l’l’l’ecografia del pancreas
pancreatiti acute e croniche
dott. marco valenti
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
7 ottobre 2014
ANATOMIA TOPOGRAFICA
vista anteriore
ghiandola endocrina-esocrina a struttura lobulare
!
sede epigastrica, retroperitoneale
!
asse maggiore obliquo verso l’alto e posteriore
!
anteriore ai grossi vasi
!
posteriore a stomaco e fegato
!
!
!
!
!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ANATOMIA TOPOGRAFICA
vista posteriore
la testa è abbracciata dalla C duodenale
!
il coledoco decorre posteriormente
!
la arteria splenica delimita il margine craniale
!
la arteria gastroduodenale corre lungo il margine
anterolaterale
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ASPETTI TECNICI
SONDA CONVEX DA 3,5 - 5 MHz
!
SCANSIONI EPIGASTRICHE (longitudinali trasversali e oblique)
!
ESAME A VOLTE DIFFICILE PER IL CONTENUTO GASTRICO !
PAZIENTE IN ORTOSTATISMO
!
RIEMPIMENTO GASTRICO CON ACQUA
!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ASPETTI TECNICI
lo stomaco, riempito con acqua,
diventa un’ottima finestra acustica che
garantisce accesso ecografico al
pancreas.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ASPETTI TECNICI
l’ecoendoscopia è il gold standard della diagnostica ultrasonora
del pancreas; si tratta comunque di un esame invasivo di
secondo livello, solitamente utilizzata per guidare la FNAB
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREAS : SCANSIONE TRASVERSALE EPIGASTRICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
VARIABILITA’ MORFOLOGICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
REPERI VASCOLARI
VENE
ARTERIE
AORTA
V. PORTA
!
A. SPLENICA
!
V. MESENTERICA SUP
!
A. MESENTERICA SUP
!
V. SPLENICA
!
A. EPATICA COMUNE
!
OLIVA PORTALE
!
!
V. C. I.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE
in scansione trasversale individuare la a. mesenterica superiore che si trova
ventralmente all’aorta, all’interno di un’area iperecogena circolare o triangolare
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
V. SPLENICA
ventralmente alla ams si disegna il profilo caratteristico della v. splenica che
decorre sulla faccia posteriore del pancreas
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
V. MESENTERICA SUPERIORE (scansione longitudinale)
ISTMO
PROCESSO UNCINATO
in scansione longitudinale si evidenziano il processo uncinato e l’istmo
pancreatico, rispettivamente dorsalmente e ventralmente alla vena mesenterica
superiore
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ARTERIA E VENA SPLENICA
arteria splenica
vena splenica
in scansione longitudinale paramediana sinistra l’arteria e la vena splenica
delimitano rispettivamente il margine superiore e quello posteriore del corpo
pancreatico
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREAS: SCANSIONI LONGITUDINALI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
TESTA PANCREATICA: PORTA E CAVA INFERIORE
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
VENA MESENTERICA SUPERIORE: ISTMO E PROCESSO UNCINATO
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
A. MESENTERICA SUPERIORE: CORPO PANCREATICO
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ARTERIA E VENA SPLENICA: CORPO PANCREATICO
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ARTERIA SPLENICA
L’arteria splenica decorre sul margine craniale del corpo e della coda
pancreatica con un andamento tortuoso e a volte risulta abbracciata da
parenchima fino a simulare un’immagine cistica
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
III SEGMENTO EPATICO: CODA DEL PANCREAS
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
CODA PANCREATICA : ACCESSO TRANSPLENICO
la coda pancreatica giace ventralmente alla vena splenica
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
TESTA DEL PANCREAS
rapporto fra testa pancreatica, duodeno, colecisti e tratto terminale del
coledoco
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
DIMENSIONI
ISTMO
CORPO
TESTA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ASPETTI ECOSTRUTTURALI
IMMAGINE DI PARENCHIMA, TESSITURA GROSSOLANA
!
L’ ECOGENICITA TENDE AD AUMENTARE CON L’ETA’
!
