UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Presidente Prof. Antonio Azara
“ IMPLEMENTAZIONE DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL
PAZIENTE PORTATORE DI STOMIA”
PROGETTO PER LA REALIZZAZIONE DI UN AMBULATORIO DEDICATO ALLA PERSONA STOMIZZATA
Relatore: Prof. Feo Claudio
Correlatore: Inf. Bullitta Monica
Tesi di Laurea di:
Masala Liana
Anno Accademico 2014-2015
1
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Ai miei genitori, a mio fratello,
al mio fidanzato; grazie a voi
che avete permesso la realizzazione
di un sogno, grazie di aver creduto in
me e grazie perché nonostante tutte le
difficoltà siete stati fonte di ispirazione
e supporto quotidiano e soprattutto
avete permesso tutto questo.
“Ci sono viaggi che si devono fare,
non importa quanto noiosi possano
essere.
Se si vogliono coltivare dei contatti,
raggiungere dei risultati è
indispensabile muoversi”.
SERGIO BARBAREM, l guardiano del faro
3
Indice
PREMESSA.....................................................................................................................3
INTRODUZIONE.............................................................................................................4
PARTE I..........................................................................................................................7
1. DESCRIZIONE DEL CONTESTO E DEL FENOMENO......................................................7
1.1 STOMIE, DESCRIZIONE E CLASSIFICAZIONE........................................................7
1.2 COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI.........................................................12
1.3 INFERMIERE E PAZIENTE STOMIZZATO.............................................................16
1.3.1 GESTIONE STOMIA E STOMA CARE..........................................................18
1.3.2 BISOGNI EDUCATIVI.................................................................................21
1.3.3 CONTINUITA' ASSISTENZIALE...................................................................23
PARTE II.......................................................................................................................26
1. ORIGINE DEL PROBLEMA E ANALISI DATI DI PARTENZA..........................................26
1.1 DESCRIZIONE E ANALISI DELL' AZIENDA SUL TERRITORIO................................26
1.2 CRITICITA' RILEVATA..........................................................................................28
1.3 QUESTIONARIO VALUTATIVO............................................................................30
2. POLITICA DELL'ORGANIZZAZIONE...........................................................................38
2.1 OBBIETTIVI.......................................................................................................38
2.2 VINCOLI E STRATEGIE DI MIGLIORAMENTO.....................................................40
2.3 AZIONI E MEZZI................................................................................................41
3. TEAM.......................................................................................................................43
3.1 RUOLO CHIRURGO...........................................................................................43
3.2 RUOLO INFEMIERE STOMATERAPISTA..............................................................45
3.3 RUOLO INFERMIERE.........................................................................................46
3.4 RUOLO NUTRIZIONISTA....................................................................................47
3.5 RUOLO ONCOLOGO..........................................................................................47
3.6 RUOLO PSICOLOGO..........................................................................................48
3.7 RUOLO ASSISTENTE SOCIALE...........................................................................49
4. RISORSE MATERIALI.................................................................................................51
5. MECCANISMI OPERATIVI.........................................................................................53
6. PRESTAZIONI EROGATE............................................................................................54
7. INDICATORI DI VERIFICA..........................................................................................56
8. CONCLUSIONI..........................................................................................................57
ALLEGATI.....................................................................................................................58
A)“CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO”..............................58
B)QUESTIONARIO VALUTATIVO..............................................................................60
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................64
SITOGRAFIA.................................................................................................................64
RINGRAZIAMENTI.......................................................................................................67
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“E' il tempo che hai perduto per la tua rosa
che ha fatto la tua rosa così importante”
Il piccolo principe
PREMESSA
Partendo da una attenta analisi organizzativa, effettuata durante il tirocinio
da me svolto, nell'Unità Operativa di Chirurgia Generale 2 dell'AOU di
Sassari, è stata evidente una criticità concernente la continuità assistenziale
fra ospedale e territorio dopo la dimissione, riguardante sia l'aspetto pratico,
cioè di gestione e apparecchiatura della stomia, sia quello definibile
d'informativa, ovvero, conoscenza del problema in senso globale e dei vari
comportamenti da adottare.
E' molto sentita la frattura di percorso sia dal punto di vista degli operatori
sanitari, sia dal punto di vista del paziente il quale spesso esprime una vera e
propria sensazione di “abbandono”.
Per tutti questi motivi ho deciso di partecipare alla realizzazione di un
progetto volto al miglioramento di tali condizioni, contribuendo attraverso
questionari e stesura del progetto .
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“La nostra meta non è mai un luogo, ma
un nuovo modo di vedere le cose”
Henry Miller
INTRODUZIONE
Il termine “progetto” indica una combinazione di risorse umane e materiali,
aggregate per raggiungere obbiettivi definiti in vincoli temporali, attraverso un
preciso approccio metodologico ed in un contesto organizzativo predefinito.
Ogni progetto ha un suo ciclo vitale: nascita o impostazione, pianificazione,
realizzazione e valutazione.
Il progetto di miglioramento non si può connotare per la sua staticità, ma al
contrario , per il suo dinamismo.
Occorre puntare sui benefici che ne derivano dal potenziale miglioramento, in
quanto nessuno è disposto a cambiare o impegnarsi se non intravede dei
risultati tangibili.
Il Progetto si incentra sull'educazione sanitaria ed il supporto ai pazienti
portatori di stomia; Questa vasta ed eterogenea popolazione, nel corso di tutta
la vita e/o nel periodo di permanenza della stomia, deve affrontare una serie di
problemi a seguito della mutata condizione corporea e della diversa modalità di
eliminazione fecale e/o urinaria.
Il saper svolgere autonomamente le procedure di igiene e apparecchiatura della
stomia può pesantemente influire sulla qualità della vita della persona
stomizzata ed evitare l'insorgenza di complicanze locali e sistematiche che
possono condizionare fortemente lo stato di benessere e lo stile di vita della
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persona. Risulta pertanto indispensabile che ogni individuo a cui viene
confezionata una stomia, sia essa temporanea che definitiva, nel periodo di
degenza ospedaliera acquisisca le conoscenze e la capacità di attuare in
autonomia lo stoma care e che vi sia poi una continuità assistenziale di modo
che queste persone non siano lasciate sole, ma vi sia un trasferimento di
conoscenze tra operatore e paziente allo scopo di rendere questo responsabile e
capace di adottare le strategie migliori nella gestione.
Per questi individui l'apprendimento di conoscenze e di comportamenti è
fondamentale ed in rapporto alla specifica condizione clinica, devono essere
stabiliti e concordati, tra chi cura e chi è curato, gli “obbiettivi pedagogici” da
raggiungere.
L'azione educativa a scopo terapeutico rientra tra le funzioni dell'infermiere:
“L'assistenza infermieristica, preventiva, curativa, e riabilitativa è di natura
tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle
malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione
sanitaria.” D.M 739/1994.
“[...] Insegnare quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il
tuo stato di salute nel rispetto delle tue scelte di vita” Patto infermierecittadino
Dalla criticità rilevata nell'analisi organizzativa in uscita, cioè la mancanza di
un
ambulatorio
per
stomizzati
è
stato
ideato
questo
progetto:
“Implementazione dell'assistenza infermieristica al paziente portatore di
stomia”. Progetto per la realizzazione di un ambulatorio dedicato alla persona
stomizzata. Con questo si è voluta evidenziare l'esigenza di una massima
professionalità, integrazione multidisciplinare ma soprattutto continuità
assistenziale tra ospedale e territorio dopo la dimissione, per far si che il
portatore di stomia (temporanea o definitiva) sia assistito anche a domicilio
come in corsia.
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Di seguito verranno esposte tutte le fasi della descrizione del progetto, i
metodi, le strategie e finalità, partendo dalla definizione del “problema
cardine” , per poi arrivare a capire quanto influisca sulla vita delle persone e
quanto queste hanno bisogno di informazioni ed aiuto, nonché di sentirsi
seguiti passo dopo passo, senza esser lasciati soli.
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PARTE I
1.
DESCRIZIONE
FENOMENO
DEL
CONTESTO
E
DEL
1.1 STOMIE, DESCRIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Con il termine “stomia” o “stoma” si va ad indicare l'abboccamento chirurgico
di un tratto di intestino o delle vie urinarie alla cute, consentendo cosi la
fuoriuscita all'esterno di materiale organico come feci e urine. La parola stoma
deriva dal greco che indica “bocca” o “apertura” ( Black, 1997a).
La stomia va considerata come un “nuovo organo” ,ovvero, una parte anatomo
funzionale del nostro corpo che, come tale, deve essere gestita e curata.
La stomia è priva dello sfintere, ossia del muscolo ad anello che ne permette la
chiusura quindi, le feci e le urine, fuoriescono all'esterno attraverso lo stoma,
senza che vi sia un controllo volontario da parte della persona.
Le stomie si differenziano a seconda del tratto anatomico, intestinale o urinaria
che viene interrotto ed abboccato alla cute. Si avranno così:
•
Ileostomia: quando il tratto di intestino coinvolto è l'ileo che viene
fissato alla parete addominale nella regione inferiore destra.
•
Colostomia: quando la stomia viene confezionata a livello del colon e
a differenza della parte dell'intestino abboccato alla cute si avrà:
◦ colostomia ascendente in regione addominale destra
◦ colostomia traversa dx o sx
◦ colostomia sigmoidea in regione addominale sinistra
◦ trasversostomia
9
◦
ciecostomia: la stomia viene confezionata a livello dell'intestino
cieco, sulla parte destra dell'addome.
•
Urostomia: quando un tratto dell'apparato urinario viene derivato sulla
parete dell'addome.
LA ILEOSTOMIA
L'ileostomia è un abboccamento incontinente del tenue alla parete addominale:
per la peculiarità fisiologica del tratto intestinale afferente, da un'ileostomia
vengono emessi in continuazione effluenti irritanti, composti prevalentemente
di acqua, sali minerali ed enzimi digestivi in forma attiva.
Le principali indicazioni al confezionamento di una ileostomia sono la
protezione di anastomosi ileali o coliche a valle, la colite ulcerosa, il morbo di
Crohn, la poliposi familiare, le neoplasie multiple, traumatismi addominali,
perforazioni intestinali, il megacolon tossico.
Sono suddivise in:
▪ Permanenti a loro volta articolate in continenti o incontinenti.
Per stomia continente s'intende quando il materiale enterico non
fuoriesce
continuamente
dalla
stomia
mediante
il
confezionamento “pouch” ovvero una resezione del colon e
retto prossimale e la costruzione di una tasca ileale con
un'anastomosi ileo-anale. Dopo la rimozione del canale anale e
del retto viene “costruito” un serbatoio (tasca) utilizzando
l'intestino tenue (ileo), che viene poi connesso ai muscoli dello
sfintere (muscoli che circondano l'ano). Per stomia incontinente
s'intende,invece, la continua fuoriuscita del materiale intestinale
dallo stoma.
▪ Temporanee che si suddividono in laterali e terminali. Nella
stomia laterale o a canna di fucile il tratto intestinale viene
esteriorizzato ed aperto lateralmente, per evitare che l'intestino
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si ritragga nella cavità addominale, viene inserita una bacchetta,
la stomia viene divisa in un'ansa afferente per lo scarico ed una
efferente
defunzionalizzata.
Nella stomia terminale, la parte terminale di un'ansa viene
abboccata
direttamente all'esterno interrompendo qualsiasi
continuità con la porzione del viscere a valle.
Le principali tecniche chirurgiche:
✔ Intervento di Brooke che consiste nell'eversione del viscere
esteriorizzato e successiva fissazione alla cute della stomia terminale.
