APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE
E
APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE
MODALITA’ DI ACCESSO AI
SERVIZI
RIABILITATIVI
Dott.Renzo Scolastici
Crescita della
domanda di riabilitazione
ambulatoriale
Insufficiente
appropriatezza
della
prescrizione
PROBLEMA
Aumento delle
liste di attesa
nei Centri
Ambulatoriali
RISOLUZIONI POSSIBILI
Razionalizzazione dell’offerta dei
servizi
Definizione dei criteri di accesso
Definizione tempi e modi di
erogazione delle prestazioni
Razionalizzare
l’offerta dei servizi
Fornire il trattamento riabilitativo
appropriato al soggetto assistito
COSA E’
L’APPROPRIATEZZA?
L’appropriatezza è un termine nuovo per
la cultura sanitaria e ancor più per
quella giuridica nel nostro Paese
ESISTONO DIVERSE
DEFINIZIONI DI
APPROPRIATEZZA CHE SI
SONO EVOLUTE NEL
CORSO DEL TEMPO
1^ DEFINIZIONE DI
APPROPRIATEZZA
“Grado in cui la conoscenza e le
tecniche disponibili sono usate bene o
male nel trattamento delle malattie e
nel raggiungimento della salute”
Donabedian (1973)
Questa definizione limita però il campo
all’appropriatezza clinica e non
include l’appropriatezza organizzativa
( o assistenziale)
A. CLINICA: utilizzo di una prestazione
efficace ed indicata per il bisogno
A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del
miglior contesto per erogare la
prestazione ( più efficace, più sicuro,
più gradito, meno costoso)
A. TEMPORALE: tempestività
2^ DEFINIZIONE DI
APPROPRIATEZZA
Un servizio o una prestazione sanitaria
efficaci devono essere richiesti ed
erogati solo per il paziente ( o per i
problemi) per cui sono indicati
( i benefici superano nel caso
concreto i rischi), al momento giusto,
al livello organizzativo ottimale
( accessibile, efficace, sicuro, meno
costoso).
DEFINIZIONE ATTUALE DI
APPROPRIATEZZA
Una prestazione è appropriata se oltre
ad essere efficace viene erogata a
quei soggetti che ne possono
realmente beneficiare, con la modalità
assistenziale più idonea e con le
caratteristiche di tempestività e di
continuità, necessarie a garantirne
effettivamente l’utilità.
DISTINZIONE ATTUALE DI
APPROPRIATEZZA
• Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o
l’effettuazione di un intervento sanitario in
condizioni tali che le probabilità di trarne
beneficio superano i rischi
• Appropriatezza organizzativa: si riferisce al
livello assistenziale (medicina di base,
ambulatoriale, ricovero) che deve essere
adeguato all’intervento sanitario e clinicamente
appropriato in termini di sicurezza e di
economicità nel consumo di risorse
QUALE E’ L’UTILIZZO
DELL’APPROPRIATEZZA?
la domanda espressa (necessità ) + l’offerta resa
disponibile = l’utilizzo
L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto
utilizzo da parte degli agenti della domanda
dell’offerta resa disponibile
In sanità si devono intercettare anche i bisogni
inespressi
Per attuare tutto questo è
necessario stabilire
RAPPORTO DI EFFICACIA,
EFFICIENZA E
APPROPRIATEZZA
• EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi
sperimentali, circa la validità di una procedura o
di una prestazione in termini di esiti di salute
• EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare
materialmente quella prestazione ai costi più
bassi
• APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione
inerente alla sua richiesta o prescrizione a
fronte di uno specifico bisogno/domanda
EFFICACIA
• È in generale, la misura della corrispondenza tra
i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati.
• In sanità l’efficacia è la probabilità di
modificare in meglio lo stato di salute di una
popolazione, di un sottogruppo, di un individuo.
