Modulo da far compilare al paziente al momento della consegna dei campioni
ESAME CITOLOGICO URINE
Gentile Signore/Signora, la disponibilità di alcune notizie cliniche è di grande aiuto per una corretta valutazione
dell’indagine richiesta. A tale proposito si prega gentilmente di compilare la zona sottostante, e di riconsegnare il
foglio assieme al campione di urine da esaminare.
Grazie.
-------------------------------------------Si prega di compilare quanto segue:
Nominativo (in stampatello): ______________________________________________________
Tipo di esame richiesto
citologico standard
Motivi della richiesta
controllo
Evidenza di sangue nelle urine
NO
Familiari con tumori della vescica
NO
Esame citologico delle urine già eseguito in precedenza:
Se sì:
Se sì:
Sta facendo terapia per il tumore della vescica?
Se sì:
Fuma più di 10 sigarette al giorno?
patologia urinaria già nota
SI
SI
NO
negativo
Esame FISH sulle urine già eseguito in precedenza:
FISH
SI
positivo
NO
negativo
NON SO
dubbio (sospetto)
SI
positivo
NO
farmacologica
NO
SI
radiante
SI
Se sì, da quanti anni______
Altre eventuali notizie:__________________________________________________________________
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Andrea Onetti Muda
Direttore UOC Anatomia Patologica
Policlinico Universitario Campus Bio-Medico – Via Alvaro del Portillo, 200 00128 Roma Tel.: 06 225411151 (Segr.) Ed.1 rev. 0