✔ Intervento laterale o a canna di fucile: Il confezionamento chirurgico
di ileostomia temporanea prevede l'esteriorizzazione di un tratto
dell'ileo attraverso un'apertura praticata nella parete addominale
(stoma). Per impedire che l'ileo si ritragga nella cavità addominale, si
posiziona una “bacchetta” al di sotto dell'ansa estrinsecata che viene
rimossa dopo circa una settimana dall'intervento chirurgico. L'ansa
stomale, dopo l'esteriorizzazione, viene incisa trasversalmente creando
due fori; Da un foro vengono evacuate le feci (ansa afferente), l'altro fa
parte del tratto intestinale escluso (ansa efferente), di cui si sono
sospese le funzioni; In questa parte dell'intestino continua ad essere
secreto muco. Quando il processo di guarigione del tratto intestinale
escluso è concluso, il chirurgo richiude le due aperture dell'intestino
tenue.
✔ Intervento di Kock: che consiste nella creazione di una sorta di sacca,
“tasca” con anse intestinali ravvicinate e aperte una nell'altra, una di
queste ricostruite a valvola. Lo svuotamento della sacca si ottiene
infilando una sonda dallo stoma. Questo tipo di “tasca” è diventata
meno frequente dall'avvento della tecnica chirurgica della sacca ileoanale.
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Dopo il confezionamento, l'ileostomia comincia a funzionare in seconda-terza
giornata. Le evacuazioni sono continue, liquide e verdastre di 500-1500 ml al
dì. In decima giornata la consistenza è poltacea ed il volume si riduce a 500600 ml al dì.
Dopo la stabilizzazione la consistenza diventa semipoltacea ed il numero delle
scariche è meno frequente, arrivando anche a tre/quattro volte al dì.
LA COLOSTOMIA
La colostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla
parete addominale per deviare all'esterno il contenuto intestinale.
Colostomia è il nome generico di un abboccamento alla cute addominale di un
segmento di colon.
Le colostomie sono suddivise in:
▪ Permanenti, ossia che vengono confezionate in caso di tumori
del colon e del retto, morbo di Crohn ano rettali, carcinoma
della pelvi e stenosi non resecabile.
▪ Temporanee, ossia che vengono confezionate per protezione
intestinale in caso di interventi colo-rettali, per il trattamento di
occlusioni
e
sub-occlusioni
di
cause
diverse,
malattie
diverticolari, rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn e traumi del
colon-retto.
Si
possono
annoverare
ciecostomie,
trasversostomie,
sigmoidostomie,
colostomie destre o sinistre a seconda del tratto colico abboccato, ognuna con
un comportamento fisiologico peculiare.
La CIECOSTOMIA è un intervento semplice di breve durata che permette
una derivazione delle feci all'esterno. La valvola ileo-ciecale integra preserva
,in parte, l'emissione continua delle feci. Solitamente è un intervento
temporaneo ed appunto per questo non vi sono alterazioni metaboliche.
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La TRASVERSOSTOMIA viene generalmente confezionata a canna di fucile
, le feci sono semiliquide se la stomia è prossimale e , di conseguenza quasi
normali se è più distale, in ogni caso diventano più compatte nel tempo.
La SIGMOIDOSTOMIA viene confezionata come la trasversostomia. Si
procederà all'esteriorizzazione del sigma ed al fissaggio del mesocolon e del
colon. Le caratteristiche fisiologiche di questa stomia sono pressoché quelle di
un soggetto sano: frequenza di scarica bassa, feci formate e caratteristiche
organolettiche normali. Le perdite idroelettrolitiche saranno irrisorie.
Le principali tecniche chirurgiche:
•
Intervento di Hartman: consiste nella resezione di un tratto del colon
con affondamento del moncone rettale nella pelvi e successivo
confezionamento della stomia.
•
Interventi di Miles: consiste nell'amputazione addomino perineale del
retto e del canale anale con
successivo confezionamento.
L'amputazione di Miles è usata in corso di malattie che coinvolgono in
massima parte il retto, come tumori ano-rettali, Chron ano-rettale,
carcinosi, stenosi non resecabili. E' una stomia permanente .
Le stomie intestinali sono anche denominate “ani permanenti” o “ani
temporanei”; Consistono nell'abboccamento alla parete addominale di un
segmento di colon o ileo allo scopo di permettere la fuoriuscita del contenuto
intestinale.
Negli “ani permanenti” il tratto a valle della stomia non è più riutilizzabile.
Viene confezionata per esempio in casi di processi occlusivi ad eziologia
neoplastica non asportabile, oppure quando non è possibile ricostruire la
continuità assistenziale mediante anastomosi.
Negli “ani temporanei” la stomia è solo “protezione” ed è limitata nel tempo;
Lo scopo è quello di mettere a riposo una parte di intestino per un periodo
transitorio (1-4 mesi circa). E' effettuata nel caso di lesioni infiammatorie o
traumatiche dell'ultimo tratto dell'intestino.
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L'UROSTOMIA
Urostomia è un termine generico che indica la derivazione del tratto urinario.
L'urostomia è l'esclusione del resevoir, raccolta , vescicale con deviazione del
flusso urinario verso la cute o il lume intestinale. Si ricorre a tale procedure
quando un tumore esteso necessita l'asportazione completa della vescica. Si
effettua questo tipo di intervento anche nei casi di neoplasia maligna pelvica,
anomalie congenite, stenosi e traumi ureterali e uretrali, cistite interstiziale
intrattabile, nonché come ultima risorsa per il trattamento dell'incontinenza.
Per scegliere la procedura chirurgica più idonea al paziente, si tiene presente
dell'età, delle condizioni fisiche generali, delle condizioni della vescica,
dell'eventuale obesità, livello di dilatazione uretrale, funzionalità renale,
capacità di adeguamento e apprendimento del pz.
La collocazione della stomia è in relazione al tipo di diversione chirurgica ed
alla struttura anatomica dell'addome del paziente.
1.2 COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
La persona a cui viene confezionata una stomia, manifesta bisogni sanitari e
assistenziali articolati e complessi, che aumentano ulteriormente quando
presenti complicanze del complesso stomale.
La loro esistenza influisce negativamente sulla qualità della vita, in modo
ancor più significativo della stomia stessa.
Molte complicanze sono secondarie alla tecnica chirurgica di confezionamento
della stomia, ma altresì possono essere conseguenti a inappropriate procedure
di stoma care.
La stomia deve essere affidabile e funzionante e le numerose possibili
complicanze devono poter essere evitate con il massimo scrupolo.
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La letteratura evidenzia che uno stomizzato su tre, sviluppa nel corso della
vita, una patologia a carico del complesso stomale che, oltre ad influire
negativamente sulla qualità della vita e sull'autonomia dell'assistito, produce un
aumento dei costi sanitari e di gestione.
Le complicanze stomali possono essere classificate, dal punto di vista
temporale, in due vaste categorie: precoci e tardive;
•
COMPLICANZE PRECOCI
◦ Edema: Inizialmente ogni stomia presenta un edema più o meno
importante; se l’incisione cutanea o fasciale è troppo stretta, però,
l’edema può divenire esagerato con compressione del lume
dell’ansa e può compromettere l’apparecchiatura della stomia. In
alcuni casi la stomia edematosa può essere compressa per
permettere il posizionamento del dispositivo di raccolta, ma
l’edema si ripresenta immediatamente dopo la compressione. In
casi estremi è necessaria una piccola incisione della mucosa. Talora,
si possono applicare compresse di acqua salata per decongestionare
la mucosa, ma come le terapie sistemiche, l’effetto è spesso scarso.
In linea di massima l’edema si risolve spontaneamente in un paio di
settimane.
◦ Necrosi precoce: La necrosi è dovuta ad un errore chirurgico, che
ha reso insufficiente la vascolarizzazione dell'ansa abboccata. La
necrosi precoce e completa della stomia va inevitabilmente ed
immediatamente trattata con un riconfezionamento chirurgico.
◦ Retrazione precoce: generalmente dovuta ad un errore chirurgico,
per scarsa mobilizzazione dell'ansa intestinale. Si presenta
clinicamente con tutta o una parte della mucosa stomale al di sotto
del livello cutaneo dell'addome, oppure con la cute circostante allo
stoma in tensione a causa della retrazione del viscere.
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◦ Sanguinamento: Causato generalmente, da un emostasi imperfetta
da parte del chirurgo durante il confezionamento.
◦ Fistole: La fistola stomale è costituita da un tramite che mette in
comunicazione il lume del viscere con la cute o la cavità
addominale. Può essere secondaria a processi infiammatori che
coinvolgono l'ansa stomizzata (es. Morbo di Crohn), oppure di
natura traumatica, in genere secondaria all'azione lesiva dei supporti
rigidi dei sistemi di contenzione. La perforazione dell'ansa stomale
è di solito iatrogena, necessita di un intervento chirurgico d'urgenza.
In genere le fistole transtomali e quelle viscerocutanee richiedono
un intervento chirurgico totale che consiste nella riconfezione dello
stoma.
•
COMPLICANZE TARDIVE
◦ Necrosi a comparsa tardiva: Se la comparsa di necrosi è tardiva ,
questa può essere parziale ed è dovuta generalmente ad un prolasso
con strozzamento dell'ansa abboccata contro l'anello cutaneo
peristomale.
◦ Retrazione tardiva: può manifestarsi per un aumento di peso del
pz, con conseguente aumento di spessore della parete addominale,
con un affondamento stomale relativo. Si presenta clinicamente con
tutta o una parete della mucosa stomale al di sotto del livello
cutaneo dell'addome, oppure con la cute circostante allo stoma in
tensione a causa della retrazione del viscere.
◦ Prolasso:Consiste in una eccessiva protrusione dell'ansa stomale
dal piano cutaneo della parete addominale. E' sempre dovuta ad un
errore chirurgico (principalmente per l'inadeguata fissazione
viscero-parietale); Tra i fattori favorenti il prolasso bisogna
ricordare l'età (molto più frequente nei bambini) ed il tipo di stomia
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(soprattutto ad orifizio unico). Clinicamente il prolasso determina
problemi riguardanti l'igiene dello stoma e la contenzione delle feci.
Se il prolasso è di modesta entità si può insegnare al pz a ridurlo.
◦ Sanguinamento tardivo: Dovuto ad una patologia stomale
secondaria.
◦ Alterazione dell'integrità cutanea: Tra le funzioni più importanti
della cute ricordiamo la protezione dell'organismo dall'ambiente
esterno, la ricezione di stimoli sensoriali, l'eliminazione di sostanze
superflue, la termoregolazione, il mantenimento dell'equilibrio
idrico...La funzionalità della cute è legata alla sua integrità. Possono
presentarsi: alterazioni traumatiche dovute all'azione meccanica
lesiva dei dispositivi di raccolta, ma comunque, in genere hanno
una buona prognosi; Alterazioni da contatto, causate da infiltrazioni
di feci o urina che vengono quindi a contatto con la cute, oppure
dall'utilizzo di sostanze che, distruggono la barriera lipidica
protettiva fisiologica, rendendo l' epidermide vulnerabile ai fattori
esterni. Si vanno dunque, a determinare delle dermatiti.
◦ Infezioni peristomali: si presenta con ascessi peristomali profondi
che
possono
comparire
anche
a
distanza
di
anni
dal
confezionamento della stomia. Le cause maggiori la ritenzione di
materiale
di
sutura,
corpi
estranei,
perforazione
di
un
diverticolo...Tuttavia il maggior numero di tali ascessi è stato
riscontrato nel morbo di Crohn. I segni della presenza di ascessi
sono dati dall'arrossamento, pustole o zone infettate alla base dei
follicoli piliferi.
