17° corso nazionale
per Tecnici di Laboratorio
Biomedico
Fattori predittivi nel
carcinoma della mammella:
le tecniche di Anatomia
Patologica incontrano la
clinica
Dott.ssa Maura Pandolfi
Istituto di Anatomia Patologica
Azienda Ospedaliera-Universitaria di Udine
Prof. Carlo Alberto Beltrami
1
Fattori predittivi nel carcinoma della
mammella:
le tecniche di Anatomia Patologica
incontrano la clinica
I parte
Approccio
clinico- patologico
II parte
Approccio
anatomo- patologico
2
Carcinoma della mammella
1.
Il carcinoma della mammella è eterogeneo e ha differenti
fenotipi a cui sono correlati diversi comportamenti clinici e
risposte alla terapia.
2.
L’uso empirico di terapie in tutte le pazienti attenua l’efficacia
terapeutica di un farmaco.
3
Terapie mirate
Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary Therapy of early Breast Cancer
2009 Goldhirsch A. Annals of Oncology 20:1319, 2009
4
Terapie mirate
Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary Therapy of early Breast
Cancer 2009 Goldhirsch A. Annals of Oncology 20:1319, 2009
5
Terapie mirate
•Terapie
dirette
contro
bersagli molecolari che sono
tumore-specifici, non espressi
nel tessuto normale.
•Il bersaglio è un’alterazione
molecolare con un ruolo vitale
nel meccanismo cellulare della
cancerogenesi.
Pakkiri P. Pathology 41:89, 2009
6
Terapie mirate: ruolo del patologo
Stato del bersaglio
• Costituisce criterio di eligibilità
• Predice la risposta alla terapia
• È valutabile dal patologo nel
tumore
• È determinabile in modo
riproducibile
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Terapie mirate: stato recettoriale
Lo stato recettoriale del
tumore determina quali pz
sono eligibili alla terapia
anti-estrogenica
•Metodo immunoistochimico
•Valutazione:
•Cut-off di positività: % cellule
neoplastiche positive
•Score di positività: % e
intensità di colorazione cellule
neoplastiche positive (H Score)
Recettore per gli estrogeni
8
Terapie mirate: HER2
•Lo stato di HER2 del tumore
determina quali pazienti sono
eligibili alla terapia anti-HER2
•Lo stato di HER2 del tumore
predice la relativa resistenza ad
alcuni farmaci chemioterapici
(ciclofosfamide, metotrexate e
5-fluorouracile)
•Metodo immunoistochimico
•Metodi molecolari
•FISH
•CISH
•SISH
•Valutazione
•Cut-off di positività
•Lo stato di HER2 del tumore
•Linee guida CAP e ASCO
predice il beneficio dalla terapia
con antracicline
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Algoritmo della valutazione di HER2
HER2
FISH
(o CISH)
HER2
IHC
-
+
++
+++
Terapia con trastuzumab
Terapie mirate:
attività proliferativa
Metodo immunoistochimico
Ki67 (mib-1) - labelling
index:
•≤15% basso
•16%-30% intermedio
•>30% alto
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Terapie mirate
Saggi
di
marcatori
biologici su tessuto
•
Condizioni pre-analitiche
•
Fissazione
•
Inclusione
•
Procedure analitiche
•
Immunoistochimica
•
Patologia molecolare
•
Post-analitica
•
Interpretazione
•
Diagnosi patologica
•
Controlli di qualità
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Bersagli emergenti
HER1 (EGFR)
•
Recettore di membrana
dei
membri
della
famiglia di EGF
•
Correla negativamente
con l’espressione di ER
•
È
un
promettente
bersaglio per i tumori
ER-
•
Inibitori
di
EGFR:
Cetuximab,
Gefitinib,
Lapatinib
VEGF
•
Stimola la formazione di
nuovi vasi.
•
L’angiogenesi
è
un
bersaglio per inibire la
crescita tumorale e le
metastasi.
•
Inibitori
di
Bevacizumab.
•
Inibitori di VEGFR:
VEGF:
Sunitinib.
