FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Il SANGUE è formato da una parte liquida e da
una parte corpuscolata, costituita da cellule.
La parte liquida si chiama plasma ed è composta
in larga parte da acqua; vi si trovano disperse
numerose famiglie di proteine, di cui la più
rappresentata è l'albumina, che svolgono svariate
funzioni: trasporto di sostanze, regolazione della
coagulazione ed altre; inoltre vi sono disciolti
ormoni, elettroliti e gas.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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LE FUNZIONI DEL SANGUE:
Le funzioni principali del sangue sono:
1. Respiratoria: per il trasporto di O2 e CO2;
2. Nutritizia: trasporto di sostante nutritizie assorbite;
3. Escretrice: attraverso reni, ghiandole sudoripare e
polmoni;
4. Termoregolatrice: cedendo facilmente calore;
5. Mantenimento del tasso idrico;
6. Trasporto di ormoni ed enzimi, o sostanze
introdotte con gli alimenti, vitamine;
7. Difesa di tipo specifico e aspecifico (anticorpi,
granulociti, linfociti)
8. Antiemorragica, mediante la cascata della
coagulazione
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La massa di sangue di un organismo adulto di 70
kg in condizioni di buona salute è di 3,5-7 litri;
dovrebbe corrispondere a 1/12-1/13 del peso
corporeo.
Per VOLEMIA si intende il volume di sangue
circolante in genere 5-6 litri. Il valore normale
indicato come NORMOVOLEMIA, variazioni in
piu’
IPERVOLEMIA,
o
in
meno
IPOVOLEMIA.
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Plasma ematico (liquido)
Rappresenta dal 46% al 60% del volume totale negli
uomini, dal 53% al 63% del volume totale nelle donne
Contiene: cloruro di sodio, bicarbonato di sodio (sistemi
tampone), glucosio indispensabile per il metabolismo
energetico della cellula, aminoacidi per la sintesi delle
proteine, ormoni, enzimi, vitamine, colesterolo,
trigliceridi, fosfolipidi, lipoproteine, glicoproteine,
proteine suddivise in fibrinogeno, albumine, globuline.
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Il plasma può essere facilmente separato dalla parte
corpuscolata, semplicemente lasciando sedimentare una
provetta contenente sangue reso incoagulabile con
apposite sostanze anticoagulanti: i globuli rossi, essendo
più pesanti del liquido in cui sono dispersi, vanno a
fondo, e nella parte superiore rimane un liquido di colore
giallo chiaro, il plasma. Questo poi può essere sottoposto
ad analisi per effettuare i tests di laboratorio.
Il plasma privato del fibrinogeno per la formazione del
coagulo si chiama siero.
Per siero si intende il plasma defibrinato; ossia quando
del sangue viene lasciato in una provetta, si separa una
frazione liquida paglierina supernatante detta siero
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Se al sangue non si aggiunge l'anticoagulante esso
coagula, perché i fattori della coagulazione sono liberi di
agire. Centrifugando il sangue coagulato si ottiene ancora
una parte solida ed una parte liquida, il siero, che è in
pratica simile al plasma, con la differenza fondamentale
che il siero non contiene più i fattori della coagulazione
(consumati e rimasti intrappolati nella parte solida
assieme ai globuli), ma contiene ancora praticamente
tutte le altre sostanze e componenti del plasma.
Il plasma privato del fibrinogeno per la formazione del
coagulo si chiama siero.
Per siero si intende il plasma defibrinato; ossia quando
del sangue viene lasciato in una provetta, si separa una
frazione liquida paglierina supernatante detta siero
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
Le proteine plasmatiche si suddividono
in : fibrinogeno, albumine, globuline.
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L’ aumento delle proteine totali puo’ essere causato da:
Disidratazione o nei processi di emoconcentrazione
Cirrosi epatica, sarcoidosi, malattie autoimmuni
Proteine abnormi (immunoglob. complete o incomplete
secrete da plasmacellule derivanti da un solo clone).
La diminuizione delle proteine totali si verifica :
Gravidanza
Insufficiente apporto proteico alimentare
Malassorbimento (grave insufficienza pancreatica,
enteriti croniche, fistole intestinali)
Epatopatie croniche, carenza di aminoacidi
Perdita proteica (nelle sindromi nefrosiche, nelle piaghe
e fistole, nelle emorragie, neoplasie, ustioni gravi)
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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IL FIBRINOGENO
E’ una glicoproteina del plasma sintetizzata dal fegato e
dal tessuto endoteliale.
I valori normali sono da 200 a 400 mg/dl.
Il fibrinogeno è essenziale nella coagulazione del sangue
poiché esso è trasformato dalla trombina tramite un
processo di polimerizzazione in fibrina necessaria alla
formazione del trombo emostatico.
I suoi valori possono venire alterati da infezioni gravi,
presenza di carcinomi, emorragie, gravidanza, e
coagulazione intravascolare disseminata (gravissima
patologia caratterizzata dalla presenza disseminata di numerosi
trombi )
COAGULAZIONE DEL
SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Le proteine di rilevanza clinica presenti nel plasma sono circa
un centinaio e possiedono un’amplissima variabilità di
funzione e di struttura. Tuttavia, mediante le metodiche
elettroforetiche classiche, esse vengono raggruppate
principalmente in 2 frazioni: le albumine e le globuline, queste
ultime ulteriormente suddivise in a, b e g globuline. Le
funzioni fisiologiche delle proteine plasmatiche sono
molteplici: rappresentano una fonte di aminoacidi;
contribuiscono a mantenere la pressione oncotica; possiedono
la funzione di tampone per la regolazione dell’equilibrio
acido-base; vengono utilizzate per il trasporto di numerose
molecole; regolano la risposta infiammatoria e forniscono
una difesa contro le infezioni Ad eccezione delle g globuline,
rappresentate dagli anticorpi e pertanto prodotte da cellule
linfoidi, la maggior parte delle proteine plasmatiche viene
sintetizzata principalmente dal fegato.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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L’ albumina PM 66.000 dalton ha una vita media
di 20 giorni viene sintetizzata dalle cellule
parenchimali del fegato. Sono le proteine
plasmatiche che per il loro basso peso
molecolare diffondono meno difficilmente al di
fuori del letto capillare vascolare: si riscontrano
infatti nell’ultrafiltrato renale anche per lievi
alterazioni del filtro renale, e nel liquido
interstiziale ogni qualvolta sia presente un
alterazione della permeabilità vascolare .
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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1.
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5.
Le albumine oltre a rappresentare delle proteine veicolo per molte
sostanze endogene ed esogene (metalli calcio, rame, nichel, bilirubina,
acido urico, ormoni, vitamine, farmaci) contribuiscono a determinare la
pressione oncotica.
IPERALBUMINEMIA:
E’ rara dovuti in genere a fenomeni di disidratazione.
IPOALBUMINEMIA:
PERDITA:
perdita urinaria nelle nefrite e nella sindrome nefrosica
ustioni
alterazioni acute o croniche della mucosa del tubo digerente.
APPORTO INADEGUATO di proteine (vomito, diarrea, tumori,
pancreatiti, enteriti, coliti)
DIMINUITA SINTESI NELLE MALATTIE EPATICHE
AUMENTATO CATABOLISMO come si verifica nell’ipertiroidismo,
nel diabete scompensato, nei traumi
GRAVIDANZA, ALLATTAMENTO
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Il metodo più semplice per ricavare informazioni sulla composizione
proteica del siero (per le frazioni citate precedentemente), è
costituito dall’elettroforesi su un supporto di acetato di cellulosa.
L’elettroforesi è una tecnica analitica e separativa basata sul
movimento di particelle elettricamente cariche immerse in un fluido
per effetto di un campo elettrico applicato mediante una coppia di
elettrodi al fluido stesso. Le particelle si spostano verso il catodo se
hanno carica positiva e verso l'anodo se hanno carica negativa;
Il referto consiste in un tracciato disegnato su un foglietto di carta
in cui sono presenti solitamente 5 cuspidi, ad ognuna delle quali
corrisponde una categoria di proteine: albumina, alfa1 globuline,
alfa2 globuline, beta globuline, gamma globuline. L'altezza di ogni
cuspide corrisponde grosso modo alla quantità totale di proteine
appartenenti ad una categoria,ma non ci dice niente sulla quantità
di ogni singolo tipo di proteina
ELETTROFORESI
PROTEICA
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Esistono due classi principali nelle sieroproteiene: albumina e
globuline. Esiste inoltre una piccola banda superiore all'albumina
chiamata pre-albumina. Le globuline sono classificate a seconda
delle bande relative:
La zona alfa (α) é suddivisa in due bande,:
– alfa1 - alfa1-antitripsina, alfa1- glicoproteina acida.
– alfa2 - aptoglobina, alfa 2-macroglobulina, alfa2-antiplasmina.
La Zona beta (β) - transferrina, lipoproteine a bassa densità (LDL),
complemento C3
La zona gamma (γ) - immunoglobulina (IgA, IgD, IgE, IgG and
IgM). Paraproteine Le bande monoclonali appaiono solitamente in
questa zona. Vedi lucido
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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PREALBUMINA
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v.n.:10-40 mg/dl
E' determinabile con metodi selettivi di elettroforesi e svolge
funzioni di carrier della tiroxina e della vitamina A. E' considerato
un indice di attività protidosintetica epatica.
Aumento:
Morbo di Hodgkin
Diminuzione:
Malnutrizione
Enterite
Colite
Sindrome nefrosica
Epatopatia
Ustioni
Ipertiroidismo
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FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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BISALBUMINEMIA sdoppiamento acquisito della
banda dell’albumina nel tracciato elettroforetico che si
puo’ riscontrare in caso di ipotiroidismo, pseudocisti
pancreatica, o in seguito a trattamenti con antibiotici b
lattamici come penicilline a forte dosi.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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PROTEINE
PLASMATICHE
E
PROTEICO ELETTROFORETICO

