ESPERIENZA
DI AREA CRITICA
MEDICA
Annamaria Saccone
S.C. Medicina Interna
A.S.L. 2 Savonese
Osp. San Paolo Savona
Direttore Dott. R. Tassara
Che cosa è l’ Area Critica
“ E’ una struttura dedicata ai pazienti
più gravi del dipartimento di Medicina
Interna che permette di concentrare gli
sforzi in assistenza e le risorse
tecnologiche altrimenti disperse o non
accessibili al malato degente in corsia
comune “
FLUSSI di ACCESSO
Pronto
Soccorso
Divisioni
Chirurgiche
AREA CRITICA
Rianimazione
Divisioni di
Medicina
LA MIA ESPERIENZA
Nel 1983 , a Savona ,
venne istituita
un’area critica di medicina interna
di 8 letti di per accogliere tutte le
patologie di pertinenza internistica che
rivestissero carattere di urgenza ma che
non fossero da UTIC ed affidata alla
direzione del Dott. Paolo Viglierchio ,
Primario della Divisione di Medicina 1° .
IL
PRIMARIO
L’INFERMIERA
NEOASSUNTA
Era il
20 Febbraio 1984
quando venne accolto
il primo paziente .
ATSM ( Area terapia semintensiva medica )
20 Febbraio 1984
L’esperienza che maturammo durante
tale periodo fu veramente unica e ciò ,
per fortuna , venne recepito anche dagli
amministratori che decisero di
mantenere tale struttura anche quando
tutta la attività ospedaliera , compreso il
Pronto Soccorso , venne trasferita in
Valloria nell’Ottobre del 1990 , per cui
tali letti monitorizzati trovarono
allocazione nel lato est del quarto piano
vicino ai letti di degenza standard della
Medicina 1 .
PAZIENTE CRITICO
Il paziente critico ha necessità di
essere seguito da un internista e da
personale infermieristico con
esperienza anche nel campo
dell’emergenza ,
che sappia
vedere il paziente nel suo insieme
e che quindi cerchi di curare il paziente
critico e non il singolo organo malato ,
anche perché il progressivo aumento
dell’età media fa si che i pazienti siano
affetti da più di una patologia .
Tali pazienti rappresentano quindi un
rilevante problema di sanità pubblica sia
in termini di qualità assistenziale che di
allocazione appropriata di risorse
economiche , necessitano di assistenza
plurifunzionale e soprattutto un
approccio medico complessivo che
sappia valutare l’appropriatezza delle
procedure tenendo conto del rapporto
costo/efficacia degli interventi e l’impatto
sugli outcomes clinici e sulla qualità di
vita complessiva .
La Struttura Complessa di
Medicina Interna
per la diffusione sul territorio , per
le caratteristiche di alta flessibilità
funzionale e per le competenze
specifiche degli specialisti che vi
lavorano , rappresenta la sede
naturale di accoglienza per questo
tipo di pazienti .
Un ospedale moderno deve
prevedere al suo interno un’ area
ove ricoverare i pazienti più critici in
modo da assicurare un’ assistenza
migliore e qualificata ad un costo
ragionevole e riducendo
l’affollamento dei reparti di terapia
intensiva specialistica (UTIC, UTIR
, Rianimazione , etc ) con i quali
tale struttura non vuole
assolutamente entrare in conflitto .
LA FORMAZIONE….
Area Critica In Medicina
Interna
I modelli organizzativi assistenziali nella
letteratura infermieristica:
Modello funzionale per compiti
(Functional Nursing)
Modello per piccole équipe (Team
Nursing)
L’infermiere primario o responsabile
della presa in carico del paziente
(Primary Nursing)
Il Case management o gestione dei
casi
Area Critica in Medicina Interna
Modello per piccole équipe :
Creazione di “ piccoli gruppi di infermieri ,
ciascuno destinato ad assistere un piccolo
gruppo di pazienti per porre le basi per un
rapporto tra “persona assistita “ e
“persona che assiste”, più ricco nei
contenuti e più continuo nel tempo.
Area Critica in Medicina
Interna
Il modello per piccole équipe risolve il
problema della frammentazione delle
cure
per fornire ai pazienti un ‘assistenza più
globale
Area Critica in Medicina
Interna
Il modello concettuale di riferimento si
basa
sui principi fondamentali delle Scienze
Infermieristiche :
L’uomo
La salute
L’assistenza Infermieristica
Area Critica in Medicina
Interna
L’uomo
come essere bio-psico-sociale e spirituale in
continuo adattamento con l’ambiente che lo circonda ,
capace di compiere le scelte di vita, che deve essere
informato ed educato circa i comportamenti favorevoli e
sfavorevoli, che riguardano la sua salute, affinché egli
raggiunga l’equilibrio del suo benessere
La salute come stato di benessere bio-psico-sociale e
non solo assenza di malattia , “uno stato e un processo
di essere e divenire una persona , integrata in tutto”
L’assistenza infermieristica come processo di
interazione tra infermiere e singolo individuo, famiglia o
collettività con lo scopo di assistere ciascuno di essi
nella sua globalità ed attivare il loro potenziale per
raggiungere nuovamente uno stato di salute ottimale,
attraverso un’azione di promozione, prevenzione e cura
.
