n. 1
Newsletter antibiotico-resistenze
Semestrale di informazione dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale, Regione Emilia-Romagna
Infezioni delle vie urinarie
Le resistenze di Escherichia coli
Le resistenze agli antibiotici rendono difficile la gestione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) sia delle
forme complicate che di quelle non complicate. Questo primo numero si focalizza su Escherichia coli,
enterobatterio gram negativo, prima causa di IVU (75-95%) a livello extraospedaliero.1
Popolazione ambulatoriale
Gli antibiogrammi relativi a E. coli (figura 1) da urinocolture di pazienti ambulatoriali dimostrano che:
• la resistenza a nitrofurantoina è poco frequente (5.3% nel 2009) e stabile nel tempo
• la resistenza a cotrimoxazolo e fluorochinoloni è elevata (superiore al 20%) e in aumento costante.
nitrofurantoina
cotrimoxazolo
fosfomicina
fluorochinoloni
(*)
20
10
0
2005
2006
2007 2008 2009
2005
2006
2007 2008 2009
2005
2006
La resistenza a fosfomicina
non è riportata perché non
testata comunemente: i
dati disponibili indicano una
percentuale paragonabile a
quella di nitrofurantoina.
2007 2008 2009
Figura 1. Percentuali di E. coli resistenti (R+I) da urinocolture di pazienti ambulatoriali dal 2005 al 2009.2
Donne di 18-65 anni con IVU
Quali resistenze agli antibiotici raccomandati?
Le IVU nelle donne di 18-65 anni sono in gran parte cistiti
non complicate. I dati sulle resistenze di E. coli ai farmaci
raccomandati dimostrano che:
• le resistenze a nitrofurantoina e fosfomicina sono rare
(figura 2) con un frequenza che è meno della metà rispetto a quella osservata per i fluorochinoloni (11%), antibiotici non raccomandati3 ma frequentemente prescritti nelle
cistiti non complicate
• le resistenze a cotrimoxazolo sono inferiori a quelle osservate nella popolazione generale (figura 1 e 2).
Prevalenza (%)
19%
20
(*)
15
10
4%
5
5%#
0
Nitrofurantoina
Fosfomicina
Cotrimoxazolo
Figura 2. Percentuali di E. coli resistenti (R+I) agli
antibiotici raccomandati nella terapia delle IVU non
complicate, in donne fra 18 e 65 anni nel 2009.
(# dato 2008 di una sola azienda)
Il problema
Le resistenze ai fluorochinoloni
nelle IVU complicate
Nei pazienti a rischio di IVU complicate le resistenze ai fluorochinoloni sono frequenti (figura 3).
Questa situazione è grave perché determina problemi di trattamento nelle IVU in cui questi farmaci rappresenterebbero la terapia empirica di scelta.
Per ridurre le resistenze ai fluorochinoloni, e aumentare la possibilità che funzionino quando necessari, bisogna ridurne i consumi, attualmente
molto elevati (vedi retro). Non si devono dunque
usare i fluorochinoloni quando ci sono a disposizione altri antibiotici efficaci, come nelle IVU non
complicate (figura 2).
80
Prevalenza (%)
Prevalenza (%)
30
60
40
DONNE
56%
UOMINI
72%
48%
29%
(*)
20
0
>65 anni
Lungodegenza
extraospedaliera
>65 anni
Lungodegenza
extraospedaliera
Figura 3. Percentuali di E. coli resistenti (R+I) ai fluorchinoloni in
donne (rosa) e uomini (blu) >65 anni o in lungodegenze extraospedaliere, 2009.
(*) La linea rossa orizzontale rappresenta il limite del 20% di resistenza oltre il quale non è raccomandato l’uso di quell’antibiotico per
la terapia empirica.
Newsletter antibiotico-resistenze
n.1 ottobre 2011
n. 1
Newsletter antibiotico-resistenze
Semestrale di informazioni dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale, Regione Emilia-Romagna
Tutti gli antibiotici
In Emilia-Romagna il consumo globale di antibiotici continua ad aumentare (+12% dal
2005 al 2009). Lo stesso incremento si osserva anche nella popolazione di età <65 anni.2
Fluorochinoloni
Il consumo di fluorochinoloni in Emilia-Romagna
è elevato e non si riduce. Anche se inferiore al
consumo medio italiano è però circa triplo rispetto alla Svezia e al Regno Unito, e comunque superiore anche a paesi quali la Francia
(figura 4).