L'elevato numero di conseguenze avverse associate alle numerose complicanze
rinforza il bisogno di valutare lo stoma e la cute peristomale, subito dopo
l'intervento e almeno ad un anno da questo.
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1.3 INFERMIERE E PAZIENTE STOMIZZATO
“L'infermiere è il professionista sanitario che, in possesso del diploma
universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile
dell'assistenza infermieristica [...]L'assistenza infermieristica preventiva,
curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnico, relazionale, educativa
[...]L'infermiere partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona
e della collettività; pianifica, gestisce e valuta l' intervento assistenziale
infermieristico”. DM 739/1994
L'infermiere stomaterapista è colui che è esperto in stomaterapia, il
professionista sanitario che, a seguito di una formazione specifica, ha acquisito
le conoscenze e le competenze che lo rendono in grado di erogare prestazioni
assistenziali e riabilitative alla persona stomizzata o con patologie
coloproctologiche e disfunzioni del pavimento pelvico. Fondamentalmente
sono due i pilastri su cui si deve basare l'attività dell'infermiere stomaterapista:
•
la professionalità (perfetta conoscenza in materia);
•
la sensibilità e l'umanità (qualità che talvolta possono sembrare
marginali e superflue, esprimono invece la volontà e la disponibilità a
instaurare un rapporto di fiducia ed empatia con la persona assistita,
elemento indispensabile con questa tipologia di pazienti).
L'infermiere stomaterapista esercita la funzione clinica, attinente lo specifico
campo
d'azione,
attraverso
una
serie
di
attività
finalizzate
a dare risposte specifiche ai bisogni espliciti e impliciti della persona
stomizzata.
Le prestazioni principali che rientrano in questa funzione sono:
18
•
la rilevazione di bisogni assistenziali non solo conseguenti la malattia
ma anche correlati alla vita in generale, alle modificazioni delle attività
di vita quotidiane, alla qualità di vita percepita;
•
la definizione
degli obbiettivi assistenziali e la pianificazione
dell'assistenza infermieristica, tenendo conto delle aspettative e delle
risorse della persona assistita e della famiglia;
•
la realizzazione degli interventi assistenziali;
•
l'applicazione delle risorse diagnostico-terapeutiche e riabilitative;
•
la direzione e il controllo del “caso”.
La funzione clinica dell'infermiere stomaterapista è caratterizzata da una
costante azione informativa, su quanto deve essere realizzato, sul trattamento e
la risoluzione dei problemi di salute del paziente, in tutte le fasi delle attività di
seguito descritte:
•
il disegno preoperatorio della stomia;
•
lo stoma care;
•
la scelta e la valutazione dei dispositivi di raccolta;
•
la prevenzione e la gestione delle complicanze stomali;
•
la riabilitazione della funzione intestinale del paziente con colostomia;
•
la collaborazione con il medico specialista nelle attività diagnostiche;
•
la riabilitazione del pavimento pelvico mediante particolari esercizi.
Si presuppone che la persona affetta da incontinenza acquisisca abilità
cognitive e comportamentali, per mantenere nel tempo i risultati ottenuti e/o
ridurre le manifestazioni indesiderate correlate alla perdita di continenza.
Da queste considerazioni emerge chiaramente come la partecipazione della
persona assistita a pratiche di salute positive, con l'acquisizione di abilità nella
gestione della propria stomia e l'adozione di comportamenti e stili di vita
appropriati, siano elementi indispensabili per controllare l'evoluzione della
situazione clinica e la riduzione dei fattori di rischio; perciò è importante la
19
funzione educativa dell'infermiere che assume cosi una valenza terapeutica in
quanto si propone di aiutare la persona assistita.
L'intervento educativo nel contesto clinico riabilitativo specifico ha lo scopo
di fornire al paziente stomizzato o incontinente le conoscenze, le competenze e
le capacità e l'autoconsapevolezza necessaria/e ad influenzare i suoi
comportamenti e le attività di autocura in merito alla modificata funzione di
eliminazione.
1.3.1 GESTIONE STOMIA E STOMA CARE
Se il confezionamento della stomia avviene con un intervento programmato è
necessario comprendere come il paziente percepisce la stomia e l’impatto che
essa avrà sul suo stato di salute e sul suo stile di vita, informazioni
fondamentali per pianificare gli interventi. È frequente che il paziente provi
emozioni negative che ovviamente dovranno essere prese in considerazione
insieme agli accertamenti circa il grado di dipendenza e le eventuali limitazioni
relative alle attività di vita quotidiana che questo intervento provoca.
La stomia è priva di uno sfintere, che ne permetta la chiusura, e quindi le feci
non possono essere trattenute e fuoriescono senza controllo. E’ indispensabile,
per la persona sottoposta a intervento per il confezionamento della stomia,
sapere che il problema può essere affrontato e risolto in modo soddisfacente
mediante una buona gestione di questa.
Nella fase pre-operatoria è quindi necessario:
•
stabilire insieme al paziente la posizione più adatta per la stomia;
•
prevenire le complicanze da mal posizionamento;
•
favorire il mantenimento della sacca di raccolta delle feci in situ;
20
•
preparare psicologicamente il paziente;
•
favorire la gestione autonoma della stomia;
La posizione dello stoma dipende dal tipo di patologia e di intervento. Una
buona sede deve:
•
consentire una facile gestione della stomia;
•
garantire la tenuta in situ della sacca di raccolta delle feci;
•
evitare le complicanze;
•
ridurre i costi di gestione.
Nell'immediato periodo post-operatorio (24-48 ore) è importante attuare
manovre di buona prassi:
•
effettuare la prima sostituzione del presidio dopo le 48 ore;
•
detergere la stomia e la cute peristomale con acqua tiepida e sapone
senza utilizzare sostanze irritanti e lesive per i tessuti;
•
coinvolgere precocemente il soggetto portatore della stomia e/o il care
giver;
Dopo l'intervento chirurgico, il personale sanitario deve insegnare al paziente
come gestire la stomia. Il soggetto nei giorni che seguono l'intervento deve
imparare a:
•
detergere la stomia;
•
sostituire correttamente la sacca di raccolta delle feci.
L'educazione del paziente non si esaurisce con la dimissione del soggetto ma è
importante garantire continuità assistenziale.
La sacca di raccolta viene posizionata in sala operatoria e in genere viene
sostituita dopo 48-72 ore.
21
La sacca di raccolta delle feci va rimossa dall’alto verso il basso,
delicatamente, tendendo e umidificando la pelle per evitare traumatismi alla
cute. Se per staccare più facilmente la placca si usano solventi, è preferibile
evitare quelli contenenti alcol perché irritanti e astringenti, mentre vanno usati
quelli a base oleosa (che però possono ostacolare la tenuta della nuova sacca da
posizionare ) o di silicone.
Dopo aver rimosso le feci con carta igienica o con panno carta, la stomia e la
cute peristomale vanno deterse con acqua tiepida e sapone, successivamente
vanno asciugate tamponando delicatamente. Durante la pulizia dello stoma si
può verificare un lieve sanguinamento per microlesioni della mucosa,
provocate dalla manovra. Eventuali arrossamenti o ulcerazioni, a meno che
siano dovute ad allergia al materiale della placca, non sono una
controindicazione all’applicazione del presidio.
Dopo aver deterso la stomia occorre:
•
verificare che il foro della placca sia delle stesse dimensioni della
stomia, perché se è più grande favorisce il contatto delle feci con la
cute, se è più piccolo può provocare edema stomale;
•
proteggere la cute peristomale, su indicazione del terapista, mediante
l’applicazione di una pasta barriera che va modellata con le dita
bagnate e lasciata asciugare per circa 30 secondi;
•
fare aderire bene la placca alla cute, senza formare grinze. Se il
paziente ha un addome villoso, va eseguita la tricotomia per facilitare
l’aderenza della placca e ridurre l’insorgenza di microlesioni cutanee
quando la si rimuove.
Per prevenire disidratazione e arrossamento:
•
distribuire un velo di crema barriera e attendere che si sia assorbita;
•
applicare un pezzetto di pasta sulla pelle;
22
•
modellare la pasta stendendola dall’interno verso l’esterno;
•
procedere all’applicazione di un nuovo sistema di raccolta.
Una tecnica a carattere positivo per il pz stomizzato è quella dell'irrigazione,
volta a favorire l’evacuazione delle feci, con acqua potabile introdotta nella
stomia (lavaggio colico). Questa manovra se associata a una dieta povera di
scorie riesce a garantire la continenza in media per 48 ore. Ciò consente di
allungare i tempi del cambio della sacca di raccolta (una volta ogni 2 giorni
invece che una o più volte al giorno) e di ridurre le alterazioni cutanee. Questa
tecnica viene eseguita anche in preparazione a esami diagnostici e interventi
chirurgici.
Nelle 6-8 settimane dopo l’intervento si sconsiglia l’assunzione di alimenti
ricchi di fibre per evitare evacuazioni frequenti. L'alimentazione del soggetto
stomizzato seppur varia deve limitare il consumo di alimenti ricchi di scorie
(evitare i cereali integrali). La frutta va consumata senza buccia e
preferibilmente centrifugata. Preferire grassi vegetali e non fritti, evitare e/o
limitare il consumo di formaggi, uova, frattaglie, salumi, carni e pesci grassi.
1.3.2 BISOGNI EDUCATIVI
La rivelazione e l'analisi dei bisogni educativi del paziente va considerata a
tutti gli effetti come momento essenziale della progettualità in quanto
propedeutico allo sviluppo di fasi successive.
Raccogliere in modo appropriato le informazioni, relative alla situazione di
bisogno, alle aspettative, alle risorse ed alle motivazioni del paziente, in
termini di disponibilità al cambiamento e di fiducia nelle proprie capacità,
23
consente di identificare non solo ciò che “giustifica” l'implementazione degli
interventi educativi, ma anche i punti di forza su cui agire. Di seguito sono
indicate le aree di investigazione suggerite da D.Ivernas J.FGognayre R.- 1998,
adottate alle specialità clinica del paziente stomizzato:
A)Area socio anagrafica professionale (l'indagine è mirata alla conoscenza
della persona e degli aspetti socioculturali);
B)Area biologica (ha lo scopo di valutare insieme al paziente il problema
clinico/funzionale, la sua evoluzione e i trattamenti terapeutici, per individuare
i bisogni che possono influire sull'attività educativa);
C)Area psico affettiva (la raccolta di informazioni è finalizzata alla valutazione
dello stato emotivo e psicologico in cui si trova il paziente a seguito della
diagnosi di malattia e ai trattamenti terapeutici preposti);
D)Area cognitiva (l'obbiettivo della raccolta dei dati è quello di rilevare le
conoscenze che il paziente possiede in merito alla propria malattia, per
individuare le eventuali concezioni distorte, le lacune, gli errori di
ragionamento, i deficit cognitivi e gestuali, inerenti la gestione della situazione
e così, poter stabilire quali sono le risorse cognitive e culturali possedute).
Le persone stomizzate, presentano molteplici “bisogni” educativi di cui alcuni
necessitano di essere esaminati e trattati già nella fase post-operatoria, e sono:
•
la mancanza di conoscenze in merito al materiale da utilizzare per
l'igiene e l'apparecchiatura della stomia;
•
La mancanza di conoscenze in merito ai comportamenti quotidiani da
adottare per la gestione della modificata funzione di eliminazione;
•
La mancanza di capacità a compiere le azioni di igiene e sostituzione
del sistema di raccolta;
E' compito dell'infermiere stomaterapista colmare le lacune, sopperire a queste
mancanze; Le persone stomizzate hanno un grande bisogno di ricevere
informazioni, in maniera scritta o verbale, ma sarà comunque necessario
rinforzarle e chiarirle nel tempo.