v.n.: 6-8 g/dl
Albumine
a1 -globuline
a2-globuline
ß-globuline
y-globuline
A/G
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3,6-4,9 g/dl
0,2-0,4 g/dl
0,4-0,8 g/dl
0,6-1 g/dl
0,9-1,4 g/dl
1,2-1,7
QUADRO
55-64%
4,2-7,2%
7-9%
9-13%
13-21%
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Le a globuline al tracciato elettroforetico:
a1-antitripsina è un’inibitore delle proteasi come le collagenasi,
rilasciate nei processi infiammatori dai leucociti, dal pancreas, dal
fegato.
Aptoglobina : la sintesi è epatica, forma un complesso stabile con
l’emoglobina ossigenata. Aumenta nelle infiammazioni acute e
croniche nelle neoplasie, nelle nefrosi.
a2 macroglobulina è una proteina sintetizzata dal fegato e dai
macrofagi in grado di legare molte endopeptidasi come la trombina,
la plasmina, la tripsina. Aumenta nei diabetici, nei cirrotici, nella
sindrome nefrosica, in gravidanza e nell’età senile.
La sindrome nefrosica (SN) è una condizione patologica determinata
da una aumentata permeabilità del glomerulo renale alle proteine,
che vengono perse con le urine (proteinuria); questo fenomeno
determina una riduzione della concentrazione di proteine nel sangue.
Il basso livello delle proteine sieriche, con riduzione della pressione
oncotica del siero, permette il passaggio dei liquidi al di fuori dei
vasi sanguigni, con conseguente edema.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Le b globuline si distinguono in b1 e b2:
La b1 corrisponde alla transferrina
Transferrina è sintetizzata dal fegato, lega due atomi di
ferro trivalente e ha il compito di trasportare il ferro dalla
sede di assorbimento ai luoghi di sintesi.
Aumenta in gravidanza, nelle anemie ferrocarenziali,
terapia estroprogestinica.
Diminuisce nelle malattie epatiche, nelle neoplasie, nella
nefrosi per perdita urinaria.
valori di riferimento 200-320 mg/dl.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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La banda
b2 corrisponde alla frazione C3 del
complemento
La concentrazione del C3 aumenta nella cirrosi biliare
primitiva, nelle colestasi, nelle flogosi acuta.
Ipocomplementemia: lupus eritematoso sistemico,
anemie emolitiche autoimmuni, epatiti virali acute e
croniche, glomerulonefrite post streptococcica.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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Le g globuline : le immunoglobuline.
Una diminuzione nella concentrazione di questa classe
proteica, si verifica in corso di sindromi
immunodeficitarie ereditarie o acquisite (infezioni,
neoplasie linfoidi e non linfoidi, trattamento
immunodepressivi, cause tossiche).
Un aumento nelle gammopatie monoclonali e policlonali.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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GAMMOPATIE MONOCLONALI
Le gammopatie monoclonali sono un gruppo di malattie
caratterizzate da una eccessiva produzione di immunoglobuline da
parte delle plasmacellule del midollo emopoietico. Il termine di
gammopatia si riferisce al fatto che le immunoglobuline sono
evidenziate per la maggior parte nella regione gamma
dell'elettroforesi proteica, che in questi casi presenterà il cosiddetto
"picco", conseguenza dell'eccesso di immunoglobuline. Il termine
monoclonale indica che queste proteine sono prodotte tutte da un
solo clone di plasmacellule e sono uguali fra di loro, a differenza
delle normali immunoglobuline che sono policlonali.
Consistono in vere e proprie neoplasie dei linfociti B, le cellule da
cui originano le plasmacellule: con iperproliferazione neoplastica di
un unico clone di plasmacellule, con la conseguente produzione di
una quantità abnorme di anticorpi tutti della stessa classe.
GAMMOPATIE MONOCLONALI

Le immunoglobuline monoclonali assumono
nel tracciato elettroforetico un profilo diverso da
quelle policlonali. Tutte si posizionano in
regione γ, ma le Ig monoclonali hanno un profilo
a picco alto e stretto in quanto la loro identità
strutturale le fa migrare con la medesima
velocità elettroforetica. Le immunoglobuline
policlonali, invece, essendo strutturalmente
eterogenee, hanno un profilo a gobba con base
larga.
GAMMOPATIE MONOCLONALI
La figura sottostante mostra un tracciato elettroforetico normale (a
sinistra) e quello di un paziente con gammopatia monoclonale (a
destra). In quest'ultimo si osserva la presenza di un picco alto e
stretto in zona γ: la componente monoclonale.
GAMMOPATIE MONOCLONALI
MIELOMA MULTIPLO
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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GAMMOPATIE MONOCLONALI MALIGNE:
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MIELOMA MULTIPLO (IgG, IgA, IgM)
la macroglobulinemia di Waldenström
le malattie delle catene pesanti
l'amiloidosi
la malattia da deposito delle catene leggere.
il mieloma micromolecolare (che produce solo catene
leggere)
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GAMMOPATIE MONOCLONALI
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I sintomi più frequenti nei pazienti con mieloma multiplo sono:
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Dolore ossei (le plasmacellule tendono ad accumularsi nel midollo
dove esse crescono generalmente in ammassi, visibili come focolai
d'osteolisi alla radiografia).
Astenia e debolezza
Quando le plasmacellule diventano molte numerose possono inoltre
impedire la crescita delle altre cellule normali del midollo: si potrà
avere quindi anemia, leucopenia, piastrinopenia.
Febbre più o meno elevata
Infezioni ripetute
Nausea e vomito
Emorragie cutanee e delle mucose (petecchie, epistassi,
gengivorragie)
Sudorazioni eccessive, specie notturne
Diminuzione del peso corporeo
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Alcuni tipi d'immunoglobuline hanno una notevole tendenza a depositarsi
nei reni, provocando una diminuzione più o meno grave nel tempo della
funzionalità renale.
GAMMOPATIE MONOCLONALI
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biopsia e/o l'agoaspirato osteomidollare (per valutare il numero delle
plasmacellule nel midollo )
esame emocromocitometrico completo (per valutare l'esistenza di una
eventuale anemia e/o leucopenia e/o piastrinopenia)
radiografia dello scheletro (per escludere la presenza di lesioni ossee causate
da un eccesso di plasmacellule)
calcemia (può essere aumentata a causa di sostanze prodotte dalle
plasmacellule)
funzionalità renale con esame urine, creatinina, azotemia, proteinuria delle
24 ore (può essere alterata a causa del deposito delle proteine monoclonali
nel rene, dell'ipercalcemia ecc.)
Proteinemia totale ed elettroforesi delle proteine , dosaggio delle
immunoglobuline, immunofissazione (servono per stabilire la quantità di
proteine monoclonali ed il tipo)
Proteinuria di Bence Jones, per ricercare l'eventuale presenza delle proteine
anomali nelle urine
VES, LDH, proteina C reattiva, beta2 microglobulina
GAMMOPATIE MONOCLONALI
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PROTEINURIA DI BENCE-JONES

La cellula assembla catene pesanti e leggere a formare l'intera
molecola immunoglobulinica. In alcune patologie delle
plasmacellule come il mieloma, invece, la sintesi di catene leggere
può essere superiore rispetto a quella di catene pesanti. In tal caso
grandi quantità di catene leggere libere si accumulano nel plasma.
Inoltre, essendo le catene leggere piccole molecole, passano il filtro
renale e vengono eliminate nelle urine dove possono essere ritrovate
anche in grande quantità (si misurano in mg/litro). Le catene
leggere libere urinarie costituiscono la cosiddetta proteinuria di
Bence-Jones.