Può essere:
• Teorica
in contesti sperimentali e
selezionati
• Pratica
in contesti reali e operativi
EFFICIENZA
È la misura del rapporto tra prodotti ottenuti
e risorse impegnate
Può essere:
• Allocativa
migliore distribuzione delle
risorse tra impieghi alternativi
• Tecnica o operativa
migliore
combinazione dei fattori produttivi a livello
operativo
EFFICIENZA E
APPROPRIATEZZA:
Distanza tra l’ideale e il reale
LA REALTA’
Il paziente fornisce al
medico tutte le
informazioni di cui il
medico necessita per
prendere una
decisione; poi è dovere
del paziente mettere
in atto la decisione,
una volta che il medico
l’abbia assunta
L’IDEALE
Il medico fornisce al
paziente tutte le
informazioni di cui
necessita per poter
prendere una decisione;
poi è dovere del medico
mettere in atto la
decisione, una volta che
il paziente l’abbia
assunta
(A. Williams, cit. da N. Dirindin)
QUAL’E’ IL GIUSTO USO?
• In fisioterapia, come in ogni altra branca della
medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi
sempre il giusto lo è solo relativamente e
provvisoriamente
• È importante quindi fissare criteri di
appropriatezza per delimitare il campo ai
possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria
• Inoltre, nella prima fase di applicazione,
l’appropriatezza mette a rischio di conflitti,
perché a volte non vi sono certezze o sicurezze
ma solo buone pratiche o esperienze di successo
QUALI SONO I
CRITERI DI
APPROPRIATEZZA?
1°criterio :
Distinzione tra Presidi e Centri
PRESIDI
AMBULATORIALI
CENTRI
AMBULATORIALI
Diversi
standard
organizzativi
Diverse
Tariffe
Caratteristiche distintive dei Presidi e dei Centri
Caratteristiche del pz
e dell’ intervento
riabilitativo
Presidi ambulatoriali
Centri ambulatoriali
Grado di disabilità
del soggetto
assistito
Disabilità transitorie e/o
minimali
Disabilità importanti con
possibili esiti permanenti,
spesso multiple
Modalità
dell’intervento
Prestazioni in seduta
singola raggruppabili in
uno o più cicli, anche per
piccoli gruppi di utenti
Presa in carico globale del
soggetto
Metodologia
dell’intervento
Singolo programma
terapeutico riabilitativo
Progetto riabilitativo
personalizzato
Figure professionali Medico specialista
fisiatra e fisioterapista
coinvolte
Equipe multidisciplinare
CENTRI
AMBULATORIALI
Criteri di accesso
PRESIDI
AMBULATORIALI
Rivolti al trattamento di disabilità
importanti con possibili esiti
permanenti, spesso multiple, che
richiedono una presa in carico nel
Rivolti al trattamento di
lungo termine e quindi un
Disabilità transitorie e/o
“progetto riabilitativo”.
Le prestazioni erogate, si
differenziano dalle attività
ambulatoriali specialistiche, di cui
al DM 22 luglio 1996, per la presa
in carico multiprofessionale del
soggetto disabile, tramite il
minimali, che richiedono un
semplice e breve programma
terapeutico-riabilitativo
attuabile attraverso il
ricorso alle prestazioni previste
dal DM 22 luglio 1996
“progetto riabilitativo individuale”
DGR 2200/2000
DM 22/7/1996
DPR 14/1/1997
Linee Guida 7 Maggio 1998
DPCM 29/11/2001
Criteri di accesso
Quali sono le disabilità afferenti ai nostri
presidi ambulatoriali ?
 Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed
a rapida soluzione;
 Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per
le quali possono essere necessari interventi riabilitativi
di “mantenimento” o di prevenzione del degrado
motorio-funzionale acquisito;
 Disabilità minimali croniche che richiedono interventi
caratterizzati prevalentemente da prestazioni di terapia
fisica strumentale.
2° criterio:
LA CONDIZIONE PATOLOGICA
(causa di diverse tipologie di
disabilità)
QUALI CONDIZIONI
PATOLOGICHE
accedono al Centro ambulatoriale?
Lesioni del SNC-SNP
Patologie ortopedico-traumatologiche
Patologie oncologiche
Patologie cardio-respiratorie
Patologie vascolari periferiche
Patologie urogenitali
Artropatie
Quali condizioni patologiche
accedono al Presidio ambulatoriale?