ECOSTRUTTURA ADDENSATA: NEI DIABETICI, NELLE
DISLIPIDEMIE E NEI TRATTAMENTI STEROIDEI CRONICI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ECOSTRUTTURA
ANZIANO
ADULTO
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADOLESCENTE
SISTEMA ESCRETORE
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
DOTTO DI WIRSUNG
ogni
dilatazione,
anche
segmentaria,
oltre
linea anecogena, regolare, al centro del
2 mm,
specie
se
irregolare,
è
patologica
pancreas, diametro max 2 mm
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
DOTTO DI WIRSUNG
Lo stomaco giace ventralmente al corpo pancreatico e la sua parete
ipoecogena non deve essere confusa con il dotto di Wirsung
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
IPOECOGENICITA’ DEL PROCESSO UNCINATO
il processo uncinato, a causa della sua diversa origine embriologica, può
essere ipoecogeno rispetto al resto del pancreas (reperto presente in
circa il 30% degli adulti)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
nel 10% dei soggetti normali le due gemme pancreatiche non
si fondono, dando così origine al “pancreas divisum”
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
CONCLUSIONI
La “road map” per l'approccio al pancreas sono i reperi vascolari (AMS, v. splenica, v. mesenterica sup.)
!
Il
pancreas,
almeno
nella
porzione
testa
corpo,
è
visualizzabile
nel
90%
!
dei
soggetti;
il
digiuno
riduce
lo
sbarramento
provocato
dagli
ingesti
!
gastrici
Nei soggetti “difficili “ le strategie da utilizzare sono:
compressione graduale con la sonda
decubito laterale
paziente in ortostatismo
ingestione di liquidi, facendo attenzione ai gas
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE ACUTA: caratteri anatomo-clinici
Processo infiammatorio del
pancreas con coinvolgimento
vario dei tessuti peripancreatici
e degli organi a distanza
!
EDEMATOSA
!
NECROTICO-EMORRAGICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
anatomia patologica
LIEVE 70%-80%
SEVERA 20%-30%
Edema
Necrosi del parenchima a piccoli focolai
Edema
Necrosi parenchimale estesa
Steatonecrosi (T.AdiposoPeripancreatico)
Focolai emorragici
intra e perighiandolari.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE ACUTA: fattori eziologici
Malattie biliari
litiasi colecistica e coledocica, colangiti
!
Alcool
!
Malattie della papilla e dei dotti pancreatici
Papilliti, odditi
ERCP
Alterazioni anatomiche (pancreas divisum)
Tumori
!
Malattie del duodeno
ulcera parete posteriore, diverticoli
alcool e coledocolitiasi sono
responsabili da soli di circa il 70%
delle pancreatici acute
!
nel 20% -25% dei casi non è
riconoscibile un preciso fattore
eziologico
!
Malattie genetiche (fibrosi cistica)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE ACUTA : segni & sintomi
!
Dolore
Vomito
Ileo paralitico
Ipovolemia
Insufficienza respiratoria
Tachipnea
Ittero
Shock
Versamento pleurico
Insufficienza renale
Insufficienza cardiaca
90-95%
60-85%
70-90%
30-40%
20-50%
20-30%
10-30%
10-20%
10-20%
10-20%
10-20%
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
l’ileo paralitico rappresenta uno dei sintomi più frequenti in corso di pancreatite acuta; la !
!
distensione delle anse intestinali e dello stomaco rappresentano così una grossa !
!
limitazione all’esame ecografico; la TC è considerata l’indagine di prima scelta nei !
!
pazienti con dolore epigastrico acuto. nei casi in cui il pancreas è visualizzabile il !
!
quadro ecografico è spesso diagnostico; nelle forme lievi di pancreatite il quadro !
!
ecografico è spesso sfumato e non diagnostico
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
Il quadro ecografico di una pancreatite acuta, specie nella sua
forma focale, presenta caratteri ampiamente sovrapponibili al
carcinoma e la diagnosi scaturisce solo dall’analisi del contesto
clinico.
!
Non è infrequente che un carcinoma esordisca con una
sintomatologia di tipo pancreatitico
TAKE HOME !!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
AUMENTO DIFFUSO DEL VOLUME DEL PANCREAS
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
ECOSTRUTTURA IPOECOGENA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
LITIASI COLEDOCICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
RACCOLTE LIQUIDE INTRA ED EXTRA PANCREATICHE
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
AREE DI NECROSI FOCALE INTRAPARENCHIMALI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
aumento di volume!
diffusa ipoecogenicità
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
aumento di volume
!
ipoecogenicità
!
dilatazione del Wirsung
!
d. d. con carcinoma della testa
???????????
