SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 78
C. Goehring, M. Bongiovanni, L. Mazzucchelli
Storia clinica
Giovane donna di 21 anni con diabete mellitus di tipo I dall’età di 4 anni,
mal controllato, con storia di precedenti ricoveri per scompenso chetoacidotico. Nel corso di uno di questi
ricoveri si riscontra moderato aumento delle transaminasi (GOT 80 U/L;
GPT 82 U/L), della fosfatasi alcalina
(207 U/L) e delle gamma-GT (763
U/L). La sonografia epatica evidenzia
epatomegalia e la risonanza magnetica addominale mostra irregolarità
epatiche non specifiche di interpretazione incerta. In assenza di una chiara diagnosi relativa alle alterazioni
epatiche, si consigliano controlli clini-
ci che sostanzialmente restano invariati nel corso di circa due anni. Si
decide quindi di procedere con biopsia epatica transcutanea. L’esame
istopatologico mostra struttura lobulare non alterata con epatociti rigonfi
con citoplasma chiaro e schiumoso
nonchè fenomeni di vacuolizzazione
nucleare, senza significativa flogosi
portale oppure lobulare (Figure 1 e
2). La colorazione istochimica PAS evidenzia depositi amorfi intracitoplasmatici intensamente positivi (Figura
3) che spariscono dopo incubazione
enzimatica con diastasi (Figura 4,
PAS con diastasi).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
Steatosi con steatoepatite
Epatite autoimmune
Malattia di Gaucher
Glicogenosi familiare
Epatopatia glicogenica
78 GENNAIO 2013
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Epatopatia glicogenica
Commento
Le complicanze epatiche di pazienti
con diabete mellitus di tipo II sono ben
conosciute e spaziano da minime alterazioni flogistiche di carattere non
specifico fino a steatosi e steatoepatite (NASH, nonalcoholic steatohepatitis). Biopsie epatiche di pazienti con
diabete mellitus di tipo I, possono per
contro, mostrare caratteristiche ed
inusuali alterazioni istologiche designate come epatopatia glicogenica. In
quest’ultimo caso, si tratta generalmente di soggetti in età pediatrica
oppure di giovani adulti con insufficiente controllo del diabete e ripetuti
episodi di prolungata iperglicemia.
Tipicamente, i pazienti presentano
epatomegalia con aumento delle
transaminasi e possono lamentare
dolori addominali. Malgrado questa
complicanza del diabete di tipo I sia
stata già descritta nel 1930, l’epatopatia glicogenica resta ancora oggi
poco conosciuta da patologi, endocrinologi, radiologi e specialisti di malattie epatiche. A livello istomorfologico,
molto caratteristica è la presenza di
epatociti ingranditi di aspetto rigonfio
con citoplasma chiaro condizionato da
accumulo di glicogeno come dimostrabile con le colorazioni PAS e PAS
con diastasi che, rispettivamente,
mostrano colorazione viola intenso del
citoplasma e scomparsa della tintorialità dopo digestione del glicogeno a
seguito di preincubazione enzimatica
con diastasi. Occasionalmente, si può
osservare statosi lieve, mentre attività
flogistica, necrosi e fibrosi non sono
caratteristici, anche in pazienti con
marcato aumento delle transaminasi. I
meccanismi patofisiologici dell’accumolo citoplasmatico di glicogeno
implicano l’effetto sinergistico di marcata iperglicemia e insulina che stimolano delle fosfatasi che, a loro volta,
attraverso defosforilizzazione attivano
l’enzima glicogeno-sintasi. La preva-
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lenza dell’epatopatia glicogenica in
pazienti con diabete di tipo I resta sconosciuta, ma è molto alta in presenza
di epatomegalia.
La diagnosi differenziale di pazienti
con diabete di tipo I e rialzo delle
transaminasi è vasta e deve includere
tutta una serie di possibili cause di
danno epatico, non necessariamente
in relazione con la malattia di base,
ossia il diabete di tipo giovanile. In
particolare, devono essere escluse una
epatite da farmaci oppure una epatite
virale e, in caso di importante aumento delle transaminasi, una malattia di
Wilson. In presenza di qualsiasi malattia extraepatica di tipo autoimmune,
la possibilità di una epatite autoimmune deve essere considerata seriamente
ed indagata con appropriati test sierologici. La presenza di un diabete evoca
inoltre, oltre l’epatopatia glicogenica,
la possibilità di una steatosi con eventualmente steatoepatite. Cause più
rare di epatomegalia includono una
sindrome di Budd-Chiari, deficienza di
alfa-1-antitripsina, epatiti nel contesto
di malattie della tiroide oppure di
celiachia o sarcoidosi come pure una
serie di malattie da accumulo come
amiloidosi, glicogenosi ereditarie
oppure malattia di Gaucher. Alcune di
queste malattie sono quasi totalmente
escludibili da un attenta valutazione
clinica. Ad esempio, l’amiloidosi in
pazienti giovani si presenta di solito in
un chiaro contesto familiare, le glicogenosi si manifestano precocemente
in età pediatrica ed una malattia di
Gaucher sarebbe inusuale senza concomitante splenomegalia, anemia e
trombocitopenia. La biopsia epatica
resta comunque un elemento importante del processo diagnostico, in particolare per escludere una steatoepatite oppure per confermare il sospetto
clinico di epatopatia glicogenica. Una
diagnosi precisa è essenziale per motivi terapeutici e prognostici. In questo
contesto si sottolinea che l’epatopatia
glicogenica ha ottima prognosi ed è
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completamente reversibile se si riesce
ad ottenere un rigoroso controllo della
glicemia. Nei casi pubblicati, dolori
addominali nel quadrante superiore
destro, epatomegalia, nausea, vomito
e valori alterati della transaminasi
regrediscono e si normalizzano in
poche settimane dopo l’inizio di un
trattamento adeguato con insulina.
In conclusione, l’epatopatia glicogenica è una complicanza poco conosciuta del diabete di tipo I che può essere
facilmente sospettata nel contesto clinico appropriato ed è completamente
reversibile se trattata adeguatamente.
C. Goehring, FMH medicina interna,
Biasca
M. Bongiovanni, L. Mazzucchelli,
Istituto cantonale di patologia
Bibliografia
Rogal SS et al. A sweet source of abdominal
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Torbenson M et al. Glycogenic hepatopathy. An
underrecognized hepatic complication of
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