Quali novità terapeutiche per il paziente con cardiopatia ischemica cronica?
IL TRATTAMENTO “APPROPRIATO” DELLA
CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO
TERAPIA MEDICA
Francesco Fattirolli
Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica Università di Firenze
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Eur Heart J 2010
o “palloncino”
Eur Heart J 2010
o “palloncino”
Eur Heart J 2010
pillole
o “palloncino”
Eur Heart J 2010
pillole
o “palloncino”
Lin GA, Arch Int Med 2007;167:1604
”…..i cardiologi sono convinti dei benefici della
angioplastica anche quando le evidenze sono scarse…
...togliere l’ansia ai pazienti e proteggersi da rischi
legali sono ragioni per cui prescrivono test provocativi
e coronarografie nella malattia coronarica stabile…
....la coronarografia inevitabilmente porta con
irresistibile urgenza ad eseguire l’angioplastica
coronarica…”
Lin GA, Arch Int Med 2007;167:1604
COURAGE Trial
Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16
Maron DJ, J Am Coll Cardiol 2010;55:1348
Kereiakes et al., JACC 2007;50:1598–603
COURAGE Trial
Criteri di esclusione:
Angina in Classe IV
Positività test sforzo bassa soglia
Scompenso cardiaco
Frazione eiezione < 30%
Precedente rivascolarizzazione < 6 mesi
Stenosi IVA prox > 50%
Precedente IM
Arruolati 2.287 su 32.468
Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16
ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
CRUSADE Registry (1-Year)
Mehta HR et al. Circulation 2005;112:II-793.
sopravvivenza
eventi cardiovascolari
CROSS OVER:
Il 42% del gruppo terapia medica ha avuto una successiva
cardiovascolari
sopravvivenza
rivascolarizzazione,
la metà nel primoeventi
anno.
Jeremias A et al. Am J Med 2009;122:152–161
Assenza di angina instabile,
rivascolarizzazione, infarto
Hueb W, Circulation September 2010
Assenza di angina instabile,
rivascolarizzazione, infarto
Sopravvivenza
Hueb W, Circulation September 2010
Hueb W, Circulation September 2010
Hueb W, Circulation September 2010
301 pazienti, età media anni 80 +4
MORTALITA’
EVENTI
Pfisterer M., Circulation 2004
Eur Heart J 2010
Eur Heart J 2010
?
Eur Heart J 2010
?
Perché spesso i dati sono così
contrastanti?
Eur Heart J 2010
?
Perché spesso i dati sono così
contrastanti?
Eur Heart J 2010
?
Perché spesso i dati sono così
contrastanti?
E’ possibile trovare una chiave di
interpretazione?
Katritsis DG, J Am Coll Cardiol 2008
Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008
Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008
‹
‹
‹
z
z
z
Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008
Implicazioni prognostiche
della gravità dei sintomi nell’angina
Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003;146:1015-22.
Frequenza di test provocativi per documentare
ischemia prima di una rivascolarizzazione elettiva
44.5%
24%
Medicare
Lin GA et al. JAMA. 2008;300:1765-1773
BICS
Ludman P www.bcis.org.uk/resources/audit
Implicazioni prognostiche
della estensione di ischemia nell’angina
Relazione tra estensione di
ischemia ed outcome
Implicazioni prognostiche
della estensione di ischemia nell’angina
Relazione tra estensione di
ischemia ed outcome
Mortalità totale e cardiaca:
Rivascolarizzazione vs Terapia medica
NS
Chaitman B. Curr Opin Cardiol 2010
Malattia coronarica estesa
Mortalità totale e cardiaca:
Rivascolarizzazione vs Terapia medica
Mortalità e infarto:
CABG subito vs Terapia medica
NS
Chaitman B. Curr Opin Cardiol 2010
“..…il punto non è se la terapia medica è superiore per
tutti i pazienti, ma che la terapia medica ottimale ed un
adeguato stile di vita rappresentano la strategia iniziale
appropriata nei pazienti che non hanno instabilità clinica
o sintomi disabilitanti……”
Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008
2010
2010
Persistenza di angina
60
45
ANGINA
%
30
54
45
45
37
15
26
26
23
28
0
MASS-CABG
MASS-PCI
RITA 2
COURAGE
Persistenza di angina
MEDICAL THERAPY
60
45
ANGINA
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30
54
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26
26
23
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0
MASS-CABG
MASS-PCI
RITA 2
COURAGE
Persistenza di angina
REVASCULARIZATION
MEDICAL THERAPY
60
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ANGINA
%
30
54
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26
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MASS-CABG
MASS-PCI
RITA 2
COURAGE
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
Il punto centrale non è se terapia medica o
rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
Il punto centrale non è se terapia medica o
rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.
Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata
di ischemia possono essere trattati con terapia medica in
sicurezza.
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
Il punto centrale non è se terapia medica o
rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.
Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata
di ischemia possono essere trattati con terapia medica in
sicurezza.
La terapia medica deve essere ottimale e persistente,
unitamente ad un corretto stile di vita.
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
Il punto centrale non è se terapia medica o
rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.
Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata
di ischemia possono essere trattati con terapia medica in
sicurezza.
La terapia medica deve essere ottimale e persistente,
unitamente ad un corretto stile di vita.
In presenza di sintomi gravi e non controllati e/o ischemia
estesa deve essere prevista la rivascolarizzazione.
NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA
Il punto centrale non è se terapia medica o
rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.
Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata
di ischemia possono essere trattati con terapia medica in
sicurezza.
La terapia medica deve essere ottimale e persistente,
unitamente ad un corretto stile di vita.
In presenza di sintomi gravi e non controllati e/o ischemia
estesa deve essere prevista la rivascolarizzazione.
Nei principali trial, l’angina persiste sia nei pazienti
trattati con terapia medica che con rivascolarizzazione