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
caratteri ecografici
massa ipoecogena
!
disomogenea
!
margini indistinti
!
coda del pancreas, per via
transplenica
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
complicazioni
Le complicazioni riguardano quasi esclusivamente la forma severa,
necrotico-emorragica, della pancreatite, mentre le le forme lievi
guariscono solitamente con totale restituito ad integrum. !
RACCOLTE FLUIDE
ASCESSUALIZZAZIONE
!
PSEUDOANEURISMI
EMORRAGIE
!
!
!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite acuta
complicazioni
Qualora il paziente sopravviva ad una forma severa di
pancreatite acuta (che è ancora gravata da una mortalità del
20% - 30%) il danno anatomico del parenchima evolve verso
un quadro anatomo patologico comune:
!
PSEUDOCISTI PANCREATICA
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI PANCREATICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI PANCREATICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI PANCREATICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI PANCREATICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI PANCREATICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PSEUDOCISTI
PANCREATICA
!
!
evoluzione
possibili complicazioni
L’ECOGRAFIA E’ IL MIGLIOR METODO DI IMAGING! PER
!
40% dei pazienti va incontro a risoluzione spontanea
MONITORARE
NEL
TEMPO
L’EVOLUZIONE
DELLE
dolore
!
!
PSEUDOCISTI
Nelle pseudocisti con diametro >5 cm e che persistono
più
emorragia
di 2 settimane
DRENAGGIO PERCUTANEO
!
superinfezione
!
Per cisti asintomatiche < 5 cm ci si limita a monitorare
l’evoluzione
!
TAKE HOME !!!
rottura
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
PATOGENESI
OSTRUTTIVA
dovuta a stenosi del sistema
escretore, come esito di ripetute
flogosi acute o su base
autoimmune
CALCIFICA
i depositi di calcio nel parenchima
pancreatico sono caratteristici
dell’etilismo cronico, circa il 70%
dei casi di pancreatite cronica sono
correlati all’etilismo
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
sintomi
DOLORE: continuo, moderato-severo, epigastrico e dorsale,
frequenti accentuazioni postprandiali e notturne
!
DISPEPSIA
!
MALASSORBIMENTO: diarrea, steatorrea, dimagramento
!
DEFICIT ENDOCRINO: diabete tipo 1
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
VOLUME: progressiva riduzione col procedere verso la atrofia
!
CONTORNI: irregolari
!
ECOGENICITA’: in fase iniziale alternanza di aree ipo ed
iperecogene; progressivo aumento della ecogenicità col procedere della
malattia
!
DOTTO DI WIRSUNG: dilatazione irregolare, a corona di rosario
!
CALCIFICAZIONI: grossolane, con cono d’ombra posteriore.
!
!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
nelle fasi iniziali della malattia le alterazioni anatomo-patologiche ed all’imaging sono
sfumate e si possono confondere con i caratteri del pancreas senile.!
!
il gold standard per la diagnosi è rappresentato da TC, ERCP con stimolo secretinico
ed ecoendoscopia!
!
le alterazioni pù facilmente riscontrabili ecograficamente sono:!
! ! ! ! dilatazioni del sistema escretore!
! ! ! ! !
! ! ! ! calcificazioni
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
calcificazioni
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
calcificazioni puntate
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite autoimmune
patologia emergente, con incidenza in aumento!
!
sintomatologia sovrapponibile a quella dell’adenok (ittero ostruttivo, dolore,
dimagramento)!
!
spesso associata ad altre patologie autoimmuni!
!
buona risposta alla terapia immunosoppressiva!
!
nelle frequenti forme focali è difficile la diagnosi differenziale con carcinoma con le
sole metodiche di immagine, anche pesanti; solitamente è necessaria la biopsia!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
pancreatite autoimmune
aspetto “a salsicciotto” alla TC
aumento diffuso di volume e riduzione della ecogenicità
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
PANCREATITE CRONICA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
PANCREATITE CRONICA
aspetto TC
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
grazie per l’attenzione
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
tumori del pancreas
Neoplasie primitive solide
Epiteliali (90-95%)
Non epiteliali (rare)
!
- Adenocarcinoma duttale
-
Sarcomi
!
!
!
Linfomi
-Carcinoma a cellule acinari !
