LA EVOLUZIONE
dell’ICD
da presidio antiartmico
a strumento di gestione
del paziente
TERAPIA FARMACOLOGICA E NON DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Verona 21 Gennaio 2006
G. Vergara
Divisione di Cardiologia, Ospedale S.Maria del Carmine – ROVERETO (TN)
0
9
9
1
0
8
9
1
ICD
La preistoria
•Non programmabile
•Terapia solo shock
•Toracotomia
•Indicazione solo per i
sopravvissuti a 2 arresti
cardiaci
•1,5 anni di durata
H S,Chara -Trento
H S,Chara -Trento
93 a l
9
-1 min
0
9
o
1 9 ab d
LT
N
ICD
La storia: IMPIANTO NTL
RV/SVC/PP
H S,Chara -Trento
93 PY
9
-1 ERA
0
9
1 9 D TH
RE
E
TI
ICD
La storia: TIERED THERAPY
93 a l
9
-1 min
0
9
o
1 9 ab d
LT
N
RV/CS/PP
ICD
H S,Chara -Trento
H S,Chara -Trento
93 a l
9
-1 min
0
9
o
1 9 ab d
LT
N
SVC/CS/RV
ICD
H S,Chara -Trento
H S,Chara -Trento
ICD
93 a l
9
-1 min
0
9
o
1 9 ab d
LT
N
SVC/RV/PeriP
H S,Chara -Trento
4
9
9
1
- La
3
9
9
1
ICD
storia: IMPIANTO PETTORALE
Biphasic shock
Downsized ICD
PECTORAL IMPLANTATION
4
9
9
1
- La
3
9
9
1
RV/AN-SVC
ICD
storia: IMPIANTO PETTORALE
H S,Chara -Trento
H S,Chara -Trento
4
9
9
1
- La storia:
3
9
9
1
RV/SC
ICD
IMPIANTO PETTORALE
H S,Chara -Trento
H S,Chara -Trento
4
9
9
1
- La storia:
3
9
9
1
RV/PP
ICD
IMPIANTO PETTORALE
H S,Chara -Trento
4
9
9
1
l
La
i
o
p
o
d
ICD
storia: IMPIANTO “ACTIVE CAN”
Biphasic shock
Downsized ICD
PECTORAL IMPLANTATION
ACTIVE CAN
4
9
9
1
La
3
9
9
1
ICD
storia: IMPIANTO “ACTIVE CAN”
H S,Chara -Trento
MONOC/CAN
BIC/CAN
E 0
N
FI I ‘9La
N
N
A
ICD
storia: IMPIANTO A-BIV
Cardiologia-Rovereto
ARRESTO CARDIACO RESUSCITATO
TEST IN LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA DURANTE IMPIANTO DI ICD
INDUZIONE
FV
FV
PA
ARRESTO CARDIACO
SHOCK
ICD - ATP
ICD - FV
ICD
presidio antiaritmico
MADIT I
AVID
CASH
MUSTT
CIDS
MADIT II
DEFINITE
SCDHeFT
% di riduzione della mortalità con terapia con ICD
Studi sulla prevenzione secondaria post-MI:
Riduzione della mortalità con terapia ICD
1
80
59%
60
40
56%
31%
33%
28%
20%
20
0
AVID
1
3 anni
The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.
Kuck K. Circ.2000;102:748-54.
3
Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
2
Mortalità complessiva
Morte aritmica
CASH
2
3 anni
CIDS 3
3 anni
STUDI DI PREVENZIONE PRIMARIA
RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ COMPLESSIVA
ICD
% di riduzione della mortalità
80
60
MUSTT BUXTON AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90
MADIT I MOSS AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40
MADIT II MOSS AJ. et al. N Engl J Med. 2002;346:877-83
SCDHeFT BARDY GH presented at ACC Meeting, March 2004
DEFINITE Kadish A et al N Engl J MMed 2004; 350:2151-2158
BHAT BHAT Reasench Group JAMA 1982; 247:1707-1721
Dis, 1985; 17: 335335-371
S. et al. Prog Cardiovas Dis,
B.BLOC.METANALISI YUSUF S.