LE
PROTEINE
DI
BENCE-JONES
SONO
CATENE
IMMUNOGLOBULINICHE LEGGERE LIBERE (KAPPA O
LAMBDA) CHE SONO FILTRATE DAI RENI IN PARTICOLARI
STATI PATOLOGICI (mieloma multiplo, morbo di Waldenstrom,
Leucemie, linfomi , policitemia vera )
GAMMOPATIE MONOCLONALI
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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GAMMOPATIE POLICLONALI
la stimolazione di numerosi cloni (stipiti) di plasmacellule con
l’incremento di diverse classi di immunoglobuline si riscontra nelle
seguenti malattie:
Cirrosi biliare, epatite cronica
Malattie del collagene lupus eritematoso, artrite reumatoide.
Infezioni: tubercolosi, mononucleosi infettiva, toxoplasmosi,
malaria.
Fibrosi cistica, sarcoidosi.
All’elettrofoeresi le gammopatie policlonali son caratterizzate da un
incremento diffuso ed eterogeneo della frazione gamma
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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PRELIEVO
L’esecuzione troppo lenta di un prelievo comporta facilmente la
coagulazione del campione ematico, fenomeno da evitare
assolutamente, soprattutto se il campione è destinato ad indagini
ematologiche. La formazione di un coagulo, infatti, “intrappola” una
parte anche cospicua delle cellule ematiche, soprattutto di globuli
bianchi, rendendo inutile l’esame emocromocitometrico, in quanto la
conta delle diverse componenti cellulari risulta sottostimata.
La scelta dell’anticoagulante da utilizzare dipende dal tipo di
indagine richiesta. Per l’esame emocromocitometrico, per esempio, è
preferibile utilizzare provette contenenti l’anticoagulante EDTA, che
garantisce una conservazione ottimale delle cellule. L’eparina può
risolvere alcune situazioni in cui, nonostante la limitata disponibilità
di sangue, sia richiesto, oltre all’esame emocromocitometrico, anche
un profilo biochimico completo.
Per tutte le indagini di chimica clinica il materiale di elezione è
rappresentato dal siero, che si ottiene attraverso la centrifugazione di
provette prive di anticoagulante.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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L’EDTA, ad esempio, è inadatto al dosaggio di
diversi parametri (calcio, potassio, ALP) a causa
del suo meccanismo d’azione, che consiste nella
chelazione di diversi elettroliti e metalli pesanti.
Il
sodio
citrato
rappresenta
invece
l’anticoagulante d’elezione per la misurazione
dei tempi di coagulazione.
EMOCROMO
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L'esame emocromocitometrico o emocromo è utilizzato per la
valutazione del numero delle cellule nel sangue. Si effettua su un
campione di sangue prelevato mediante puntura di una vena,
generalmente del braccio. Il sangue è quindi immesso in una
provetta contenente una sostanza anticoagulante (per impedirne la
coagulazione che lo renderebbe inservibile per questo esame) e
conservato a temperatura ambiente fino al momento
dell'effettuazione dell'esame. Oggi si usano macchine, chiamate
contatori elettronici, che permettono di analizzare un campione in
poche decine di secondi e forniscono anche numerosi indici utili per
stabilire se esistono anomalie a carico delle cellule del sangue. VEDI
LUCIDO
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE

Per l’esame emocromocitometrico è necessario disporre
di uno striscio ematico di buona qualità, nel quale cioè le
cellule siano uniformemente distribuite in un monostrato,
condizione indispensabile per una corretta analisi
morfologica cellulare. Sarà così possibile evidenziare le
caratteristiche morfologiche delle diverse popolazioni
cellulari presenti, al fine di renderne agevole l’esame
microscopico. Lo striscio, deve essere opportunamente
colorato, preferibilmente mediante una colorazione la più
usata delle quali è la colorazione May Grünwald-Giemsa.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE

Per completare l’esame emocromocitometrico, infatti,
occorre anche procedere ad un accurato esame
microscopico dello striscio. Questo serve innanzitutto per
effettuare la conta leucocitaria differenziale (formula
leucocitaria), ma anche per valutare accuratamente la
morfologia sia degli eritrociti che dei leucociti. La
formula leucocitaria permette di calcolare il numero
assoluto delle cellule di ogni classe leucocitaria. In caso
di leucocitosi, per esempio, è fondamentale sapere quale
sia la classe cellulare principalmente coinvolta, e quali
alterazioni morfologiche presentino le cellule colpite, in
modo da orientare correttamente la diagnosi.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO
EMOPOIESI


Il termine emopoiesi o ematopoiesi si riferisce alla
formazione e alla maturazione di tutti i tipi di cellule del
sangue a partire dai loro precursori. Nell’adulto normale
le cellule ematiche sono formate nel midollo osseo dello
scheletro assiale.
Durante lo sviluppo fetale l’emopoiesi si svolge
dapprima nel sacco vitellino, successivamente nel fegato
e nella milza e infine nel midollo osseo.
EMOPOIESI
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
Nell’adulto vertebre, teca cranica, sterno e bacino producono globuli
rossi, granulociti, piastrine e mielomonociti, le formazioni linfatiche
i linfociti adulti
nell’adulto il tessuto emopoietico è il 3,5 -6 % del peso corporeo
L’emopoiesi è controllato dal grado di ossigenazione periferica e
dall’eritropoietina (ormone sintetizzato dal rene che stimola i
midollo alla produzione di G.R)
Normalmente tra l’elaborazione della I° cellula differenziata di ogni
serie e l’immissione nel sangue circolante passano 3-5 giorni
Data la durata limitata delle cellule ematiche, l’emopoiesi è un
processo continuo
In condizioni normali ogni giorno vengono immessi in circolo circa
20 cc di globuli rossi
EMOPOIESI



I globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine derivano
da un’unica cellula staminale emopoietica pluripotente.
La formazione di questa cellula staminale è la prima di
una serie di tappe, sequenziali e ordinate, di crescita e
maturazione cellulare. La cellula staminale pluripotente
può seguire linee di maturazione morfologicamente e
funzionalmente diverse, a seconda del condizionamento
determinato dal tipo di stimolo o di mediatore presente.
Questa procede verso due direzioni principali:
la linea linfoide da cui sia avvia la linfopoiesi (linfociti
B, T ed NK ovvero "NATURAL KILLER")
la linea mieloide da cui si sviluppa la mielopoiesi,
l’eritropoiesi e la produzione di piastrine (granulociti,
monociti, eritrociti, piastrine). lucido
EMOPOIESI

La cellula staminale
EMOPOIESI


Eritropoiesi regolata dalla quantità di O2e
dall’eritropoietina. Le cellule immature della
serie rossa prendono il nome di eritroblasti
(proeritroblasto eritroblasto basofilo eritroblasto
policromatofilo
eritroblastoorto
cromatico
reticolocito eritrocito)
I reticolociti sono eritrociti giovani(0.8-1.5%)
EMOPOIESI
EMOPOIESI

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Granulocitopoiesi Le cellule immature della serie
bianca prendono il nome di: mieloblasto, promielocito,
mielocito, metamielocito, granulocito (neutrofilo,
eosinofilo, basofilo)
Linfoblasto prolinfocito linfocita esistonodue tipi di
linfociti: linfocitiT (immunitàcellulare) e linfocitiB
(immunitàumorale)
Monoblasto monocita
Piastrinopoiesi
Megacarioblasto,
megacariocito
piastrina
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
EMOPOIESI
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
MIDOLLO OSSEO

Il midollo osseo è un tessuto molle che si trova nell'interno cavo
delle ossa. È la sede principale dell'emopoiesi, il processo di
produzione delle cellule del sangue. Costituisce il 4% del peso
corporeo totale, cioè circa 2,6 kg negli adulti.
MIDOLLO OSSEO


L’esame del midollo osseo consiste nell’analisi patologica di un
campione di midollo ottenuto taramite ‘”Biopsia’’ (esame istologico)
o “aspirato” (esame citologico). Con questi metodi è possibile
diagnosticare tra le altre cose pure leucemia, mieloma multiplo,
anemia e pancitopenia. Il midollo osseo produce le cellule del
sangue: globuli bianchi, rossi e piastrine .
Per effettuare un ‘’’aspirato’’’ del midollo di solito si usa un ago
cavo per prelevare un campione di midollo osseo rosso dalla cresta
iliaca in anestesia locale o generale. L’aspirato viene poi strisciato su
un vetrino e colorato, così da poterlo osservare al microscopio. La
‘’’biopsia’’’ midollare si effettua con un piccolo trapano: con esso si
preleva dalla cresta iliaca un cilindretto di tessuto midollare.
MIDOLLO OSSEO

