Il modulo di autocertificazione dovrà essere restituito entro 30 gg dalla data di scadenza della fattura, insieme alla copia di un
documento di riconoscimento in corso di validità esclusivamente a mezzo e-mail oppure fax:
e-mail : [email protected]
posta elettronica certificata (pec): [email protected]
fax: 0952937754
Barrare con una X, M o F rispettivamente se Maschio o Femmina
Indicare la città di nascita
Indicare la provincia di nascita
Indicare la data di nascita (esempio 27/11/1973 )
0001
0001
0001
0001
Barrare con una X, SI se residente NO se Non residente presso lo stesso immobile servito
Indicare il comune dell’indirizzo di residenza
Indicare l’indirizzo di residenza, indicando prima la tipologia di strada (es. VIA) e
successivamente il nome della strada
Completare l’autocertificazione con Luogo, Data e Firma leggibile