Diagnosi e Terapie
Sezione del sito a cura di
Mariachiara Federici
I disturbi dell’alimentazione
I Disturbi dell’Alimentazione non sono determinati da una sola causa; attualmente,
per spiegarne l’insorgenza appare condivisa l’idea di un adeguamento a quei modelli
culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di
magrezza, ma non solo, è stato riconosciuto che anche alcuni fattori di carattere
psicologico e sociale possono contribuire a determinarne l’insorgenza. Tra questi
possiamo considerare alcuni aspetti della personalità, come scarsa stima di sé con
dipendenza dal giudizio degli altri per la costruzione della stessa, tendenza al
perfezionismo, relazioni familiari distorte e fattori di carattere neurobiologico, come un
possibile errato funzionamento di quei circuiti cerebrali implicati nella modulazione
della fame e della sazietà.
I Disturbi dell’Alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del
comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che
danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a
nessuna condizione medica o psichiatrica riconosciuta.
In particolare, con riferimento al DSM-IV, Manuale Diagnostico e Statistico dei
Disturbi Mentali, i Disturbi dell’Alimentazione sono quei disturbi caratterizzati da
evidenti alterazioni del comportamento alimentare, in cui vengono individuate due
categorie specifiche: l’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. La caratteristica
essenziale comune ad entrambi i disturbi è la presenza di un’alterata percezione del
peso e della propria immagine corporea, al controllo delle forme corporee.
La caratteristica più tipica dell’Anoressia Nervosa è la severa perdita di peso ed il
raggiungimento di peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi
per la salute. La perdita di peso è principalmente dovuta alla dieta ferrea ed
ipocalorica che il soggetto si impone. Accanto alla restrizione alimentare, alcuni
pazienti mettono in atto, in maniera quasi ossessiva, delle condotte che hanno una
finalità compensatoria delle eventuali calorie assimilate e quindi ricorrono alla pratica
estenuante di attività fisica, condotta per molte ore al giorno senza avvertire fatica.
Altri pazienti, per dimagrire utilizzano la pratica del vomito autoindotto o ricorrono
all’uso di diuretici e lassativi quali forme non salutari di controllo del peso. Un
sottogruppo di pazienti anoressici, può perdere il controllo del peso ed andare incontro
alle cosiddette abbuffate. Accanto a queste che sono le caratteristiche cliniche generali
dell’Anoressia Nervosa, ci sono altri sintomi come la depressione, il deficit di
concentrazione, la perdita dell’interesse sessuale, l’ossessività e l’isolamento sociale
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che tendono a peggiorare parallelamanente al calo ponderale e ad estinguersi con la
normalizzazione del peso corporeo.
Nella Bulimia Nervosa, invece, i tentativi di perdita di peso sono interrotti da
frequenti episodi di abbuffate per cui un soggetto bulimico non appare sottopeso, ma
mantiene un peso nella norma o lievemente al di sopra o al di sotto della norma. Nella
maggior parte dei casi, le abbuffate sono seguite da condotte di eliminazione, come il
vomito autoindotto, l’uso inappropriato di diuretici e lassativi, in altri casi, invece, i
soggetti bulimici mettono in atto condotte di carattere restrittivo simili a quelli
presenti nell’Anoressia Nervosa e cioè la pratica costante del digiuno e l’attività fisica
eccessiva. Nei casi tipici di Bulimia Nervosa sono spesso presenti sintomi di
depressione e di ansia e, quali descrittori di un’incapacità del soggetto nella
regolazione degli impulsi, si possono avere anche delle condotte impulsive e
compulsive quali abuso di sostanze (alcool, droghe, farmaci) e comportamenti
autolesionistici.
Nei Disturbi dell’Alimentazione che vengono definiti Atipici si possono riscontrare le
caratteristiche cliniche illustrate per l’Anoressia e la Bulimia, ma senza che vengano
soddisfatti tutti i criteri diagnostici richiesti.
Comportamenti che sono esemplificativi di tutte e tre la categorie dei Disturbi
dell’Alimentazione sono il Body Checking, cioè il controllo continuo del peso e delle
forme corporei, l’evitare l’esposizione del proprio corpo e la sensazione di essere
comunque grassi nonostante l’aspetto chiaramente emaciato; quest’ultima è la
conseguenza più tipica dell’alterata percezione che i pazienti hanno della propria
immagine corporea e viene definita Dismorfofobia.
