Il prelievo
ematico
Dott.ssa Elisabetta Palma
Dott.ssa Rita Fiorentini
Dott.sse Palma - Fiorentini
Obiettivi didattici skills
al termine del modulo lo studente sarà in
grado di:
◦ preparare il materiale necessario per
eseguire un prelievo di sangue
◦ effettuare le manovre nel rispetto
dell’asepsi e delle precauzioni universali
Dott.sse Palma - Fiorentini
Obiettivi didattici conoscitivi
al termine del modulo lo studente sarà in grado
di:
◦ definire che cosa si intende per prelievo di sangue
venoso, capillare e arterioso
◦ elencare gli scopi e i principi alla base delle varie
fasi della tecnica
◦ conoscere ed identificare i dispositivi e i presidi
per la venipuntura (anche DPI)
◦ elencare le variabili e i dati da considerare prima e
dopo l’esecuzione di un prelievo
Dott.sse Palma - Fiorentini
La venipuntura: sedi
Termine che definisce l’inserimento di un ago
in un vaso venoso a scopo:
Diagnostico
• prelievi di sangue per esami ematochimici,
microbiologici, gasanalitici ecc …
Terapeutico
• somministrazione di fluidi, nutrienti,
sangue/derivati e farmaci iniettabili per via
endovenosa (e.v.)
• esecuzione della emodialisi
• prelievo di una quantità di sangue per
ridurre la volemia (salasso rosso)
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Schema riepilogativo
Venipuntura a
scopo diagnostico
Puntura venosa
estemporanea
ago e siringa
butterfly e siringa
ago e vacutainer™
butterfly e vacutainer™
materiale aggiuntivo per
esami (provette, flaconi
per emocoltura…)
Via venosa già
presente
Indagini di laboratorio
Venipuntura a
scopo terapeutico
Puntura venosa
estemporanea (EV bolo o
piccola infusione)
butterfly e siringa (ev bolo)
eventuale materiale per
infusione ( fleboclisi,
deflussore, raccordi,
cestello, stativo …) e per
fissare l’ago
Via venosa già
presente
3 vie e siringa (ev bolo)
Le indagini o esami di laboratorio rappresentano un
aiuto indispensabile per le diagnosi delle malattie.
Permettono inoltre:
◦ di accertare lo stato di salute attraverso screening,
rilevando problemi latenti e fornendo indicazioni
sullo stadio e sull’andamento di una patologia
◦ di stimare l’attività di un processo patologico in
atto
◦ di misurare gli effetti e le risposte ai trattamenti o
dosare alcuni farmaci
altra via infusiva in parallelo
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Indagine di laboratorio
procedimento analitico volto ad
evidenziare la presenza, a misurare la
quantità o definire le caratteristiche
morfologiche di un costituente biochimico
o di una cellula presente in un determinato
materiale biologico ( sangue, urine, feci
liquido ascitico, pleurico, espettorato)
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Il prelievo ematico
Il prelievo di campioni di sangue a scopo
diagnostico può essere effettuato:
◦ da una vena
◦ da un capillare
◦ da un’arteria
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Il prelievo venoso
Definizione
Sedi
Materiali
Tecniche
Valutazioni infermieristiche
Prevenzione e gestione delle complicanze
Il prelievo venoso
DEFINIZIONE:
la puntura di una vena per raccogliere un
quantitativo variabile di sangue
la quantità di sangue è in riferimento al tipo
di esame da effettuare e alle metodiche di
laboratorio.
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La composizione del sangue
IL SANGUE E’
COMPOSTO
DAL 45% DI
CELLULE
(ERITROCITI,
LEUCOCITI,
PIASTRINE)
E DAL 55% DI
PLASMA
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PLASMA e SIERO - differenze
PLASMA
90% acqua
+ elettroliti
10% sostanze solute
proteine (albumine
fibrinogeno, globuline,
ormoni, enzimi, gas respiratori,
glicidi, lipidi
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è la componente liquida
del sangue, in cui sono
sospese le cellule
(eritrociti, leucociti,
piastrine); è composto da
acqua, proteine e fattori
della coagulazione,
elettroliti, sali minerali.
il plasma è reso
incoagulabile mediante
l’aggiunta di anticoagulanti
SIERO
rappresenta invece la
frazione liquida dopo
che il sangue è
coagulato.
per ottenere il siero il
campione viene
centrifugato
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PLASMA e SIERO - differenze
IL SIERO = PARTE DEL
SANGUE PRIVATA DELLE
CELLULE EMATICHE E
DEFRIBINATO
SI OTTIENE CON L’UTILIZZO
DI UNA PROVETTA PRIVA DI
ANTICOAGULANTE
IL PLASMA =
FRAZIONE LIQUIDA DEL
SANGUE CHE SI
OTTIENE TRAMITE
CENTRIFUGAZIONE DEL
SANGUE RESO PRIMA
INCOAGULABILE
TIPOLOGIA DELLE INDAGINI DI
LABORATORIO
Gli esami di laboratorio possono essere
richiesti ed effettuati :
come analisi singola (es. glicemia, azotemia,
potassiemia…)
come raggruppamenti di più esami (es.
esame emocromocitometrico, profilo
biochimico, valori della coagulazione …)
come prove funzionali (es. curva da carico
del glucosio)
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Il ciclo delle indagini di laboratorio
e gli errori possibili
Il ciclo delle indagini di laboratorio
e gli errori possibili
Una valida definizione d'errore in medicina di
laboratorio è
"qualsiasi difetto durante l'intero iter diagnostico,
dalla prescrizione dell'esame alla sua
comunicazione, che possa influenzare in qualsiasi
modo la qualità del servizio"
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La grande maggioranza degli errori in medicina di
laboratorio si concentrano nelle attività che
precedono (fase preanalitica – 60-70% di errori)
o seguono (fase postanalitica) l'analisi dei
campioni.
