NPWT la scelta
delle impostazioni e
delle medicazioni
resa
facile
Volume 1 | Numero 3 | Maggio 2010 www.woundsinternational.com
Introduzione
L’ultimo decennio ha visto un considerevole
aumento dell’uso della terapia a pressione negativa
per le ferite (NPWT). Questa tecnologia innovativa
ha rivoluzionato la cura di molti pazienti con ferite
sia croniche che acute1,2. L’ampio ricorso alla NPWT
degli ultimi 15 anni è scaturito più da esperienze
cliniche positive che da studi clinici randomizzati
o da conoscenze scientifiche. Ora tuttavia appare
evidente che, per applicare la NPWT con risultati
ottimali e complicazioni minime, è necessario che
il medico comprenda i meccanismi tramite i quali
la pressione negativa agisce sul letto della ferita,
scegliendo così le medicazioni e le impostazioni di
pressione più appropriate.
Autori: Malmsjö M, Borgquist O.
Informazioni complete sugli autori a pag. 4.
Che cos’è la NPWT?
Nel 1989 Chariker presentò una terapia di drenaggio a pressione
negativa su base di garza per la guarigione delle ferite3.
Precedentemente Miller aveva descritto l’uso della NPWT su base
di garza in Unione Sovietica4. Nel 1997 la terapia a pressione
negativa per il trattamento delle ferite è stata poi resa popolare
da Argenta e Morykwas, che hanno descritto l’uso di pressione
sub-atmosferica applicata attraverso una struttura porosa in
schiuma di poliuretano per accelerare la guarigione delle ferite,
gettando così le basi per una comprensione scientifica della
terapia5,6.
Oggigiorno la NPWT viene usata per il trattamento clinico di vari
tipi di ferite1, fra cui traumi ortopedici7, traumi dei tessuti molli8,
innesti cutanei9, ulcere da pressione10, ulcere vascolari11, ulcere
del piede diabetico12, ustioni13 ed infezioni chirurgiche14, e per la
gestione di altre gravi ferite post-chirurgiche15-17.
La NPWT si avvale di un sistema chiuso di drenaggio per
applicare una suzione controllata (vuoto) al letto della ferita.
La perdita di sostanza della ferita viene riempita con un filler
(garza o schiuma) che permette una distribuzione uniforme
della pressione sul letto della ferita, poi ricoperta con una
pellicola aderente di materia plastica. Il tubo di drenaggio viene
quindi collegato ad una pompa che genera pressione negativa.
L’essudato viene aspirato attraverso il tubo di drenaggio e
raccolto in un contenitore.
Quali sono i meccanismi di azione della
NPWT?
I meccanismi con i quali si ritiene che la NPWT acceleri la
guarigione delle ferite sono i seguenti: la NPWT crea un ambiente
umido18, rimuove l’essudato5,6,19, riduce l’edema tissutale20, causa la
contrazione dei margini della ferita5,6,19, fornisce una stimolazione
meccanica del letto della ferita21-23, modifica il flusso sanguigno dei
margini della ferita6,24-26, stimola l’angiogenesi27,28 e la formazione
di tessuto di granulazione6. Finché la ferita è sigillata, la NPWT è
spesso in grado di fornire protezione contro le infezioni; inoltre
la minore frequenza di cambi di medicazione può contribuire
a ridurre ulteriormente il rischio di contaminazione. Gli effetti
biologici della NPWT sul letto della ferita dipendono dal tipo di
medicazione scelta e dal livello di pressione negativa applicato
(descritto più avanti).
Che cos’è l’interfaccia di ferita?
La medicazione che si trova a diretto contatto con il letto della
ferita, e perciò interagisce con esso, è chiamata interfaccia. Essa
può essere costituita dal filler (di solito schiuma poliuretanica
strutturata o garza imbevuta di soluzione salina) o da uno strato
di contatto a bassa aderenza collocato al di sotto del filler a
copertura del letto della ferita (Figura 1).