• Lesioni del SNC e SNP
• Patologie ortopedico traumatologiche
Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione
• Artropatie
Che richiedono prevalentemente prestazioni di
terapia fisica strumentale
IN REALTA’
Ad una stessa patologia possono
corrispondere a seconda della gravità :


disabilità complesse
disabilità minimali
COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME
ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ?
 Specifica tipologia di disabilità

Fase del processo morboso
 Gravità della disabilità
Acuto
Subacuto
Cronico
3° criterio:
Tempi di attesa
La definizione dei tempi di erogazione
delle prestazioni ambulatoriali si
basano sull’utilizzo dei codici di
priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e
sulle fasi biologiche del processo di
recupero
Tempi di attesa
Codice 1 (paziente acuto)
indicante massima priorità, volto a garantire un
intervento tempestivo e precoce nelle fasi di
malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino
dell’autonomia.
Codice 2 (paziente subacuto)
indicante media priorità.
Codice 3 (paziente cronico)
per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilità
non modificabili in cui l’obiettivo dell’intervento
ambulatoriale è dato prevalentemente dal miglior
utilizzo possibile delle abilità residue e dal
miglioramento della partecipazione anche
attraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI
ATTESA MOLTO ESTENSIVI).
IN SINTESI
La regolazione dell’accesso e
le priorità di trattamento nei
Centri/Presidi ambulatoriali
di fisioterapia
si basano su ben definiti criteri
di appropriatezza prescrittiva
ed erogativa
Grazie … per la vostra attenzione
APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE
E
APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE
MODALITA’ DI ACCESSO AI
SERVIZI
RIABILITATIVI
Dott.Renzo Scolastici
“ Il SSN assicura … i livelli essenziali e
uniformi di assistenza definiti dal
Piano sanitario nazionale nel rispetto
dei principi della dignità della persona
umana, del bisogno di salute,
dell’equità nell’accesso all’assistenza,
della qualità delle cure e della loro
appropriatezza riguardo alle
specifiche esigenze nonché
dell’economicità nell’impiego delle
risorse”
D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2
Appropriatezza Erogativa
E’ la componente della qualità di una
prestazione sanitaria che si riferisce
alla:
- validità tecnico scientifica
- accettabilità
- accessibilità
rispetto allo stato corrente delle
conoscenze
Appropriatezza Erogativa
Si determina mediante la selezione, tra
gli interventi di provata efficacia, di
quello che più facilmente produce gli
esiti desiderati per un individuo
Validità tecnico-scientifica:
prima componente dell’appropriatezza
erogativa
LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE
DI EFFICACIA
Nuovo approccio all’assistenza sanitaria
LA MEDICINA BASATA SULLE
PROVE DI EFFICACIA
Le decisioni cliniche devono risultare
dall’applicazione delle migliori
evidenze scientifiche in quel campo
partendo dalla revisione critica della
letteratura biomedica
accettabilità:
seconda componente dell’appropriatezza
erogativa
le prestazioni sono “accettabili” se
essenziali ed appropriate secondo i
criteri periodicamente verificati dalle
Regioni
Livelli Essenziali di Assistenza
• I LEA sono il frutto dell’accordo
stipulato tra Governo e Regioni in
materia sanitaria l’8/8/2001,
dell’accordo del 11/11/2001 e recepito
con il DPCM del 29/11/2001
• Il compito dei LEA è di garantire
su tutto il territorio nazionale
uguali prestazioni ai cittadini
Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA
rappresentano il livello “essenziale”
garantito a tutti i cittadini dello
Stato ma le Regioni possono utilizzare
proprie risorse per garantire servizi e
prestazioni ulteriori rispetto a quelle
incluse nei LEA
• I LEA includono per la prima
volta il concetto di garanzia
dell’assistenza erogata e di
appropriatezza
(sia clinica che organizzativa)
Appropriatezza clinica
Riguarda l’indicazione o
l’effettuazione di un intervento
sanitario in condizioni tali che le
probabilità di trarne beneficio
superano i rischi
Appropriatezza organizzativa
Si riferisce al livello assistenziale
(medicina di base, ambulatoriale,
ricovero) che deve essere
adeguato all’intervento sanitario e
clinicamente appropriato in
termini di sicurezza e di
economicità nel consumo di risorse
Prestazioni escluse dai LEA
Prestazioni
ed
attività che
il S.S.N.