Il prelievo ematico rappresenta la fase più critica
di tutto il processo, come confermato dalla
prevalenza delle non idoneità riscontrabili (errori
identificativi, campioni non idonei per tipo o
quantità (emolisati, insufficienti, coagulati, ecc. )
Dott.sse Palma - Fiorentini
VARIABILI CHE GARANTISCONO LA
VALIDITA’ DEL CAMPIONE
Le variabili preanalitiche si distinguono in :
Fino al 70%
degli errori di
laboratorio
capita qui
VARIABILI BIOLOGICHE
VARIABILI LEGATE ALLO STILE DI
VITA E ALLO STATO DI SALUTE DEL
MALATO
VARIABILI LEGATE ALLA TECNICA E
AI DISPOSITIVI UTILIZZATI
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VARIABILI PREANALITICHE
VARIABILI BIOLOGICHE
Ovvero le caratteristiche intrinseche di una persona
quali l’età, il genere, il ritmo circadiano, la
gravidanza.
Esse non possono essere eliminate o controllate ma
devono essere considerate in fase di analisi e
interpretazione dei risultati.
Dott.sse Palma - Fiorentini
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VARIABILI PREANALITICHE
VARIABILI LEGATE ALLO STILE DI VITA
E ALLO STATO DI SALUTE DEL MALATO
Ad esempio dieta e digiuno prolungato, postura o
esercizio muscolare, abitudine al fumo,
assunzione di farmaci, alcool o caffeina
VARIABILI LEGATE ALLA TECNICA E AI
DISPOSITIVI UTILIZZATI
come il calibro dell’ago e l’applicazione del laccio
emostatico
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La venipuntura: sedi
Criteri da rispettare per la scelta del sito di
inserzione
scopo e durata della venipuntura
posizione, condizione e decorso della vena
considerazioni patologiche
legge del risparmio venoso
Vene del braccio utilizzabili per il
prelievo venoso
Per effettuare il prelievo venoso si utilizzano le
vene dell’arto superiore. Generalmente si
utilizzano le vene della fossa cubitale:
Vena mediana cubitale decorre al centro
dell’avambraccio e si divide in due rami: la
cefalica (lato radiale) e la basilica (lato
ulnare).
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Vene del braccio utilizzabili per il
prelievo venoso
La vena mediana è preferibile perché è la più
superficiale, di buon calibro e generalmente quella
che provoca meno dolore alla puntura;
la vena basilica è meno indicata perché decorre
adiacente all’arteria brachiale ed il nervo mediano.
Devono essere evitati prelievi sugli arti inferiori
soprattutto nei soggetti con diabete,
insufficienza cardiovascolare per l’aumentato
rischio di trombosi a causa della ridotta
perfusione periferica
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La venipuntura: sedi arto sup.
Avambraccio
Fossa antecubitale
Dorso della mano
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La venipuntura: altre sedi
Vene periferiche degli arti inferiori (da evitare,
elevato rischio di flebiti e trombosi)
caviglia
dorso del piede
Vene centrali (V. femorale, V. succlavia, V.
giugulare esterna)
Vene della testa (vena epicranica, nel neonato)
Vena del cordone ombelicale
(nel
neonato)
FAV (fistola artero-venosa creata
artificialmente per l’esecuzione della emodialisi)
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IL PRELIEVO DI SANGUE: LE SEDI
NEL NEONATO E NEL LATTANTE
Si utilizzano generalmente vene di maggior calibro
quali:
la vena giugulare esterna e la vena femorale
la vena ombelicale e’ utilizzabile in un range di tempo
variabile (entro le 72 ore)
le vene epicraniche (considerare la consistenza
variabile)
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La venipuntura: tecnica
Preparazione del materiale
Preparazione dell’ambiente
Preparazione del paziente
Preparazione dell’operatore
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IL PRELIEVO DI SANGUE VENOSO:
IL MATERIALE
Le raccomandazioni CLSI
RISCHIO BIOLOGICO
Il materiale deve essere monouso e sterile
al fine di evitare possibili contaminazioni
della persona assistita e del campione
prelevato.
Dott.sse Palma - Fiorentini
Le considerazioni sui dispositivi utilizzati per il
prelievo di sangue venoso vertono su:
◦ NORME RELATIVE ALLA SICUREZZA (di
paziente ed operatore) ;
◦ VALUTAZIONI DI NATURA TECNICA ED
ECONOMICA.
Fatte salve alcune eccezioni, è oggi
raccomandabile utilizzare SISTEMI CHIUSI che
utilizzano provette sottovuoto ("vacuum")
(raccomandazione di grado A).
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Il sistema Vacutainer™
SISTEMI CHIUSI
La raccolta dei campioni ematici è eseguita
in genere
sistemiematici
chiusi ètipo
La raccolta
deicon
campioni
eseguita
o S-monovette,
inVacutainer,
genere con Vacuette
sistemi chiusi
tipo
composti da Vacuette™
aghi monouso
Vacutainer,™
o S-e sistemi di
supporto (adattatori
camice)
e provette
monovette™,
compostieda
aghi monouso
autoaspiranti
e sottovuoto
sistemi di supporto
(adattatori e camice)
e provette sottovuoto autoaspiranti
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Il sistema Vacutainer™ si compone di una
camicia MONOUSO, semitrasparente e con un
cono filettato all’interno sul quale di avvita l’ago
oppure l’adattatore LUER.
Dott.sse Palma - Fiorentini
La scelta dei materiali
Le raccomandazioni CLSI
È possibile riutilizzare la camicia?
RISCHIO BIOLOGICO!