PRELIEVO DEL MIDOLLO OSSEO
MIDOLLO OSSEO

Ci sono due tipi di midollo osseo: il midollo osseo rosso
(costituito principalmente da tessuto mieloide) e il
midollo osseo giallo (costituito soprattutto da cellule del
tessuto grasso che ne determinano il colore). Globuli
rossi, piastrine e la maggior parte dei leucociti vengono
prodotti nel midollo rosso, alcuni leucociti si sviluppano
nel midollo giallo. Entrambi i tipi di midollo osseo
contengono una grande quantità di vasi sanguigni e
capillari.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
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L’esame del midollo osseo si rende indispensabile nelle seguenti
situazioni:
1) Anomalie ematologiche rilevate mediante esame
emocromocitometrico (citopenie periferiche, soprattutto se associate
tra loro, trombocitosi/leucocitosi persistenti)
2) Stadiazione di neoplasie (linfoma, mastocitoma, carcinomi, ecc.)
3) Iter diagnostico della febbre di origine sconosciuta, ipercalcemia,
gammopatie mono- e policlonali
4) Ricerca agenti eziologici (leishmaniasi, infezioni fungine
sistemiche, ecc.)
5) Valutazione di lesioni radiografiche ossee che possono suggerire
un coinvolgimento midollare (mieloma multiplo, neoplasie ossee
primarie, metastasi, malattie infiammatorie/infettive, ecc.)
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE



Le cellule del sangue o ematiche si dividono in:
eritrociti o globuli rossi o emazie;
leucociti o globuli bianchi, a loro volta distinguibili in:
– granulociti: neutrofili, eosinofili e basofili;
– agranulociti: monociti (o macrofagi) e linfociti;


piastrine o trombociti.
I globuli rossi hanno la funzione trasportare l'ossigeno a
tutte le cellule del corpo; i globuli bianchi hanno il
compito di difendere l'organismo dagli attacchi di agenti
patogeni quali batteri o virus; le piastrine infine svolgono
un ruolo essenziale nella coagulazione del sangue.
GLOBULI ROSSI
EMOPOIESI
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE






Mielopoiesi: produzione delle cellule del sangue
Organi mielopoietici: Midollo osseo (sterno, coste,
bacino, cranio, estremità prossimale di femore e omero)
Fegato (nella vita intrauterina) ed in alcune malattie)
Milza (nella vita intrauterina ed in alcune malattie)
Cellule del sangue
Eritrociti o globuli rossi ciclo vitale: 120 giorni
Granulociti o globuli bianchi ciclo vitale: da alcune ore
ad alcuni giorni
Trombocitio piastrine ciclo vitale: 10 giorni
GLOBULI ROSSI


I globuli rossi umani sono cellule acidofile discoidali
biconcave, con la membrana cellulare trasparente ed il
citoplasma composto da acqua, emoglobina (Hb) ed
emoglobinato di potassio (KHb). Non esiste il nucleo (se
non nelle prime fasi di vita del globulo rosso "giovane" o
reticolocita) e non esistono organuli citoplasmatici. Il
disco ha un diametro di 6-8 µm ed ha uno spessore che
da 2,5 µm ai bordi, degrada sino a 0,9 µm. Questa forma
biconcava è favorevole perché aumenta la superficie
della cellula rispetto al volume.
La loro funzione è principalmente quella di trasportare
ossigeno
GLOBULI ROSSI


L’emoglobina dell'adulto è una proteina coniugata
formata da 4 subunità proteiche uguali due a due (due
catene α e due catene β). Ciascuna catena contiene un
gruppo eme: un complesso non proteico (anello
tetrapirrolico) con al centro un atomo di Fe2+, che può
legare una molecola d’ossigeno. Ogni molecola di
emoglobina contiene quindi 4 atomi di ferro e può legare
reversibilmente quattro molecole di ossigeno. LUCIDO
n-4
Per la presenza del Fe2+, l’emoglobina assume un
colore rossastro, che aumenta quando il ferro si combina
con l’ossigeno e diminuisce quando la globina si lega
con l’anidride carbonica.
GLOBULI ROSSI









EMOGLOBINA
Eme (frazione contenente ferro)
Globina (frazione proteica) costituita da quattro catene
polipeptidiche uguali a due a due. Si conoscono quattro
tipi di catene: α, β, γ, δ
Nei soggetti normali sono presenti 3 tipi di Hb:
HbA1: 2 catene α e 2 β
HbF: 2 catene α e 2 γ(<2%)
HbA2: 2 catene α e 2 δ(< 2%)
Deficit di sintesi di una catena (es talassemie) (difetti
quantitativi)
Sintesi di emoglobine patologiche (es drepanocitosi)
(difetti qualitativi)
Difetti misti
EMOGLOBINA




EMOGLOBINA
Hb F (fetale) a2g2
Hb A a2 b2
Hb A2 a2d2 2.5%
GLOBULI ROSSI


La sopravvivenza normale dei globuli rossi è di 120
giorni. I globuli rossi non muoiono a caso ma dopo
processi di invecchiamento. Il G.R. senescente è
fagocitato dai macrofagi del midollo osseo, fegato e
milza e la globina è degradata ad aminoacidi, il ferro è
riutilizzato per la sintesi di nuova emoglobina; il nucleo
tetrapirrolico dell’eme è trasformato in bilirubina libera
non coniugata quindi indiretta.
Pertanto la bilirubina indiretta è direttamente
proporzionale all’emoglobina che si libera dalla
distruzione dei globuli rossi, aumenta in tutte le
condizioni di emolisi.
GLOBULI ROSSI

PARAMETRI ERITROCITARI
GLOBULI ROSSI


Valori normali 4.800.000 - 5.600.000 /mmc (millimetro cubo) per
l’uomo e 4.600.000 - 5.200.000 /mmc per la donna.
Alla nascita sono molto di più, tra i 7 e gli 8 milioni/mmc, ma dopo
pochi giorni scendono ai valori normali. Essendo 5 i litri di sangue,
possediamo in totale 25 mila miliardi di globuli rossi (l’uno accanto
all’altro coprirebbero una superficie pari a quella di un campo di
calcio). All’esame è possibile calcolare anche altri parametri dei
quali
riportiamo
anche
i
valori
ritenuti
normali:
MCV (Volume corpuscolare medio) Indica la grandezza dei globuli
rossi ed è importante perché serve nella diagnosi delle anemie: i globuli
rossi possono essere più piccoli del normale (anemia microcitica) o più
grandi (anemia macrocitica). Si ricava da (ematocrito*10/numero di globuli
rossi) e i valori normali vanno da 80 a 100 femtolitri (indicati con fl).
GLOBULI ROSSI






MCH (Mean Corpuscolar Haemoglobin = quantità di
emoglobina presente in ciascun globulo rosso) Hb/n°
globuli rossi in milioni 27-32 picogrammi
Aumento: anemie ipercromiche o macrocitiche
Diminuizione : anemie ipocromiche o microcitiche
MCHC (Mean Corpuscolar Haemoglobin Concentration
= concentrazione media di emoglobina in ciascun
globulo) Hb/HMT
32-37%
Aumento : disidratazione intense o prolungate
Diminuizioni: anemia sideropenica, talassemie
GLOBULI ROSSI

PARAMETRI ERITROCITARI

EMATOCRITO misura la quantità percentuale dei globuli rossi
rispetto alla frazione liquida del sangue; la sua sigla è HCT.
Valori considerati normali sono 38 - 52% per l’uomo, 36 - 46% per
la donna.
Valori superiori a quelli ritenuti normali possono essere causati da
alcolismo, da diabete, da insufficienza renale acuta, da peritonite, da
policitemia, da poliglobulia, da uso di diuretici, da ustioni, da vomito
da disidratazione.
Valori inferiori a quelli ritenuti normali possono essere causati da
anemie, da aplasie midollari, da carenza di ferro, da carenza di
vitamina B12, da cirrosi epatica, da collagenopatie, da emorragie, da
infezioni gravi, da insufficienza renale cronica, da leucemie, da
tumori maligni.
GLOBULI ROSSI

Hb
Valori normali 14-18 g/100 ml per gli uomini
12-16g/100ml per le donne
Valori superiori a quelli considerati normali possono essere causati
da diarrea, da disidratazione, da enfisema, da policitemia, da
poliglobulia, da shock, da ustioni, da trasfusioni ripetute
Valori inferiori a quelli ritenuti normali possono essere causati da
aplasia midollare, da collagenopatie, da deficit di ferro, da deficit di
vitamina B12, da emorragie, da epatopatie, da infezioni gravi, da
insufficienza renale cronica, da leucemie, da morbo di Cooley, da
morbo di Chron, da metrorragia, da neoplasie maligne, da ulcera
peptica, da morbo di Hodgkin.
GLOBULI ROSSI



