Università degli Studi di Padova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
SEDE di PORTOGRUARO
Assistenza infermieristica al paziente portatore di
STOMIE INTESTINALI
a.a. 2007/2008
GESTIONE DELLE STOMIE
STOMIE TEMPORANEE e STOMIE DEFINITIVE
Quando si parla di Stomie temporanee si tende a pensare che il
compito dell’Enterostomista, per la loro gestione, sia più semplice
rispetto alle Stomie definitive.
In realtà le Stomie temporanee necessitano di una gestione e di
una cura piuttosto impegnativa e per di più concentrata in un
periodo di tempo piuttosto breve, da due a quattro mesi, prima cioè
che venga effettuata la ricanalizzazione. Realizzate dopo una
resezione anteriore del retto (foto 1) a protezione di una anastomosi
(foto 2,3) o comunque di un tratto intestinale “messo a riposo”,
vengono eseguite nella maggior parte dei casi con la tecnica della
cosiddetta
“Stomia
su
bacchetta”
(foto
4).
Tale tecnica permette al chirurgo di realizzare una Stomia
perfettamente escludente, infatti lo “sperone” che si viene a
creare consente la fuoriuscita delle feci dall’ansa afferente della
Stomia, interrompendo il transito delle feci nell’ansa efferente.
FOTO 1
FOTO 2 e 3
FOTO 4
COLOSTOMIA
Resezione anteriore del retto in laparoscopia
con ileostomia su bacchetta
La prima gestione della Stomia praticata dall’Enterostomista verrà
eseguita in sala operatoria subito dopo l’intervento chirurgico,
utilizzando dei presidi che impediscono qualsiasi trazione
sulla bacchetta per evitare decubiti sul viscere.
In questa fase è consigliabile utilizzare presidi a due pezzi, di
diametro sufficiente ad inserire la bacchetta all’interno della placca
In questa fase si istruisce il paziente in modo che sia in grado di gestire
la stomia il più autonomamente possibile. Generalmente per i punti di
sutura tra viscere e cute vengono impiegati materiali riassorbibili ma,
trattandosi di solito di materiali a lento riassorbimento, per di più inquinati
dalla presenza di feci l’Enterostomista dovrà valutare la necessità di
rimuovere tali punti di sutura, qualora la permanenza prolungata provochi
la formazione di granulomi peri-stomali.
21° giornata asportazione della bacchetta
Subito dopo l’asportazione della bacchetta si dovrà prendere la misura
della stomia.
Questa operazione è molto importante in quanto se si utilizza un
sistema a due pezzi, oltre ad indicarci come ritagliare la placca, si potrà
stabilire anche la misura della flangia,che dovrà essere proporzionata
alla stomia.
L’apparecchiatura della stomia deve essere resa il più
semplice possibile quindi vari presidi, utili per migliorare la
gestione della stomia, dovranno essere prescritti soltanto
in caso di reale necessità.
A questo punto l’Enterostomista prescriverà un presidio a due pezzi o mono pezzo, di diametro adeguato alle
dimensioni della Stomia. Si potranno utilizzare presidi a fondo chiuso o aperto in base al tipo di deiezioni
oppure in base alla scelta dello stesso paziente che in questo lasso di tempo è stato informato ed istruito sui
vari tipi di presidi a disposizione e molto spesso ha sperimentato varie possibili soluzioni.
Dopo un mese dall’intervento inizio dei lavaggi
trascorrenti
(1-2 lavaggi alla settimana)
1. Mantenere pulito il tratto del viscere escluso
(eliminare lo stimolo)
2. Eseguire un bio-feedback funzionale dello
sfintere anale. (mantenere il tono sfinterico)
3. Supportare l’aspetto psicologico. L’atto della
defecazione viene avvertito dal paziente con
particolare soddisfazione e senso di benessere
dopo il lavaggio trascorrente, in quanto vissuto
come ripristino della funzione fisiologica.
Tali lavaggi vengono eseguiti con l’irrigatore
posizionando il paziente sul water. Se ci troviamo a
gestire una Colostomia non vi sono problemi particolari
da affrontare, in genere l’introduzione del liquido di
lavaggio viene praticata con il cono nel tratto efferente
e facendo defluire i due litri di liquido senza che questi
creino nessun particolare problema . Se ci troviamo a
gestire una Ileostomia, l’introduzione del liquido deve
essere fatta più lentamente per evitare reazioni
dolorose. Se il cono dell’irrigatore non è adeguato, si
può utilizzare un catetere morbido, tipo foley ch 24/26
onde evitare lesioni traumatiche.
Prima della chiusura della stomia il paziente dovrà essere
preparato per eseguire un controllo endoscopico per valutare la
pervietà dell’anastomosi.
CHIUSURA STOMIA:
•
Il giorno dell’ intervento, verrà eseguito il lavaggio
del
tratto
efferente.
In caso di colostomia verrà eseguita anche
l’irrigazione del tratto afferente.
