L’IMPORTANZA DELL’EQUIPE MULTIDISCIPLINARE NEL TRATTAMENTO DEL BTCP
MEDIANTE ROO
M. Zampi (Napoli) M. Carlomagno (Napoli) G.Orefice (Genova) F.Cianciulli(Napoli), A. Marsilio (Napoli), G.
Servillo (Napoli)
Introduzione: Il Dolore episodico intenso (BTcP) si manifesta come un incremento transitorio
dell’intensità dolorosa in pazienti con un dolore cronico di base, relativamente ben controllato
attraverso la somministrazione di una terapia analgesica ad orari fissi. Differenti strategie
farmacologiche sono state sviluppate al fine di raggiungere una rapida risoluzione della
sintomatologia algica attraverso la somministrazione non invasiva di farmaci come il Fentanyl. La
sintomatologia dolorosa neoplastica rappresenta, sia per il paziente che per la sua famiglia, una
prova esistenziale sconvolgente che altera la quotidianità ed i rapporti interpersonali, sia familiari
che lavorativi.
Il dolore oncologico, se intenso e scarsamente controllato, diminuisce significativamente la qualità
di vita del paziente; in questi pazienti l’insorgenza di BTcP rappresenta un’esperienza devastante
sul piano fisico ed emotivo. Il paziente oncologico è un paziente complesso con implicazioni
psicologiche, familiari e culturali. Per migliorare la qualità di vita, è necessario garantire un’adeguata
adesione del paziente alla terapia farmacologica, instaurando un buon dialogo ed un buon rapporto
di fiducia con l’equipe assistenziale. Nel paziente giovane adulto gli effetti collaterali spiacevoli dei
trattamenti chemio e radio-terapici hanno spesso ripercussioni a livello psicologico, provocando
ipocondria, depressione con rifiuto della terapia o isolamento sociale, insoddisfazione per il proprio
aspetto fisico; spesso è inoltre compromessa la fertilità e la sfera sessuale e riproduttiva. Il BTcP
pertanto va ad aggravare una situazione di base già delicata.
Metodologia: Paziente donna di anni 39, sottopeso (BMI 19), affetta da carcinosi peritoneale
secondaria a carcinoma del sigma precedentemente operato. Nel 2014, dopo quattro cicli di
trattamento medico antiblastico di prima linea, viene sottoposta al seguente intervento chirurgico:
peritonectomia totale comprensiva di piccolo e grande omento, utero ed annessi, porzione
prossimale del retto residuo, emicolectomia sinistra, splenectomia, appendicectomia, linfectomia
estesa, ureterectomia distale sinistra con reimpianto uretero-vescicale diretto su stent ureterale,
confezionamento di colostomia temporanea, dopo aver ricostituito la continuità intestinale con
anastomosi colo-rettale. Al termine dell’intervento chirurgico viene eseguita chemio-ipertermia
intraperitoneale ed intrapleurica sinistra. Il decorso postoperatorio è stato prolungato per lo sviluppo
di pleurite chimica con atelettasia del polmone sinistro. La paziente, nonostante lamentasse dolore
continuo ed intenso (NRS 6-7) localizzato all’addome e alla zona lombosacrale, rifiutava la terapia
con oppioidi per il timore di effetti collaterali non controllati. L’aggravarsi della sintomatologia
dolorosa (NRS 9-10), compromettendo l’attività lavorativa/quotidiana, l’ha indotta a recarsi presso il
nostro Ambulatorio di Terapia Antalgica. Dopo alcuni colloqui con il terapista del dolore e lo
psicologo, volti a spiegare alla paziente la necessità di sottoporsi a terapia mirata con oppiacei, ha
iniziato la terapia con Ossicodone-Naloxone fino al raggiungimento di un dosaggio pari a 10mg x
2/die ed in associazione Pregabalin 75mg x 2/die e Paracetamolo 1g (fino a 3g/die) in caso di dolore
acuto. Alla fine delle prime due settimane di terapia, si è raggiunto un soddisfacente controllo del
dolore di base (NRS 3-4), ma la paziente riferiva da uno a due episodi di BTcP al giorno, con scarsa
risoluzione all’assunzione del Paracetamolo; le viene quindi prescritto Fentanyl sublinguale 100ɣ da
assumere al bisogno. Al termine della quarta settimana di trattamento, la paziente riferiva adeguata
risoluzione degli episodi di BTcP grazie al ROO prescritto, ma il concomitante peggioramento della
nausea e della spossatezza presenti già ad inizio terapia, con conseguente perdita della compliance
all’assunzione del ROO. Si è deciso pertanto di integrare il Paracetamolo 1g x 3/die alla terapia di
base e di trattare il BTcP con Fentanyl compresse sublinguali 67ɣ.