Non ci sono test predittivi che
valutino
VEGF
nel
ca
mammario
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Timidina fosforilasi (TP)
Enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine
CONDIZIONI FISIOLOGICHE
CONDIZIONI PATOLOGICHE
•Elevati livelli nel sangue
(monociti, piastrine e plasma)
•Elevati livelli in endometrio e
placenta
Elevati livelli nei tessuti
neoplastici
rispetto
al
tessuto sano adiacente
L’espressione di TP nelle
neoplasie solide è da 3 a 10
volte > rispetto ai tessuti
sani adiacenti
14
Ruolo di TPeD-dRib
nel cancro
15
Trattamento del carcinoma della
mammella avanzato
CARCINOMA MAMMARIO METASTATICO
5-Fluorouracile, Capecitabina
Vinorelbina, Gemcitabina
Metabolismo della Capecitabina
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La nostra esperienza:
Correlazione dell’espressione immunoistochimica di TP con
1. Fattori prognostici e predittivi tradizionali
2. Terapia combinata farmaci TP induttori (antracicline e taxani)
e TP mirati (capecitabina)
Positività nucleare:
% cellule positive
Positività citoplasmatica:
0-1: negative score
2-3: positive score
Positività stroma
tumorale:
0-1: negative score
2-3: positive score
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Timidina fosforilasi e fattori
prognostici-predittivi
Mancata correlazione statisticamente significativa tra espressione
di TP e fattori prognostico-predittivi
Carcinoma duttale
infiltrante,
espressione del recettore per il
progesterone, 20X
Carcinoma
duttale
infiltrante,
espressione del recettore per
l’estrogeno, 20X
Carcinoma duttale
infiltrante,
espressione di Ki-67/Mib-1, 40x
Carcinoma duttale
infiltrante,
espressione di HER2, 40X
18
Timidina fosforilasi e terapia con
farmaci TP induttori e TP mirati
Razionale della terapia di combinazione
farmaci capecitabina/farmaci TP mirati
19
Timidina fosforilasi
e
terapia con farmaci TP induttori e
TP mirati
La nostra esperienza porta ulteriori dati a
sostegno dell’ipotesi che l’espressione di TP
nel carcinoma della mammella possa essere
potenziata da agenti chemioterapici ed
essere un indicatore di sensibilità al
trattamento con farmaci TP mirati quali la
capecitabina
20
21
Linee-guida: scopo
Lo scopo di queste linee-guida è migliorare l’accuratezza
della determinazione dei recettori ormonali (ER e PgR) e di
HER2 e la loro utilità come marcatori prognostici e predittivi
nella valutazione dei carcinomi in situ (ER e PgR) e
infiltranti della mammella (ER e PgR e HER2)
22
Linee-guida: quesiti
1. Qual è l’algoritmo ottimale
per determinare lo stato di ER e
PgR e HER2?
2. Quali strategie possono
assicurare
performance,
interpretazione e refertazione
ottimali dei tests usati?
• Quali sono i metodi clinicamente
validati che possono essere usati in
questa valutazione?
•Quali
sono
le
variabili
preanalitiche,
analitiche
e
postanalitiche che devono essere
controllate per assicurare che i
risultati del test rispecchino lo
stato di ER e PgR e HER2 del
tumore?
•Qual è il sistema ottimale di
qualità interna per assicurare
l’accuratezza del test?
•Come si possono implementare i
controlli interni ed esterni e
misurare i loro effetti?
23
Qual è l’algoritmo ottimale per
determinare lo stato di ER e PgR?
•Positività per ER o PgR: > 1% dei nuclei delle
cellule tumorali sono immunoreattivi a qualunque
intensità
•Negatività
per ER o PgR: < 1% dei nuclei delle
cellule tumorali sono immunoreattivi in presenza di
controllo interno positivo
•Non
interpretabile per ER o PgR: nessun
nucleo delle cellule tumorali è immunoreattivo in
assenza di controllo interno positivo o di un controllo
esterno dello stesso prelievo
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Qual è l’algoritmo ottimale
per determinare lo stato di HER2?