24
I quesiti maggiormente proposti al medico e all'infermiere stomaterapista, da
parte della persona stomizzata, sono:
“Dovrò modificare la mia alimentazione o dovrò evitare alcuni cibi? Adesso
che ho una stomia posso bere alcolici? Posso praticare sport? Posso indossare
abiti normali? Posso tornare a fare il mio lavoro? Posso guidare l'auto? Posso
andare in vacanza? Dove posso ottenere la fornitura dei sacchetti? Dove posso
smaltire i sacchetti usati? Ci sono gruppi di supporto per persone stomizzate?”.
Spetta all'infermiere fornire risposte adeguate alla persona, per questo motivo
l'ambulatorio stomizzati è di rilevante importanza, in quanto dà l'opportunità al
paziente di poter rivolgere determinate domande al personale.
1.3.3 CONTINUITA' ASSISTENZIALE
La pianificazione della dimissione dall'ospedale richiede collaborazione e
coordinamento dei servizi e delle risorse. Gli infermieri giocano un ruolo
centrale nel realizzare questa parte del piano di cure.
Anche se i bisogni di assistenza del paziente tendono ad evolvere e cambiare
nel periodo post-operatorio, una pianificazione scrupolosa della dimissione
migliora l'assistenza della persona al domicilio.
Quando la persona viene dimessa dall'ambiente sicuro e protetto dell'ospedale,
si trova a doversi adattare di nuovo alla vita in comunità, a riprendere le
abitudini quotidiane e a reintegrarsi nei gruppi sociali a cui appartiene.
Anche se hanno avuto un buon counselling pre-operatorio e un'efficace
istruzione delle pratiche di base per la cura della stomia, molte persone non
comprendono completamente l'impatto dell'intervento di confezionamento di
una stomia sulla loro vita, finché non sono state dimesse dall'ospedale.
( Brady, 1980)
25
Dunque il compito dello stomaterapista è quella di accertarsi che la persona sia
preparata per la dimissione e riabilitata nella comunità. Questo ruolo di
mediazione e di coordinamento è fondamentale per la continuità assistenziale
della persona stomizzata dall'ospedale al domicilio. I compiti dello
stomaterapista nel piano di dimissione e nella riabilitazione della persona sono
molteplici e comprendono:
•
fornire un tipo di assistenza olistica e individualizzata;
•
pianificare l'assistenza della persona focalizzandola al raggiungimento
dell'auto-cura;
•
assistere direttamente, fornendo informazioni e insegnando nuove
abilità;
•
promuovere una conoscenza approfondita degli effetti fisici, psicologici
ed emotivi di una stomia;
•
coordinare l'assistenza fornita nell'ambito del team multidisciplinare;
•
assicurare la continuità assistenziale dopo la dimissione con contatti
telefonici e visite domiciliari e possibilmente assicurando l'assistenza
dell'utente negli ambulatori stomizzati.
•
Misurare e valutare i risultati degli interventi assistenziali.
Al momento della dimissione, dovrebbero essere forniti tutti i riferimenti delle
figure/organizzazioni che potrebbero essere necessari prima del ritorno a casa
(telefono, orario di accesso al reparto o ambulatorio se presente, riferimento
delle associazioni etc...) ed inoltre, è raccomandata la valutazione e il followup da parte di un infermiere enterostomista al fine di ridurre lo stress
psicologico, promuovere un'ottima qualità della vita e prevenire le
complicanze.
Per gestire al meglio il processo assistenziale e soprattutto garantire la
continuità assistenziale di cure necessarie, è opportuno che siano istituiti nelle
varie aziende, dei servizi ambulatoriali, come punto di riferimento in grado di
26
affrontare e risolvere i problemi legati alla gestione e alla riabilitazioni
conseguenti all'intervento.
27
PARTE II
1. ORIGINE DEL PROBLEMA E ANALISI DATI DI
PARTENZA
1.1 DESCRIZIONE E ANALISI DELL' AZIENDA SUL
TERRITORIO
L'Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari istituita il 27 Aprile del 2007 è
operativa dal 3 luglio 2007. L'obbiettivo dell'Azienda è lo svolgimento unitario
e coordinato delle attività di assistenza, didattica e ricerca. Le funzioni e le
attività dell'Azienda sono svolte dal personale ospedaliera ed universitaria.
La macrostruttura di Chirurgia, si occupa della diagnosi e cura della patologia
chirurgica programmata o d'urgenza con particolare impegno per la patologia
neoplastica e vede tra le attività in espansione la chirurgia mininvasiva
(laparoscopia).
Nell'ambito della macrostruttura di chirurgia si individuano i seguenti contesti:
•
Area degenza;
•
blocco operatorio;
•
Ambulatori chirurgia;
•
Ambulatori per interventi di Day-Surgery.
Complessivamente la macrostruttura dispone di 242 posti letto, di cui 8 per il
Day-surgery e 234 per la degenza ordinaria.
Considerando che la situazione dei pazienti stomizzati nel territorio di questa
AOU presenta al momento attuale complessivamente 250 (appross.) portatori
di stomia, ed ogni anno circa 50 (appross.) nuovi pazienti incorrono in questa
invalidante condizione; è intenzione dell'U.O. di Chirurgia Generale 2
28
presentare un progetto per la realizzazione di un ambulatorio dedicato ai
pazienti portatori di stomia.
Nel Luglio del 2005, con deliberazione della Regione Sardegna, n°28/15,
l'assessorato dell'igiene, sanità e dell'assistenza sociale riferisce che è
necessario fornire alle Aziende sanitarie, linee di indirizzo uniformi in materia
di assistenza ai portatori di stomia, al fine di superare alcune criticità
principalmente di carattere organizzativo, anche segnalate dall'associazione dei
pazienti incontinenti stomizzati e da diversi operatori del settore, presenti nel
percorso assistenziale sia precedente sia conseguente all'intervento chirurgico.
Nel Febbraio del 2015 vi fu un'altra deliberazione n°7/19, di rilevante
importanza, che ha come oggetto l'individuazione della ASL 2 di Olbia come
capofila per l'indizione della procedura di gara, a valenza regionale, per la
fornitura di dispositivi medici per stomia previsti dal Decreto Ministeriale
n°332/1999.
L’Assessore ritiene importante sottolineare che la centralizzazione degli
acquisti di dispositivi medici e di ausili protesici garantisce oltre al
contenimento della spesa, il rispetto di standard di qualità, la capillarità e
uniformità della distribuzione dei dispositivi protesici e la disponibilità di una
gamma di modelli idonea a soddisfare specifiche esigenze degli assistiti.
L’Assessore riferisce che attualmente gli ausili protesici sono rimborsati alle
farmacie convenzionate o alle Aziende fornitrici secondo i prezzi di
riferimento definiti dal Nomenclatore Tariffario Nazionale, approvato con
D.M. 332/1999, e quindi spesso con un prezzo maggiore rispetto a quello con
cui sono attualmente reperibili sul mercato.
L’esperienza della gara centralizzata dei dispositivi per stomie ad uso
ospedaliero, condotta dalla ASL di Olbia attraverso lo strumento dell’Accordo
quadro, ha dimostrato che è possibile coniugare la realizzazione di importanti
economie per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale con la garanzia
29
della disponibilità di diverse tipologie di prodotti per fornire l’ausilio protesico
più idoneo al paziente. I pazienti con stomie infatti necessitano di una ampia
gamma di ausili protesici in quanto le stomie si presentano differenti sia per
l’intervento subito sia per caratteristiche peculiari del paziente.
L’Assessore ricorda che con la Delib.G.R. n. 28/15 dell’1.7.2005 erano state
definite le linee di indirizzo regionali per l’assistenza ai portatori di stomia. Le
linee guida specificano:
• il percorso assistenziale di questi pazienti con le indicazioni necessarie
per garantire la continuità tra territorio ed ospedale nella erogazione
delle prestazioni;
• le funzioni e le attività in carico ai reparti ospedalieri in cui vengono
eseguiti gli interventi chirurgici con costruzione di stomie e le
problematiche connesse alla preparazione specifica del personale
addetto ed alla esigenza di assicurare un adeguato supporto psicologico;
• le modalità di erogazione dei presidi e degli ausili per le stomie.
1.2 CRITICITA' RILEVATA
Analizzando il percorso clinico assistenziale dei pazienti “candidati” ad
intervento chirurgico con confezionamento della stomia, ed osservando la
situazione dell'Azienda Ospedaliera, si sono evidenziate alcune criticità legate
prevalentemente alla mancanza di un percorso strutturato di presa in carico
globale del paziente durante tutto il suo iter, ovvero, dalla fase pre-operatoria
fino alla dimissione.
Le criticità riguardano:
30
•
Una informazione assistenziale pre-operatoria assente o scarsa, vista
anche l'assenza di una figura stomaterapica ritenuta di grande supporto
per questa tipologia di pazienti;
•
mappatura non eseguita;
•
un ridotto tempo da dedicare allo stoma care, difatti alla dimissione
difficilmente il paziente o il familiare è in grado di gestire
autonomamente la stomia;
•
l'interruzione del percorso assistenziale alla dimissione.
I problemi riscontrati riconducono tutti alla necessità di porre più attenzione al
paziente stomizzato, il quale richiede un maggior supporto concernente la
presa di coscienza della “nuova” situazione ed una maggiore informazione sul
percorso riabilitativo e sugli aspetti pratici riguardanti la gestione dello stoma.
Bisognerebbe porre l'attenzione sull'importanza che assume il ruolo
dell'infermiere nella responsabilizzazione del paziente, nell'educazione per una
buona gestione autonoma dello stoma, ed inoltre nel far conoscere come poter
prevenire le complicanze considerate evitabili.
Rifacendoci all'analisi dell'AOU SS, si è visto come alcuni di questi aspetti e
comportamenti spesso vengano sottovalutati.
31
1.3 QUESTIONARIO VALUTATIVO
Attraverso la somministrazione di un questionario a 41 persone stomizzate, le
quali sono seguite a livello dell'U.O di Chirurgia Generale 2 di Sassari ho
voluto evidenziare l'importanza della realizzazione ed attivazione di un
ambulatorio stomizzati, sottolineando le possibili carenze d'informazione ed il
disagio che questi pazienti avvertono al momento della dimissione.
•
Le hanno spiegato cos'è una STOMIA?
15%
SI
NO
85%
•
Che tipo si stomia le è stata confezionata?
2%
10%
5%
ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA
SIA ILEO CHE COLOSTOMIA
UROSTOMIA
SIA COLO CHE UROSTOMIA
37%
46%
32
Nel periodo pre-operatorio, nel momento in cui è avvenuta la
comunicazione della diagnosi, ha ricevuto informazioni inerenti la
sua patologia, la tipologia di intervento, cosa significa avere una
stomia e come dovrà essere gestita?
•
15%
SI
NO*
85%
*Alcuni dei no sono stati riferiti sulla base di interventi effettuati, per questi
pazienti, in urgenza.
Come valuta il colloquio pre-operatorio avuto con il medico?
•
8%
10%
10%
43%
30%
SCARSO*
MEDIOCRE
BUONO
SODDISFACENTE
ECCELLENTE
*Alcuni stomizzati hanno valutato il colloquio come SCARSO, sulla base di
interventi effettuati nel loro caso in urgenza;
33
•
Durante il periodo di degenza, ha avuto un colloquio con
l'infermiere stomaterapista?