- Neoplasie endocrine
Mtx
!
- Carcinoma adenosquamoso
frequenti ma poco rilevanti
dal punto di vista clinico
!
- Carcinoma indiff a cellule giganti
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
tumori del pancreas
BENIGNE
- adenoma solido cistico sieroso
!
- adenoma solido cistico mucinoso
MALIGNE
!
- adenocarcinoma duttale 90/95 %
-
adenocarcinoma mucinoso
carcinoma a celule acinari
adenocarcinoma squamoso
carcinoma anaplastico
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
tumori del pancreas
fattori di rischio
Fumo
Due ! o più parenti di primo grado con carcinoma del pancreas
Dieta ricca di grassi
!
!
!
Diabetedimellito
Tre parenti
qualunque grado con cancro del pancreas
!
!
Pancreatite
Due ! parenti con cancro del pancreas, se la somma della loro età alla diagnosi
Alcool
era inferiore a 110 anni
!
!
Familiarità
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
tumori del pancreas
segni & sintomi
Dolore
!
Dispepsia
!
Calo ponderale
!
Ittero
!
Sindromi paraneoplastiche (tromboflebite migrante)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
Quarta causa di morte per cancro
!
Raro prima dei 40 anni, picco di incidenza dopo i 60 anni
!
Prognosi severa con sopravvivenza a 1 anno non superiore all’8%
!
I tumori della testa si manifestano più precocemente per la ostruzione delle vie biliari e
conseguente ittero.
!
Quelli del corpo e coda danno segni clinici più tardivi, con spesso rilievo di metastasi al momento
della diagnosi.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
topografia
TESTA
15-20%
!
ISTMO-CORPO
75-80 %
!
CODA
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
5%
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
Compressione delle strutture
adiacenti
Lesione focale ipoecogena (+frequente),
Margini scarsamente definiti
!
Ecostruttura più o meno omogenea in
rapporto alle dimensioni
Aree ecoprive interne nelle lesioni
di grosse dimensioni (esiti di necrosi
colliquativa)
!
!
Spesso aumento di volume della ghiandola
Forme diffusive che simulano la
pancreatite
!
!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
lesione ipoecogena
!
margini indistinti
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
Aumento di volume del pancreas
!
Ecostruttura disomogenea
!
Dilatazione del Wirsung
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
neoplasia cistica della testa del pancreas
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
neoplasia della testa del pancreas
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI
Edema focale in pancreatite acuta !
che simula una neoplasia.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
Dilatazione del dotto pancreatico a monte della neoplasia (frequente)
!
Dilatazione della via biliare principale
!
Dilatazione della colecisti (fango biliare)
!
Coinvolgimento delle strutture vascolari peripancreatiche
!
Linfoadenomegalie
!
Ascite
!
Metastasi epatiche (frequentemente ipoecogene ma anche a bersaglio)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
Dilatazione del dotto di Wirsung
!
a monte della lesione
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
il riscontro di una dilatazione del
Wirsung, anche in assenza di segni
ecografici di neoplasia, impone di
continuare l’iter diagnostico con altre
metodiche di imaging.
TAKE HOME !!!
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
Dilatazione del dotto di Wirsung
!
a monte della lesione
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
Dilatazione del dotto di Wirsung
!
a monte della lesione
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
ittero ostruttivo
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
ittero ostruttivo
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
dilatazione del coledoco e
del Wirsung
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
equivalente ecografico del segno
di Courvasier-Terrier (ittero
associato a fondo colecistico
palpabile sotto la arcata costale)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
equivalente ecografico del segno
di Courvasier-Terrier (ittero
associato a fondo colecistico
palpabile sotto la arcata costale)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
metastasi epatiche
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
Asse venoso mesenterico e portale !
Tripode celiaco
!
A. mesenterica superiore
!
!
L’interessamento della v. splenica e della a. gastroduodenale non
rappresentano criteri di non resecabilità marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
infiltrazione delle strutture vascolari
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
compressione ab
extrinseco della vena
splenica
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
Contatto di carcinoma della
testa del pancreas con la vena
porta
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Interessamento dei vasi peripancreatici
compressione ab extrinseco del tripode !
celiaco da parte di una massa !
ipoecogena (adenok)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
ddiagnosi differenziale
La D.D principale è quella fra carcinoma e pancreatite cronica focale che risulta ecograficamente quasi
impossibile e spesso difficoltosa anche con metodiche più pesanti TC –RMN- ERCP
!