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Strategie per assicurare performance,
interpretazione e refertazione ottimale
dei tests usati
1. Standardizzazione
analitiche
delle
variabili
pre-
2. Standardizzazione delle variabili analitiche
3. Standardizzazione delle variabili postanalitiche
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Strategie per assicurare performance,
interpretazione e refertazione ottimale
dei tests usati
•Variabili
pre-analitiche
• Trattamento del tessuto
•
Tipo di fissativo
• Tempo di fissazione
1. Trattamento del tessuto
•Intervallo temporale tra effettuazione
del
prelievo in campo chirurgico ed inizio fissazione
(< 1 ora)
•Rapporto volumetrico tra prelievo e fissativo
(x10)
•Campionamento istologico del prelievo
chirurgico (immediato)
2. Tipo di fissativo
•Formalina neutra tamponata al 10%
•Fissativi diversi dalla formalina richiedono
validazione dei risultati da parte del direttore
3. Tempo di fissazione
•Non < a 6 ore, non > a 72 ore
27
Strategie per assicurare performance,
interpretazione e refertazione ottimale
dei tests usati
•Variabili
analitiche
1.Scelta anticorpi (cloni garantiti)
•ER: cloni 1D5, 6F11, SP1, 1D5+ER.2.123
•PgR: cloni 1294, 312
•HER-2:
Hercept Test (polyclonal, Dako),
Pathway (Ventana Medical Systems,
rabbit monoclonal 4B5)
2. Controlli:
•Controlli positivi e negativi devono essere inclusi
in ogni ciclo di colorazione
ER
•Controllo
esterno:
linee
cellulari,
endometrio con contenuto di recettori noto
•Controllo interno positivo : cellule epiteliali
luminali con eterogeneo pattern di
colorazione nucleare (debole, moderato,
forte)
•Una colorazione limitata a poche cellule e
di uguale intensità può essere dovuta ad
una scarsa sensibilità della reazione
•Controllo interno negativo : cellule
mioepiteliali e stromali
HER-2
•Linee cellulari esprimenti vari livelli di
HER2
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Strategie per
assicurare
performance,
interpretazione e
refertazione
ottimale
dei
tests usati
•Variabili
1. Interpretazione del test
•valutazione della % di cellule positive
•valutazione dell’intensità di colorazione
2. Refertazione
post-analitiche
• Interpretazione del test
•
Refertazione
•
Controlli interni di qualità e validazione
•
Controlli esterni di qualità (VEQ)
e
validazione
29
Strategie per
assicurare
performance,
interpretazione e
refertazione ottimale
dei tests usati
•Variabili
2. Controlli interni di qualità e
validazione del test
post-analitiche
• Interpretazione del test
•
Refertazione
•
Controlli interni di qualità e
validazione
•
Controlli
esterni
(VEQ) e validazione
di
qualità
30
Strategie per
assicurare
performance,
interpretazione e
refertazione ottimale
dei tests usati
•Variabili
post-analitiche
• Interpretazione del test
•
Refertazione
•
Controlli interni di qualità e
3. Controlli esterni
(VEQ) e validazione
di
qualità
È fortemente raccomandata la
partecipazione a programmi di
controllo esterno della qualità
(VEQ) per la determinazione di
ER, PGR, HER2 e Ki67 ( es:
UKNEQAS).
Indicare sempre sul referto
programma VEQ implementato.
validazione
•
Controlli esterni di qualità
(VEQ) e validazione
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Reporting results
Il referto deve contenere:
3 elementi essenziali
2 elementi opzionali
1. Percentuale/proporzione di cellule
tumorali positive
•
•
•
2.
1. Giudizio prudenziale se un tumore
ad Istotipo noto per essere recettore
positivo (carcinoma grado I, tubulare,
lobulare e mucinoso) è ER e PgR
negativo
2. Uso di uno score che consideri la %
e l’intensità di colorazione (Allred, H
score)
•
3.
valutazione di tutto il tumore presente
sulla sezione
conta manuale o con analizzatore di
immagine
nel prelievo citologico valutazione di
almeno 100 cellule
Intensità di colorazione
debole, moderata, forte -
-
stima della media della colorazione
valutata sull’intera sezione in relazione
all’intensità del controllo positivo
Interpretazione del test positivo,
negativo,
non
interpretabile 32
Popolazione appropriata da testare
1. Lo stato dei recettori, di HER2 e
l’indice di proliferazione (Ki-67) deve
essere determinato su tutti i nuovi casi di
carcinoma mammario infiltrante
2. Tumori multipi sincroni: lo stato
recettoriale e di HER2 deve essere
determinato su almeno un tumore,
preferibilmente
quello
di
maggiori
dimensioni
3. DCIS: lo stato recettoriale può essere
determinato in accordo con la paziente o il
clinico
4. Recidive o metastasi: lo stato
recettoriale e di HER2 deve essere sempre
ri-determinato
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Conclusioni
•L’affidabilità e la validazione dei risultati ottenuti nella
determinazione dei fattori prognostici e predittivi del
carcinoma della mammella dipende principalmente dai
comportamenti tenuti nelle diverse fasi di allestimento del
preparato.
•La stesura di protocolli e procedure aiuta a definire in
maniera univoca i comportamenti.
•L’implementazione di programmi di rilevazione e
documentazione delle non conformità consente di
individuare le cause e porre rimedi tempestivi.
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GRAZIE
Istituto di Anatomia Patologica
Azienda OspedalieraUniversitaria di Udine
Prof. Carlo Alberto Beltrami
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