32%
SI
NO*
68%
*Tutti gli stomizzati, ovvero l'intero 32%, hanno riferito di aver affrontato un
colloquio con l'infermiere stomaterapista; costoro fanno riferimento ad una
figura, che se pur presente all'interno dell'Azienda, non viene riconosciuta da
quest'ultima e dunque chiamata saltuariamente, e della quale questa
percentuale di stomizzati ha potuto usufruirne;
•
A lei è stato praticato il DISEGNO PRE-OPERATORIO?
39%
SI*
NO
61%
*Buona parte del 32% degli stomizzati ha riferito che il disegno pre-operatorio
è stato effettuato dalla figura dell'infermiere stomaterapista;
34
Durante la degenza, da chi è stata gestita la stomia?
•
2%
22%
INFERMIERI REPARTO
INFERMIERE
STOMATERAPISTA*
CHIRURGO
76%
*In questo caso per infermiere stomaterapista si fa riferimento ad una figura,
che se pur presente all'interno dell'Azienda, non viene riconosciuta da
quest'ultima e dunque chiamata saltuariamente
•
Durante la degenza, ha ricevuto informazioni per una buona gestione
della stomia?
32%
SI*
NO
68%
*Molti degli stomizzati che hanno affermato di aver ricevuto, durante la
degenza, informazioni per una buona gestione dello stoma hanno attribuito
questo compito alla figura dell'infermiere stomaterapista, il quale ha
provveduto alla presa in carico di questa funzione di tipo educativa.
35
•
Come valuta le conoscenze da lei possedute al momento della
dimissione in merito alla STOMIA ( cosa è?) ed alla SUA GESTIONE
(materiale da utilizzare, apparecchiatura, igiene e alimentazione) ?
10%
20%
22%
32%
SCARSE
MEDIOCRI
BUONE
SODDISFACENTI*
ECCELLENTE*
17%
*Molti degli stomizzati che hanno valutato le conoscenze possedute al
momento della dimissione come soddisfacenti ed eccellenti, durante la degenza
hanno potuto usufruire della figura dell'infermiere stomaterapista; quest'ultimo
ha provveduto a fornire una buona informazione e responsabilizzazione dello
stomizzato e della sua autonomia nella gestione;
•
Conosce quali problemi possono insorgere se non si gestisce in maniera
appropriata la stomia?
44%
56%
SI*
NO
*Alcuni stomizzati hanno riferito di conoscere le problematiche che possono
insorgere da una cattiva gestione, grazie alle informazioni fornitegli dalla
figura dell'infermiere stomateapista, della quale loro hanno potuto usufruire;
36
•
Crede che l'avere un AMBULATORIO STOMIZZATI sul territorio e
nella sua provincia (a cui lei possa accedere sempre e dal quale può
ricevere le giuste informazioni per qualsiasi dubbio o problema) possa
apportare cambiamenti volti ad un miglioramento del livello di
conoscenza ed autonomia, ma soprattutto ad una maggior sicurezza
individuale?
2%
SI
NO
98%
Elaborati i dati ottenuti ed interpretati, si è giunti alla conclusione che pur
ritenendo prevalentemente soddisfacente/buona l'efficacia del percorso di
educazione e di informazione nel periodo pre-operatorio, questo non va a
sopperire ai numerosi disagi e lacune che si vengono a manifestare nel periodo
post-operatorio, durante la degenza, e soprattutto al momento della dimissione.
E' emerso che chi ha “usufruito” dell'infermiere stomaterapista (figura presente
all'interno dell'Azienda Ospedaliera, la quale però non viene adoperata
sempre , ma in maniera sporadica, per lo più affidata alla “buona volontà”,
dunque non esclusiva nel gestire i pazienti stomizzati) ha manifestato maggior
sicurezza e presa di coscienza della propria condizione durante la degenza e
maggiore autonomia nella gestione dello stoma e nella prevenzione delle
complicanze evitabili. A partire da questo e dall'analisi dei dati raccolti, è stato
possibile evidenziare come i pazienti che non hanno affrontato un colloquio
con l'infermiere stomaterapista, abbiano manifestato maggiori perplessità e
carenze concernenti la gestione della stomia ed il vivere con questa “mutazione
37
corporea”, sottolineando la mancanza di supporto, soprattutto di tipo
psicologico, sia durante il ricovero che nel momento del rientro al proprio
domicilio; questo avviene a causa dello scarso tempo che gli infermieri di
reparto dedicano al cliente neo-stomizzato ed al care giver, nell'educazione
sanitaria che dovrebbe essere mirata alla preparazione di questi sulla gestione
della stomia e sulle varie metodiche di convivenza serena con questa.
Il 32% degli stomizzati ha riferito che al momento della dimissione le
conoscenze da essi possedute in merito alla stomia ed alla sua gestione( igiene,
apparecchiatura, materiale da utilizzare, alimentazione) erano da considerarsi
mediocri, mentre il 20% le ha reputate addirittura scarse; questo tenendo conto,
che la maggior parte di coloro i quali, hanno dato valutazione alle proprie
conoscenze del tipo soddisfacenti/eccellenti nel percorso di degenza venivano
seguiti dall'infermiere stomaterapista.
L'indagine ha quindi evidenziato la sentita necessità da parte del paziente
stomizzato, di poter avere a disposizione una figura professionale specializzata
che li possa seguire e capace di realizzare, attraverso interventi specifici,
autonomi,
complementari
soddisfacimento
dei
e
bisogni
collaborativi,
dello
un
stomizzato,
assistenza
mirata
all'educazione,
al
alla
responsabilizzazione ed al favorire una maggior presa in carico della “nuova”
condizione a cui si vedono far fronte.
Il 98% degli stomizzati intervistati ha riferito di essere favorevole e di sentire
la necessità di poter continuare il percorso di cura, con le stesse figure
professionali che dovrebbero rapportarsi con queste persone già dalla fase preoperatoria, e con questo intendiamo la presenza dell'infermiere stomaterapista.
La suddetta percentuale di pazienti ha evidenziato come il “sentirsi soli”, una
volta dimessi, pregiudichi la loro vita sociale e la loro libertà nel rapportarsi al
prossimo e come invece, avere a disposizione varie figure professionali, che in
realtà dovrebbero costituire l'ambulatorio, possa assumere un così grande
valore positivo nella loro vita.
38
E' evidente dalle cifre summenzionate, la necessità di mettere a disposizione di
questa popolazione di pazienti, un centro di riferimento per la gestione unitaria
del problema, tenuto conto della reale invalidità della condizione di
stomizzato, del fatto che si tratti per lo più di soggetti neoplastici e quindi
dall'alto valore sociale dell'iniziativa.
39
2. POLITICA DELL'ORGANIZZAZIONE
La responsabilità relativa alla politica di un organizzazione di Servizi e
l'impegno nel metterla in atto, competono ai più alti livelli direttivi che
supporteranno il personale del nuovo Servizio al fine di sviluppare una corretta
politica relativa a :
▪ Livello di Servizio da offrire;
▪ Immagine dell'organizzazione e della sua reputazione;
▪ Obbiettivi ed approccio da adottare nel loro perseguimento;
▪ Ruolo del personale responsabile dell'erogazione del servizio.
La realizzazione di una politica richiede:
•
L'individuazione degli obiettivi da conseguire;
•
L'individuazione dei mezzi utili al conseguimento degli obbiettivi.
2.1 OBBIETTIVI
Gli obbiettivi primari dovrebbero comprendere:
•
Il soddisfacimento dell'Utente in conformità alle norme ed all'etica
professionale;
•
Garantire al cittadino portatore di stomia l'omogeneità della risposta
assistenziale in tutto il territorio dell'Azienda;
•
Il continuo miglioramento del Servizio attraverso il mantenimento di un
livello professionale e di efficienza nelle prestazioni di servizio e per
ottenere ciò è necessario che l'organizzazione del Servizio risponda alle
aspettative richieste e cioè che sia possibile ottenere un personale
preparato professionalmente alla gestione di pazienti stomizzati;
40
Attivare una consulenza per gli operatori sanitari del territorio, con i
•
quali poter definire una “rete assistenziale” che salvaguardi la
continuità delle cure;
Conformità del Servizio ai progetti sviluppati ponendo attenzione ai
•
requisiti sociali e ambientali con attenzione all'ottimizzazione dei costi ;
L'efficienza delle prestazioni del servizio, grazie ad un impegno
•
collettivo costante all'interno dell'organizzazione, promuovendo un
continuo riesame interno al Servizio dei requisiti e dei risultati
conseguiti per individuare opportunità di miglioramento.;
L'autonomia da parte del servizio riguardo le prescrizioni dei presidi
•
con modulistica regionale autorizzata dalla direzione sanitaria,
attraverso l'acquisizione della modulistica, tramite Direzione Sanitaria,
per la prescrizione diretta dei presidi.
L'obbiettivo del progetto consiste nel creare un ambiente adibito alla persona
portatrice di stomia, attraverso la realizzazione di un ambulatorio stomizzati
nel quale si struttura un programma di riabilitazione.
Il trattamento ambulatoriale è diretto:
•
all'insegnamento del corretto uso delle apparecchiature igieniche per la
pulizia della stomia, onde ottenere, quando possibile, la completa
autonomia del paziente;
•
alla ricerca della metodica riabilitativa più idonea per ottenere il
controllo dell'alvo in base all'età ed alle condizioni psicointellettive del
paziente (irrigazione, dieta);
•
ad informazione e all'eventuale risoluzione delle problematiche
sessuali spesso associate;
•
all'inserimento del paziente in Associazioni locali o nazionali di
stomizzati;
Per tanto si cercherà di fornire l'adeguata assistenza al paziente stomizzato,
spesso non in grado, data l'età, di gestire autonomamente la stomia in maniera
41
soddisfacente a un'adeguata qualità della vita, prevedendo, anzitutto un primo
controllo dopo circa 15 giorni dalla dimissione ospedaliera, ed eventuali
ulteriori controlli per verificare l'adeguatezza della gestione individuale dello
stoma o per valutare e/o trattare possibili problemi insorti, ed inoltre,
impostando un piano riabilitativo per il singolo paziente cercando di porre in
atto la realizzazione attraverso un adeguato numero di sedute di training e
restando a disposizione successivamente per ogni necessità.
2.2 VINCOLI E STRATEGIE DI MIGLIORAMENTO
La mancanza di un punto di riferimento dedicato, determina il verificarsi di
una situazione di estremo disagio e difficoltà oggettiva nella gestione dello
stoma care da parte dei pazienti che si trovano ad essere disorientati e male
informati, aumentando cosi il loro stato di scarsa autostima e difficoltà
psicologica nel reinserimento sociale, costringendoli a cercare un servizio che
dia loro il sostegno di cui hanno bisogno e la risoluzione rapida di problemi
legati alla stomia fuori dall'ASL o AOU.
Inoltre, occorre che il cittadino sia adeguatamente addestrato all'autogestione
della patologia e alle tecniche di riabilitazione anche per evitare l'insorgenza di
complicanze stomali e nuovi ricoveri per trattamenti chirurgici. Quello che si
vuole proporre, è l'offrire un servizio di consulenza ed assistenza dedicato, con
l'apertura di un ambulatorio stomizzati che sia di riferimento per le
problematiche di questo tipo di pazienti.
42
2.3 AZIONI E MEZZI
Si è dovuto procedere a:
•
Identificare il personale coinvolto nel progetto;
•
identificare le competenze, sapere, saper fare, saper essere;
•
Identificare i bisogni formativi;
•
Identificazione del locale;
•
Identificazione attrezzature necessarie già esistenti e presenti il loco;
•
Fornitura di materiale adeguato per medicazioni e materiale protesico;
•
Identificare prestazioni erogate;
•
Creazione di un software per la gestione del paziente;
I mezzi per raggiungere tali obbiettivi prefissati consistono nel:
✔ Disporre di una attività per assicurare un efficace controllo della
qualità delle prestazioni erogate, mediante revisioni interne da
parte del personale impiegato nel Servizio e indicazioni utili da
parte dell'utente.
