La terapia ventilatoria dei Disturbi
Respiratori in Sonno
nel soggetto adulto:
effetti e compliance a lungo termine
Prof. Francesco Peverini
Roma, 29 novembre 2012 LA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE: UNA SFIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICA
mercoledì 5 dicembre 2012
La terapia ventilatoria dei DRS
OSAS in Italia
2.000.000
MILANO
Abitanti 1.324.110
anno 2011
Origine: L'Istituto nazionale di statistica (ISTAT)
26 %
9%
tra i 30 ed i 60 anni
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La terapia ventilatoria dei DRS
I PRINCIPALI DISTURBI
RESPIRATORI DEL SONNO
1. Roncopatia
2. Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori
(UARS)
3. Sindrome delle Apnee Notturne
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)
Respiro di Cheyne Stokes (CSR)
4. Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)
5. Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità
ipoventilazione) (OHS)
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La terapia ventilatoria dei DRS
Prevalence of
obstructive sleep
apnea (OSAS) in
patients with
cardiovascular
and
cerebrovascular
disease.
OSAS
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La terapia ventilatoria dei DRS
Increased risk for noninsulin dependent diabetes and other metabolic abnormalities
Increased likelihood of motor vehicle and other accidents due to daytime sleepiness
Increased risk for perioperative and postoperative complications
Decreased quality of life (sex)
Decreased concentration
aumento di casi di malattia e ferie
infrazioni disciplinari
assenze senza permesso
marcata conflittualità tra i lavoratori sia espressa che sotterranea
aumento di incidenti, di incidenti mancati e di comportamenti a rischio
incremento della percentuale di errori
uso di stimolanti
aumento dell'assenteismo per malattie di breve durata
disturbi psicosomatici e psicologici
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La terapia ventilatoria dei DRS
?
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La terapia ventilatoria dei DRS
OSAS
TERAPIA COMPORTAMENTALE
TERAPIA POSIZIONALE
TRATTAMENTO
PROTESICO-ORTODONTICO
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La terapia ventilatoria dei DRS
CONTINUOUS
POSITIVE
AIRWAY
PRESSURE
CPAP
COMPLIANCE ?
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La terapia ventilatoria dei DRS
CPAP
14 cm H2O
Tracciati rappresentativi di flusso, volume corrente e pressione
delle vie aeree durante CPAP.
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La terapia ventilatoria dei DRS
BIPAP
EPAP = 4 cm H2O
IPAP = 14 cm H2O
Tracciati rappresentativi di flusso, volume corrente e pressione
delle vie aeree durante BIPAP.
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La terapia ventilatoria dei DRS
Effetti fisiologici della
pressione positiva
(CPAP) nelle vie aeree
1. diminuisce il
ritorno venoso
2. aumenta il volume
polmonare
3. Riduce il postcarico
4. può aumentare la
gittata cardiaca
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La terapia ventilatoria dei DRS
Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del
quadro clinico e dalle eventuali comorbidità.
Il trattamento con CPAP è comunque indicato:
1. in presenza di AHI ≥ 15 o RDI ≥ 30
2. in presenza di un AHI fra 5 e 15 o RDI fra 5 e 30 se è associata
sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.
eccessiva sonnolenza diurna o insonnia
alterazioni cognitive
disordini dell’umore
Eliminazione di eventi respiratori, russamento,
arousals in tutte le posizioni e tutti gli stadi del sonno.
Eliminazione delle limitazioni di flusso.
Gold standard terapeutico
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La terapia ventilatoria dei DRS
BIPAP
Quando parliamo di BIPAP o Bi-Level, parliamo di uno strumento molto simile alla
CPAP, ma con una differenza sostanziale nella gestione dei flussi d’aria in inspirazione ed
espirazione.
Si tratta di un apparecchio che ha bisogno di minore autonomia ventilatoria da parte del
paziente, in quanto riesce a regolare le pressioni di inspirazione ed espirazione in base alle
diverse esigenze che il paziente stesso presenta.
Le pressioni positive alle quali verrà immessa aria nel circuito di respirazione,
prenderanno il nome di IPAP per l’inspirazione ed EPAP per l’espirazione.
I ventilatori BIPAP utilizzano la modalità pressurimetrica, ovvero basano il loro
funzionamento sulla regolazione delle pressioni dei gas durante le fasi della ventilazione.
Il paziente quindi in base al suo respiro spontaneo, riceverà dalla macchina aria a
pressione positiva elevata durante l’inspirazione, e aria sempre a pressione positiva, ma
minore alla precedente, durante l’espirazione.
L’utilizzo di diverse pressioni consente di reclutare aree polmonari ipofunzionanti e si
garantisce il superamento delle resistenze delle vie aeree, con conseguente riduzione del
lavoro respiratorio.
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Il trattamento con BIPAP è indicato se:
CPAP poco tollerata (per es. difficoltà con la maschera nasale, o
intolleranza alla pressione positiva)
Necessità di incrementare le pressioni di supporto - le pressioni da
erogare con CPAP eccedono i 15 cm H2O
OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna,
insufficienza respiratoria ipercapnica
CPAP
1.
