I.I.S. - ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “G. Dell’Olio”
Italia – 76011 Bisceglie (BT) – Via M. Giuliani, 10 – Tel. 0803953780/0802469361 – FAX 0803955052
Cod. Mecc. BAIS05700Q – C.F.: 92069480728 - WEB: www.iisdellolio.gov.it
P.E.C.: [email protected] – P.E.O.: [email protected]
SEDI ASSOCIATE: I.T.E. BATD057012 – L.E.S. BAPM057017 – I.T.E. (corso serale) BATD05751B
AVVISO PUBBLICO N.3/2015 P.O. PUGLIA - F.S.E 2007/2013
ASSE IV: Capitale Umano - ASSE V: Interregionalità e Transnazionalità
“Progetti di Rafforzamento delle Competenze Linguistiche – Mobilità Interregionale e Transnazionale
ALLEGATO 01.3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(RESA AI SENSI DELL’ART. 46 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA N. 445/2000)
__l__ sottoscritt_
Cognome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome
Nat__ il
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
a |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Provincia |__|__|
cod. fis. |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
residente in |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Provincia |__|__|
tipo via (via/piazza/traversa) |__|__|__|__|__|__|__|__|
nome via |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N. |__|__|
Comune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|C.A.P. |__|__|__|__|__|
telefono: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
cellulare: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di legale rappresentante dell’impresa:
Denominazione |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede in |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Provincia |__|__|
tipo via (via/piazza/traversa) |__|__|__|__|__|__|__|__|
I.I.S. “G. Dell’Olio - Sedi associate: Istituto Tecnico Economico – Liceo Economico Sociale
Sede accreditata per attività formative finanziate c/o
REGIONE PUGLIA: D.G.R. n. 2023 del 29/12/2004 (BURP n.9 del 18/01/2005) – FONDOPROFESSIONI: Fondo Paritetico Interprofessionale Nazionale per la Formazione Continua
I.I.S. “G. Dell’Olio” - Bisceglie (BT)
Sedi associate: I.T.E. – L.E.S.
Pag. 2/3
nome via |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N. |__|__|
Comune |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|C.A.P. |__|__|__|__|__|
cod. fis. |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
partita I.V.A.: |__|__|__|__|__|__|__||__|__|__| |__|
presa conoscenza che, in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, si applicheranno le
sanzioni penali di cui all’art. 76 del vigente Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa e decadrà dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera,
Dichiara

che l'impresa è iscritta dal ____/____/________ al repertorio economico amministrativo
del Registro delle imprese di ____________________________ al n. ________________

che l'impresa è iscritta nella sezione __________________________________________

che l'impresa è iscritta all'albo delle cooperative con il n. __________________________

forma giuridica ___________________________________________________________

denominazione sede _____________________________________________________

codice fiscale ____________________________________________________________

data di costituzione ________________________________________________________

tipo dell'atto _____________________________________________________________

forma amministrativa ______________________________________________________

numero di amministratori in carica ____________________________________________

durata carica _____________________________________________________________

capitale sociale ___________________________________________________________
OGGETTO SOCIALE
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATTIVITÀ DELL'IMPRESA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
RESPONSABILI TECNICI
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VIA M. GIULIANI, 10 – 76011 BISCEGLIE (BT) - ITALIA – Tel. 0802469361 - Fax 0803955052
WEB: www.iisdellolio.gov.it – P.E.C.: [email protected] - P.E.O.: [email protected]
I.I.S. “G. Dell’Olio” - Bisceglie (BT)
Sedi associate: I.T.E. – L.E.S.
Pag. 3/3
_________________lì__________
In fede
IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
____________________________________
INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 D.Lgs. 196/03
Si informa il sottoscrittore della su estesa dichiarazione che:
a)
I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria relativa alla stipula del contratto e per
le finalità strettamente connesse allo stesso
b) Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei che su supporti informatici a disposizione degli uffici
c)
I dati non verranno comunicati a terzi salvo verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000
d) Il conferimento dei dati è obbligatorio
e)
Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dei Servizi Generali e Amministrativi dott.ssa
TODISCO
f)
Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei
dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03 rivolgendosi al Dirigente responsabile suindicato
VIA M. GIULIANI, 10 – 76011 BISCEGLIE (BT) - ITALIA – Tel. 0802469361 - Fax 0803955052
WEB: www.iisdellolio.gov.it – P.E.C.: [email protected] - P.E.O.: [email protected]
Rosa