Il Responsabile dell'ambulatorio stabilisce la necessità di periodici incontri cui
devono partecipare tutte le figure professionali coinvolte nel progetto; tali
incontri sono utili per mettere a fuoco eventuali incongruenze tra le prestazioni
erogate ed i requisiti previsti nel progetto, valutare l'andamento delle attività,
valutare la preparazione del personale e le motivazioni che spingono ogni
singola figura a proseguire nel progetto.
E' importante che durante tali incontri non si verifichi la prevalenza di una
figura professionale rispetto ad un altra, bensì ogni singolo individuo deve
identificarsi in un ruolo preminente e complementare agli altri, per evitare
fenomeni di prevalenza che possono falsare la valutazione del Servizio, ma
sopratutto far decadere le motivazioni del singolo che avverte il proprio ruolo
come secondario.
43
Ulteriore attività, è la raccolta delle indicazioni fornite dall'Utente, effettuate
mediante questionario anonimo. Tale questionario dovrebbe essere elaborato
dal Responsabile del Servizio in associazione con tutto il personale coinvolto
ed in esso sono richieste valutazioni sull'attuale stato del Servizio, sia per
quanto concerne le prestazioni vere e proprie, sia per quanto concerne i
rapporto sanitari/utente e dove quest'ultimo possa esprimere pareri riguardanti
eventuali modifiche per migliorare il Servizio.
✔ Stabilire e mantenere ambienti di lavoro idonei, tali da
incoraggiare tutti i dipendenti a perseguire continui miglioramenti
nella qualità delle prestazioni.
E' la Direzione ad assumersi la responsabilità di mettere a disposizione un
adeguato locale Ambulatoriale, nel quale possano essere effettuate tutte le
prestazioni previste, con un locale Servizi Igienici annesso, nel quale poter
insegnare alla persona stomizzata, le procedure dell'irrigazione della stomia.
Requisito importante di tali locali dovrà essere
la completa presenza di
“privacy” per il paziente, il quale vive l'esperienza del Servizio come
“rapporto intimo” con il personale sanitario che in quel momento si occupa di
una situazione particolare del suo “essere”.
La Direzione deve essere a conoscenza che un ambiente lavorativo idoneo,
oltre a soddisfare le esigenze dell'Utente, rinforza le motivazioni che spingono
il personale a perseguire la “qualità della prestazione erogata”.
44
3. TEAM
Il “team” è un'insieme di professionisti uniti da uno scopo specifico, animati
dall'abilità di lavorare insieme, volto a ricercare l'ottimizzazione nell'utilizzo
delle risorse a disposizione, le modalità migliori di risposta alle esigenze dei
bisogni di salute del paziente, ottenendo risultati di alto livello. Le figure
professionali presenti nell'U.O saranno: il chirurgo, l'infermiere, l'infermiere
stomaterapista e vari specialisti e consulenti.
Personale
Una risorsa molto importante in ogni organizzazione è costituita dalle singole
persone coinvolte; ciò è particolarmente importante in una organizzazione di
Servizi in cui il comportamento e le prestazioni dei singoli individui influisce
direttamente sulla qualità del servizio stesso.
Per migliorare la motivazione, lo sviluppo, la comunicazione e le prestazioni
del personale, la Direzione dovrebbe stabilire una pianificazione per
l'aggiornamento del personale ed
incoraggiare il miglioramento delle
prestazioni erogate mediante riconoscimenti ed incentivi. E' compito del
Responsabile del servizio accertare periodicamente fattori di motivazioni del
personale nel provvedere alla qualità del servizio.
3.1 RUOLO CHIRURGO
Il ruolo del chirurgo, all'interno dell'organizzazione, è quello di medico al
quale l'Utente si è affidato, in piena fiducia, per l'eventuale risoluzione della
malattia di base ed inoltre è quella di artefice della variazione anatomica con la
quale l'Utente deve imparare a convivere.
45
Il chirurgo interviene nelle varie fasi a partire dal pre- ricovero fino ad arrivare
alla fase ambulatoriale.
Pre-ricovero
La malattia è un evento traumatico che genera nella persona uno squilibrio
fisico, funzionale, e psicologico. Spesso l'utente non conosce la malattia, la
cura,oppure
ha conoscenze distorte o inesatte e questo va a generare
ripercussioni emotive come: timore, ansia perchè lo stesso è posto, non per
scelta, davanti ad un “mondo” ignoto.
Il chirurgo, è il medico che propone all'utente il piano di indagini della
patologia, riferisce la giusta diagnosi e illustra le possibili soluzioni medicochirurgiche e l'esito.
Il paziente deve essere messo in condizioni di capire esattamente quale è il suo
piano diagnostico, terapeutico, riabilitativo per potervi aderire attivamente e
consciamente.
Fase pre-operatoria
Consenso informato all'intervento, condivisione con l'infermiere stomaterapista
della validità della mappatura addominale.
Fase post-operatoria
Risoluzione in collaborazione con l'infermiere stomaterapista di eventuali
complicanze stomali e collaborazione volto all'elaborazione e mantenimento di
un piano terapeutico.
Fase ambulatoriale
Prescrizione presidi, follow-up, richieste visite specialistiche quando
necessario, risoluzione in collaborazione con l'infermiere stomaterapista di
eventuali complicanze stomali.
46
3.2 RUOLO INFEMIERE STOMATERAPISTA
L'infermiere stomaterapista è colui che ha seguito un corso di specializzazione
ed occupa un ruolo informativo ed educativo; ha il compito di guidare il
paziente nel suo percorso di riabilitazione con l'obbiettivo finale di renderlo
autonomo e sicuro coinvolgendo anche i familiari.
Ogni paziente vive a suo modo questa condizione fisica e psichica, dunque è
compito dell'infermiere stomaterapista, grazie alle conoscenze possedute e
all'esperienza, riuscire a mettere in pratica queste abilità cercando nel miglior
modo possibile di diversificare gli interventi assistenziali e terapeutici da
utilizzare a seconda dei bisogni recepiti dai singoli pazienti.
Il ruolo dell'infermiere stomaterapista consiste nel rendere operante un
programma riabilitativo per quanto riguarda la gestione della stomia (stoma
care).
Questo intervento può articolarsi in piu' fasi; come primo momento è
estremamente importante una corretta informazione sulla malattia di base,
sull'intervento chirurgico e sulla nuova situazione creata dalla stomia, difatti il
paziente i familiari dovranno divenire consapevoli che la presenza della stomia
non comprometterà in alcun modo le relazioni familiari e sociali del soggetto.
Secondo punto del programma riabilitativo è prevenire ogni possibile
disfunzione della stomia, difatti è importante che questa venga confezionata
con cura ed in posizione idonea, in modo che poi non sorgano problemi
nell'applicazione delle opportune sacche di raccolta e nel loro buon
funzionamento.
Terzo punto consiste ovviamente nell'insegnare al paziente la cura dello stoma,
per ovviare a quello che ne è l'inconveniente più grave, ovvero l'incontinenza
fecale. Tale insegnamento deve iniziare già durante il ricovero e proseguire poi
ambulatorialmente. E' importante che, sotto la guida dell'infermiere
stomaterapista, il paziente prenda dimestichezza con le diverse tecniche, sino a
47
che non abbia appreso ad apparecchiare in autonomia la stomia. Esistono
diversi tipi di sacche di raccolta e tra tutti il paziente,con l'aiuto dell'infermiere
stomaterapista, sceglierà quello che più si adatta alle sue esigenze.
La regolarizzazione dell'alvo potrà essere ottenuta con intervento sulla dieta,
con l'aiuto di farmaci, con l'assunzione di sostanze che aumentano la
consistenza delle feci, ma soprattutto, nei portatori di colostomia, con la
tecnica dell'irrigazione. Questa consiste nell'effettuare un clistere attraverso lo
stoma, di modo che il paziente rimanga libero da emissione fecale per un
periodo non inferiore alle 24 ore e nell'intervallo fra una irrigazione e l'altra la
stomia potrà essere semplicemente protetta con una piccola sacca munita di
filtro per permettere l'eventuale fuoriuscita di gas. L'irrigazione è pertanto un
metodo di controllo dell'evacuazione che dà ottimi risultati e, secondo alcuni
autori, viene considerata “una nuova filosofia” che aiuta lo stomizzato a non
sentirsi più un paziente.
3.3 RUOLO INFERMIERE
Le competenze dell'Infermiere Professionista possono spaziare da:
•
Competenze organizzative (accettazione del paziente, raccolta dei dati
anagrafici, gestione delle pratiche amministrative, gestisce gli
appuntamenti, controllo degli appuntamenti);
•
Competenze di educazione sanitaria (fornire al paziente le informazioni
necessarie, spiegare i rischi e le complicanze, consegnare l'opuscolo
informativo, informare);
•
Competenze cliniche (assistere alla visita medica, collaborare con tutti i
membri dell'equipe ambulatoriale.)
48
3.4 RUOLO NUTRIZIONISTA
Quello del nutrizionista è un ruolo molto importante, come è importante
l'alimentazione nel paziente stomizzato; per questa tipologia di pazienti,
l'alimentazione diventa un momento fondamentale per la riabilitazione, ha
ripercussioni sulla qualità della vita di un soggetto portatore di stomia.
Gli obbiettivi che il nutrizionista si pone strutturando la dieta alla persona
affetta da stomia sono:
•
Correzione della stipsi, diarrea e meteorismo;
•
Supporto all'irrigazione;
•
Migliorare l'apporto nutritivo.
3.5 RUOLO ONCOLOGO
L'oncologo è il medico specializzato nella diagnosi e nel trattamento delle
neoplasie che possono colpire l'essere umano.
Una volta identificato un tumore, l'oncologo ha il compito di valutarne lo
stadio di avanzamento e la gravità, mediante una biopsia.
La conoscenza dello stadio e della gravità di una neoplasia è fondamentale per
poter poi pianificare la terapia ed il possibile intervento chirurgico.
L'oncologo ha il compito di collaborare con il medico chirurgo e gli infermieri,
comunicando ad essi la tipologia di neoplasia e la sua estensione e le possibili
soluzioni che possono essere messe in atto.
49
3.6 RUOLO PSICOLOGO
La diagnosi di malattia e la conseguente attivazione della terapia comporta
importanti mutamenti nella sfera psicologica dell'individuo che incidono
pesantemente sulla sua vita e su quella del suo nucleo familiare.
In particolare il colostomizzato appare segnato dagli effetti di interventi
chirurgici mutilanti/debilitanti della funzione fisica e deturpanti dal punto di
vista estetico.
Facilmente emergono problemi determinati dal disorientamento nella
percezione della propria immagine corporea, così diversa dall'immagine che
l'Io conserva come ideale.
L'attenzione e le preoccupazioni del malato sconvolgono le abitudini ed i ritmi
precedenti l'intervento e che possono riflettersi all'interno della famiglia,
attraverso possibili variazioni del ruolo, oppure possono riguardare la sfera
sessuale.
E' evidente che tali considerazioni vanno rapportate al singolo individuo che
possiede una sua storia,una sua struttura di personalità, una propria modalità di
rapporto con il proprio corpo.
I suddetti elementi hanno una loro influenza sull'adattamento psicosociale alla
malattia e sull'aderenza ai regimi terapeutici. Devono quindi essere considerati
importanti variabili quali: l'età, la malattia ed il relativo decorso, il livello
precedente di adattamento, le caratteristiche di personalità, lo stile di coping ed
il grado di supporto proveniente dalla rete sociale.
