2012
Protocollo clinico-organizzativo
tra UOC Medicina d’Urgenza/Pronto Soccorso e
UOSD Ipertensione Arteriosa
per convertire il percorso delle Urgenze
Ipertensive da regime di ricovero a regime di
Day Service
A cura di
UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso (dr. Luigi Zulli e dr Augusto Tricerri)
UOSD Ipertensione Arteriosa (dr. Antonella Velardi e dr. Alessandra de Tschudy)
1. Protocollo clinico, ispirato alle linee guida
europee dell’ipertensione arteriosa, per la
gestione in Pronto Soccorso delle Emergenze
ed Urgenze ipertensive
2. Protocollo organizzativo atto a coniugare
richiesta di cura, appropriatezza clinica e
controllo della spesa.
Razionale
• Problematica clinica molto frequente nei PS (media del 25%
degli accessi per problematiche internistiche)
• Bassa percentuale di Emergenze Ipertensive vs alta
percentuale di Urgenze Ipertensive e/o non urgenze
• Decreto Regionale del 14 giugno 2012 “Sistemi dei controlli
dell’attività sanitaria ospedaliera e specialistica”: modifica
soglie regionali di ammissibilità. DRG 134 (ipertensione
arteriosa): 1.1 (soglia aggiornata
Appropriatezza dei protocolli clinici in
funzione della gravità e dei percorsi intraospedalieri basati sull’assetto organizzativo
aziendale
Obiettivi del Progetto
1. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico
dell’Emergenza Ipertensiva e del relativo
percorso intra-ospedaliero
2. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico
dell’Urgenza Ipertensiva e del relativo percorso
intra-ospedaliero
3. Valutare gli esiti degli interventi
Emergenze Ipertensive
Definizione:
Severo incremento dei valori pressori in presenza di danno d’organo acuto
Danno d’organo acuto:
Sindrome coronarica acuta
Aneurisma dissecante dell’aorta
Edema polmonare
Encefalopatia ipertensiva
Stroke ischemico o emorragico
Sanguinamento di un vaso arterioso (inclusa Emorragia Subaracnoidea)
Eclampsia
Altre emergenze ipertensive: Crisi ipertensiva in feocromocitoma, da uso
di droghe/farmaci (cocaina, simpaticomimetici, sospensione
antipertensivi), per interventi cardiotoracici.
Emergenza Ipertensiva: Percorso diagnostico
Effettuare la valutazione clinica
Infermiere
•Misura PA ambo arti
•Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare,
neurologico, Fundus OO)
X
Medico
X
Effettuare esami ematochimici di base
Emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti,
coagulazione
X
X
X
X
X
X
X
X
Effettuare esami strumentali di base
•ECG ed Rx Torace
Effettuare esami ematochimici specifici
•MDM (in caso di dolore toracico
•EGA arterioso (in caso di dispnea)
Effettuare esami strumentali specifici
•Ecocardiogramma doppler/Ecocolordoppler vascolare
•TC cranio
•Ecografia addominale
•TC torace/addome
X
X
X
X
Emergenza Ipertensiva: terapia (1)
Tipo emergenza
Farmaci di scelta (e.v.)
Target
pressorio
Tempi
raggiungimento
target
Vasodilatatori
Sindrome coronarica (nitroglicerina/nitroprussiato)
acuta
Beta-bloccanti
(labetalolo, metoprololo, esmololo,
atenololo per os)
20-25%
PA iniziale
Pochi minuti
Insufficienza acuta
del Ventricolo Sin
Vasodilatatori
(nitroglicerina/nitroprussiato)
+ Diuretici dell’ansa
20-25%
PA iniziale
Pochi minuti
Stroke ischemico
(trattare solo se PA
> 220/120 mmHg o
se PA > 185/110 per
trombolisi)
Labetalolo (I scelta), se necessario
aggiungere vasodilatatori
(nitroglicerina/nitroprussiato)
10-15 %
PA iniziale
Stroke emorragico
(trattare solo se PA
> 180/105)
Labetalolo (I scelta), se necessario
aggiungere vasodilatatori
(nitroglicerina/nitroprussiato con
cautela)
graduale
PA < 185/110 se
trombolisi
Lieve riduzione
Entro 1-2 ore
Emergenza Ipertensiva: terapia (2)
Tipo emergenza
Farmaci di scelta (e.v.)