Le proprietà dell’interfaccia di ferita determinano in gran parte
gli effetti esercitati dalla NPWT sul letto della ferita. L’interazione
fra l’interfaccia e il letto della ferita è stata descritta in modo
approfondito per quanto riguarda schiuma e garza21,29. Entrambi
questi filler esercitano un’azione meccanica sulla ferita21.
La superficie tessutale viene stimolata dalla struttura della
medicazione, e ciò induce una divisione cellulare che ricostituirà e
rafforzerà il tessuto.
Qual è la funzione delle vari tipi di
interfaccia?
Filler di riempimento (solitamente schiuma o garza)
La funzione del filler consiste nel trasmettere la pressione negativa
al letto della ferita. Studi sperimentali indicano che la pressione
viene distribuita altrettanto bene attraverso la schiuma che
attraverso la garza22. La forza di suzione generata dalla pressione
negativa porta al drenaggio attivo dell’essudato dalla ferita,
provocando la riduzione di vari composti che possono inibire la
guarigione, ad esempio enzimi proteolitici e metalloproteinasi30,31.
È importante collocare il filler a diretto contatto con tutte le aree di
tessuto sulle quali si desidera che agisca la NPWT.
Strato di contatto
Se si prevedono complicanze, al di sotto del filler viene collocato
uno strato di contatto non aderente32,33. Lo strato di contatto può
essere posto sopra alle strutture vulnerabili33, ma anche sopra
al letto della ferita, dato che si ritiene eviti la proliferazione del
1
NPWT la scelta
delle impostazioni e
delle medicazioni
tessuto di granulazione all’interno del
filler. È stato infatti dimostrato come
il tessuto del letto della ferita possa
proliferare nella schiuma ma non nella
garza34. Le complicanze associate alla
proliferazione nella schiuma sono le
seguenti:
■■
dolore nei cambi di medicazione,
perchè il tessuto di proliferazione
viene strappato via dalla ferita35.
Il dolore richiede spesso un
trattamento drastico36,37
■■
danneggiamento del letto della
ferita e danno meccanico ai tessuti
quando si rimuove la schiuma
strappandola dal letto della ferita
durante il cambio di medicazione
■■
frammenti residui di schiuma che
rimangono aderenti al letto della
ferita e, se non rimossi, possono
fungere da corpi estranei ed
ostacolare la guarigione della ferita
stessa.
Di quali evidenze si
dispone circa l’uso delle
varie interfacce?
Fino a questo momento, l’evidenza
scientifica riguardante l’effetto biologico
della NPWT sul letto della ferita era
circoscritta all’uso di schiuma di
poliuretano o di garza come filler21,34,38.
resa
facile
Va ricordato che nella pratica clinica la
schiuma usata nella NPWT viene molto
probabilmente abbinata ad uno strato
di contatto non aderente. Sebbene sia
ben noto che la pressione negativa
viene trasmessa attraverso gli strati
di contatto usati normalmente39,40,
ancora non sono disponibili studi che
esaminino formalmente gli effetti
esercitati dalla combinazione schiuma
e strato di contatto sul letto della
ferita e sulla formazione di tessuto di
granulazione.
NPWT produce un tessuto di granulazione
meno spesso ma più denso21,34.
Interfaccia di schiuma
Lo spesso tessuto di granulazione che
si forma sotto alla schiuma durante una
NPWT34,42 può essere talvolta vantaggioso,
ma essere anche fonte di problemi, come
ad esempio la fibrosi, che può provocare
cicatrici e successiva contrazione nel corso
della guarigione42.
La schiuma può essere una scelta
opportuna quando si trattano ferite per le
quali uno spesso tessuto di granulazione
può rappresentare un vantaggio mentre
la formazione di cicatrici non costituisce
un problema, ad esempio da fasciotomia
per sindrome compartimentale degli
arti superiori od inferiori, nelle quali la
contrazione è un fenomeno positivo16,43. In
ferite acute con ampia perdita di tessuto
la schiuma può rappresentare una terapia
ponte per riavvicinare i margini della
ferita7,8.