Compito dello psicologo è quello di offrire una disponibilità secondo un
modello di tipo ambulatoriale allo scopo di:
•
offrire possibilità di colloquio per ottenere attenzione ed ascolto
qualificato;
•
individuare eventuali quadri psicopatologici, in qualche modo connessi
alla storia della malattia del soggetto o eventuali condizioni di disagio
50
capaci di riflettersi negativamente sulla partecipazione attiva alla
gestione della malattia;
•
counselling psicologico allo scopo di aiutare l'individuo ad analizzare i
propri problemi per cercare insieme delle possibili soluzioni.
•
Gli interventi dovrebbero interessare anche i familiari, visto il carico
emotivo e materiale imposto da loro, si tartta infatti di un patrimonio
prezioso che deve essere tutelato, evitandone l'esaurimento delle
risorse.
3.7 RUOLO ASSISTENTE SOCIALE
L'assistente sociale verrà coinvolto con opportune comunicazioni da parte della
direzione riguardo l'attivazione del nuovo servizio al fine di ottenere:
•
Segnalazione pre-operatoria
La prima fase del colloquio deve permettere all'utente di capire
l'articolazione del Servizio e l'uso che potrà farne.
La seconda fase deve permettere all'operatore di raccogliere la
domanda d'aiuto del paziente e di supportarlo nel raggiungimento di
una maggior consapevolezza della malattia “non malattia”, che resterà
utile per la gestione dei problemi da affrontare in futuro.
•
Colloquio post-operatorio
Viene fornito supporto al paziente, finalizzato alla valutazione delle sue
condizioni
psicosociali.
Lo
scopo
di
tali
momenti
consiste
nell'instaurare un rapporto di fiducia con il ricoverato, che continuerà,
poi anche a livello ambulatoriale.
51
In questa parte dell'intervento è fondamentale il coinvolgimento della
famiglia; la gestione della stomia, infatti, non può prescindere da un
rapporto sistemico.
Il nucleo familiare di appartenenza deve essere correttamente informato
sui problemi sociali, psicologici e sanitari cui potrà andare incontro il
paziente.
Come si è detto, il rapporto con il paziente stomizzato proseguirà anche
dopo
la
dimissione
dall'Ospedale.
I
contatti
avverranno
prevalentemente a livello ambulatoriale, non è tuttavia da escludere
l'intervento domiciliare e la disponibilità del supporto telefonico.
Il colloquio ambulatoriale riprenderà i discorsi già avviati in Ospedale;
i primi tempi di rientro a casa possono rappresentare un momento
drammatico, il paziente non deve quindi avvertire il vuoto attorno a se'.
Sulla base poi proficue esperienza condotte all'estero ed in altre
Regioni d'Italia, si può ipotizzare la costituzione di un gruppo
“sperimentale” di auto-mutuo-aiuto. L'obbiettivo è quello di creare una
rete di confronto e sostegno tra famiglia accomunate dallo stesso
problema.
52
4. RISORSE MATERIALI
La direzione deve predisporre risorse materiali atte a rendere operativo il
Servizio; tali risorse possono variare da un minimo di requisiti indispensabili
ad un corollario di attrezzature a cui ogni Servizio deve tendere per migliorare
il tipo di erogazione fornita.
Le risorse materiali richieste per l'operatività del Servizio devono essere
suddivise in:
◦ AMBIENTE DI LAVORO: Il locale Ambulatoriale della
Chirurgia
(n.1)
il...................dalle........alle......;nel
suddetto
ambulatorio devono essere presenti:
➢ n°1 stanza visite;
➢ n°1 bagno con standard disabili attiguo alla sala visite
(per irrigazioni intestinali);
➢ n°2 armadi;
➢ n°1 specchio;
➢ n°1 scrivania con tre sedie;
➢ n°1 computer e stampante;
➢ n°1 telefono e fax;
➢ n°1 lettino da visita;
➢ n°1 carrello per medicazioni con materiale vario.
◦ FORNITURE: E' necessaria la presenza, oltre alle normali
forniture di ogni ambulatorio chirurgico, quelle di tipo protesico
appartenente a più di una ditta produttrice, affinché lo stomizzato
possa considerare le variazioni presenti e valutare il tipo di protesi
che più si adatta. La tendenza sarà quella di ottenere il maggior
numero di ditte.
53
◦ ATTREZATURE:
Le
attrezzature
di
base
dovrebbero
comprendere i mezzi di informatizzazione con eventuali software
dedicati, mentre l'obbiettivo finale a lungo termine potrà essere la
riabilitazione
dell'incontinente
mediante
Elettrostimolatori
e
Biofeedback, in relazione alla popolazione affluente al servizio.
54
5. MECCANISMI OPERATIVI
✔ Attivazione di un Centro di Costo, di un codice identificativo per CUP
aziendali;
✔ Attivazione di codici di prestazione infermieristica;
✔ Adozione di una cartella integrata ed informatizzazione per la
rilevazione ed annotazioni clinico-assistenziali;
✔ informatizzazione di tutti i dati relativi ai pazienti per una più precisa
rilevazione statistica che consenta non solo l'analisi dei dati globali ma
anche specifiche rilevazioni di incidenza di particolari complicanze o
situazioni.
L'ambulatorio si avvale anche di una collaborazione con le associazioni di
volontari a livello Regionale.
55
6. PRESTAZIONI EROGATE
L'ambulatorio è punto di riferimento coordinato ed in grado di affrontare e
risolvere i problemi, legati alla gestione e alla riabilitazione, conseguenti
all'intervento subito.
Al suo interno sono identificabili le seguenti attività infermieristiche:
•
counselling pre e post operatorio;
•
disegno preoperatorio;
•
presentazione e prova degli ausili stomali;
•
gestione e cura della stomia e dello stato psico-emotivo nel periodo
postoperatorio;
•
educazione all'autonomia (self care);
•
gestione delle eventuali complicanze stomali;
•
verifica dell'idoneità e tollerabilità dei presidi scelti e promozione
dell'uso oculato e corretto degli stessi;
•
educazione riguardo il regime alimentare;
•
coinvolgimento/educazione familiari;
•
esecuzione di procedure amministrative per il percorso di fornitura
degli ausili e l'esenzione del ticket;
•
sostegno per il reinserimento della persona nel contesto sociale e
familiare;
•
controlli periodici;
•
riabilitazione intestinale;
•
follow-up;
•
lavoro in rete ( con specialisti, strutture del territorio, altri ambulatori
per stomizzati, gruppi e associazioni);
•
counselling per i bisogni/problemi che si possono presentare in un
secondo tempo, quando la persona riprende le proprie attività
56
quotidiane (dimensione della socialità, della sessualità, dell'adattamento
fisico e psicologico), per cui può essere necessario orientare e/o creare
un ponte con le figure professionali di competenza.
57
7. INDICATORI DI VERIFICA
La verifica dei risultati ottenuti dovrà avvenire attraverso indicatori oggettivi
che misurino l'attività prodotta, il gradimento da parte del paziente, la migliore
cura presentata dagli operatori sanitari come per esempio:
✔ recuperare dei pazienti che attualmente si rivolgono a servizi extra
aziendali;
✔ riduzione delle dermatiti da cattiva gestione dei dispositivi protesici;
✔ diminuzione delle complicanze da mal confezionamento chirurgico
della stomia;
✔ impiego adeguato di materiale protesico con riduzione dei consumi sia
in ospedale che sul territorio, con monitoraggio attraverso l'ufficio
ausili e protesi;
✔ questionario di gradimento da parte dei pazienti;
✔ numero di accessi;
✔ numero infermieri formati.
58
8. CONCLUSIONI
Questa indagine ha voluto “dare voce” alle persone stomizzate; persone fragili
ma nel contempo anche molto forti nel reagire all'inevitabile “mutamento” del
proprio corpo.
Con questo progetto penso sia emerso abbastanza bene e capita l'importanza
della continuità di un percorso di cura in questa tipologia di pazienti,
soprattutto quando sono loro stessi ad esprimere il disagio.
E' evidente che la persona portatrice di stomia debba non essere abbandonata,
ma seguita, accompagnata, guidata ed aiutata in tutto il suo percorso da una
persona di “fiducia”, affinché la malattia no rappresenti motivo di chiusura al
modo ed alla vita sociale.
La gestione integrale è considerato lo strumento più indicato per migliorare
l'assistenza di questi pazienti, i quali hanno bisogno di trattamenti efficaci,
continuità assistenziale, informazione e sostegno per poter così raggiungere
una massima autogestione possibile, il tutto seguito da follow-up sistemici più
o meno intensi a seconda del quadro clinico.
L'enfasi va dunque posta sulla continuità assistenziale, attraverso una maggiore
integrazione e coordinamento tra i livelli di assistenza e attraverso i
coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura.
Si è arrivati a considerare che per per gestire al meglio il processo assistenziale
e soprattutto garantire la continuità delle cure necessarie è opportuna
l'istituzione di un ambulatorio specifico rivolto ai soggetti stomizzati, con
personale medico ed infermieristico possibilmente dedicato e specializzato, che
possa divenire tutor del processo di cura. A partire da questo si evidenzia
l'importanza che l'ambulatorio rappresenterebbe se presente, come punto di
riferimento in grado di affrontare e risolvere i problemi legati alla gestione e
alla riabilitazione conseguenti all'intervento.
59
ALLEGATI
A)“CARTA INTERNAZIONALE
STOMIZZATO”
DEI
DIRITTI
DELLO
Essa recita che ogni portatore di stomia ha il diritto di:
•
Art. 1. Ricevere pre-operatoriamente informazioni circa i
benefici derivanti dall'intervento chirurgico,nonché notizie adeguate
sulla possibilittà di vivere con una stomia. Questo primo articolo, in
parole semplici, riprende ciò che la legge definisce “consenso
informato”. E' evidente, oltretutto, come sia definito importante il
colloquio tra paziente ed operatori sanitari, affinché si stabilisca un
rapporto di reciproca stima, base fondamentale per il futuro dello
stomizzato.
•
Art. 2. Avere una stomia ben confezionata e situata in una
posizione appropriata in modo che possa essere adeguatamente gestita.
In questo punto si definisce quando sia importante l'esperienza
professionale di chirurghi e stomaterapisti che cooperano per il bene del
paziente. Si pone l'accento sia sulla tecnica chirurgica sia sull'approccio
stomaterapico del disegno pre-operatorio.
•
Art. 3. Avere il supporto di esperti professionisti medici e
stomaterapisti nel periodo pre- e post-operatorio sia in ospedale che
nella comunità di appartenenza. Non solo qui si ribadisce il fondamento
che gli operatori sanitari, che assistono il portatore di stomia, siano
competenti in materia, ma anche che tale competenza è da ricercarsi sia
all'interno degli ospedali che presso le strutture sanitarie esterne.
60
Art. 4. Ricevere una informazione completa ed imparziale sui
•
prodotti per stomia disponibili nel proprio paese. In questo articolo è
resa fondamentale l'imparzialità degli operatori sanitari che devono
fornire indicazioni sui presidi, liberi da eventuali effetti di opportunità.
•
Art. 5. Avere l'opportunità di scegliere il prodotto maggiormente
soddisfacente fra quelli disponibili, senza pregiudizi o costrizioni di
sorta. Garantire al portatore di stomia la libera scelta dei presidi fra
quelli ritenuti idonei.
Art. 6. Avere informazioni sulla rpopria associazione nazionale
•
degli stomizzati e sui servizi ed aiuti che posono essere forniti.