Area Critica in Medicina
Interna
Nell’assistenza per équipe la persona
ricoverata viene posta al centro del
processo assistenziale e tutte le figure
che operano all’interno del team
ruotano attorno a lei, ognuno con le
specifiche competenze
Area Critica in Medicina
Interna
Nell’organizzazione delle piccole équipe per garantire
completezza e continuità del rapporto tra paziente ed
infermiere occorre che :
Il personale infermieristico sia suddiviso in gruppi,
ciascuno dei quali integralmente responsabile
dell’assistenza per un piccolo gruppo di pazienti;
Tutti gli atti assistenziali rivolti al gruppo di malati, cui
l’équipe è assegnata, siano compiuti dagli operatori che
compongono l’équipe stessa;
Risulti sostanzialmente stabile nel tempo
l’assegnazione degli operatori alle équipe e
l’abbinamento tra ‘équipe ed il gruppo di pazienti
assistiti.
Tutte le attività infermieristiche devono
essere documentate sulla cartella
infermieristica
Area Critica in Medicina
Interna
RIUNIONE D’EQUIPE O BRIEFING
E’ la caratteristica principale del
modello per piccole èquipe : si
discutono i singoli casi clinici , si
revisionano i piani assistenziali in
base ai bisogni reali e potenziali dei
pazienti creando in tal modo di
identificare priorità.
Le riunioni vengono tenute
giornalmente, della durata di circa 30
/40 minuti.
Vantaggi Piccole
équipe
Maggiore integrazione
nell’attività dell’èquipe
Maggiore possibilità di
partecipare alle decisioni
Maggiore riconoscimento
e valorizzazione delle
capacità di ogni
operatore
Lo spirito di corpo e
l’emulazione che può
determinarsi tra le
èquipe
Svantaggi Piccole
équipe
La continuità non è
automaticamente
garantita
Il numero di operatori
che si interessano del
paziente non si riduce
Lo staff che segue il
paziente non è sempre lo
stesso
Necessità di risorse
materiali maggiori e
spazi
Area Critica in Medicina Interna
Area Critica in Medicina
Interna
……..la teoria però è sempre diversa
dalla realtà ……….
…..ma non in Area Critica ….
Come è costruita l’Area
Critica
Al quarto piano lato Albisola
Area dedicata adiacente alla divisione
Medica
Presenza di n.8 letti elettrici variabili in
altezza con spondine di protezione
incorporate dotati di monitor per
Frequenza cardiaca, frequenza
respiratoria, pressione arteriosa,
temperatura corporea e saturimetria
Attrezzatura in testa letto per Vacuum e
Ossigenoterapia
Centralina per monitor in Sala Infermiere
e ripetitore in Studio Coord.
Infermieristico
Area Critica in Medicina
Interna
In area Critica sono presenti le risorse
necessarie per erogare assistenza :
Carrello dedicato per la visita medica
Carrello cure igieniche
Carrello terapia
Carrello per medicazione , per
punture esplorative, biopsie midollari
….
Patologie che necessitano ricovero in
AREA CRITICA
1) scompenso cardiaco refrattario
2) chetoacidosi diabetica , coma iperosmolare , rabdomiolisi
3) sindromi ipoglicemiche
4) sindromi disioniche
5) encefalopatie epatiche acute e croniche
6) alterazioni metaboliche e Multi-Organ-Failure in corso di
sepsi
7) emergenze ipertensive ed altre emergenze endocrino
metaboliche ( crisi tireotossica , coma mixedematoso )
8) turbe critiche del ritmo secondarie ad insufficienza
d’organo maggiori ;
9) alterazioni metaboliche post-chirurgiche e post-traumatiche
che non richiedono la ventilazione assistita
10) sindromi emorragiche e/o trombotiche ,
CASISTICA GENNAIO-MAGGIO 2010
Area Critica in Medicina
Interna
L’assistenza infermieristica si basa sul
modello delle piccole équipe : tutti i
pazienti dell’Area critica sono assistiti
da
nel turno del mattino da n. 2
infermieri con n. 1 O.S.S. (unico)
nel turno del pomeriggio da n. 2
infermieri con n. 1 O.S.S. (unico)
nel turno della notte da n. 1infermiere
con n. 1 O.S.S. (unico)
Area Critica in Medicina
Interna
Il personale infermieristico prevede per
ogni turno un modello per piccole équipe
per garantire completezza e continuità
del rapporto tra paziente ed infermiere.