PUFA GISSI PREV. Inv. Lancet 1999;354:447-455
SAVE PFEFFER MA et al. N.Engl.J. Med. 1992;327:669-677
ACE IN. METANALISI
Domanski MJ et al. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 598598-604
CASS CASS Inv . Circulation 1983; 68:951-960
55
54
FARMACI
40
31
35
23
23
26
21
20
CABG
20
17
17
11
MUSTT MADIT I MADIT II DEFINITE SCDHeFT* BHAT
B.BLOC.
METANALISI
PUFA
SAVE
ACE IN
METANALISI
CASS
ICD
presidio antiaritmico
LINEE GUIDA
AHA/ACC -ESC
PREVENZIONE SECONDARIA
Ia
(pts con ASD,TAVM,TVS)
PREVENZIONE PRIMARIA
(pts con FE < 30-35%)
Ia/IIa
ICD BECK – UP
alla CRT
DCIV
MOVIMENTO PARADOSSO O
ANOMALO DEL SETTO I.V.
ATTIVAZIONE LENTA E RITARDATA
DELLE ALTRE PORZIONI DEL VSx
ASINCRONIA MECCANICA CON CONTRAZIONE DEL VSx
LENTA E PROGRESSIVA E NON VELOCE ED UNIFORME\
RIDUZIONE DEL TEMPO DI
EIEZIONE DEL VSx
AUMENTO DEL
DTD DEL V Sx
Incompleto
Rilasciamento
ventricolare
Prolungamento
dei T sistolici e
riduzione dei
T diastolici
Ritardata ed incompleta chiusura mitralica
con i.m. nuova
o più prolungata
Generazione di
pressione non
impiegata per la
eiezione e stress
parietale con possibile rimodellamento
INSUFFICIENZA CARDIACA
HF- BV PACING
Prevalenza del QRS largo nei pazienti con HF
1/3 dei pazienti con scompenso avanzato presentano un QRS largo
250
QRS Duration
200
< 120ms
> 120ms
150
100
50
ar
A
Aa
53%
41%
lle
r
on
so
( 2) n
27%
Sc
ho
e
46%
ro
ns
on
(1
)
31%
La
mp
0
Sh
am
im
Number of Patients
300
Shamim et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.
Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975
Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample
Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726
HF- BV PACING
RATIONALE
La stimolazione contemporanea
di entrambi i ventricoli, agendo
come by-pass elettrico vicariante
il DCIV, ripristina il sincronismo
della attivazione e porta ad una
contrazione veloce ed uniforme
HF- BV PACING
implantation procedure
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
HF- BV PACING
implantation procedure
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
HF- BV PACING
implantation procedure
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
HF- BV PACING
CRT
CARE-HF
InSync Stydy
MUSTIC
COMPANION
MIRACLE
Nel paziente con scompenso cardiaco
la CRT migliora la qualità di vita e la sopravvivenza
*N.Engl.J.Med 2002;346:1845-1853
I
M
F
H
E
E
L
R
C
A
A
C
R
CRT
C
T
R
CR
T
ICD+CRT
presidio per lo scompenso
CRT o CRT+ICD ?
Il candidato a CRT ha sempre anche le caratteristiche
richieste per l’impianto di un ICD
L’ICD nei pazienti con indicazione a CRT è in
classe IIa nelle Linee Guida ESC 2005
E POI…
a) Stessa invasività (solo il costo è diverso)
b) Importanti problemi tecnici per l’up-grading
ICD
strumento per la gestione del paziente
* PATRIMONIO TECNOLOGICO
* FILOSOFIA DI SVILUPPO DELL’ICD
ICD
strumento per la gestione del paziente
MEMORIA AD ALTA DENSITÀ E BASSO CONSUMO
MONITORIZZAZIONE DI PARAMETRI FIS/PAT
INFORMAZIONI DIAGNOSTICHE
SOFTWARE PER TELEMEDICINA
CONTROLLO E PROGRAMMAZIONE A DISTANZA
TRASMISSIONE DI INFORMAZIONI DIAGNOSTICHE
SUPPORTO ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “ARITMOLOGICHE”
VT/VF
ARRHYTHMIC STORM
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “ARITMOLOGICHE”
VT/VF
ARRHYTHMIC STORM
• Destabilizzazione ischemica
• Fattori contingenti
disionia
farmaci
altro
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “ARITMOLOGICHE”
TVS
HVA/HVB
HVA/HVB
HVA/HVB
HVA/HVB
PLEOMORFISMO
• Substrato complesso
• Evoluzione del sustrato
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “ARITMOLOGICHE”
ARITMIE ATRIALI
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “ARITMOLOGICHE”
DEATH OR
NON FATAL STROKE
Circulation 2003;107:1614-1619
P=0.001
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
• FREQUENZA CARDIACA
• ATTIVITA’ FISICA
• HRV
• ACCUMULO DI LIQUIDI
BACKGROUND
• BUON SENSO
• LETTERATURA
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
THE US InSync III CLINICAL STUDY *
P=0.0007