Ad oggi, a distanza di sei settimane dall’inizio del trattamento, la paziente riferisce un dolore di base
controllato (NRS 2-3) e dai tre ai quattro episodi di BTcP a settimana, trattati adeguatamente senza
rilevanti effetti collaterali.
Il supporto psicologico, ricevuto attraverso colloqui settimanali con lo psicologo, ha migliorato lo stato
emotivo della paziente, così aumentando la compliance al trattamento.
Nella valutazione della qualità di vita della paziente prima di iniziare il trattamento, misurata
attraverso la compilazione del questionario Rand 36-Item Health Survey, comunemente conosciuto
come SF-36, si è ottenuto un punteggio totale di 22.78, correlato a scarsa qualità di vita, scadenti
condizioni generali, elevate limitazioni allo svolgimento dell’attività lavorativa e ad una bassa
percezione dello Stato di Salute. E’ stato inoltre valutato il distress psicosociale attraverso il PDI
(Psichological Distress Inventory), con un punteggio di 42, indice di forte disagio.
Risultati: Il dolore in toto risulta ben controllato già dopo due settimane di trattamento farmacologico
(NRS prima della terapia = 9-10, NRS a due settimane = 3-4, NRS a sei settimane = 2-3) e gli episodi
di BTcP ridotti da 1-2/die nelle prime due settimane a 3-4/settimana a sei settimane dall’inizio del
trattamento. Nella valutazione della qualità di vita della paziente dopo 4 settimane di trattamento,
misurata attraverso la compilazione del questionario SF-36, si è ottenuto un punteggio totale di 47.5,
dimostrando un miglioramento della percezione dello Stato di Salute ed una ridotta limitazione allo
svolgimento dell’attività lavorativa; è stato nuovamente valutato il distress psicosociale attraverso il
PDI con punteggio di 30, indice di lieve disagio.
Conclusioni:
Spesso il rifiuto della terapia antalgica da parte di alcuni pazienti può essere sostenuto da alcuni
fattori, quali preconcetti e convinzioni errate, o da vere e proprie modalità di pensiero disfunzionali
che sostengono stili difensivi e strategie di coping disadattive, come l’evitamento o la negazione
della patologia. In questi casi, solo l’equipe medica, con il supporto dello specialista psicologo,
prestando attenzione alla storia clinica, alla dimensione soggettiva, biografica ed emozionale e ai
bisogni psicosociali della persona, potrà rassicurare il paziente, permettendogli di ricevere le giuste
informazioni, aiutandolo nel prendere decisioni importanti relative al trattamento medico da
intraprendere. L’aiuto psicologico al paziente è risultato importante per facilitare la gestione degli
eventi stressanti. La corretta titolazione dei farmaci analgesici e degli adiuvanti nella terapia di base,
associata alla prescrizione di un ROO adeguato alle condizioni fisiche-psichiche della paziente, ha
contribuito al miglioramento della qualità di vita. Un approccio multidisciplinare alla malattia
neoplastica può migliorare le dinamiche relazionali esistenti tra paziente, famiglia e personale
medico.