UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA
DIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA
Lembi
Prof.ssa Adriana Cordova
2010/2011
LEMBI
Uno o più tessuti, trasferiti da una regione
donatrice ad una ricevente, che possiedono
una vascolarizzazione propria. La
vascolarizzazione proviene dal peduncolo.
INDICAZIONI
Riparare perdite di sostanza
complesse
Esposizione di strutture nobili (vasi,
nervi)
Esposizione ossea
Esigenze estetiche
✔
Schema atomico di classificazione
sec. Tolhurst:
peduncolo
Preparazione :
delazione,
espansione
Costituenti
tessutali: cute,
fascia, muscolo,
cartilagine, osso,
fascio cutanei,
muscolo cutanei
Vascolarizzazio
ne:
assiale, random
Forma e
movimento
Destinazione: locali, a distanza
Modificato da Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps: The atomic system. Plast.
Reconstr. Surg. 80: 608, 1987. Plastic and Reconstructive Surgery 2003; 111(2):855-866
Le maggiori conoscenze di anatomia
vascolare (Koshima, Blondeel 1989) hanno
evidenziato l’importanza del tipo di
vascolarizzazione di un lembo come
parametro classificativo fondamentale
Schema atomico di classificazione dei lembi in cui la componente
vascolare (circulation), che rappresenta il parametro principale di
classificazione, occupa il nucleo dell’atomo, mentre gli orbitali sono
occupati dalle altre 5 caratteristiche di un lembo (le 5 C)
Storicamente distinti in lembi
Lembi a pattern di vascolarizzazione random
I lembi a pattern di vascolarizzazione random vengono, al
contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti
corporei dove si trova una ricca rete vascolare che non ha un
decorso standardizzato o noto.
La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di
geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene
progettato
il peduncolo dei lembi random è generalmente più largo rispetto al peduncolo dei lembi assiali,
poichè aumentando la larghezza del peduncolo, aumenta la probabilità di includere in esso un
maggior numero di vasi.
Ogni volta che si mobilizza un lembo
il cui apporto vascolare non è noto,o
in cui non è identificabile una
struttura vascolare nel suo
peduncolo, pur essendoci garanzie
di vitalità del lembo, si parla anche
se ormai impropriamente, di lembi
RANDOM
CLASSIFICAZIONE IN BASE AL
MOVIMENTO
• AVANZAMENTO
• ROTAZIONE
• TRASPOSIZIONE
Lembo di
Avanzamento
LOCALE
I LEMBI DI VICINANZA HANNO
IL GRANDE VANTAGGIO DI
CONSENTIRE LA COPERTURA
DI UNA PERDITA DI SOSTANZA
CON UN TESSUTO SIMILE A
QUELLO MANCANTE.
VASCOLARIZZAZIONE
RANDOM
La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria
cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato
Lembo di Avanzamento
LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA
DIREZIONE;
LA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL MASSIMO IL
DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA BASE
Lembo di Avanzamento V-Y
IL PEDUNCOLO DEL LEMBO È SOTTOCUTANEO
LA PERDITA DI SOSTANZA HA FORMA
QUADRANGOLARE
L’ALTEZZA DEL TRIANGOLO (h ) DEVE
ESSERE ALMENO IL DOPPIO
DELL’ALTEZZA (h) DEL QUADRILATERO
CHE DELIMITA LA PERDITA DI SOSTANZA
Lembo di Rotazione
è un lembo semicircolare di cute e sottocute che
viene disegnato in continuità con la base di una
perdita di sostanza di forma triangolare verso cui
ruota.
L’INCISIONE CURVILINEA
DEVE ESSERE LUNGA
ALMENO 4 O 5 VOLTE LA
BASE DEL DEFICIT (pds)
Lembo di Trasposizione
lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito
ricevente scavalcando un ponte di cute integro o
passando al di sotto di un segmento cutaneo integro
(lembo tunnellizzato)
“PLASTICHE CUTANEE”
LEMBO BILOBATO
PLASTICA A ZETA
LEMBO DI LIMBERG
LEMBO DI DUFURMENTEL
La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria
cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato.
La loro vascolarizzazione è definita “random”
PLASTICA A Z
È una tecnica che attraverso la trasposizione
di due lembi triangolari consente di
allungare le retrazioni cicatriziali
di cambiare la direzione delle cicatrici.
Lembo di Limberg
Limberg:
1946,
PDS ROMBOIDALI CON
ANGOLI DI 60 E 120
GRADI.
• la perdita di sostanza viene
inclusa in un rombo
•si prolunga la diagonale minore
per una lunghezza pari al lato
• dall'estremità di questa si
traccia un'incisione di pari
lunghezza parallela al lato
adiacente.
Lembo di Limberg
MODIFICATO
LEMBO TRIPLO DI LIMBERG
( L.L.L.) per pds esagonali
Lembo di DUFURMENTEL:
1962,
PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI
DI 30 E 150 GRADI.
Si prolunga la diagonale minore e
un lato del rombo,
Quindi si traccia la bisettrice di
questo nuovo angolo lunga
quanto un lato del rombo.
Dall’estremità della bisettrice si
traccia una linea parallela alla
diagonale maggiore
LEMBO AD ISOLA
I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei
connessi all’area donatrice solo
tramite il tessuto sottocutaneo.
LEMBO DI ROTAZIONEAVANZAMENTO
LEMBO DI CUTE ESPANSA
Poche indicazioni
Richiede più tempi chirurgici…
“to describe the vascular anatomy as
‘random’ is inappropriate, because
this is mainly an admission of
ignorance”
ALLA LUCE DELLE MIGLIORI CONOSCENZE DI
ANATOMIA VASCOLARE DEI DIVERSI
DISTRETTI CUTANEI SI POTREBBE
AFFERMARE CHE NON ESISTONO LEMBI A
VASCOLARIZZAZIONE RANDOM.