P=0.0001
la HRV, misurata continuativamente con un device per CRT,
correla con la mortalità ed il rischio di ospedalizzazione
*Adamson PB et al. Circulation 2004;110:2389-2394
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
THE US InSync III CLINICAL STUDY *
la riduzione della HRV, misurata continuativamente con un
device per CRT, precede di 2-3 settimane la ospedalizzazione
*Adamson PB et al. Circulation 2004;110:2389-2394
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
Am.J.Cardiol. 2005;95:1104-1107
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
La CRT aumenta la performance fisica
ACCUMULO INTRATORACICO
DI LIQUIDI
La relazione tra impedenza intratoracica ed accumulo
di liquidi nei polmoni poggia su leggi fisiche ( i liquidi migliorano
la conduttanza e riducono per questo la impedenza) ed è stata
dimostrata anche ai fini della applicazione clinica in modelli
animali (1.2)e nell’uomo in soggetti con edema polmonare
o durante interventi cardiochirurgici (3-6)
1) Luepker et al. Am.HeartJ 1973;65:83-93
2)Baker et al. Chest 1974; Suppl 35S-37S
3)Sahalos et al. Phys.Med.Biol. 1986;31:425-439
4)Van de Water et al. Chest 1973;64:597-603
5) Johnson et al. Acta Anasthesiol.Scand. 1995;39:513-517
6)Perko et al. Acta Anasthesiol.Scand. 199;35:368-371
ACCUMULO INTRATORACICO
DI LIQUIDI
InSync SENTRY®
CASISTICA - Rovereto
28 pazienti impiantati da 08/2004>08/2005
25 maschi, età media 70±7 aa
19 Cardiomiopatia-postischemica
13 Ipertensione arteriosa
FE 25 ± 4%
22 BBS
Durata QRS (28 pz) 154 ±35 ms
Classe NYHA 2.6 ±0.8
9 ASD/TVS
3 sincope
7 Fib Atr Cr
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
ACCUMULO INTRATORACICO
DI LIQUIDI
Paziente 1
Profilo anamnestico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DR.F., maschio, 68 anni
CMPD post-ischemica
IMA anteriore esteso (1999), steosi subcritica di IVA, occlusine CD, PTCA su CX nel
1999
Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III
Blocco di Branca Sinistro con QRS = 150 ms
Esame Ecocardiografico Basale: FE 30%; IM 3+/4+;
Terapia per lo SCC ottimizzata
Pregresso ipertiroidismo
Impianto ICD-BIVENTRICLARE InSync Sentry 20/09/2004
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
POTENZAMENTO TERAPIA DIURETICA
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
Paziente 2
Profilo anamnestico
•
•
•
•
•
•
•
D.M., maschio, 65 anni
CMPD post-ischemica: pregresso IMA anteriore Scompenso Cardiaco in Classe NYHA
III
Blocco di Branca Sinistro con QRS = 120 ms
Esame Ecocardiografico Basale: FE 28%; IM 3+/4+;
Terapia per lo SCC ottimizzata
Pregressa endocardite batterica (2001) ed intervento di sotituzione valvolare mitroaortica con protesi meccaniche e 2 BPAC nel 2002
Impianto ICD-BIVENTRICLARE InSync Sentry 11/01/2005
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
RICOVERO IN CARDIOLOGIA
PER SCC
DISPNEA, EDEMI DECLIVI
OPTIVOL ALARM
DA 11 GG
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
Paziente 4
Profilo anamnestico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P.M., maschio, 75 anni
CMPD post-ischemica
Coronaropatia trivasale – non indicazione CCH
Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III
Blocco di Branca Sinistro con QRS = 160 ms
Esame Ecocardiografico Basale: FE 25%; IM 3+/4+;
Terapia per lo SCC ottimizzata
Pregresso ipertiroidismo iatrogeno
Episodio TVS rapida (250 bpm) con degenerazione in VF (DC Shock) dopo episodio di
FAP
Impianto ICD-BIVENTRICLARE InSync Sentry 27/08/2004
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
MODULAZIONE
DEL NAV
CVE
65 Kg – LIEVE DISPNEA
63 Kg
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
Paziente 4
Profilo anamnestico
• G.G., maschio, 56 anni
• CMPD non su base ischemica (Coronarie esenti da lesioni
significative alla CGF 2004)
• Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III
• Blocco di Branca Sinistro
• Esame Ecocardiografico Basale: FE 20%; IM 1+/4+;
• Terapia per lo SCC ottimizzata
• Ipertensione arteriosa; FAP anamnestiche.