RISCHIO DI CONTAMINAZIONE DEI CAMPIONI!
utilizzare dispositivi monouso che prevedano l'eliminazione
di tutte le parti a diretto contatto con il sangue del paziente
prelievo estemporaneo
sistema Vacutainer™ con ago retto
sistema Vacutainer™ con butterfly
(raccomandazione di grado A).
nella ragionevole certezza che la camicia non sia stata
contaminato da sangue, esso può essere riutilizzata
(raccomandazione di grado B) ma se vi sia anche solo il sospetto
di contaminazione ematica, va eliminata (raccomandazione di
grado A).
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Dott.sse Palma - Fiorentini
Le raccomandazioni CLSI
Le raccomandazioni CLSI
Ago normale o butterfly?
L’ago … quale calibro?
In Italia è molto diffuso l'impiego dei cosiddetti aghi a
"farfalla". Il loro costo è superiore a quello degli aghi
tradizionali.
In linea generale, si consiglia quindi di preferire
l'utilizzo di aghi tradizionali (raccomandazione di grado A),
riservando i “butterfly” a situazioni specifiche, quali
vene difficilmente accessibili con il dispositivo
tradizionale per sede o calibro (raccomandazione di grado B)
o espressa richiesta da parte del paziente
(raccomandazione di grado B).
Dott.sse Palma - Fiorentini
I dati della letteratura sono concordi nell'indicare che
aghi di piccolo calibro, di diametro inferiore a 23 G
possono produrre emolisi e modeste variazioni di
alcuni comuni analiti (soprattutto ioni, indici
fibrinolitici e conta piastrinica).
In linea generale, si consiglia quindi di preferire aghi
di calibro pari a 20 - 21G (raccomandazione di grado A),
riservando l'utilizzo di aghi di calibro inferiore a
prelievi su vene piccole o particolarmente fragili
(raccomandazione di grado B).
Dott.sse Palma - Fiorentini
Le raccomandazioni CLSI
L’ago … o l’agocannula?
Il sistema Vacutainer™
in assenza di una dimostrazione certa che il tipo di
agocannula utilizzato non aumenti la percentuale di
emolisi, tale dispositivo è da considerarsi
sconsigliabile per il prelievo venoso (raccomandazione di
grado A), specialmente per la ripetizione di un esame
precedentemente non eseguito per presenza di
emolisi.
Notare la modalità di inserimento dell’ago retto (o
del raccordo luer o dell’ago butterfly) al cono della
camicia.
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Il sistema Vacutainer™
La particolarità del sistema è
rappresentata dall’ago che (dopo
l’avvitamento del raccordo o
dell’ago) rimane all’interno della
camicia.
Quando si spinge l’apposita
provetta nella camicia la
protezione in gomma dell’ago
interno si retrae e la pressione
negativa nella provetta permette
l’aspirazione e quindi il prelievo
del campione ematico.
NON SI MANEGGIA IL
MATERIALE
BIOLOGICO CHE
PASSA
DIRETTAMENTE IN
PROVETTA
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La scelta dei materiali
Ago semplice e siringa
Ago butterfly e siringa
Le siringhe rappresentano una
possibile alternativa qualora:
◦ in situazioni d'emergenza non sia possibile reperire i
SISTEMI CHIUSI (raccomandazione di grado B),
◦ Impossibilità – difficoltà ad usare i SISTEMI CHIUSI per
situazioni anatomiche e/o fisiche particolari (vene
facilmente collassabili quando sottoposte alla pressione
negativa del vuoto presente nel tubo primario)
(raccomandazione di grado B) e sia quindi necessario
graduare l'aspirazione.
Dott.sse Palma - Fiorentini
La scelta dei materiali
La scelta dei materiali
Ago semplice e siringa
Ago butterfly e siringa
In nessun caso il volume di sangue estratto con
ogni singola siringa deve superare i 20 mL .
Se si utilizza la siringa, al termine del prelievo rimuovere l’ago
utilizzando gli appositi dispositivi (mai con le mani) e far
defluire lentamente il sangue nelle provette preventivamente
stappate avendo cura di evitare la formazione di schiuma
Riempire a volume richiesto le provette, ritappare le provette
una per una, mescolare dolcemente per inversione (4-6 volte
secondo le modalità già indicate) le provette contenenti
anticoagulanti (raccomandazione di grado A).
IL TRASFERIMENTO DEL SANGUE DALLA
SIRINGA ALLA PROVETTA INTRODUCE
UN'ULTERIORE VARIABILE PREANALITICA, CHE
IN ALCUNI ESAMI (AD ES. QUELLI
EMOCOAGULATIVI) PUÒ RISULTARE
DETERMINANTE PER L'ACCURATEZZA.
Ago semplice e siringa
Ago butterfly e siringa
Dott.sse Palma - Fiorentini
I materiali – sistemi di protezione
Dott.sse Palma - Fiorentini
I materiali – sistemi di protezione
Butterfly con ago retrattile
IL PULSANTE VA PREMUTO MENTRE L’AGO È IN VENA
(rimozione indolore dell’ago)
Sistema Vacutainer™
CAMICIA + AGO CON
PROTEZIONE
(la protezione a scatto impedisce la
puntura accidentale dopo l’uso)
Butterfly con ago retrattile
IL PULSANTE TRA LE DUE ALI
ATTIVA UN MECCANISMO A
SCATTO CHE FA RETRARRE
L’AGO
(da attivare al termine della procedura –
rimozione indolore dell’ago)
Dott.sse Palma - Fiorentini
Dott.sse Palma - Fiorentini
I materiali
PROVETTE AUTOASPIRANTI
Provette
Vacutainer™
PROVETTE SOTTOVUOTO
(ad autoriempimento)
- anche per campioni di urine -
Flaconi per emocoltura
Vacutainer™
IL COLLO DEL FLACONE È
COMPATIBILE CON LA
CAMICIA
(come una normale provetta)
Dott.sse Palma - Fiorentini
I materiali
Le provette sottovuoto autoaspiranti permettono un
riempimento predeterminato (volume minimo
necessario all’analisi).