PARAMETRI ERITROCITARI
Anisocitosi: termine di origine greca che significa
notevole variazione delle dimensioni dei globuli rossi:
normocitemia, microcitemia e megalocitemia
Poichilocitosi. Variazione della forma del contorno dei
G.R. I globuli rossi possono assumere una forma a falce
o drepanociti (anemia falciforme); di cellula a bersaglio
(talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti
(sferocitosi ereditaria); di ellissi (ellissicitosi o
ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o
schizociti .
Alterazioni
ipercromia
tintoriali:
normocromia,
ipocromia,
ANEMIA



Si intende per anemia una diminuizione sia del numero
dei globuli rossi che della quantità di emoglobina
presente in circolo accompagnata da una contemporanea
riduzione del valore ematocrito al di sotto dei valori
normali.
Anemia valori di Hb nell’uomo < 14 g%, nella donna
<12 g%
Sintomi: astenia, pallore, vertigini, facile affaticabilità,
disturbi visivi, dispnea, irritabilità e difficoltà di
concntrazione, tachicardia, lipotimie da ipossia cerebrale.
ANEMIA
Classificazione delle Anemie



Anemie da ridotta produzione
Anemie da eccessiva perdita (anemie postemorragiche)
Anemie da eccessiva distruzione (anemie
emolitiche) lucido n.5
ANEMIA

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE:

DIMINUITA O ALTERATA PRODUZIONE DI GLOBULI
ROSSI
DA RAPIDA DISTRUZIONE DEI GLOBULI ROSSI
Oppure in base ai valori dell’MCV
ANEMIE MICROCITICHE:
Da carenza di ferro
Sindromi talassemiche
ANEMIE MACROCITICHE
Da carenza di vit. B12 e folati
ANEMIE NORMOCITICHE
Anemie emolitiche


1.
2.
3.
ANEMIA





TALASSEMIE
Costituiscono un gruppo di disordini ereditari recessivi dovuti ad un
difetto di sintesi di una o piu’ catene globiniche.
Dal punto di vista clinico le piu’ importanti sono le alterazioni della
catena b (b talassemia) e della catena a (a talassemia) ridotta o
assente sintesi delle catene.
I geni di queste due proteine si trovano su due cromosomi diversi:
abbiamo quattro geni alfa sul cromosoma 16 e due geni beta sul
cromosoma11.
La loro delezione definirà la variante talassemica.
Quale che sia l'alterazione, si ha una riduzione della sintesi
dell'emoglobina a2b2, con conseguente anemia ipocromica, cioè
con globuli rossi poco colorati (ricordiamo che l'emoglobina è un
pigmento di colore rosso).
ANEMIA

TALASSEMIE

Malattie ereditarie a trasmissione autosomica recessiva caratterizzate
da deficit di sintesi una catena emoglobinica (α e β talassiemie)
caratterizzate da deficit di emoglobina HbA1, aumento di HbFe
HbA2.
Incidenza (Italia)
Morbo di Cooley1:500-1:1500 neonati
Forme cliniche (β-talassemie)
Talassiemia maior(morbo di Cooley)
Talassiemia minor (anemia microcitica costituzionale)
Talassiemia minima (trait talassemico)






b talassemia o morbo di
Cooley o talassemia major




Si tratta di soggetti che hanno ereditato entrambi i geni
mutati per le catene beta da entrambi i genitori e quindi
sono del tutto incapaci di sintetizzare le b globine
Le talassemie sono caratterizzate da microcitosi,
ipocromia, cellule a bersaglio, anisopoichilocitosi,
iperresistenza osmotica, ipersideremia.
C’è uno sbilanciamento tra la sintesi delle catene a e b
con una maggiore produzione di catene a che
precipitano.
Lucido 6
b talassemia o morbo di Cooley o
talassemia major







Nel caso di assenza totale di catene beta, si formano solo le catene
alfa, che precipitano, con la conseguente distruzione delle emazie
(anemia emolitica) e ingrossamento di fegato e milza (epatomegalia
e ipersplenismo) che ne digeriscono i detriti
Eritropoiesi inefficace e una emolisi periferica vedi lucido
Alterazioni osse (cranio “orletto a spazzola”) estesa osteoporosi di
tutte le ossa piatte, lunghe e corte.
Ritardo dello sviluppo corporeo e puberale, facies mongolide
Eritropoiesi extra midollare (fegato e milza)
Aumentato assorbimento intestinale di ferro
Formazione di ulcere cutanee
Colorito pallido o subitterico, splenomegalia, cardiomegalia
b talassemia o morbo di Cooley o
talassemia major








REPERTI EMATOLOGICI:
anemia grave (Hb, 5-6 g%), microcitosi, anisopoichilocitosi,
aumento dei reticolociti. Aumento HbF e HbA2 con riduzione
HbA1.
Oligocitemia, riduzione della concentrazione di emoglobina,
presenza di cellule a bersaglio, microciti, presenza di eritroblasti.
Iperbilirubinemia
Ipersideremia
Iperferritinemia
Urobilinuria e feci ipercoliche
Biopsia osteomidollare. Iperplasia eritroblastica spiccatissima
GLOBULI ROSSI

Policitemie e poliglobulie

Poliglobulia (eritricitosi): aumento del numero
di globuli rossi (> 6.5 milioninell’uomo e > di 6
milioni nella donna):
Policitemia: malattia primitiva caratterizzata da
aumento del numero delle emazie e di regola
anche delle piastrine e dei leucociti.

FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
EMOPOIESI
GLOBULI BIANCHI

Globuli bianchi o Leucociti cellule del sangue coinvolte nei
meccanismi di difesa dalle infiammazioni e dalle infezioni.
Ciclo vitale: da alcune ore ad alcuni giorni

I valori normali vanno da 4,3 a 10 migliaia/mL.
La composizione dei globuli bianchi (formula leucocitaria) è la
seguente:
Neutrofili: 35-70%
Linfociti: 20-50%
Monociti: 2-12%
Eosinofili: 0-5%
Basofili: 0-2%
GLOBULI BIANCHI



I globuli bianchi o leucociti dal greco Leukòs = bianco, sono
elementi cellulari nucleati del sangue e della linfa.
Essi possono passare attraverso i vasi sanguigni e i tessuti; hanno
anche il potere di distruggere i microrganismi che penetrano nel
nostro corpo. Se ne distinguono tre gruppi principali: linfociti,
granulociti, monociti. I linfociti sono sferici, hanno un nucleo sferico
intensamente colorabile circondato da una sottile striscia di
citoplasma. Adempiono al ruolo di cellule immunologicamente
competenti, cioè assicurano la capacità di risposta nel SISTEMA
IMMUNITARIO.
I granulociti costituiscono la maggioranza dei globuli bianchi e il
loro nucleo presenta aspetti diversi. In base alla diversa affinità
chimica dei granuli presenti nel citoplasma, essi si distinguono in 3
gruppi tutti provenienti dal midollo osseo (neutrofili, eosinofili,
basofili). La loro principale funzione è quella di inglobare
(fagocitosi) e digerire particelle estranee o microbi presenti nel
sangue. Il loro numero aumenta in tutte le infezioni. I monociti sono
simili ai linfociti per la forma, ma di dimensioni maggiori ed hanno
un nucleo voluminoso. Svolgono attività fagocitaria come i
granulociti.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGUE
GLOBULI BIANCHI

GRANULOCITI O POLIMORFONUCLEATI

Questi globuli bianchi, aventi un diametro di circa 15 µm, possiedono un
solo nucleo suddiviso in lobi in numero variabile da 2 a 5. Si formano nel
midollo osseo a partire da cellule staminali, i mieloblasti, differenziatesi da
una cellula staminale pluripotente, dalla quale hanno origine tutte le linee
cellulari sanguigne. Vengono detti granulociti a causa delle formazioni
granulose osservabili nel loro citoplasma. Tali granuli, rispondendo in
modo diverso a colorazioni come quella detta di Giemsa o di Wright,
permettono di distinguere tre classi di granulociti.

I NEUTROFILI acquistano un colore lilla. Possiedono una notevole
capacità di movimento ameboide; estroflettendo prolungamenti di
citoplasma, detti pseudopodi, sono in grado di inglobare e fagocitare
piccole particelle allo scopo di neutralizzarle. Contengono diversi
enzimi antibatterici. Intervengono nella fase iniziale di
un’infiammazione: fagocitano i microrganismi patogeni, quindi
degenerano e muoiono,
GLOBULI BIANCHI

Gli EOSINOFILI presentano granuli di colore rosso-arancio.
Intervengono nei processi antinfiammatori, nel corso dei quali
svolgono una limitata azione di fagocitosi dei batteri. Hanno invece
il ruolo specifico di inglobare i complessi antigene-anticorpo che si
formano nelle reazioni immunitarie, delle quali attenuano
l’intensità. Il loro numero aumenta sensibilmente in presenza di
parassiti, di allergie e di infezioni cutanee.