Art. 7 Aiutare ed informare le famiglie, gli amici e le persone
•
di supporto per migliorare la qualità della vita degli stomizzati. In
riferimento alla discussione sul segreto professionale, è obbligo degli
operatori sanitari, che sanno quanto sia importante per lo stomizzato il
supporto familiare, chiedere al paziente il consenso alla partecipazione
attiva dei familiari e, in caso di diniego, spiegare e far capire che la
famiglia è il pilastro sul quale lo stomizzato può ricostruire il proprio
futuro.
61
B)QUESTIONARIO VALUTATIVO
Il presente questionario ha come obbiettivo quello di evidenziare
l'importanza della realizzazione ed attivazione di un ambulatorio stomizzati,
sottolineando le possibili carenze d'informazione ed il disagio che si ha al
momento della dimissione.
•
Le hanno spiegato cos'è una STOMIA?
SI
•
Che tipo si stomia le è stata confezionata?
ILEOSTOMIA
•
COLOSTOMIA
Scarso
UROSTOMIA
Nel periodo pre-operatorio, nel momento in cui è avvenuta la
comunicazione della diagnosi, ha ricevuto informazioni inerenti la
sua patologia, la tipologia di intervento, cosa significa avere una
stomia e come dovrà essere gestita?
SI
•
NO
NO
Come valuta il colloquio pre-operatorio avuto con il medico?
Mediocre
Buono
Soddisfacente
Eccellente
62
•
Durante il periodo di degenza, ha avuto un colloquio con
l'infermiere stomaterapista?
SI
•
Scarso
•
Come valuta il colloquio pre-operatorio avuto con l'infermiere
stomaterapista?
Mediocre
Buono
Soddisfacente
Eccellente
Pensa che il colloquio abbia colmato sufficientemente i suoi dubbi e
perplessità riguardanti la MALATTIA, L'INTERVENTO
CHIRURGICO, IL PERCORSO DI CURA, DI EDUCAZIONE E
RIABILITAZIONE?
SI
✗
•
NO
NO
Se NO, quali sono state le carenze? In merito a quale
bisogno o problema ha riconosciuto una mancanza di
informazione e conoscenza?
A lei è stato praticato il DISEGNO PRE-OPERATORIO?
SI
NO
63
•
Durante la degenza, da chi è stata gestita la stomia?
•
Durante la degenza, ha ricevuto informazioni per una buona
gestione della stomia?
SI
•
Durante la degenza, ha appreso gli aspetti pratici di gestione della
stomia?
SI
•
NO
NO
Come valuta le conoscenze da lei possedute al momento della
dimissione in merito alla STOMIA ( cosa è?) ed alla SUA GESTIONE (
materiale da utilizzare, apparecchiatura, igiene e alimentazione) ?
Scarsa
•
Mediocre
Buono
Soddisfacente
Eccellente
Conosce quali problemi possono insorgere se non si gestisce in
maniera appropriata la stomia?
SI
NO
64
•
Crede che l'avere un AMBULATORIO STOMIZZATI sul territorio
e nella sua provincia (a cui lei possa accedere sempre e dal quale
può ricevere le giuste informazioni per qualsiasi dubbio o
problema) possa apportare cambiamenti volti ad un miglioramento
del livello di conoscenza ed autonomia, ma soprattutto ad una
maggior sicurezza individuale?
SI
NO
65
BIBLIOGRAFIA
•
Theresa Porret, Anthony McGrath: “La persona stomizzata assistenza,
cura e riabilitazione”. McGrawHill, Milano, 2006.
•
Gruppo di ricerca A.I.O.S.S: “ Clinica infermieristica in stomaterapia
Dalle evidenze agli strumenti operativi”. A cura di Carla Saracco.
Hollister, 2007.
•
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“coloproctologia,
stomia
e
incontinenza
Diagnosi
infermieristica e percorsi di assistenza”. A cura di Renzo Zanotti,
Carocci Faber, 2006.
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Progetto Azienda ASL3 Umbria, 2012.
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Franco Franceschini: “Il paziente stomizzato. Problemi di assistenza e
riabilitazione”. UTET, 1993.
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http://www.stomia.it/index.php/IDcod/230/Le-ileostomie.html
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66
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http://www.ipasvicomo.it/documenti/PEG_2010_4.pdf
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http://www.robertoaloesio.it/index.php?
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http://www.ipasvibs.it/files/tdn_58_7_05.pdf
•
http://www.aslbrescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno
%202010/Medici%20delle%20Cure%20Priamrie/Strumenti
%20Professionali/Assoistenza
%20protesica/Protocollo_stomie_Ottobre_2010.pdf
•
http://www.aistom.org/attachments/229_RUOLO%20e
%20FUNZIONI.pdf
•
http://www.mypersonaltrainer.it/Foto/Discipline_mediche/Definizione_oncologo.html
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http://www.ondaiblea.it/documenti/stomia.pdf
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http://www.regione.sardegna.it/documenti/1_45_20050706164149.pdf
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http://www.regione.sardegna.it/documenti/1_274_20120426171909.pdf
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http://www.regione.sardegna.it/documenti/1_274_20150218113128.pdf
67
•
http://www.aousassari.it/index.php?
xsl=21&s=11&v=9&c=2894&esn=Primo+piano&na=1&n=50
•
http://www.dansac.it/default.asp?Action=Details&Item=38
68
RINGRAZIAMENTI
Con questa tesi si conclude ufficialmente questo mio percorso universitario, mi
sembra dunque doveroso ringraziare tutti coloro che mi sono stati vicini in
questi anni ed in particolar modo in questi ultimi mesi. Chi mi conosce sa che
non sono tanto brava con le parole ma ci tengo a ringraziare chi mi ha
sostenuto a suo modo lungo il mio percorso.
Ringrazio anzitutto il Prof. Claudio Feo, Relatore di questa tesi, per la
supervisione, la disponibilità ed il prezioso aiuto; Ringrazio, inoltre
l'infermiera stomaterapista Monica Bullitta, Co-Relatrice e fonte di grande
ispirazione, grazie alla quale ho potuto imparare tanto sull'essere infermieri a
360°, soprattutto sul come farsi amare dai propri pazienti e come anche solo un
sorriso e delle parole di conforto e speranza possano cambiare la giornata e
spesso la vita di queste persone. La ringrazio di cuore per aver creduto in me
ed avermi supportato ed aiutato tanto.
Un doveroso ringraziamento va alla mia famiglia: ai miei genitori, poiché sono
stati il mio punto di riferimento, supportandomi con pazienza, permettendomi
così di raggiungere questo importante obbiettivo; ringrazio mia madre e mio
padre, non solo per il loro impegno morale, poiché ammetto di essere la grande
“critica di famiglia” ed avere un carattere diciamo un tantino “particolare”, ma
anche per il loro impegno materiale, so che non è stato facile ed è dunque per
questo che a loro va un doveroso grazie ed una immensa gratitudine per tutti i
sacrifici che sono serviti a portarmi davanti a questo traguardo. Ringrazio mio
fratello Antonio perché senza di lui non saprei altrimenti con chi sfogarmi; lo
ringrazio per avermi sostenuto in un “modo tutto suo”.
Ringrazio inoltre le mie nonne ed i miei zii ,cugini, mio figlioccio Salvatore, i
miei suoceri ed inoltre le mie madrine, mio padrino , Anna e Francesco, a loro
la mia gratitudine per essermi stati sempre vicini, avermi incoraggiato e
stimata.
Un altro componente della famiglia da ringraziare per la sua pet therapy è la
mia piccola, che ha “assorbito” tutte le mie tensioni.
Il ringraziamento più caloroso è per Gianbattista, al quale, insieme alla mia
famiglia, è dedicata questa tesi. Lo ringrazio perché è lui che mi ha reso forte e
senza timori, mi ha incoraggiata nelle scelte, credendo in me, insomma è la
mia forza ed il mio sostegno. Lo ringrazio soprattutto perché nonostante la
distanza che ci separava non mi ha mai fatta sentire sola, neanche per un
69
istante, ma è stato li al telefono a volte fino a tarda notte solo per ascoltarmi e
darmi un consiglio. L'ho ripetuto tante volte, è stato il motivo per il quale ho
deciso di iscrivermi al corso di laurea e realizzare cosi un sogno e per questo a
lui sarò sempre grata. Grazie d'esistere.
Proseguo con il ringraziare il personale di tutti i reparti nei quali ho svolto il
tirocinio, soprattutto gli infermieri di Clinica Neurologica ma ancor di più
quelli di Clinica Chirurgica in particolare Francesco, Rita e Claudia, li
ringrazio per avermi insegnato tanto e per tutte le risate che ci siamo fatti.
Un ringraziamento speciale va alle mie colleghe: Claudia.M, Paola, Ilaria,
Claudia.S, Silvia, Eleonora e Raffaela, grazie a tutte voi per aver condiviso con
me “gioie e dispiaceri” tra un caffè, una chiaccherata, un esame ed un turno. Ci
tengo nel ringraziare in particolare Ilaria per le sue ansie,la sua frenesia, le sue
teorie ma anche per la sua dolcezza; Eleonora per essere un po' pazza come me
ed per il grande sostegno soprattutto in quelle notti infinite in corsia a cercare
mille motivi per sorridere; Paola per la sua pacatezza, per le tante risate, per il
sostegno e per i riti pre- esame ancora oscuri ai nostri colleghi, indimenticabili;
ed infine vorrei ringraziare Claudia.M : la mia spalla; noi che durante questo
lungo percorso siamo state “il diavolo e l'acqua santa”, e siamo cambiate tanto
e cresciute insieme; quante notti in quella stanzetta, tra caffè e merende, a
studiare senza sosta fino a tarda notte; quante paure, quante ansie e quanti “
due minuti di riposo” sui banchi dell'aula studio, mentre io facevo finta di
capire ciò che leggevo; insieme siamo arrivate al traguardo spronandoci l'una
con l'altra cercando di porci gli obbiettivi settimanali, ma senza riuscirci, alla
fine si studiava sempre di corsa da questo la frase celebre per me “ se solo
avessi avuto un giorno in più”; grazie collé perché le osservazioni che non
mancavano mai (venivano fatte un po' a tutti), quante risate.
Un ringraziamento generale a tutte voi, spero che un giorno possiate diventare
le mie colleghe di lavoro.
Un immenso ringraziamento va a tutti i miei amici, fortunatamente tanti, che
hanno avuto un ruolo determinante nel conseguimento di questo importante
risultato, posso dire che ora anche io sono laureata. Vorrei ringraziarli tutti in
quanto ognuno a modo suo ha contribuito a rendermi più forte, determinata e
sicura di me stessa; Grazie a chi mi ha svegliata la mattina con un messaggio di
buongiorno, a chi mi ha insegnato che non bisogna mai prendersi troppo sul
serio, a chi mi ha sempre sostenuta, ascoltata, riservandomi dei consigli
preziosi nonostante con qualcuno ci dividesse la distanza; grazie a chi ha
trascorso con me le uscite, loro sono stati il mio svago tra risate, bevute e
commenti vari; grazie a chi c'è sempre stato, in ogni momento,anche solo per
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un caffè o un giretto in auto, un grazie di cuore per avermi ascoltato, compreso
ed aiutato nel superare il rapporto “Svizzera-Sardegna”, è stato pesante ma
grazie ad ognuno di loro l'ho superata e sono andata avanti. Grazie di cuore
amici siete meravigliosi.
Un grande ringraziamento va ai pazienti, poiché mi hanno sostenuta tanto ed
incoraggiata. Loro mi hanno fatto capire ancor di più quanto splendido è
questo lavoro.
Infine, un ultimo ringraziamento va a me stessa, per il mio impegno e la mia
tenacia nonostante tutte le avversità, infondo è anche un po' merito mio.
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