L’interno è sterile, le pareti sono costituite in
materiale polimerico ad alta resistenza “antirottura”
Le provette sono identificate attraverso codice
colore (norme iso 9000) e possono contenere
additivi, in particolare sostanze anticoagulanti
(litio-eparina, EDTA, sodio citrato)
Dott.sse Palma - Fiorentini
Le provette con anticoagulante
le provette sotto vuoto si
differenziano in base:
alla quantità da aspirare,
al tipo di indagine diagnostica da
effettuare,
all’eventuale contenuto di
anticoagulante presente
Dott.sse Palma - Fiorentini
◦ SI UTILIZZANO PER GLI ESAMI EMATICI
CHE DEVONO ESSERE EFFETTUATI SU
SANGUE INTERO
Verificare che la provetta aspiri la giusta quantità di sangue
(al fine dell’accuratezza dell’esame è fondamentale
rispettare il corretto rapporto sangue/anticoagulante)
La sostanza anticoagulante può essere:
- SODIO CITRATO in polvere adeso alle pareti
- EPARINA
- Potassio EDTA
- Dopo il riempimento è necessario capovolgere la
provetta per mescolarne il Dott.sse
contenuto
Palma - Fiorentini
Le provette con clot activator
◦ SI UTILIZZANO PER GLI ESAMI
EMATICI CHE DEVONO ESSERE
EFFETTUATI SU SIERO
contengono all’interno granuli o gel di sostanze che
favoriscono la coagulazione e quindi la separazione
della parte cellulare o corpuscolata del sangue dal
siero.
SEQUENZA DI
ASPIRAZIONE
In letteratura sono segnalate contaminazioni dei campioni da
anticoagulante contenuto nella prima provetta. Il CLSI
raccomanda questa sequenza delle provette durante il prelievo
(raccomandazione di grado B)
Dopo il riempimento NON è necessario
capovolgere la provetta per mescolarne il
contenuto
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La venipuntura: tecnica
Dott.sse Palma - Fiorentini
La venipuntura: tecnica
Preparazione dell’ambiente
Preparazione del materiale
Preparazione dell’ambiente
Preparazione del paziente
Preparazione dell’operatore
Dott.sse Palma - Fiorentini
Garantire
la privacy.
illuminazione e spazio
per lavorare in sicurezza.
Fare in modo di porre l’agobox nelle
immediate vicinanze per lo smaltimento
immediato dell’ago.
Garantire adeguata
Dott.sse Palma - Fiorentini
La venipuntura: tecnica
La venipuntura: tecnica
Preparazione del paziente
Preparazione del materiale
Preparazione dell’ambiente
Preparazione del paziente
Preparazione dell’operatore
Verificare il rispetto del digiuno (se indicato)
Spiegare al paziente lo scopo della procedura e
fornire le risposte idonee alla situazione della
persona (CONSENSO ALL’ATTO SANITARIO)
Rassicurare il paziente per ridurre lo stato di ansia
Preparare la persona assistita. Facendo assumere la
posizione più adatta per l’esecuzione del prelievo,
scoprire la parte interessata.
Assicurare la privacy
Dott.sse Palma - Fiorentini
LA PREPARAZIONE DELLA
PERSONA ASSISTITA
Prima di eseguire il prelievo, l'operatore dovrebbe
sempre accertarsi delle condizioni fisiche del
paziente, ottenendo informazioni sul digiuno,
sull'attività fisica e postura immediatamente
precedenti il prelievo (ultimi 60-90 min) e sulla
condizione emotiva contingente (raccomandazione di
grado A).
Qualora il paziente non sia in condizioni idonee al
prelievo, questo deve essere inevitabilmente
differito in altra data (raccomandazione di grado A) .
Dott.sse Palma - Fiorentini
Dott.sse Palma - Fiorentini
LA PREPARAZIONE DELLA
PERSONA ASSISTITA
ASSICURARE ALLA
PERSONA ASSISTITA
UNA POSIZIONE
IDONEA È
RISPONDERE AL SUO
BISOGNO DI
SICUREZZA DURANTE
TUTTA LA TECNICA
Dott.sse Palma - Fiorentini
La venipuntura: tecnica
La venipuntura: tecnica
Preparazione dell’operatore
IGIENE
Preparazione del materiale
Preparazione dell’ambiente
Preparazione del paziente
Preparazione dell’operatore
DELLE MANI
ABBIGLIAMENTO IDONEO
INDOSSARE I D.P.I.
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Esecuzione del prelievo venoso
Accertamento infermieristico – valutazioni
prima dell’inizio della procedura:
verifica della prescrizione medica
verifica dell’identità del paziente
verifica della presenza di tutto il materiale
(secondo i protocolli dell’Unità Operativa)
verifica della presenza dei D.P.I.
Dott.sse Palma - Fiorentini
Errori possibili: scambio di
paziente/provette
Dott.sse Palma - Fiorentini
ACCERTARE L'IDENTITÀ DEL PAZIENTE
UTILIZZANDO ALMENO DUE CRITERI
IDENTIFICATIVI, NESSUNO DEI QUALI DEVE
ESSERE IL NUMERO DI STANZA (raccomandazione di
grado A)
Criteri consigliati (in ordine decrescente di efficacia):
◦ controllo del braccialetto (recante codice a barre, chip a
radiofrequenza o dati anagrafici del paziente),
◦ controllo della tessera sanitaria o altro documento,
◦ la comunicazione verbale dell'identità da parte del
paziente,
◦ la verifica del nome sulla prescrizione.
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Errori possibili: scambio di
paziente/provette
Nelle stanze di degenza ove siano ricoverati
più pazienti, l’operatore che effettua il
prelievo entra in stanza con solo le provette
destinate ad un paziente (raccomandazione di grado
A) e preleva sempre e solo un paziente alla
volta (raccomandazione di grado A).