Nei BASOFILI i granuli si tingono di blu-viola. Hanno funzioni
simili a quelle dei mastociti, cellule presenti nel tessuto connettivo e
coinvolte con la risposta antinfiammatoria; contengono istamina,
composto ad azione vasodilatatrice che interviene nelle
infiammazioni e nelle allergie, ed eparina, sostanza anticoagulante.
Insieme ai mastociti, in caso di infiammazione liberano queste
sostanze e determinano dilatazione, aumento della permeabilità delle
pareti dei vasi e formazione di essudato.
GLOBULI BIANCHI

MONOCITI E MACROFAGI

I monociti hanno diametro compreso tra 12 e 18 µm e un nucleo a
forma di ferro di cavallo. Si formano dal midollo osseo a partire da
cellule dette promonociti; permangono come monociti nel sangue
solo 1-2 giorni, quindi migrano nel tessuto connettivo lasso, dove si
trasformano in cellule più grandi, i macrofagi. Dunque, macrofagi e
monociti rappresentano due stadi di uno stesso tipo cellulare. I
macrofagi in caso di infiammazioni esplicano un’intensa attività
fagocitica degli agenti patogeni e di eventuali particelle estranee
penetrate nell’organismo; in particolare, producono sostanze
batteriolitiche. Intervengono nelle infiammazioni più tardivamente
rispetto ai granulociti neutrofili, distruggendo i residui dei
microrganismi ancora presenti.
EMOPOIESI
GLOBULI BIANCHI

I linfociti sono coinvolti nella risposta immunitaria e si formano a
partire da un progenitore linfoide comune. Hanno dimensioni
comprese tra 5-8 µm e 12-15 µm. Sono in grado di spostarsi con
movimenti ameboidi, ma non hanno attività fagocitica.

I LINFOCITI T sono coinvolti con l’immunità mediata da cellule.
Come indicato dalla lettera T, si sviluppano nel timo; sono capaci di
distinguere gli antigeni non-self, ovvero, per semplificare, le
molecole estranee all’organismo. Possono vivere anche per molti
mesi o anni. In presenza di sostanze antigeniche, si trasformano in
linfociti di quattro diverse tipologie: i linfociti T-killer (o citotossici
o T-CD8+), capaci di attaccare e neutralizzare le cellule infettate da
agenti patogeni o cellule tumorali, grazie alla liberazione di proteine
che ne disgregano la membrana plasmatica; i linfociti T-helper (o
coadiuvanti o T-CD4+), indispensabili per l’azione delle altre cellule
del sistema immunitario, soprattutto perché producono citochine
ad azione stimolatrice; i linfociti-soppressori, che disattivano
l’azione immunitaria dei linfociti T-killer e dei linfociti B; infine,
cellule T della memoria, che entrano in azione nel caso di nuove
esposizioni all’agente patogeno
SISTEMA IMMUNITARIO


IMMUNITA’ SPECIFICA CELLULARE
E’ costituita da linfociti T, linfociti B.
I linfociti T si suddividono in linfociti T helper CD4+ e
linfociti T citotossici (CTL) CD8+; la funzione effettrice
dei primi è quella di attivare i macrofagi, i linfociti B, e
di mediare il processo infiammatorio mediante il
reclutamento di varie cellule grazie alla produzione delle
citochine; la funzione effettrice dei secondi è quella di
lisare le cellule infette.
I linfociti B maturano nel midollo osseo, e una volta
attivati, possono specializzarsi in cellule secernenti
anticorpi (plasmacellulle).
GLOBULI BIANCHI


I LINFOCITI B sono responsabili dell’immunità mediata da
anticorpi (o umorale). Devono il loro nome (B) all’organo in cui
vengono prodotti negli uccelli, chiamato “borsa di Fabrizio”, posto
in prossimità della cloaca. Nei mammiferi questa struttura non
esiste, ma vi è un sistema di tessuti linfatici detto “equivalente
borsale”, che comprende il midollo osseo e altre regioni linfatiche
della mucosa dell’apparato digerente. I linfociti B sopravvivono per
pochi giorni. In presenza di sostanze antigeniche estranee, si
attivano e danno origine a grandi plasmacellule, deputate alla
liberazione di anticorpi nel sangue, e alle cellule B della memoria,
responsabili dell’immunità a lungo termine e capaci di attivarsi in
caso di successive esposizioni all’agente patogeno estraneo.
I LINFOCITI NK, O NATURAL-KILLER, agiscono contro le cellule
infettate da virus, scavandovi pori mediante la liberazione di
particolari proteine. Insieme alle cellule ad azione fagocitaria
(macrofagi), i linfociti NK esplicano una delle difese aspecifiche
dell’organismo, che intervengono appena agenti estranei superano le
barriere della pelle e delle mucose.
GLOBULI BIANCHI

L'aumento dei neutrofili (neutrofilia) è indice di infezioni acute,
infiammazioni croniche, reazioni leucemoidi, infarto miocardico.
Una diminuzione (neutropenia) può essere causata da un'elevata
distruzione dovuta a malattie autoimmuni o da una ridotta
produzione, di solito provocata dall'assunzione di farmaci
(citotossici, immunosopressori, antibiotici), da infezioni virali o da
malattie
ematologiche.
L'aumento dei linfociti (linfocitosi) avviene in seguito a malattie
infettive virali acute, infezioni croniche e leucemie linfatiche. La
diminuzione (linfopenia) può essere dovuta ad immunodeficenza
ereditaria o acquisita (AIDS), al Morbo di Hodgkin, all'assunzione di
farmaci
(citotossici,
cortisonici)
o
a
radioterapia.
GLOBULI BIANCHI

L'aumento di monociti (monocitosi) è indice di sindromi
mieloproliferative (leucemie, linfomi, mielomi, istiocitosi), infezioni
croniche, malattie autoimmuni, neoplasie maligne, affezioni
gastrointestinali. Una diminuzione (monocitopenia) è causata da
malattie
associate
a
pancitopenia.

L'aumento degli eosinofili (eosinofilia) è sintomo di affezioni
allergiche e parassitarie. Una diminuzione (eosinofilopenia) può
essere associata a stress, al trattamento con corticosteroidi o al
Morbo
di
Cushing.
Un aumento dei basofili (basofilia) può essere dovuta a leucemia
mieloide cronica, policitemia, colite ulcerosa, artride reumatoide,
carenza di ferro, neoplasie, infezioni, malattie metaboliche. Una
diminuzione
(basofilopenia)
solitamente
si
associa
all'eosinofilopenia.
GLOBULI BIANCHI


Leucemia linfatica acuta



La leucemia è un termine con il
quale si indica un insieme di
malattie maligne, vari tipi di
tumori
caratterizzati
dalla
proliferazione neoplastica di una
cellula staminale emopoietica. Le
cellule staminali emopoietiche,
che si trovano nel midollo osseo
rosso, danno origine a due linee
cellulari:
La linea mieloide, da cui
originano i globuli rossi, alcuni
tipi di globuli bianchi (granulociti
e monociti) e le piastrine.
La linea linfoide, da cui originano
i linfociti
A seconda della linea cellulare
verso cui evolve il clone
leucemico si parla di leucemia
mieloblastica
o
leucemia
linfoblastica.
GLOBULI BIANCHI

Il quadro clinico della leucemia è dovuto essenzialmente
all'invasione del midollo da parte del clone neoplastico e
alla conseguente distruzione delle cellule emopoietiche
normali: il paziente affetto da leucemia sviluppa dunque
anemia (per insufficiente produzione di globuli rossi),
infezioni frequenti e gravi (per ridotta produzione di
globuli bianchi) ed emorragia (per ridotta produzione di
piastrine).
GLOBULI BIANCHI



Si distinguono in base al decorso leucemie acute e
leucemie croniche.
Le forme acute si caratterizzano per infiltrazione dei
tessuti emopoietici ed extraemopoietici da parte di linee
cellulari immature monomorfe senza chiaro orientamento
maturativo (blasti), ad esordio improvviso e con decorso
aggressivo, invasione del midollo osseo (dolori ossei,
s.anemica, infettiva, emorragica).
Le forme croniche hanno un decorso lento e si
caratterizzano per la proliferazione di cellule più
differenziate, molto simili ai normali costituenti.
LEUCEMIE