•
L’impegno dell’Enterostomista non termina con la
chiusura della Stomia. Infatti quando ci si trova di
fronte ad una resezione del retto bassa la perdita
del serbatoio rettale può provocare nel paziente
disturbi quali: defecazioni frequenti, tenesmo,
falsa incontinenza, irritazioni peri-anali.
Dopo un mese circa dalla ricanalizzazione, previa
adeguata valutazione da parte del chirurgo, il
paziente con anastomosi colo-anale può essere
gestito come se fosse portatore di una Stomia
perineale, si eseguono irrigazioni trans-anali che
favoriscono uno svuotamento del viscere, tale da
evitare evacuazioni in un periodo che varia da 24 a
48 ore come nell’irrigazione di una Stomia
addominale.Tale tecnica viene insegnata al paziente
posizionandolo sul water e utilizzando il cono
dell’irrigatore per eseguire un lavaggio transanale con 1⁄4 o 1⁄2 litro di liquido, in genere
sufficiente ad ottenere un risultato adeguato. In
alcuni casi il cono dell’irrigatore da solo non
consente il deflusso dell’acqua e quindi si può
modificare inserendo un foley attraverso il cono
evitando l’introduzione di sonde che potrebbero
provocare traumi a livello dell’anastomosi.
COMPLICANZE PRINCIPALI
IMMEDIATE
• Irritazione della cute peristomale.
• Dolore
TARDIVE
• Ostruzione della stomia.
• Difficoltà meccaniche di svuotamento.
• Ricorrenza della malattia infiammatoria intestinale a livello
stomale o a monte.
• Stenosi.
• Prolasso.
• Ernia.
• Retrazione.
• Emorragia.
CURA DELLA STOMIA
Interventi infermieristici
La gestione dello stoma comprende gli interventi
infermieristici che possono essere necessari dopo la
derivazioni fecale per chirurgia.
Applicare una sacca da stomia fecale:
• Rimuovere delicatamente la vecchia applicazione (dopo
aver indossato i guanti monouso).
• Lavare la pelle attorno alla stomia con fisiologica (in caso di
colostomia) o acqua e bicarbonato (in caso di ileostomia).
Le feci sono irritanti per la pelle, in questo modo si
eviteranno arrossamenti ed irritazioni.
• Risciacquare la pelle ed asciugare con un pannocarta senza
strofinare (E’ importante che la pelle sia ben asciutta per far
aderire perfettamente la placca).
• Osservare la cute peristomale, le stomie e le suture.
Preparare la sacca pulita: misurare lo stoma e tracciare una
circonferenza di 3 mm più larga della stomia sulla carta adesiva.
Tagliare il modello di stomia.
Preparare la barriera cutanea: misurare la stomia e tagliare
un foro nella barriera delle stesse dimensioni della stomia.
Rimuovere la placca protettiva (figura 4)
Applicare la barriera protettiva (figura 5)
Attaccare la sacca di drenaggio alla barriera cutanea (figura 7a)
Fissare il bordo della barriera cutanea con cerotto ipoallergenico
Applicare la sacca con un movimento rotatorio (fig.8)
Far aderire completamente l’anello adesivo della sacca
sulla base trasparente della placca (fig. 9)
Ripiegare la parete finale della sacca e clampare (questo
punto viene effettuato nel caso in cui si tratta di una
ileostomia)
– Nel caso in cui la superficie che circonda lo
stoma è irregolare, con pieghe o cicatrici che
impediscono la perfetta adesione del sistema di
raccolta, è possibile applicare una pasta in
strisce modellabile.
– Nel caso in cui, invece, la cute peristomale è già irritata o
si è in presenza di secrezioni molto aggressive, si può
utilizzare una piastra protettiva che assorbe gli umori della
pelle, permettendole di respirare.
SACCHE PER COLOSTOMIA
Sistema ad un pezzo
Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il rigonfiamento
della sacca.
Di forma anatomica in tessuto non tessuto su entrambi i lati per il massimo comfort
La colostomia è una diversione fecale in cui le feci sono emesse con minore
frequenza e mantengono l’aspetto molto simile a quello precedente all’intervento.
Possono essere caratterizzate dalla presenza di gas (come le feci normali)
SACCHE PER COLOSTOMIA
Sistema a due pezzi
Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il
rigonfiamento della sacca.
Aggancio di sicurezza Clipper per fissare la sacca con
due dita
adesivo a spirale
SACCHE PER ILEOSTOMIA
Sistema ad un pezzo
Dispositivo di carbone attivo elimina gli odori evitando il
rigonfiamento della sacca.
Sistema di chiusura a tripla sicurezza
aperto
chiuso
ripiegato
La ILEOstomia è una diversione fecale in cui le deiezioni sono frequenti e possono
essere liquide o semiliquide e contengono grandi quantità di elettroliti (questo
perché l’intestino crasso non è più disponibile per riassorbire l’acqua.)
SACCHE PER ILEOSTOMIA
Sistema a due pezzi
Aggancio di sicurezza Clipper per fissare la
sacca con due dita
Placca con adesivo a spirale