Errori possibili: scambio di
paziente/provette
Le provette devono essere etichettate prima
del prelievo, mai successivamente
(raccomandazione di grado A), preferibilmente
mediante sistemi di produzione automatica
delle etichette (raccomandazione di grado A) ed
etichettatura automatica delle provette
(raccomandazione di grado B).
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Esecuzione del prelievo venoso
Esecuzione del prelievo venoso
Accertamento infermieristico – valutazione
del sito da pungere:
Valutazione del sito da pungere:
del programma terapeutico del paziente
◦ semplice prelievo venoso?
◦ prelievi ripetuti?
◦ va iniziata anche una infusione di liquidi?
(posizionamento di un CVP)
del patrimonio venoso
di caratteristiche del paziente
◦ ematomi? paresi? edemi? altro?
Dott.sse Palma - Fiorentini
IN CASO DI SITUAZIONI PARTICOLARI
frequenti prelievi ematici
difficoltà di individuazione vene
terapie infusive prolungate nel tempo e di tipologia
farmacologica particolare
VALUTARE CON IL MEDICO
L’OPPORTUNITÀ DELL’UTILIZZO DI
DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI (CATETERI
VENOSI PERIFERICI O CENTRALI).
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Esecuzione del prelievo venoso
La scelta della vena
Valutazione del sito da pungere:
E’ IMPORTANTE CHE LA VENA DA PUNGERE
PRESENTI UN TRATTO DI ALMENO 1 – 2 cm DI
DECORSO RETTILINEO E SIA BEN PALPABILE.
AL MOMENTO DELLA SCELTA DELLA VENA NON
CONSIDERARE QUELLE PRESENTI IN
DISTRETTI CORPOREI INTERESSATI DA
ALTERAZIONI PATOLOGICHE:
◦ PARESI
◦ TRAUMI FRATTURE
◦ EDEMA E LINFEDEMA
◦ SUTURE CHIRURGICHE.
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Le vene vanno valutate alla palpazione con i
polpastrelli.
Esercitarsi a palpare le vene indossando i guanti,
per:
◦ affinare il senso del tatto
◦ cogliere le caratteristiche della vena (elasticità,
durezza, direzione e profondità)
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La scelta della vena
Le raccomandazioni CLSI
Buon uso delle vene
In quale sede effettuare il prelievo?
Scegliere la vena con la migliore combinazione
di grandezza, visibilità e facilità d'inserimento
dell'ago.
Non usare sempre e solo la stessa vena per i
prelievi e le infusioni.
La rotazione delle sedi rallenta/evita
l'indurimento delle vene.
LEGGE DEL RISPARMIO VENOSO
Dott.sse Palma - Fiorentini
Le vene centrali dell'avambraccio (cubitale e
cefalica) sono le preferibili; in alternativa, possono
essere utilizzate anche la vena basilica e quelle del
dorso del braccio (raccomandazione di grado A) .
Le vene del polso e della mano sono utilizzabili
solo qualora i precedenti siti non siano accessibili,
quelle dei piedi rappresentano l'ultima risorsa a
causa della maggiore probabilità di complicazioni
(raccomandazione di grado A).
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Le raccomandazioni CLSI
Le raccomandazioni CLSI
DOVE NON EFFETTUARE IL PRELIEVO?
Prelievo da siti di infusione …
zone con ampie cicatrici (USTIONI, CHIRURGIA)
braccio omolaterale ad esito di mastectomia
(VALORI ALTERATI PER LA PRESENZA DI LINFEDEMA),
siti contigui ad ematomi, trombi o edemi,
dispositivi per terapia endovenosa e/o trasfusioni
di sangue.
(raccomandazione di grado A)
La presenza di fluido nel dispositivo può causare
emodiluizione spuria.
Qualora si decida comunque di prelevare il
campione da siti d'infusione, deve essere seguita
una procedura che prevede l'arresto del flusso nel
dispositivo per almeno 2 minuti e la rimozione
preventiva di non meno di 5 mL di sangue.
(raccomandazione di grado A)
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La venipuntura: tecnica
Il laccio emostatico
Serve a bloccare il ritorno venoso facendo
inturgidire le vene
Può essere in gomma, a forma di tubo
cilindrico o di nastro, o può essere in
tessuto elasticizzato (tourniquet).
Dott.sse Palma - Fiorentini
Dott.sse Palma - Fiorentini
Utilizzo del laccio emostatico
Le raccomandazioni del CLSI
Il laccio emostatico
Le raccomandazioni del CLSI
Il laccio emostatico
Il prelievo andrebbe idealmente portato a termine senza
stasi venosa, tuttavia l'applicazione del laccio emostatico
rappresenta prassi consolidata per favorire l'identificazione
del sito più idoneo ed evitare il collasso del vaso durante la
procedura.
La misurazione di alcuni parametri (albumina, elettroliti,
emoglobina, ematocrito, numero di elementi corpuscolati,
tempo di protrombina, D-dimero, fibrinogeno) può essere
influenzata da entità (pressione esercitata dal laccio) e
durata (tempo di applicazione del laccio) della stasi.
NON APPLICARE IL LACCIO EMOSTATICO in
presenza di vene grosse, visibili e palpabili (raccomandazione di
grado A) o per la determinazione del pH venoso
(raccomandazione di grado A)
Se l’applicazione del laccio è necessaria:
◦ posizionare il laccio circa 10 cm al di sopra del sito
prescelto (raccomandazione di grado A),
◦ non stringere eccessivamente: il polso arterioso deve
essere ancora palpabile (raccomandazione di grado A),
◦ non mantenere il laccio in sede per più di un minuto, nel
caso il laccio può essere rilasciato e riapplicato
(raccomandazione di grado A).