Le forme acute sono:
a) leucemie linfoidi (LAL), a forme "comuni", "nulle", di tipo B, pre
B e T cellulari;
b) leucemie mieloidi (LAM) caratterizzate dalla proliferazione di
blasti originati dalla linea granulo-e monocitopoietica, con decorso
grave (per es. leucemia acuta mieloblastica, promielocitica,
mielocitica, monocitica, eritroleucemica)
Le forme croniche sono:
a) leucemia mieloide cronica, che nell’85% ha un marker
cromosomico, il cromosoma Philadelphia;
b) leucemia linfatica cronica, ad andamento lento, dell’anziano con
sopravvivenza di 4-6 anni;
c) leucemia a cellule capellute o "hairy";
d) leucemia prolinfocitica.
Lucido 7
LEUCEMIE


LEUCEMIE ACUTE
Clinica. Colpiscono l’infanzia e l’età avanzata. Iniziano
in modo brusco con: febbre elevata, talora di tipo settico
astenia grave, pallore, emorragie cutanee (petecchie,
ecchimosi etc) e mucose (epistassi, gengivorragie),
ematuria, ematemesi, melena, necrotico-emorragiche
dell’orofaringe;
modica
epatosplenomegalia,
adenomegalia dolenzia alla pressione sulle ossa sintomi
da infiltrazione leucemica di vari organi (interessamento
del sistema nervoso, digerente, respiratorio etc)
LEUCEMIE

LEUCEMIE ACUTE

Laboratorio. Elementi immaturi della serie bianca, di aspetto
monomorfo e fortemente atipici. Piccola percentuale di forme
mature ed assenza di forme intermedie. Riduzione spiccata degli
eritrociti e delle piastrine.
Decorso. In assenza di terapia exitus in poche settimane o mesi per
emorragie, aplasia midollare, infezioni.


Terapia. Polichemioterapia di induzione, seguita da una
chemioterapia di mantenimento. I farmaci utilizzati variano a
seconda del quadro citologico (vincristina, prednisone, daunamicina,
aspariginasi, ciclofosfamideetc). Trapianto di midollo.
LEUCEMIE

LEUCEMIE CRONICHE
GLOBULI BIANCHI



LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
La leucemia mieloide cronica è una neoplasia maligna, causata da
una alterazione acquisita della cellula staminale totipotente del
midollo osseo. Questa alterazione, permanente, causa una
proliferazione incontrollata e afinalistica del midollo osseo stesso
con produzione di un numero elevato di precursori mieloidi specie
della linea granulocitica. I globuli bianchi in eccesso escono dal
midollo osseo e vanno a colonizzare il sangue periferico e la milza.
Il termine “cronica” indica che la malattia ha inizialmente un
decorso lento, con pochi sintomi, anche se dopo un periodo variabile
di alcuni anni si trasforma inevitabilmente in una leucemia acuta.
E’ il risultato di un danno acquisito (non ereditario) del DNA della
cellula staminale. Quest’alterazione non è presente alla nascita e, per
cause ancora sconosciute, compare nel corso della vita. L’alterazione
del DNA conferisce a queste cellule staminali un vantaggio di
crescita rispetto alle cellule normali; la conseguenza é una crescita
incontrollata dei globuli bianchi nel sangue che però conservano le
loro caratteristiche funzionali
GLOBULI BIANCHI

La malattia è caratterizzata dalla presenza del cromosoma
Philadelphia (Ph), che prende il nome dalla città nella quale fu
scoperto dal Dr. Peter Nowell e dal Dr. David Hungerford nel 1960.
Questo unico marcatore cromosomico rappresenta l'anomalia
genetica specifica della LMC, ed è il risultato di uno scambio (o
traslocazione) di DNA tra i cromosomi 9 e 22: tale scambio dà luogo
ad un cromosoma 22 più corto, detto appunto Philadelphia. Tale
cromosoma oltre che nella LMC è presente anche nel 5% dei
bambini e nel 30% degli adulti affetti da leucemia linfoblastica
acuta.

In seguito alla traslocazione, si produce una proteina anomala
definita Bcr-Abl che implica conseguenze disastrose per le cellule
del midollo osseo, in particolare la proliferazione incontrollata dei
globulibianchi.

Le cause che determinano le rotture cromosomiche presenti nella
LMC non sono note. In una piccola percentuale di pazienti, la causa
della rottura è secondaria all’esposizione a dosi elevate di radiazioni.
LEUCEMIA

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Colpisce prevalentemente soggetti adulti. Inizia con sintomatologia
subdola (astenia, febbricola etc) e disturbi legati alla splenomegalia.
La comparsa della sintomatologia può precedere di molto tempo la
diagnosi.

CLINICA. Splenomegalia, spesso di notevoli dimensioni,
epatomegalia, spiccata dolenzia ossea alla pressione sullo sterno,
febbre, disturbi neurologici centrali e periferici. Possono essere
presenti tumefazioni linfonodali, emorragie, alterazioni ossee,
disturbi legati all’infiltrazione leucemica degli organi (organi di
senso, cute).
LEUCEMIA

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Laboratorio.
Aumento del numero dei leucociti (fino a 100.000300.000) costituiti quasi esclusivamente da cellule della
linea mieloide, in gran prevalenza granulociti maturi (5070%) e forme non molto immature (mielociti,
metamielociti). In piccolo numero le forme più immature
(mieloblasti, promielociti). Queste cellule presentano
varie atipie cellulari.
Modesta anemia e piastrinopenia
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LEUCEMIA

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Laboratorio. Midollo osseo: prevalenza della serie granuloblastica
rispetto a quella eritroblastica con prevalenza delle forme più
mature. Nella milza trasformazione mieloide del tessuto splenico.
Presenza di un cromosoma abnorme detto Phyladelphia (90% dei
casi). Riduzione della fosfatasi alcalina leucocitaria.

Decorso. Progressivo con successivi miglioramenti ed aggravamenti.
Prognosi infausta a lungo termine (circa 10 anni). L’exitusa avviene
per infezioni, emorragie o trasformazione in leucemia acuta.

Terapia. Radioterapia: irradiazione della milza. Chemioterapia:
busulfan, idrossiurea, interferone-α. Trapianto di midollo.
DIAGNOSTICA DELLE
MALATTIE EMATOLOGICHE
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Emocromo con formula
Reticolociti
Transferrinemia
sideremia
Bilirubinemia
Ferritinemia
Elettroforesi proteica
Vitamina B12 ed acidofolico
Test di Coombs
Aspirato midollare e biopsia osteomidollare
Ecotomografia addominale
Rx torace
TAC torace ed addome
LINFOMA
Il linfoma è una malattia neoplastica del tessuto linfoide (linfociti T
e B e loro precursori). Il linfoma ha molti tratti (fenotipici e
citogenetici) in comune alle leucemie, tuttavia si indica con il
termine linfoma un tumore che si presenta sottoforma di masse
distinte (in un tessuto linfoide periferico, generalmente), mentre con
il termine leucemia (letteralmente “sangue bianco”) si indica un
diffuso interessamento del midollo osseo e la presenza in circolo di
ingenti quantità di cellule tumorali.
Malattie neoplastiche dei tessuti emopoietici con localizzazione
prevalente nei linfonodi o in tessuti particolarmente ricchi di tessuto
linfoide. Si distinguono in
Linfoma di Hodgkin
Linfomi non-Hodgkin
LINFOMA
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Al fine di classificare un linfoma è necessario avere numerose
informazioni derivanti dalla storia clinica del paziente e
dall’anamnesi, dall’esame obiettivo (adenomegalie?), dalle tecniche
di diagnostica per immagini (TAC, TAC/PET), dall’analisi del
sangue, dalla biopsia linfonodale e dall’aspirato midollare o biopsia
ossea
STADIAZIONE CLINICA
Stadio I: Interessamento di una sola regione linfonodale (I), o
interessamento di un solo organo o sito extranodale (IE).
Stadio II: Interessamento di due o più regioni linfonodali dallo
stesso lato del diaframma (o sopra o sotto), o affezione localizzata ad
un solo organo o zona extralinfatica contigua (IIE).
Stadio III: Interessamento di due o più distretti linfonodali da
entrambi i lati del diaframma, che si può accompagnare
all’interessamento della milza (IIIS), e/o dell’organo o della zona
extralinfatica contigua (IIIE, IIIES).
Stadio IV: Affezione disseminata o multipla di uno o più organi o
tessuti extralinfatici, con o senza interessamento linfatico. La
localizzazione midollare definisce sempre uno stadio IV.
LINFOMA
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LINFOMA DI HODGKIN
Si riscontra in tutte le età con prevalenza dell’età media e
nell’adolescenza
Clinica. Inizio subdolo: tumefazione linfonodale (laterocervicaleo
sopraclaverae) o sintomi generali (febbre irregolare, prurito, astenia).
Sintomatologia classica: Tumefazione linfonodale unica cui seguono
a distanza di tempo variabile la comparsa di altre tumefazioni:
linfonodi
superficiali
(90%),
mediastinici
(70%),
retroperitoneali(50%). Dimensioni variabili, superficie liscia, ben
separati fra loro, spostabili sui piani superficiali e profondi,
indolenti, consistenza duro-elastica, con variazioni temporali di
dimensioni. Febbre ondulante, con periodi febbrili ed altri
completamente
apiretici.
Prurito,
sudorazioni
notturne
Splenomegalia (50%) e talora epatomegalia Possibile infiltrazione di
altri organi (ossa, polmone, sistema nervoso, apparato digerente)
LINFOMA
LINFOMA DI HODGKIN
Diagnosi Esami ematochimici: modesta leucocitosi (neutrofilia ed
eosinofilia con linfopenia assoluta). Aumento di VES, ferritinemia,
cupremia, α2-globuline. Anemia normocromica, normocitica.
Biopsia linfonodale: quadro caratteristico di linfoma di Hodgkin
Biopsia osteomidollare: possibile invasione midollare
Rx torace, ecotomografia addominale, TC torace ed addome
Prognosi e decorso. Decorso irregolare con riattivazioni e
remissioni. Tendenza alla diffusione specialmente per alcuni tipi
istologici. Prognosi infausta in assenza di chemioterapia, altrimenti
sopravvivenza > 80% a dieci anni.
Terapia. Radiante nei primi due stadi, chemioterapia ed eventuale
terapia radiante negli stadi 3 e 4
PIASTRINE
PIASTRINE
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Le piastrine o trombociti. Sono specializzate nei
fenomeni di emostasi (impedire la perdita di sangue dopo
una lesione). Le piastrine, prodotte nel midollo osseo,
sono presenti in un valore numerico di 200.000-300.000
per mm³ hanno una vita media di circa 10 giorni .
Sono prive di nucleo. Morfologicamente nella piastrina
sono rilevabili granuli, suddivisi in tre tipi: Granuli alfa:
poco opachi e molto numerosi,contenenti fattore quarto
piastrinico, e fattori di crescita (ad esempio PDGF)
Granuli meno densi: Serotonina, trombossano, ioni
Calcio, ADP, ATP. Granuli lambda : contengono idrolasi
lisosomiali e perossisomi
Funzioni:
PIASTRINE