IDENTIFICANDO CON IL
DOPPLER LA PERFORANTE
MUSCOLOCUTANEA CHE SI
DISTRIBUISCE ALLA CUTE SI
PUO’ ALLESTIRE UN LEMBO
VASCOLARIZZATO DAL VASO
PERFORANTE;
In qualunque distretto corporeo possono
essere allestiti lembi peduncolati o liberi
vascolarizzati da un vaso perforante
muscolo cutaneo o fasciocutaneo, che può
essere identificato preoperatoriamente
mediante doppler.
Il lembo viene disegnato attorno al vaso
perforante.
Il vaso condiziona la forma, la sede,
la dimensione e il movimento del
lembo
I lembi a vascolarizzazione nota o
assiale sono allestiti nelle
regioni anatomiche in cui vi è una
vascolarizzazione costante
Il peduncolo del lembo a vascolarizzazione
assiale contiene un sistema artero-venoso
noto che garantisce la vitalità del lembo
stesso.
I lembi LOCOREGIONALI O di LONTANANZA
Mobilizzati da distretti non adiacenti alla pds
Nella maggior parte dei casi sono monolembi (lembi composti da più tessuti vascolarizzati
da un unico asse vascolare)
l.fasciocutanei, l. muscolocutanei,l. osteomuscolari, l. osteomiocutanei
lembi
peduncolati
liberi
I lembi LIBERII microvascolari sono lembi le cui
connessioni vascolari col sito donatore sono
interrotte temporaneamente per essere
ripristinate col sito ricevente attraverso
un’anastomosi microchirurgica effettuata
mediante l’ausilio di mezzi ottici di
ingrandimento (microscopio operatore o loop).
TRAM FLAP: LEMBO DI MUSCOLO RETTO
DELL’ADDOME TRASVERSO
Peduncolato sui vasi epigastrici
inferiori profondi
Muscolare o muscolocutaneo
L.GRANDE PETTORALE
Estremamente versatile
Impiegato come lembo di
salvataggio nelle ricostruzioni del
distretto testa collo e nelle pds da
sternotomia
Muscolare o muscolocutaneo
LEMBO LIBERO
MICROVASCOLARE
connessioni vascolari
col sito donatore sono interrotte
temporaneamente per essere
ripristinate col sito ricevente
attraverso un’anastomosi
microchirurgica
Questo lembo impiegato
largamente nella rianimazione
facciale, trova oggi più ampie
indicazioni:
ricostruzione del labbro inferiore,
ricostruzione mammaria…
i vasi del lembo possono essere
anastomizzati con i vasi facciali o
del fasciovascolo del collo e il
nervo del lembo suturato in T-T o
T-L al nervo margino
mandibolare
Lembi Liberi Perforanti
Costituiti esclusivamente da cute e sottocute perfusi dalle arterie
perforanti muscolocutanee o settocutanee, allestiti tramite
dissezione intramuscolare del peduncolo, preservando l’integrità sia
della fascia profonda sia dei muscoli .
tutte le regioni cutanee corporee,
teoricamente, possono fornire isole
cutanee basate sui rispettivi vasi
perforanti cutanei.
DIEP
ALT
TAP…
Minima morbidità sito
donatore
Maggiore lunghezza
peduncolo
Hallock 2003
Definisce perforante ogni vaso che
entra nei tessuti superficiali
attraverso una fenestratura nella
fascia profonda.
Un lembo perforante deve prendere il nome dal
vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante.
Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator
flap.
Se da un vaso è possibile allestire più lembi
perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà
dalla regione anatomica o dal muscolo.
Per ogni distretto corporeo possono
essere impiegate diverse strategie
ricostruttive.
La scelta di una o di un’altra tecnica
di ricostruzione dipende da numerosi
parametri.
• Sede anatomica da ricostruire
• Entità del difetto
• Età del paziente (+/-)
• Patologie associate
• Obesità
• Esperienza dell’equipe
…E dalla perfetta e approfondita
conoscenza dell’anatomia
topografica e soprattutto vascolare
di ogni distretto corporeo
Innesto cutaneo?
Lembo di Limberg?
2Lembi di
avanzamento?
Monitoraggio dei lembi nei
primi 3-5 giorni
un’ area cianotica entro 72 ore
vesciche piene di essudato, aree di necrosi
La cute circostante l’area di necrosi appare iperemica e
sede di flogosi.
Temperatura del lembo
Segnale doppler?
È IMPORTANTE RIUSCIRE A RICONOSCERE IN
TEMPO I SEGNI DI UNA SOFFERENZA
CIRCOLATORIA QUANDO ANCORA ESSA È IN UNA
FASE REVERSIBILE, PRIMA CHE SI INNESCHI
L’INESORABILE SEQUELA CHE PORTA ALLA NECROSI
DEL LEMBO.
PROCEDURE SALVALEMBO
CALCEPARINA SOTTOCUTE,
L’EMODILUIZIONE (RIDUZIONE HT),
LA SOMMINISTRAZIONE DI AC.ACETILSALICILICO,
L’APPLICAZIONE DI SANGUISUGHE,
L’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA E
I MASSAGGI
CEROTTI DI NITROGLICERINA????
RAPPRESENTANO SOLO ALCUNI INTERVENTI TERAPEUTICI
NON INVASIVI MESSI IN ATTO PER SALVARE UN LEMBO CHE
MOSTRA SEGNI DI SOFFERENZA.
IL DANNO CHE CONSEGUE ALLA NECROSI DEL LEMBO È DUPLICE, A
CARICO CIOÈ DEL SITO DONATORE E A CARICO DEL SITO RICEVENTE.