I criteri diagnostici proposti dal DSM-IV che consentono di poter porre diagnosi di
Disturbo dell’Alimentazione (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbi
dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati) sono i seguenti:
Anoressia Nervosa
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per
l'età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di
sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso
previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso
rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto).
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è
sottopeso.
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o
eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di
ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli
mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si
manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.)
Specificare il sottotipo:
Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha
presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito
autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia
Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
(per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
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Bulimia Nervosa
A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili
2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di
peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri
farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media
almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso
corporei.
E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia
Nervosa.
Specificare il sottotipo:
Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il
soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato
regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o
l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o
all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati
La categoria Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei
disturbi dell'alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo
della Alimentazione.
Gli esempi includono:
1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa in presenza di un
ciclo mestruale regolare.
2) Tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa
perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
3) Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le
abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per
settimana per 3 mesi.
4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate
condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del
vomito dopo aver mangiato due biscotti).
5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di
cibo.
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6) Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in
assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia
Nervosa (vedi pag. 790 per i criteri proposti per la ricerca).
I Disturbi dell’Alimentazione compaiono con maggiore frequenza nelle società
occidentali e si legano ad una fascia di età che è quella dell’adolescenza o la giovane
età adulta, con una maggiore rappresentanza del sesso femminile (circa il 90%). La
classe sociale più a rischio per l’Anoressia è la classe elevata, mentre la Bulimia
appare distribuita in modo equo tra le diverse classi sociali.
FATTORI DI RISCHIO
I Disturbi dell’Alimentazione hanno un’origine multideterminata (genetica,
ambientale, culturale, specifico-individuale).
Tra i fattori di rischio generali che possono determinare l’insorgere di un Disturbo
dell’Alimentazione abbiamo quindi: l’essere un’esponente del sesso femminile, per
l’idea culturale che la magrezza equivale a successo e bellezza; trovarsi in un’età
critica del percorso evolutivo, quindi in età adolescenziale o alle porte del mondo
adulto, in quanto si tratta di età dominate dall’incertezza rispetto al proprio Sé, alla
propria immagine corporea (non più bambina-non ancora adulta) e al ruolo da
occupare nella società di appartenenza, e in ultimo vivere in una società occidentale,
società dell’opulenza e del benessere dove forti sono i valori della competitività e del
successo a tutti i costi.
I fattori di rischio specifici-individuali sono legati alla storia familiare del soggetto
che sviluppa un Disturbo dell’Alimentazione e cioè la presenza di qualche familiare che
ha già sofferto di un disturbo analogo a quello riportato dal paziente; presenza di
disturbi mentali tra familiari, in modo particolare la depressione e l’alcolismo (che
predispone in misura maggiore all’insorgenza della Bulimia Nervosa rispetto
all’Anoressia) e una storia di obesità tra i congiunti. Un ruolo determinante viene
giocato anche da particolari tipi di esperienze premorbose come un vissuto di problemi
con le figure genitoriali, in special modo insufficienza di contatti affettivi, alte
aspettative dei genitori verso il soggetto e presenza di conflittualità all’interno della
coppia genitoriale, eventuali forme di abuso intrafamiliare (abusi sessuali); diete tra i
familiari, commenti negativi sull’alimentazione, il peso e le forme corporee da parte di
familiari o di altri, svolgimento di lavori o di attività ricreative che incoraggiano la
magrezza, a tal proposito va notato che le categorie professionali in cui l’Anoressia, ad
esempio, è maggiormente rappresentata sono quelle delle danzatrici e delle modelle;
altre esperienze permorboso riguarda l’esposizione ai media in cui viene esaltato il
mito della magrezza.
DECORSO
L'età media di insorgenza dell'Anoressia Nervosa è di 17 anni, con dati che
suggeriscono una distribuzione bimodale con due picchi, a 14 e 18 anni. Il disturbo si
presenta raramente in donne oltre i 40 anni. Spesso è presente un evento della vita
stressante, come lasciare casa per trasferirsi all'università, in collegamento con
l'esordio del disturbo. L'evoluzione e gli esiti dell'Anoressia Nervosa sono
estremamente variabili; in alcuni casi di Anoressia il disturbo si autoalimenta e
richiede un breve intervento; in altri casi il disturbo diventa stabile e richiede un
trattamento intensivo. Nel 10-20% dei soggetti il disturbo diventa cronico. Le
abbuffate si sviluppano frequentemente e in circa la metà dei casi c’è un passaggio
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verso la Bulimia Nervosa, che un clinico può intendere anche come un iniziale
miglioramento del soggetto. Altri ancora presentano un'evoluzione cronica con
progressivo deterioramento nel corso degli anni. Può rendersi necessario il ricovero in
ambiente ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o la correzione di squilibri
elettrolitici. La mortalità è del 5-6% per decade ed è generalmente dovuta alle
complicanze della denutrizione o al suicidio.