I consumi elevati correlano con l’aumento delle
resistenze a questa classe di antibiotici (figura
1).4 Per invertire questa tendenza non basta
contenere l’uso di fluorochinoloni, ma bisogna
ridurlo. L’uso dei fluorochinoloni, inoltre, si associa alla diffusione di resistenze multiple (vedi
approfondimento).
DDD/1000 abitanti-die
Consumo territoriale di antibiotici
4
Italia*
3
Emilia-Romagna°
2
Francia^
1
Svezia^
Regno Unito^
0
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 4. Andamento del consumo di fluorochinoloni in EmiliaRomagna e in altre realtà geografiche nel periodo 2005 - 2009.
* OSMED rapporto 2010, ° ASSR Dossier 210-2011, ^ ESAC 2008
Quale scelta terapeutica?
Consumi inappropriati
Anche in Emilia-Romagna4, come nel resto
d’Italia,5 per il trattamento delle cistiti acute non
complicate vengono spesso prescritti antibiotici
non raccomandati come i fluorochinoloni (es.
levofloxacina, ciprofloxacina o norfloxacina) e
altri antibiotici ad ampio spettro d'azione
(cefalosporine orali e penicilline protette) al posto
degli
antibiotici
raccomandati
(nitrofurantoina, fosfomicina e cotrimoxazolo).
Le linee guida raccomandano:
Attenzione!
La nitrofurantoina non viene rimborsata pur
essendo formalmente in fascia A. Il preparato
in fascia A dal 2009 non è praticamente più
disponibile in farmacia; quindi le donne acquistano la nitrofurantoina a proprie spese.
• Non trattare la batteriuria asintomatica: questa non va
Le resistenze multiple
Approfondimento
La resistenza contemporanea di E. coli a due o più
classi di antibiotici è in aumento. Ciò è dovuto al trasferimento da un batterio a un altro di plasmidi contenenti più geni codificanti per la resistenza a fluorochinoloni, cefalosporine e aminoglicosidi. I fluorochinoloni promuovono con questo meccanismo la diffusione di resistenze anche ad altre classi di antibiotici
come ad esempio le cefalosporine.
L’uso di fluorochinoloni deve, quindi, essere ridotto e
per il trattamento delle cistiti devono essere preferiti
altri antibiotici, quali nitrofurantoina o fosfomicina.
• Nelle donne fino a 65 anni non usare fluorochinoloni.
Nelle cistiti acute, anche se ricorrenti, la prima scelta per la terapia empirica è nitrofurantoina; come
seconda scelta fosfomicina o, in alternativa, il cotrimoxazolo (E. coli nelle donne fino a 65 anni ha un
livello di resistenze nei confronti di questa molecola
inferiore a 20%).
• Nei portatori di catetere vescicale non eseguire la profi-
lassi antibiotica al cambio di catetere o periodicamente.
mai ricercata e trattata (tranne che in gravidanza,
prima di interventi chirurgici sulle vie urinarie a rischio elevato di sanguinamento o per calcolosi complesse).
(per approfondire: Linea Guida Regionale3)
Bibliografia
1. Gupta K et al. IDSA. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis
and pyelonephritis in women: A 2010 update. Clin Infect
Dis 2011;52:e103-2
2. Agenzia sanitaria e sociale regionale. Sorveglianza
dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in
Emilia-Romagna. Rapporto 2009. Dossier 210-2011
3. Agenzia sanitaria e sociale regionale. Infezioni delle vie
urinarie nell’adulto. Linea guida regionale. Dossier 1902010
4. Gagliotti C et al. Resistance to fluoroquinolones and
treatment failure/short-term relapse of communityacquired urinary tract infections caused by Escherichia
coli. J Infect 2008;57:179-84
5. Vaccheri A et al. Pattern of antibiotic use in primary health care in Italy. Eur J Clin Phar 2000;56:417-25
La Newsletter antibiotico-resistenze è realizzata all’interno del Progetto “Antibioticoresistenza e uso di antibiotici” dell’Area Rischio Infettivo dell’Agenzia Sanitaria e
Sociale Regionale dell’Emilia-Romagna in collaborazione con il Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modena. Questo numero
rientra in un progetto di ricerca finanziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
Testi e analisi dati: Simona Di Mario°, Carlo Gagliotti^, Rossella Buttazzi^, Giulio Formoso°, Oreste Capelli°, Anna Maria Marata°, Nicola Magrini°, Maria Luisa Moro^
Editing e impaginazione: Barbara Paltrinieri
Stampa: Premiato Stabilimento Tipografico dei Comuni - Santa Sofia (FC)
°Ceveas
^Agenzia sanitaria e sociale regionale, Regione Emilia-Romagna
Newsletter antibiotico-resistenze
n.1 ottobre 2011