Come si sceglie la
medicazione di interfaccia
appropriata?
Paglinawan et al hanno dimostrato che
sia impiegando garza che schiuma si
determina un aumento della formazione
di tessuto di granulazione38. In una serie
di casi di ferite trattate con NPWT, il
tasso di guarigione con l’uso di garza
è risultato simile a quello ottenuto
con l’uso di schiuma41. Tuttavia stanno
emergendo studi indicanti che la quantità
e la natura del tessuto di granulazione
formatosi possono variare a seconda della
medicazione usata. L’applicazione della
NPWT con interfaccia di schiuma porta alla
formazione di un tessuto di granulazione
spesso ed ipertrofico21,34,42. La garza con la
Interfaccia di garza
La garza viene usata spesso grazie alla sua
adattabilità e facilità di applicazione su
ferite di dimensioni ampie ed irregolari44,
ed ha goduto di un certo favore fra i
chirurghi plastici per la preparazione del
letto della ferita prima di un innesto45.
Figura 1 Medicazioni per la NPWT
L’ interfaccia di ferita può essere costituita da un filler, di solito schiuma (A e B) o garza (C), o da uno strato di contatto non aderente collocato sotto alla schiuma (B) in
modo da proteggere le strutture più fragili o evitare la proliferazione di tessuto di granulazione nel filler.
Pellicola adesiva
Schiuma
A
Tubo di drenaggio
verso la pompa del vuoto
Tessuto
Garza
Schiuma
Ferita
B
Strato di
contatto
C
2
La garza può inoltre rappresentare una buona scelta quando i
risultati estetici sono di primaria importanza, o nei casi in cui il
tessuto cicatriziale potrebbe ostacolare i movimenti, ad esempio
sulle giunture. Durante la NPWT il filler viene spinto nella ferita,
ed è stato ipotizzato che la tecnica che prevede l’uso di garza
sottoposta a pressione negativa possa tamponare i sanguinamenti
superficiali46.
La garza costituisce un buon filler per ferite, specialmente in
circostanze estreme. L’uso della NPWT con garza è stato descritto
da Jeffery et al, 2009, nel trattamento di personale militare con
ferite causate da mine terrestri ed altri ordigni esplosivi44. Non
sono stati segnalati problemi di proliferazione del tessuto di
granulazione nella garza usata con la NPWT34 e perciò non è
necessario alcuno strato di contatto. Va sottolineato che la garza
usata con la NPWT è stata quasi sempre un tipo particolare
di garza di cotone (Kerlix AMD)41 che, essendo impregnata di
poliesametilene biguanide (PHMB), può svolgere un’azione di
controllo antimicrobico.
Con quale frequenza va cambiata la
medicazione nella NPWT?
La frequenza di cambio richiesta dipenderà non solo dal tipo
di medicazione usato ma anche dal tipo di ferita. Normalmente
si raccomanda di cambiare le medicazioni di schiuma ogni 48
ore47,48. Questa raccomandazione deriva dal fatto che è necessario
cambiare la medicazione di schiuma prima che la proliferazione
diventi un problema49.
In una serie di casi clinici è emerso che la ferita guarisce con
un decorso simile sia con una pressione di -125 mmHg che di
-75 mmHg48.
Che pressione si può applicare in presenza di dolore
o di rischio ischemico?