Dott.sse Palma - Fiorentini
Il corretto utilizzo del laccio
emostatico
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IL PRELIEVO DI SANGUE: LA
REGISTRAZIONE DEI DATI
IL LACCIO VA STRETTO AL PUNTO GIUSTO!!
… quanto basta per rallentare il flusso di sangue venoso
e rendere le vene più turgide,
… non deve bloccare il flusso arterioso (assicurarsi della
presenza del polso a valle del laccio)
UN LACCIO È TROPPO STRETTO
QUANDO:
◦ È IMPOSSIBILE INFILARE SOTTO IL LACCIO
EMOSTATICO ANCHE SOLO UN DITO,
◦ IL PAZIENTE AVVERTE DOLORE
Dott.sse Palma - Fiorentini
OGGI IN DIVERSE UNITÀ OPERATIVE
LA RICHIESTA DEGLI ESAMI E LA
REALIZZAZIONE DELLE ETICHETTE
AVVIENE IN MODO AUTOMATIZZATO
GRAZIE ALL’UTILIZZO DELLA RETE
INFORMATICA.
LADDOVE QUESTO NON ACCADE
OCCORRE COMPILARE A MANO LE
SCHEDE DI RICHIESTA DI ESAMI DI
LABORATORIO E LE ETICHETTE DA
APPLICARE SULLE PROVETTE,
SCRIVENDO:
-NOME COGNOME ASSISTITO
-DATA DI NASCITA
-NUMERO NOSOGRAFICO
-TIPI DI ESAMI EMATICI
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INDIVIDUARE LA ZONA ELETTIVA
Raccomandazioni del CLSI
Antisepsi cutanea
VISUALIZZARE LA ZONA SCELTA LIBERANDOLA
DAGLI INDUMENTI
PALPARE LA VENA
UTILIZZANDO I
POLPASTRELLI DI
INDICE O MEDIO PER
VALUTARNE IL
DECORSO E LA
PROFONDITÀ
Detergere accuratamente la cute utilizzando
preferibilmente un batuffolo di ovatta imbevuto di
alcol isopropilico al 70%, procedendo sempre nello
stesso verso (onde evitare di rendere vana la
detersione)
Asciugare accuratamente la cute con un batuffolo di
ovatta asciutto (il contatto tra sangue ed alcol causa
l’emolisi) (raccomandazione di grado A) .
ESEGUIRE L’ANTISEPSI
DELLA ZONA
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INSERIMENTO DELL’AGO E
PUNTURA DELLA VENA
• Impugnare il dispositivo
Vacutainer™ (camicia + ago o
adattatore + ago butterfly) dopo
aver rimosso il cappuccio di
protezione dell’ago
ASPIRAZIONE DEL SANGUE IN
PROVETTA
• Una volta che si è certi di
aver posizionato l’ago in vena,
spingere la provetta verso
l’estremità perforante il
diaframma della provetta stessa
• Tendere la cute nel senso
opposto alla direzione della
puntura con la mano non
dominante
• Pungere la vena mantendo
l’ago con taglio a becco di flauto
rivolto verso l’alto
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• Lasciare defluire al suo
interno il sangue.
INCLINAZIONE DELL’AGO DI CIRCA
30° RISPETTO AL PIANO CUTANEO
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• La quantità di aspirazione
del sangue è programmata dallo stesso sistema interno di
vuoto.
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LA SUCCESSIONE DELLE
PROVETTE
Nello sfilare e rinfilare le varie
provette in successione nella
camicia è fondamentale tenere
saldamente la camicia per evitare
la perdita di posizione dell’ago.
Questo ripetuto traumatismo
può fare optare per l’impiego
dell’ago a farfalla con
dispositivo di raccordo, in
particolari situazioni.
RIEMPIMENTO DELLE PROVETTE
SCIOGLIERE IL
LACCIO EMOSTATICO
APPENA POSSIBILE
(entro 1 minuto)
IN CASO DI VENE BEN
VISIBILI E PALPABILI È
RACCOMANDATO
NON USARE IL LACCIO
EMOSTATICO
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TAMPONAMENTO DELLA ZONA PUNTA:
Terminato il prelievo rilasciare
il laccio (se non già fatto
prima), estrarre l'ago dalla
vena e posizionare
immediatamente un batuffolo
di ovatta sul sito di prelievo,
chiedendo al paziente di
operare una pressione
moderata sullo stesso,
mantenendo il braccio disteso,
mai piegato
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SMALTIMENTO DEL SISTEMA
VACUTAINER
(raccomandazione di grado A).
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IL SISTEMA VACUTAINER VA SMALTITO UN
CONTENITORE DI AGO BOX
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Dopo il prelievo
Dopo il prelievo
Al termine della procedura, eliminare tutto il materiale
contaminato dal sangue del paziente, trasferendolo in
appositi contenitori di sicurezza idonei per il
riconoscimento del tipo di materiale (raccomandazione
di grado A).
Per nessun motivo l'ago deve essere reincappucciato,
spezzato o frantumato direttamente dall'operatore
(raccomandazione di grado A).
Verificare lo stato di salute del paziente (segni di
malessere o collasso) e l'insorgenza di eventuali
complicazioni (soprattutto ematomi) (raccomandazione
Aiutare/invitare la persona ad assumere una
posizione confortevole (se in ambulatorio fare
allontanare la persona solo se in grado di farlo)
Verificare e realizzare l’emostasi
Inviare le provette in laboratorio
Registrare sulla documentazione infermieristica
l’avvenuta esecuzione del prelievo ematico.
di grado A).
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Cosa può andar storto …
Difficoltà e complicanze nella esecuzione
del prelievo venoso:
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PRINCIPALI PROBLEMI
CORRELATI AL PRELIEVO
VENOSO
◦
◦
◦
◦
difficoltà a reperire la vena
difficoltà nel portare a termine la procedura
formazione di ematomi
comparsa di dolore acuto nella sede del prelievo
(eventuale reazione vagale del paziente)
◦ campione inadatto (in quantità e/o qualità)
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EZIOPATOGENESI dell’ EMATOMA
Prelievo difficoltoso
Quando non si apprezza
correttamente la profondità o il
decorso della vena può accadere di
trapassare il vaso e determinarne la
rottura.