Carcinomi ampollari : utile la Ecoendoscopia che li differenzia da quelli pancreatici. La differenziazione è
molto importante vista la diversità di prognosi delle due neoplasie.
!
Metastasi di solito con aspetto che dipende dal tumore primitivo ( da k mammario sono generalmente
ipovascolarizzate, da K renale ipervascolarizzate)
!
Linfoadenopatie peripancreatiche: possono essere differenziate da un carcinoma del pancreas mediante
caratteri quali setti ecogeni tra i singoli linfonodi.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
tumori cistici
sono neoplasie rare (1% di tutti i tumori pancreatici, 10% di tutte le formazion
del pancreas), si distinguono:
!
tumori cistici sierosi (microcistici)
!
tumori cistici mucinosi (macrocistici)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
CISTOADENOMA SIEROSO
COLPISCE GENERALMENTE
IL SESSO FEMMINILE
(2:1)E’
TRA V-VI DECADE DI VITA
CONSIDERATO
BENIGNO
RARA MA POSSIBILE LA SUA
COSTITUITO DA CISTI MULTIPLE SUPERIORI A 6 E DI PICCOLE DIMENSIONI (< 2 CM)
DEGENERAZIONE
MALIGNA,
!
CHE
E’CONTENUTO
LA REGOLALIQUIDO
PER MASSE
ASPETTO AD ALVEARE
CON
LIMPIDO SIEROSO, FREQUENTE LA SUPERIORI AI 6 CM
!
!
LOCALIZZAZIONE CORPO-CODA CON INTERESSAMENTO DELLA V. SPLENICA marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
cistoadenoma mucinoso
Tumore a basso grado di malignità formato da cisti, singole o multiple, a
pareti ispessite contenenti mucina (presenza di epitelio mucinoso
colonnare), evolvono invariabilmente in cistoadenocarcinoma: 1% delle
neoplasie del pancreas
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
cistoadenoma mucinoso
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
cistoadenoma mucinoso
ceus
l’ecografia con mezzo di
contrasto mette bene in
evidenza la vascolarizzazione
dei setti intracistici
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
diagnosi differenziale fra cisti
semplici e tumori maligni cistici
LA BIOPSIA O IL CITOASPIRATO ECOGUIDATO E’ DI SCARSA UTILITA’ IN
QUANTO SI RISCONTRA UNA ELEVATA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI
!
!
PIU’ UTILE E IL DOSAGGIO DEI MARKERS TUMORALI NEL LIQUIDO
CISTICO ASPIRATO: CEA CA-125 CA-19.9. !
!
!
E’ STATA RIPORTATA LA VALUTAZIONE SUL LIQUIDO ASPIRATO DEL CA15-3
CHE PER VALORI SUPERIORI A 30 U/ml SEMBREREBBE AVERE UNA
SENSIBILITA’ E UNA SPECIFICITA’ DEL 100% NEL DIFFERENZIARE I TUMORI
CISTICI MUCINOSI MALIGNI DA QUELLI BENIGNI.
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
Tumori endocrini
Solitamente sono masse ipoecogene abbastanza omogenee
!
Margini ben definiti
INSULINOMA
!
I tumori non funzionanti sono di solito ipervascolarizzati ,possono apparire
iperecogeni con calcificazioni
!
Diagnosi differenziale con adenok è comunque assai difficile
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA
NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ?
L’esame è diffuso capillarmente, innocuo e ben accetto
dal paziente.
!
E’ una metodica operatore dipendente
!
La mission della ecografia generalista è discriminare il
normale dal patologico
!
L’esme condotto in paziente con sintomi addominali,
anche banali, può svelare patologie (specie il
carcinoma) in fase preclinica
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG
QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA
NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ?
ULTERIORI INDAGINI
LABORATORIO (enzimi di colostasi, markers tumorali, malassorbimento)
!
CEUS (d.d. delle lesioni cistiche)
!
ERCP ed ECOENDOSCOPIA (biopsia, stent biliare)
!
TC ed RMN con mdc (caratterizzazione delle lesioni focali)
marco valenti
Scuola di Ecografia Generalista
SIEMG - FIMMG