È noto che negli strati tessutali più superficiali del letto della
ferita il flusso sanguigno risulta ridotto (0,5 cm dal margine
della ferita), mentre aumenta negli strati più profondi (2,5 cm
dal margine)25,26,51,53 (Figura 2). Il calo di flusso sanguigno è
determinato dal fatto che la medicazione viene spinta contro i
tessuti, comprimendoli54. In una ferita senza rischio di ischemia
è probabile che questa combinazione di diminuzione ed
incremento del flusso sanguigno rappresenti un vantaggio ai fini
della guarigione. L’incremento del flusso sanguigno comporta
un miglioramento dell’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti,
migliorando anche la penetrazione degli antibiotici e la rimozione
dei prodotti di scarto. La riduzione stimola invece l’angiogenesi,
che a sua volta favorisce la formazione di tessuto di granulazione.
Se il paziente lamenta dolore, oppure se il tessuto è scarsamente
irrorato (ad esempio nelle ulcere del piede diabetico e nei trapianti
cutanei), può essere necessario ridurre il livello di pressione
negativa applicata per minimizzare il rischio di ischemia24,54,55. Una
pressione negativa pari a -40 mmHg sembra una scelta adeguata,
dato che, come sappiamo, questo valore riduce il rischio di
ischemia pur mantenendo le proprietà terapeutiche ai fini della
guarigione della ferita51. Il processo di guarigione può essere
osservato anche con una pressione negativa di -20 mmHg; questo
Con la garza o uno strato di contatto non aderente non è
probabile che si verifichi proliferazione, e perciò i cambi di
medicazione potranno essere meno frequenti. Attualmente si
raccomanda di cambiare le medicazioni di garza due o tre volte
alla settimana41.
Quale livello di pressione negativa deve
essere applicato?
Qual è il gold standard per la pressione?
Per ora non esistono linee guida cliniche particolareggiate indicanti
come regolare i livelli di pressione negativa in modo da adattarli
alle singole ferite. Il livello di pressione usato più comunemente
(-125 mmHg) è basato su uno studio limitato su maiali, condotto
nel 19976. Livelli così elevati di pressione negativa possono talvolta
provocare dolore e devono perciò essere ridotti48,37.
Figura 2 Effetto del flusso sanguigno nel margine nella ferita
Effetto sul flusso sanguigno dell’applicazione di pressione negativa
elevata (-80 mmHg) (A) e bassa (-40 mmHg) (B): il flusso sanguigno vicino al
margine della ferita diminuisce (blu) mentre più lontano aumenta (rosso). L’effetto
massimo sul flusso sanguigno si ottiene con -80 mmHg. Riducendo la pressione
negativa ad esempio a -40 mmHg si riducono anche gli effetti sul flusso sanguigno
ed il rischio di ischemia. Un valore di pressione negativa pari a -40 mmHg può
essere opportuno per tessuti scarsamente irrorati (come ulcere del piede diabetico e
trapianti cutanei sottili).
-80 mmHg
Studi preclinici hanno indicato che la massima azione biologica
sui margini della ferita, in termini di contrazione50, circolazione
regionale51 e formazione di tessuto di granulazione21,34 si
ottengono con una pressione di -80 mmHg. Inoltre, gli studi clinici
hanno dimostrato che con livelli di pressione negativa inferiori a
-125 mmHg si è ottenuta un’eccellente guarigione della ferita52.
A
Letto della ferita
-40 mmHg
B
Letto della ferita
3
è probabilmente il valore minimo di
pressione utilizzabile per la NPWT21,50.
Qual è il valore di pressione più
indicato per rimuovere elevate
quantità di essudato?
È raro che vi sia motivo di utilizzare
una pressione negativa superiore
a -80 mmHg34,50,51; visto però che il
drenaggio di essudato può migliorare a
-125 mmHg50, questo potrebbe essere
il livello di pressione negativa da usare
durante il trattamento iniziale di ferite
altamente essudanti.
Il livello di pressione
negativa da applicare
viene influenzato dalla
medicazione scelta come
interfaccia (schiuma o
garza)?