Il paziente solitamente avverte una
sensazione di maggiore dolore e
compare un rigonfiamento nella
zona di inserimento dell’ago
indicativa della fuoriuscita di
sangue nel tessuto perivascolare.
Qualora il punto di prelievo non sia
immediatamente identificabile, per favorire il
rigonfiamento della vena è possibile :
◦ applicare il laccio emostatico, riscaldare brevemente il
sito di prelievo con un panno caldo (raccomandazione di
grado B),
◦ massaggiare il sito in senso opposto al flusso venoso
(raccomandazione di grado B);
◦ riscaldare brevemente il sito di prelievo con acqua calda
(raccomandazione di grado C) ;
Non è opportuno percuotere il sito (raccomandazione di
grado D).
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Prelievo difficoltoso
•
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Prelievo difficoltoso
Posizionare il braccio in posizione declive per
favorire il riempimento e facilitare il reperimento
della vena
Se non si riesce a reperire la vena al primo tentativo
NON accanirsi con l'ago all'interno del vaso, ciò
comporta un'inevitabile lesione dei tessuti, danni al
paziente e la probabile compromissione
dell'idoneità del campione. (raccomandazione di grado A)
Dopo il secondo tentativo è raccomandato
chiedere aiuto ad un collega più esperto
(raccomandazione di grado A)
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Se il prelievo fallisce si raccomanda di:
• avanzare o arretrare cautamente l'ago (LA
VENA PUÒ NON ESSERE STATA INFILATA O PUÒ
ESSERE STATA OLTREPASSATA) (raccomandazione
di
grado A),
• sostituire la provetta (POTREBBE AVER PERSO IL
VUOTO) (raccomandazione
di grado A) ,
• estrarre l'ago e ritentare se l'esito è ancora
negativo (raccomandazione di grado A),
considerando l'utilizzo di strumenti alternativi,
quali siringa e/o “butterfly”.
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MANCATO O INSUFFICIENTE
RIEMPIMENTO DELLE
PROVETTE.
Se il sangue non refluisce nella provetta
autoaspirante è necessario avanzare o
retrarre lievemente l’ago fino alla
comparsa del flusso, poiché la punta
dell’ago può non essere ben posizionata
all’interno della vena o essere
appoggiata sulla parete
EMOLISI DEL CAMPIONE.
È il risultato del rilascio dei componenti
intracellulari di eritrociti, leucociti e piastrine
nel liquido extracellulare, in particolare
dell’emoglobina. L’emolisi può essere
riconducibili a cause biologiche oppure a cause
meccaniche per l’utilizzo di un diametro
dell’ago troppo ridotto, ad un mescolamento
violento delle provette
La disponibilità di sistemi autoaspiranti in cui
l’aspirazione e il riempimento sono calibrati ha
ridotto notevolmente il rischio di emolisi
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Comparsa di un ematoma al momento
del prelievo.
Può essere conseguenza diretta della procedura
oppure dipendere da fragilità venosa. In questo
caso è indicato interrompere la manovra e
applicare un’emostasi accurata, tamponando e
applicando del ghiaccio sul sito del prelievo
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Reazione vasovagale
La persona può riferire una sensazione di
svenimento che può comparire come reazione
vasovagale causata dal dolore, dalla paura o
tensione per il prelievo.
Nelle persone che hanno anamnesi di svenimento è
raccomandato favorire la posizione distesa in
occasione della venipuntura.
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Definizione
Il prelievo capillare
Definizione
Sedi
Materiali
Tecniche
Valutazioni infermieristiche
Prevenzione e gestione delle complicanze
Dopo aver obbligatoriamente massaggiato diverse
volte il dito per aumentare la circolazione capillare e
dopo averlo disinfettato, si punge scegliendo una
profondità di puntura variabile a seconda dell'età e
delle caratteristiche del bambino, nella zona mediale
o laterale del polpastrello del dito medio. E'
preferibile, ma non obbligatorio, asciugare la prima
goccia di sangue. E' necessario utilizzare i capillari
previsti nei kit dei vari test e la manovra è molto
semplice: basta appoggiarli alle gocce di sangue e
questi si riempiranno autonomamente.
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Definizione
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Definizione
La
puntura della cute (attraverso
dispositivi antidolore) per prelevare
sangue dai capillari che decorrono al di
sotto.
Il campione ottenuto contiene in
proporzioni indeterminate sangue
arteriolare, venoso e capillare, oltre a
fluidi interstiziali e intracellulari.
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La
proporzione di sangue
arterioso è maggiore di quella
del sangue venoso a causa
della pressione nelle arteriole.
Il prelievo di sangue capillare
è il metodo preferito di
raccolta di campioni nei
neonati e nei bambini entro i
2 anni..
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Dispositivi per la puntura
Penne pungidito e lancette monouso
Dispositivi pungidito automatici
monouso (Microatainer™) per
polpastrello
Dispositivi pungidito automatici
monouso (Microatainer™) per calcagno
(CLSI) I dispositivi per puntura cutanea devono
essere sterili, monouso, con lama o ago retrattile
per evitare punture accidentali e l’utilizzo
ripetuto
Sedi di prelievo
Il Clinical Laboratory Standards Institute
(CLSI) raccomanda che il prelievo di
sangue capillare tramite la puntura del
calcagno nei bambini sotto l’anno d’età.
Oltre l’anno, può essere considerara la
puntura del polpasterllo laddove
appropriato.