• Impianto ICD-BIVENTRICLARE InSync Sentry 10/12/2004
• Dopo qualche mese ricovero per svuotamento disieroematoma
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
PAZIENTE ASINTOMATICO
Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
FUNZIONI DIAGNOSTICHE
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
CONTROLLO E PROGRAMMAZIONE A DISTANZA TRASMISSIONE DI INFORMAZIONI DIAGNOSTICHE
È possibile effettuare
sessioni di follow up in
tempo reale, a distanza
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
MEMORIZZAZIONE DI FUNZIONI “NON ARITMOLOGICHE”
PROSPETTIVE
MONITORIZZAZIONE DEL PROFILO EMODINAMICO
Sat O2
PS VDx
PD VDx
PD AP (stimata)
Altro
Chronicle® Offers Management to Patients with
Advanced Signs & Symptoms of Heart Failure
(COMPASS-HF): Ambulatory Hemodynamic
Guided Management of Heart Failure
American College of Cardiology
March 8, 2005
Robert C. Bourge, MD
Mark F. Aaron , MD
Anthony Magalski , MD
Lynne W. Stevenson , MD
Andrew L. Smith , MD
Mark A. O'Shaughnessy , MD
William T. Abraham, MD
Juan M. Aranda, Jr., MD
Philip B. Adamson , MD
Michael R. Zile , MD
Frank W. Smart , MD
Mariell L. Jessup , MD
For the COMPASS-HF Investigators and Coordinators
Chronicle® System and Information Flow
Chronicle® IHM
Home Monitor
Secure
Network
Clinician
access
z RV Systolic Pressure
z RV Diastolic Pressure
z Estimated Pulmonary Artery Diastolic Pressure
plus…
z Other patient specific data as available.
Summary
The COMPASS-HF study demonstrated the
following:
z The Chronicle system is safe and reliable
z The Chronicle guided care strategy was associated
with a:
‹ 22% reduction in HF-related events
(p=0.27)
‹ 37% decreased risk of first HF-related
hospitalization (p=0.029)
‹ 33% reduction in proportion of patients
with worsening HF as measured by the
clinical composite score (p=0.035)
Summary
In the pre-specified NYHA Class III sub-group of
patients (85% of total enrollment):
z In the 6 months of randomized followup, Chronicle
guided care resulted in a:
‹ 41% reduction in HF-related events
(p=0.03)
‹ 42% decreased risk of first HF-related
hospitalizations (p=0.023)
Conclusion
z The COMPASS-HF study demonstrated that
the Chronicle system is safe and effective in
the management of HF patients
z A heart failure management strategy based
on continuously monitored intra-cardiac
pressures in patients already on the best
available therapy and heart failure care
directed by expert heart failure clinicians
significantly improved patient morbidity.
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
PROSPETTIVE
ICD
Chronicle® IHM
Home Monitor
Secure
Network
Clinician
access
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
PROSPETTIVE
LA EVOLUZIONE DELL’ICD
1980- FINE ANNI ’90
formidabile presidio antiaritmico
FINE ANNI ’90-PRIMI ANNI ’00
formidabile presidio antiaritmico
back-up alla CRT
CARDIOLOGIA OSP S.M. del CARMINE-ROVERETO
PRIMI ANNI ’00 E SUCCESSIVI
prezioso presidio antiaritmico
back-up alla CRT
prezioso strumento di gestione
ICD - STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE
CONCLUSIONI
ICD PER LA
GESTIONE DEL PAZIENTE
2010
Number of Worldwide ICD Implants Per Year
(Ref: Corporate Market Share Database)