Si inizia appena a comprendere la
natura dell’interazione fra pressione ed
interfaccia. Una convinzione erronea
molto diffusa è che una ferita con un filler
in schiuma debba essere trattata con
una pressione negativa di -125 mmHg
mentre una con riempimento di garza
vada sottoposta ad una pressione di
-80 mmHg. Recenti evidenze indicano
chiaramente che il livello di pressione
negativa può essere regolato esattamente
a seconda del rischio di ischemia24,51,54,55
e del dolore patito dal paziente37,48 e
che la scelta dell’interfaccia può basarsi
sugli effetti che si desidera ottenere
in termini di formazione di tessuto di
granulazione21,34,42.
Sono dunque necessarie ulteriori ricerche
per approfondire il meccanismo con il
quale l’interfaccia di ferita e la pressione
negativa influenzano la guarigione.
Qual è la differenza
fra pressione negativa
continua, intermittente e
variabile?
Attualmente la pressione negativa
continua è l’impostazione usata più
di frequente per la NPWT. Il livello di
pressione viene mantenuto costante, ad
esempio a -80 mmHg. Se la pressione
negativa viene accesa e spenta
ripetutamente (ed alterna perciò ad
esempio fra 0 e -80 mmHg), questo
metodo viene chiamato terapia a
pressione intermittente.
La terapia a pressione intermittente non
viene usata spesso nella pratica clinica,
dato che l’alternanza provoca picchi
improvvisi di pressione negativa, facendo
sì che il filler sul tessuto di granulazione
si espanda e si contragga ripetutamente
causando dolore al paziente.
La finalità della terapia a pressione
variabile consiste nel fornire
un’alternanza regolare fra due differenti
livelli di pressione negativa (ad
esempio -10 e -80 mmHg), mantenendo
così un ambito di pressione negativa
per tutta la durata della terapia56.
In modelli preclinici sia la NPWT
intermittente che quella variabile
hanno stimolato in misura rilevante la
formazione di tessuto di granulazione
nel letto della ferita6,57. Ciò può
risultare sia dallo stimolo meccanico
a cui viene sottoposto il letto della
ferita (effetto di massaggio) 57 sia dal
miglioramento del flusso sanguigno,
che può incrementare l’ossigenazione
dei tessuti e l’angiogenesi58.
L’uso della NPWT in futuro
Sebbene l’efficacia della NPWT
richieda ulteriori studi59, questo
trattamento avanzato per le ferite
continua a suscitare l’interesse della
maggioranza dei medici coinvolti nella
cura di pazienti portatori di ferite. Un
importante elemento per perfezionare a
beneficio dei pazienti questa modalità di
trattamento consiste nel comprendere
il ruolo svolto dall’interfaccia di ferita e
dall’impostazione dei livelli di pressione.
Riassunto
Per raggiungere i migliori
risultati, l’impostazione
della NPWT va adattata in
modo mirato alle esigenze
della singola ferita. Ai fini
dell’esito è importante
anche il tipo di medicazione
posta a diretto contatto
con la ferita (l’interfaccia
di ferita). L’interfaccia può
consistere in schiuma,
garza o strato di contatto. Si
possono regolare anche il
livello di pressione negativa
e l’impostazione del
vuoto (pressione negativa
continua, intermittente
o variabile). Grazie allo
sviluppo di nuovi filler e allo
studio del loro impiego, e
alla raccolta di dati clinici
circa le varie impostazioni si
prevedono rapidi progressi
nel campo della NPWT.
Per citare questo articolo
Malmsjö M, Borgquist O.
NPWT settings and dressing
choices made easy. Wounds
International 2010; 1(3):
Disponibile su http://www.
woundsinternational.com
Informazioni sugli autori
Malmsjö M, MD, PhD
Borgquist O, MD
Clinical Sciences, Lund, Università di Lund,
Svezia
Questo articolo è stato supportato da
Smith & Nephew.
Inviare la corrispondenza a:
[email protected]
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Abstract presentato al Symposium on
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Approfondimenti
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Per ulteriore documentazione si prega di visitare i siti www.woundsinternational.com oppure www.wounds-uk.com
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