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Scelta della sede di prelievo
Nella scelta del dispositivo e della sede del
prelievo capillare considerare:
◦ l’età del paziente,
◦ l’accessibilità del sito da pungere,
◦ il volume richiesto di sangueT
. Scegliere un sito caldo, roseo, privo di
callosità, ustioni, tagli, cicatrici, eritemi.
Evitare zone cianotiche, edematose o infette,
con segni di precedenti punture o altrimenti
compromesse.
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Scelta della sede di prelievo
POLPASTRELLO
Pungere lontano dal
centro del polpastrello
(maggiore spessore
cutaneo) tenendo l’ago
perpendicolare alla cute e
parallelo ai solchi delle
impronte digitali (facilita
la raccolta del campione).
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Scelta della sede di prelievo
Scelta della sede di prelievo
POLPASTRELLO
Sede raccomandata nei bambini oltre l’anno
d’età e nell’adulto
Utilizzare il polpastrello del 3°-4° dito della
mano non dominante (minori callosità).
Pollice e indice sono normalmente più callosi
e più sensibili al dolore, inoltre il pollice ha
un polso (sangue arterioso). Il 5° dito va
evitato per il rischio di pungere l’osso.
CALCAGNO
Pungere la zona plantare mediale o
laterale.
Nei prematuri o nei neonati
sottopeso il calcagno si trova a meno
di 2 mm dalla cute. Punture più
profonde possono danneggiare l’osso.
Se si utilizzano lancette, pungere con un angolo
. 90° rispetto alla cute (maggiore flusso di
di
sangue per l’esecuzione del prelievo)
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Raccomandazioni
Raccomandazioni
Il Clinical Laboratory Standards Institute
(CLSI) raccomanda che il prelievo di
sangue capillare tramite la puntura del
calcagno nei bambini sotto l’anno d’età.
Oltre l’anno, può essere considerara la
puntura del polpastrello laddove
appropriato.
Nei bambini, evitare:
la curva posteriore del calcagno e l’area
centrale del piede (arco plantare) per il
rischio di danno a strutture nervose,
tendinee e cartilaginee
i polpastrelli delle dita dei neonati o dei
bambino sotto l’anno
i lobi delle orecchie
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Indicazioni nell’adulto
VENE FRAGILI, SUPERFICIALI O DI DIFFICILE
ACCESSO
PUNTURE VENOSE RIPETUTE SENZA SUCCESSO
(SPECIE SE IL TEST PREVEDE PICCOLI VOLUMI
DI SANGUE)
USTIONI O CICATRICI NEL SITO DEL PRELIEVO
OBESITÀ SEVERA
TEST FREQUENTI
TERAPIA EV IN ENTRAMBE GLI ARTI
RISCHIO DI COMPLICANZE SERIE ASSOCIATE A
VENIPUNTURA (TROMBOSI VENOSA E
TROMBOFLEBITE))
UNICO TEST
PRESERVAZIONE DEL PATRIMONIO VENOSO
PER TERAPIA EV O CHEMIOTERAPIA
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POINT-OF-CARE TEST CHE NECESSITA DI
Modalità di esecuzione
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Esami eseguibili
Modalità di esecuzione
ASCIUGARE LA PRIMA GOCCIA DI
SANGUE CON UNA GARZA , POI
RACCOGLIERE IL CAMPIONE
AL TERMINE, PREMERE UNA GARZA SUL
SITO E ALZARE LEGGERMENTE LA
ZONA PUNTA
ETICHETTARE CORRETTAMENTE I
CAMPIONI
SMALTIRE CORRETTAMENTE IL
MATERIALE USATO
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VERIFICARE LA PRESCRIZIONE E
IDENTIFICARE IL PAZIENTE
FAR SEDERE O SDRAIARE LA PERSONA
SELEZIONARE IL SITO DA PUNGERE
RISCALDARE IL SITO IDENTIFICATO.
DISINFETTARE CON ALCOL
ISOPROPILICO AL 70% E FAR ASCIUGARE
AVVISARE LA PERSONA DELLA
PUNTURA IMMINENTE.
Point-of-Care testing (POCT,) per la
glicemia
Esame emocromocitometrico
◦ dosaggio Hb
◦ conta dei globuli bianchi
EGA neonatale
Bilirubinemia neonatale
Screening neonatali
Dosaggio di elettroliti
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Esami eseguibili
Esami eseguibili
Bilirubinemia neonatale: proteggere
dalla luce durante e dopo il prelievo (la luce
degrada la bilirubina). Spegnere la luce UV
dell’incubatrice durante il prelievo.
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Ordine delle provette
Nel
caso di prelievo capillare con
utilizzo delle apposite provette l’ordine
raccomandato è:
◦ Provette per gasanalisi
◦ Provette con EDTA
◦ Provette con altri additivi
◦ Provette per esami sierologici
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Screening neonatali (con carta
filtro): toccare delicatamente (senza
premere) la carta sulla goccia di
sangue per impregnarla nella zona
predisposta.
Se il cerchietto non si riempie
asciugare il calcagno e toccare
un’altra zona della carta fino a
riempirlo completamente. Il sangue
deve impregnare la carta da parte a
parte ma va applicato da una sola
parte della carta.
Ordine delle provette
Dopo aver riscaldato la zona da pungere
(arterializzazione) si raccomanda di
raccogliere prima il campione per
gasanalisi, in quanto ritardando il prelievo
il sangue diventa più “venoso”.
Anche il prelievo in provette con EDTA
(es. Emocromocitometrico)va effettuato
senza ritardo (errori nella conta cellulare
per l’attivazione piastrinica)
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Il prelievo capillare non è indicato:
nei pazienti disidratati o ipovolemici
nei test coagulativi (su plasma)
nei test che richiedono maggiori volumi di
sangue (emocoltura)
Il dosaggio di Ca, K e proteine è più basso nei
campioni capillari rispetto a quelli venosi.
Il dosaggio del glucosio capillare è simile a
quello venoso.
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