La Bulimia Nervosa ha un esordio più tardivo rispetto all’Anoressia, infatti esordisce
solitamente nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in
genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche.
Una condotta alimentare disturbata persiste per parecchi anni in una alta
percentuale di campioni clinici. Il decorso può essere cronico od intermittente con fasi
di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate. Non vi sono dati circa
l'evoluzione a lungo termine della Bulimia Nervosa e i pazienti bulimici di solito
ricevono la prima cura cinque anni dopo l’esordio del disturbo.
Poco si sa del decorso dei Disturbi dell’Alimentazine Atipici o Non Altrimenti
Specificati. Alcuni studi hanno comunque evidenziato che il disturbo dopo tre anni
persiste nella maggior parte dei casi e che nella metà dei casi evolve in Anoressia
Nervosa o in Bulimia.
I Disturbi dell’Alimentazione comportano delle complicanze mediche a volte molto
gravi che si manifestano attraverso sintomi e segni fisici. I principali sintomi fisici
dell’Anoressia sono ad esempio un’eccessiva sensibilità al freddo, sintomi
gastrointestinali (stipsi, difficoltà digestive), capogiri, sonno disturbato e risvegli
mattutini precoci; tra i segni fisici compaiono emaciazione e blocco della crescita, pelle
secca, peluria fine lungo la schiena, braccia e viso (la cosiddetta languo, tipica
dell’anoressia), ingrossamento delle parotidi e delle ghiandole salivari (soprattutto per
coloro che si inducono il vomito), erosione della superficie posteriore dei denti in quelli
che vomitano frequentemente, ipotermia, bradicardia (rallentamento battito cardiaco),
abbassamento della pressione, edema, debolezza dei muscoli prossimali. Accanto a
tale sintomatologia fisica si presentano altre importanti anomalie evidenziate da esami
biumorali e strumentali a carico dei sistemi endocrino, cardiovascolare,
gastrointestinale, ematologico; e si rilevano, inoltre anomalie metaboliche e anomalie
del sistema osseo, come osteoporosi con aumento del rischio di fratture.
TRATTAMENTO
Negli ultimi anni il trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione è notevolmente
migliorato e oggi disponiamo di varie terapie ambulatoriali la cui efficacia è stata
dimostrata da rigorosi studi controllati. Sicuramente risulta efficace un trattamento
integrato di farmacoterapia, che prevede l’impiego di farmaci antidepressivi ed
ansiolitici e psicoterapia. Nei casi più gravi, soprattutto quando al Disturbo
dell’Alimentazione si associano complicanze di interesse medico, può risultare
necessaria l’ospedalizzazione per il ripristino degli equilibri elettrolitici ed il recupero
delle funzioni vitali della paziente.
Per quanto riguarda il trattamento psicoterapeutico, l’obiettivo primario è quello di
recuperare il senso di realtà della paziente anoressica o bulimica, che risulta carente
data l’errata percezione della propria immagine corporea. Si ritiene pertanto utile
utilizzare un trattamento psicoterapeutico che miri a rafforzare l’Io della paziente al
fine di migliorare il rapporto con la realtà esterna e con la realtà del proprio corpo e
favorire un processo di rielaborazione della realtà del proprio disagio. Oltre
all’approccio psicodinamico, nlla terapia dei Disturbi dell’Alimentazione si rivela utile
una terapia sistemico-familiare, poiché i problemi sia dell’anoressia nervosa che della
bulimia sono strettamente legati alle dinamiche familiari, infatti spesso i pazienti
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risultano ancora molto dipendenti dalle dinamiche familiari e la famiglia stessa risulta
molto invischiata. Le diverse tipologie di terapia risultano molto più efficaci, a livello
prognostico, nella risoluzione della bulimia nervosa più che dell’anoressia.
L’intervento terapeutico integrato da più figure professionali (Psicoterapeuta,
dietista, medico internista, psichiatra), è volto innanzitutto a spezzare il circolo vizioso
per sostenere poi la persona nella ricostruzione di una vera autonomia e di una fiducia
in sé e nella vita.
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