2.
BIPAP: Non aumento della compliance al trattamento
in presenza di AHI ≥ 15 o RDI ≥ 30
in presenza di un AHI fra 5 e 15 o RDI fra 5 e 30 se è associata sintomatologia e/o
patologie cardiovascolari.
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Per quanto riguarda i criteri di esclusione dal trattamento con CPAP
abbiamo invece motivi che possono essere temporanei o definitivi:
1.
2.
3.
4.
Apnea o bradipnea < 12 atti/min
Necessità di protezione delle vie aeree (disturbo neurologico)
Grave instabilità emodinamica e/o aritmie gravi
Pnx, pneumomediastino – bronchiti, sinusiti, polmoniti, bolle di
enfisema, flogosi acute delle prime vie aeree
5. Impossibilità di adattare la maschera al volto del paziente
6. Impossibilità del paziente a cooperare
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La terapia ventilatoria dei DRS
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La terapia ventilatoria dei DRS
Lung 2012 Oct 18.
(Circulation. 2010;121:1014-1021.)
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La terapia ventilatoria dei DRS
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La terapia ventilatoria dei DRS
Impairments in neuropsychological functioning ranged from
2.6% to 47.1% before treatment.
In response to 3 weeks of treatment, there was no significant time
by treatment interaction for a global deficit score of
neuropsychological functioning.
Only the Stroop Color (number correct) test showed significant
improvement specific to CPAP treatment.
The study demonstrates the importance of further randomized
placebo controlled studies in this area.
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La terapia ventilatoria dei DRS
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La terapia ventilatoria dei DRS
Emerging evidence suggests that some
neurobehavioral deficits associated with OSA
may persist even in optimally treated patients.
The present study examined the effectiveness of
3 months of CPAP treatment in improving
driving simulator performance during prolonged
90 minute drive in patients with severe OSA
compared to age/gender matched controls.
Three months of CPAP treatment improved driving simulator performance in patients with severe
OSA, however, significant impairments in driving simulator performance persisted even in patients
highly compliant with therapy. Clinicians should be aware that some patients who appear to be
optimally treated with CPAP may have residual deficits that could impair driving.
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La terapia ventilatoria dei DRS
C. AM. anni 59 f - AHI = 65
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La terapia ventilatoria dei DRS
R. V. anni 64 - AHI = 54 / h
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La terapia ventilatoria dei DRS
Despite the increase in CPAP treatment options (i.e.,
bilevel positive airway pressure, autoadjusting
CPAP), treatment acceptance and adherence are low.
It has been estimated that 15% to 30% of patients do
not accept CPAP treatment from the outset.
The decision to embrace CPAP occurs during the first
few days of treatment.
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La terapia ventilatoria dei DRS
SUCCESSO DEL TRATTAMENTO E COMPLIANCE
EFFETTO SU EVENTI RESPIRATORI
CPAP
B. A. STUCK
Sleep Disorders Center
Department of Otorhinolaryngology, Head
and Neck Surgery
Mannheim, Germany
CHIRURGIA
COMPLIANCE
Una scarsa compliance conduce a lunghi periodi di assenza di terapia
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La terapia ventilatoria dei DRS
PRESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO A PRESSIONE POSITIVA NELLE VIE AEREE
La prescrizione deve essere preceduta da un’adeguata titolazione finalizzata alla determinazione della
PAP terapeutica. La CPAP terapeutica sarà quindi dichiarata e formalizzata al momento della
prescrizione. Si ricorda che è medico prescrittore lo specialista della ASL competente per menomazione
o disabilità.
Il dispositivo CPAP e il relativo materiale di consumo comprensivo di maschera identificata per il
singolo paziente, circuito paziente, umidificatori e filtri – antipolvere ed antibatterici – quando richiesti,
devono essere erogati a carico del servizio sanitario secondo i criteri stabiliti dal Decreto
Ministeriale n. 321 del 31 maggio 2001 articolo 4.
La tipologia del materiale fornito al paziente ed il quantitativo del materiale di consumo è indicato dal
medico del Laboratorio presso il quale è stata realizzata la titolazione della CPAP, con le procedure sopra
indicate.
Il dispositivo CPAP deve essere erogato dalla ASL di competenza sulla base delle indicazioni fornite dal
medico del Laboratorio per la diagnosi e la terapia dei disturbi respiratori sonno-correlati e nel più breve
tempo possibile. A tale scopo, l’iter amministrativo (come ad esempio il riconoscimento dell’invalidità
civile) può essere completato a fornitura avvenuta. È possibile il ritiro del materiale fornito dalla ASL
qualora non fosse riconosciuto lo stato di invalido civile.
La ASL realizza in proprio le valutazioni clinico-funzionali o, previa valutazione del medico prescrittore
specialista competente per tipologia di menomazione o disabilità, recepisce quanto documentato dal
medico del Laboratorio per la diagnosi e la terapia dei disturbi respiratori sonno-correlati esterno alla
ASL.
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