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
Le piastrine sono la componente cellulare ematica che per prima
reagisce al danno vascolare. Esse normalmente circolano libere alla
periferia del flusso sanguigno, si dispongono lungo la parete vasale
lesa aderendo alle strutture sottoendoteliali.
L’adesione piastrinica è il fenomeno fondamentale nella formazione
del tappo emostatico.
In conseguenza di questa adesione le piastrine subiscono una serie di
modificazioni morfologiche-strutturali (processo di attivazione).
Perdono la normale forma discoide biconvessa e diventano delle
sfere spinose con pseudopodi (shape change) . Contemporaneamente
i granuli riversano il loro contenuto ADP, TxA2, e PAF che attivano
altre piastrine e promuovono la loro aggregazione a ridosso di quelle
già aderenti. Il progressivo accumulo di piastrine porta alla
formazione del tappo emostatico primario o tappo piastrinico vedi
lucido 8
PIASTRINE

Le piastrine concorrono nel processo di coagulazione del sangue.
Tale processo avviene perché il fibrinogeno, una proteina ivi
presente, viene attivato e trasformato in fibrina (filamentosa e
insolubile) grazie all'azione della trombina. Quest'ultimo è un
enzima che viene attivato a sua volta dalla protrombina, richiamata
a sua volta da fattori plasmatici. L'intreccio di filamenti di fibrina
trattiene le piastrine, globuli rossi e leucociti e con la contrazione
delle piastrine, successivamente a un rilascio massiccio di fattori
tissutali vi è la retrazione del coagulo. Successivamente
interverranno nella lisi del coagulo la plasmina attivata a sua volta
dal plasminogeno. Una deficienza di plasmina può provocare
trombosi continue e infarto. Lucido 9
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Alcune malattie emorragiche sono causate da difetti
piastrinici qualitativi (piastrinopatia) o quantitativi
(piastrinopenia).
PIASTRINE
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PIASTRINOPENIA è un termine che una diminuzione del numero
delle piastrine nel sangue periferico. Il numero delle piastrine nelle
persone adulte è generalmente compreso fra 150 mila e 400.000 per
microlitro
Una diminuzione delle piastrine circolanti nel sangue può essere
causata da numerosi fattori. Alcuni di essi sono ereditari, altri sono
acquisiti cioè compaiono dopo la nascita. Le molte cause di
piastrinopenia possono essere raggruppate in tre grandi categorie,
secondo il meccanismo che porta alla diminuzione del numero delle
piastrine nel sangue circolante, tenendo presente che una stessa
causa (come infezioni e farmaci) può agire con più meccanismi:
Piastrinopenia da diminuzione della produzione;
Piastrinopenia da aumentata distruzione;
Piastrinopenia da sequestro (splenomegalia) lucido 10
PIASTRINE
TROMBOCITOPENIE.
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Definizione Sindromi emorragiche dovuta alla riduzione del
numero di piastrine (<30-50000)
Etiologia In gran parte dei casi imunologica. Farmaco-allergiche
(antibiotici, FANS, sulfamidici, chinino e chinidina), autoimmuni
(connettiviti, infezioni virali e batteriche, neoplasie ematologiche),
Forme non immunologiche (aplasie midollari, infezioni, emopatie,
consumo) luido 9
Clinica. Petecchie, ecchimosi a livello cutaneo, emorragie viscerali,
gengivali, nasali, uterine etc.
Petecchia : piccola chiazza di colore rosso localizzata sulla pelle e
sulle mucose, dovuta a emorragie da fragilità capillare.
Ecchimosi: area emorragica di 1-2 cm di diametro dovuta ad uno
stravaso di sangue nei tessuti, in seguito ad una contusione.
PIASTRINE
TROMBOCITOPENIE.

Laboratorio. Piastrinopenia, anemia. Allungamento del
tempo di sanguinamento. Presenza di anticorpi
antipiastrine.

Prognosi. In genere buona. Rischio di gravi emorragie.

Terapia. Allontanamento della causa scatenante
(sospensione di terapie farmacologiche, terapia di
infezioni
etc).
Terapia
corticosteroidea
ed
immunodepressiva. Terapia sostitutiva.
TROMBOCITOSI
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Aumento del numero di piastrine
FISIOLOGICA:
Esercizio fisico
REATTIVA:
traumi, fratture
infezioni acute e croniche
terapie con corticosteroidi
recenti interventi chirurgici, specie la splenectomia
infiammazioni croniche
grave anemia sideropenica (carenza di ferro)
recente emorragia acuta
tumori di altri organi con metastasi al midollo emopoietico
In queste condizioni la causa dell'aumento delle piastrine è in
genere evidente e transitoria; le piastrine ritornano quasi sempre
alla norma con la sola terapia della malattia di base e non si ha
predisposizione alle trombosi, tranne nei casi associati agli
interventi chirurgici.
TROMBOCITOSI O
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

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La trombocitemia essenziale (TE) o idiopatica o emorragica è una
malattia caratterizza dall'aumento persistente delle piastrine
(chiamate anche trombociti) nel sangue periferico.
La trombocitemia è una malattia abbastanza rara, compresa nel
gruppo delle malattie mieloproliferative croniche assieme alla
policitemia vera, alla leucemia mieloide cronica ed alla mielofibrosi
idiopatica. Tutte queste malattie hanno in comune l'origine dalle
cellule staminali del midollo
La trombocitemia esenziale può essere completamente asintomatica
e scoperta casualmente dopo aver effettuato un emocromo per altri
motivi. Molto spesso il primo sintomo è una emorragia (epistassi,
gengivorragie, petecchie, ecchimosi, eccessiva quantità e durata del
flusso mestruale, raramente emorragie gastrointestinali o di altri
organi interni); altre volte si possono avere fenomeni
tromboembolici arteriosi e/o venosi: trombosi venose degli arti
inferiori, ischemia cerebrale (ictus) o degli arti inferiori, ischemia
(infarto)cardiaca possono rappresentare i motivi per cui questi
pazienti ricorrono alle cure mediche.
TROMBOCITOPATIA
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Anormale
funzionalità
piastrinica
senza
alterazione del numero delle piastrine circolanti
Da difetti di adesione
Da difetti di aggregazione
Da difetti di secrezione
Congenita
Acquisita
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Vedi lucido 10
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