Dissezione Aortica
(riduzione PA
cruciale + riduzione
Fc e contrattilità
miocardica)
Beta-bloccanti
(labetalolo, metoprololo, esmololo)
Vasodilatatori
(nitroglicerina/nitroprussiato)
Feocromocitoma
Alfa-bloccanti (fentolamina)
+ Beta-bloccanti (labetalolo prima
scelta)
Nitroprussiato se necessario
Crisi ipertensiva
dopo intervento
chirurgico
Labetalolo (e altri beta-bloccanti)
vasodilatatori
(nitroglicerina/nitroprussiato)
Fenoldopam
Target
pressorio
Preferibile PAS
< 100 mmHg
(assicurare
diuresi >30
ml/h)
Tempi
raggiungimento
target
Pochi minuti
20-25%
PA iniziale
Pochi minuti
PA < 140/90
graduale
Emergenza ipertensiva: gestione clinica e
monitoraggio
Non vi sono variazioni rispetto alle attuali
procedure
Urgenze Ipertensive
Definizione:
Severo incremento dei valori pressori (PA > 180/120 mmHg) in assenza di
danno d’organo acuto. L’urgenza può essere trattata in PS mediante
somministrazione orale di farmaci. Non richiede ricovero ma follow-up
ambulatoriale.
Urgenza Ipertensiva: Percorso diagnostico
Effettuare la valutazione clinica
Infermiere
•Misura PA ambo arti
•Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare,
neurologico, Fundus OO)
X
Medico
X
Effettuare esami ematochimici di base
Emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti,
coagulazione
X
X
X
X
X
X
X
X
Effettuare esami strumentali di base
•ECG
•Rx Torace
Effettuare esami ematochimici specifici
EGA arterioso (in caso di insufficienza renale)
Urgenza Ipertensiva: terapia
Farmaci di scelta
(somministrazione
orale)
Target Pressorio
Tempi
Tempi di
raggiungimento osservazione in OB
target
ACE-inibitori
(sartani se nota
20-25%
intolleranza ad ACE- PA iniziale
inibitori
24-48 ore
6-36 ore
Ca-antagonisti a
lunga durata di
azione
24-48 ore
6-36 ore
20-25%
PA iniziale
24-48 ore
6-36 ore
20-25%
PA iniziale
24-48 ore
6-36 ore
Beta bloccanti
Diuretici dell’ansa
20-25%
PA iniziale
Urgenza ipertensiva: gestione clinica e
monitoraggio
1. Escludere emergenze
2. Iniziare trattamento con terapia orale e porre il paziente in
OBI per 6-36 ore
3. Se PA < 170/90 dimettere il paziente (rivalutazione di esami
ematochimici di base se inizialmente patologici)
valutando l’opportunità a fornire iniziali indicazioni
terapeutiche
4. Prenotare visita di follow-up presso UOSD Ipertensione
Arteriosa (calendario mensile a disposizione Fax PS)
Urgenza ipertensiva: criteri di accesso alla
UOSD Ipertensione Arteriosa
1. Soggetti senza danno d’organo acuto sia naive che in terapia
2. Soggetti senza danno d’organo acuto ma con evidenza agli
esami effettuati/visionati in PS di danno d’organo non acuto (es.
insufficienza renale compensata, aterosclerosi vascolare, ecc.)
3. PA < 170/90 al momento della dimissione dall’OBI
4. GFR stimato > 30 ml/min/1.73m2 o nel soggetto
anziano valori di creatinina < 2.00-2.5 mg/dl (previa
esecuzione di EGA)
Urgenza ipertensiva: gestione presso UOSD
Ipertensione Arteriosa
Visita del paziente dimesso dal PS in 24-72 ore
(urgenza differibile)
Presa in carico ed attivazione
indagini in Day Service
PAC Ipertensione
PAC per lo studio della nefropatia
PAC Insufficienza renale cronica
Esami strumentali non in regine di PAC
(es. ecocolordoppler a. renali)
Ottimizzazione della terapia e
Invio al medico curante
per follow-up