Tutti i bisogni dei pazienti sono soddisfatti
dal gruppo di infermieri assegnati
all’Area Critica.
Gli infermieri dedicati sono gli unici
responsabili del percorso di cure del
paziente critico.
Area Critica in Medicina
Interna
Tutti i pazienti ricoverati in Area Critica
sono accolti dall’infermiere di riferimento
che attraverso una valutazione
accurata determina finalità ed interventi
adeguati.
Area Critica in Medicina
Interna
L’anamnesi infermieristica oltre alla
raccolta dati è utile per fornire
all’infermiere un’informazione sullo stile
di vita o sui fattori di rischio che
possono contribuire ai problemi di salute
potenziali o attuali e sull’assistenza
richiesta per effettuare le cure (Scala di
Conley utilizzata per il rischio di caduta e
Scala di Norton per il rischio di lesione
da decubito)
Area Critica in Medicina
Interna
L’infermiere in Area Critica identifica i
bisogni del paziente critico attraverso il
monitoraggio continuo dei parametri
vitali
(ricordando che le macchine non sono
insindacabilmente infallibili !!!)
seguendo con attenzione l’aspetto
emodinamico e respiratorio , la diuresi e
la temperatura corporea con
documentazione scritta.
Area Critica in Medicina
Interna
L’attività cardiaca viene valutata in termini di:
Frequenza cardiaca
Ritmo cardiaco
Le metodiche di valutazione elettriche del cuore sono
il monitoraggio elettrocardiografico continuo e la
registrazione elettrocardiografica su carta ( per ogni
nuovo paziente e su indicazione medica)
La pressione arteriosa si rileva con un bracciale
(riutilizzabile o monouso a seconda delle
caratteristiche del paziente) collegato al monitor .
Le misurazioni vengono effettuate a cadenze
stabilite dal medico
Area Critica in Medicina
Interna
Monitoraggio della saturimetria
digitale
attraverso un sensore riutilizzabile a
fermaglio oppure monouso per :
Permette di monitorare in modo non
invasivo la saturazione in ossigeno del
sangue arterioso
Rilevare prontamente un’ipossiemia
Tutti i valori della SpO2 devono essere
registrati e riferiti al medico soprattutto
in caso di una saturazione <93 % .
Area Critica in Medicina
Interna
Tutte le terapie da somministrare sono
compilate al Computer su un unico
foglio di terapia dal Medico dell’Area
Critica.
Le terapie infusionali sono
somministrate, tramite pompe
infusionali o pompe siringhe con
cambio documentato del deflussore
ogni 24 o 72 ore a seconda del liquido
infuso.
METODICHE ACQUISITE
Posizionamento infermieristico ,con l’ausilio di guida ecografica ,
di cateteri venosi centrali ad introduzione periferica (PICC) e
cateteri venosi periferici a lunga permanenza (MIDLINE ) con
supervisione del medico (PICC)
Gestione di cateteri arteriosi radiali o femorali (monitoraggio
emogasanalitico ed in futuro, emodinamico continuo )
Assistenza durante puntura ecoguidata di cavità addominali o
pleuriche e posizionamento di drenaggi toracici (con relativa
gestione della pressione negativa)
Assistenza alla intubazione orotracheale
Assistenza durante fibrobroncoscopia
Gestione del paziente tracheotomizzato
Gestione C-PAP con interfaccia casco o maschera
Gestione ossigenoterapia con tecniche avanzate di umidificazione
dei gas inspirati
Gestione di metodiche alternative di somministrazione
dell’ossigeno nel paziente tracheotomizzato
Gestione del paziente in ventilazione meccanica sia in modalità
assistita che controllata.
Area Critica in Medicina
Interna
Briefing quotidiano della durata di venti
minuti (prima della somministrazione della
terapia delle ore 12) con i medici che
hanno visitato i pazienti ( spesso presente
sia il responsabile da turno sia il
responsabile della Struttura Semplice
dell’Area Critica insieme al Direttore) con
l’équipe infermieristica e il coordinatore
infermieristico.
Area Critica in Medicina
Interna
Si discute su ogni paziente valutando le
criticità, i percorsi diagnostici terapeutici
e anche i percorsi assistenziali.
Condivisione di tutta l’assistenza sia medica
che infermieristica erogata.
Perchè tutto funzioni al meglio bisogna che tutti
remino nello stesso senso ….
Perchè tutto funzioni al meglio bisogna
che ci sia la capacità di lavorare per lo
stesso obiettivo ….
Ma soprattutto che ci sia un’unica
EQUIPE
Ciao a tutti e…BUON WEEK-END !!