non fornisce
•
Quelle che non hanno come fine
diretto la tutela della salute
•
Quelle di cui l’efficacia non è
sufficientemente provata in
ambito scientifico e che non
soddisfano il principio di
appropriatezza
•
Quelle in cui il bilancio
complessivo dei loro benefici in
rapporto al costo risulta
sfavorevole
Prestazioni totalmente escluse
dai LEA( allegato 2 A )
Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa
ambulatoriale:
•
•
•
•
•
•
•
massoterapia distrettuale riflessogena,
pressoterapia,
elettroterapia antalgica,
ultrasuonoterapia,
trazione scheletrica,
ionoforesi,
laserterapia antalgica
Prestazioni parzialmente
escluse dai LEA ( allegato 2B)
Il DPCM elenca una serie di prestazioni che
potranno essere fornite ai cittadini solo a
condizione che venga rispettato il principio
dell’appropriatezza clinica e organizzativa
Prestazioni parzialmente
escluse dai LEA ( allegato 2B)
Sulla base di questo principio il decreto
prevede che vengano individuate, con
provvedimenti successivi delle
Regioni, quali prestazioni
continueranno ad essere assicurate da
parte del SSN
Accessibilità:
terza componente dell’ appropriatezza
erogativa
E’ la possibilità per l’utenza di fruire
tempestivamente del servizio
necessario garantito dal SSN in
relazione alle risorse disponibili e alla
definizione dei livelli essenziali di
assistenza (LEA)
ACCESSIBILITA’
Criteri
Prescrizione
medica
L.E.A.
1° criterio di accessibilità:
PRESCRIZIONE MEDICA
L’accesso alle prestazioni è diretto, su
prescrizione dei MMG o dei MPLS sul
ricettario unico regionale.
È raccomandabile prevedere la visita
specialistica al fine di garantire la
globale presa in carico dell’utente per
tutto il percorso diagnosticoterapeutico con la formulazione di un
progetto riabilitativo individualizzato.
2° criterio di accessibilità :
I LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA
Le prestazioni incluse nei LEA vengono
garantite su tutto il territorio
nazionale a tutti i cittadini
gratuitamente o dietro pagamento di
una quota di partecipazione (ticket)
La accessibilità
deve essere garantita anche
attraverso una moderna,
razionale, corretta e
trasparente gestione delle
liste di attesa.
In sintesi:
Un intervento sanitario può essere
definito appropriato
• se è di efficacia provata per le
indicazioni cliniche riconosciute
• se viene erogato in condizioni tali da
“consumare” un’appropriata quantità
di risorse
Riflessioni:
• Scarsi gruppi multidisciplinari che con
metodologia evidence-based producono
linee guida cliniche che rappresentano lo
strumento di riferimento per definire i
criteri di appropriatezza professionale e
organizzativa
• Prove di efficacia limitate e difficilmente
trasferibili tra i vari contesti che non
supportano sufficientemente l’efficienza
delle modalità organizzative
Conclusioni:
• Noi professionisti dovremmo per
primi riconoscere nella fisioterapia
una branca della medicina che come
tale necessita di essere basata
sull’evidenza scientifica
• Le regioni e le Aziende dovrebbero
mettere a punto strumenti integrativi
Con decreto 23aprile2010 ,la Regione Lazio
detta le indicazioni per i prescrittori di
prestazioni di Medicina Fisica e
Riabilitazione: obbligo della indicazione del
Determinante Clinico/Quesito Diagnostico
attraverso la classificazione ICD-9 sulle
ricette del SSR
CONCLUSIONI:
“ Le prestazioni che fanno parte
dell’assistenza erogata, non
possono essere considerate
essenziali, se non sono
appropriate”
PSN 2003-2005
Grazie … per la vostra attenzione