Gestione cateteri venosi
centrali
Infermiera
Professionale
Donatella Tognini
Onco-Ematologia
A.S.L VI
Classificazione dei cvc
• Cateteri venosi centrali
•
•
non tunnellizzati a medio
termine:
cateteri ad inserzione
centrale(tipo Hohn)
cateteri periferici(Picc)
• cateteri venosi centrali
•
•
tunnellizzati a lungo
termine:
Broviac-Hickman (punta
aperta)
Groshong(punta chiusa
con valvola antireflusso)
• Cateteri venosi centrali
totalmente impiantabili:
• Port a cath
• Port brachiale
• Cath-link
Guidelines
• Secondo la definizione ormai ritenuta classica(Institute of
Medicine.Guidelines for clinical practice:from their
development to use. Washington DC, National Academic
Press, 1992) le linee guida:
• “sono raccomandazioni di comportamento clinico,prodotte
da un gruppo di lavoro multidisciplinare e basate sulle
migliori evidenze scientifiche,con lo scopo di assistere
medici, infermieri e pazienti nel decidere quali siano le
modalità assistenziali più appropriate in specifiche
condizioni cliniche”.
Grading delle raccomandazioni
• Raccomandazione IA: pratiche la cui applicazione viene
fortemente raccomandata e supportata da studi sperimentali,clinici o
epidemiologici ben designati.
• Raccomandazioni IB:pratiche la cui applicazione viene fortemente
raccomandata e supportata da alcuni studi epidemiologici,clinici o
sperimentali sicuri o da una forte logica teorica.
• Raccomandazioni IC:pratiche la cui applicazione è richiesta in
base a standard o normative.
• Raccomandazione II: pratiche la cui applicazione viene consigliata
e supportata da studi clinici od epidemiologici o da un fondamento
teorico logico.
• Argomento non risolto:assenza di raccomandazioni
specifiche.Pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze
scientifiche o un consenso sulla loro efficacia.
• Da:”Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
infection”MMWR,CDC Aug.9,2002/51(RR10);1-26
Gestione del catetere venoso centrale
Lavaggio delle mani
• E’ necessario lavare le mani prima e dopo ogni
•
•
manipolazione del catetere.(Raccomandazione IA)
Per lavare le mani possono essere utilizzati sia prodotti a
base di alcool senza acqua che saponi antibatterici con
accurato risciacquo.(Raccomandazioni IA).
E’ necessario lavare le mani anche se si utilizzano guanti
sterili.(Raccomandazioni IA).
Sorveglianza del catetere
Monitorare il sito di uscita del catetere visivamente o tramite
palpazione sulla medicazione intatta , a seconda della
situazione del singolo paziente. Se il paziente presenta
dolorabilità al sito di uscita del catetere o febbre senza una
causa apparente o altre manifestazioni che possano
suggerire un’infezione locale o sistemica,rimuovere il
bendaggio per esaminare il sito di
uscita.(Raccomandazione IB)
E’ necessario spiegare al paziente che deve riferire eventuali
disturbi o variazioni della situazione
locale(arrossamento,gonfiore,presenza di sangue etc.)
(Raccomandazione II)
Tecniche asettiche per la cura
del catetere:
• Seguire tecniche sterili per
la cura del
cvc(Raccomandazioni IA)
• Indossare guanti sterili e
mascherina quando si
cambia la medicazione di
un cvc(Raccomandazioni
IC)
Cura del sito di inserzione:
• Disinfettare la cute con un
antisettico:in età >2 mesi
va utilizzata di preferenza
la clorexidina al 2%
soluzione alcolica
(RaccomandazioneIA)
• L’uso alternativo alla
clorexidina al 2% di uno
iodoforo al 10% o di alcool
al 70% può essere
accettabile(Raccomandazi
one IC)
• Non applicare solventi
organici sulla cute per il
cambio della
medicazione(raccomandaz
ione IA)
Medicazione del punto di uscita e di
inserzione
• La medicazione può essere fatta utilizzando garza sterile
fissata con cerotto poroso(allergici)o un bendaggio
trasparente
semipermeabile(Opside,Tegaderm,OpsiteIV3000)senza
garza(RaccomandazioneIA).(studi effettuatiCochrane,
CDC,etc..)la medicazione con garza va sostituita ogni 2
giorni(CDC)la trasparente ogni 7 giorni(CDC)
• Se il paziente è molto sudato o il sito sanguina o c’è uno
stillicidio, è preferibile utilizzare una garza sterile piuttosto
che il cerotto trasparente.(raccomandazione II)
• Cambiare la medicazione una volta la settimana sia
negli adulti che negli
adolescenti(controllare>sudorazione,bambini,immuno
depressi) (RaccomandazioneIA)
• Nei cvc sia tunnellizzati che non tunnellizzati appena
impiantati e nel caso di ferita recente del Port, la
medicazione deve essere effettuata dopo 48 ore;dopo
la prima medicazione, la ferita della tasca deve essere
controllata e medicata ogni 4 giorni.
(Raccomandazione IA)
• La rimozione dei punti di sutura può avvenire dopo 7-8
giorni o dodici giorni ,dipende dal processo di
cicatrizzazione,valutando attentamente lo stato della
ferita.(RaccomandazioneII)
• Sostituire la medicazione ogni qualvolta sia sporca,
allentata,inumidita ed ispezionare il catetere.(Racc.IB)
• Non utilizzare pomate o creme a base di atb nel punto di
inserzione del catetere(>il rischio di infezioni fungine e
resistenze polimicrobiche). (Raccomandazione IA)
Sostituzione di set di somministrazione,sistemi
senza ago
• Set di infusione:
• Sostituire i set infusionali,compresi quelli secondari ed i
dispositivi aggiuntivi,ogni 72 ore.(Raccomandazione IA)
• Sostituire i set di infusione per emazie o derivati o
emulsioni lipidiche(sia quelle combinate con aminoacidi e
glucosio o quelle infuse separatamente entro le 24 ore
dall’inizio dell’infusione.(RaccomandazioneIA)
• Terminare la somministrazione di emulsioni di soli lipidi entro
12 ore.Se il volume richiede più tempo ,l’infusione deve essere
completata entro le 24 ore.((RaccomandazioneIB)
• Cambiare i componenti dei sistemi senza ago con la stessa
frequenza con cui viene cambiato il set di
somministrazione.(RaccomandazioneII)
• Sostituire i tappini ogni 72 ore o a seconda dell’ indicazione
della casa produttrice.(Raccomandazione II)
• Se il cvc non viene utilizzato viene sostituito il tappino ad
ogni medicazione(settimanale)se il cvc viene usato va
sostituito ogni volta che si apre il cvc.(McGraw-Hill
edizione 2000)
• Ridurre al minimo il rischio di contaminazione
disinfettando le porte di accesso con un composto iodoforo
o con alcool 70%, prima di accedere al sistema con
movimento rotatorio dall’alto verso il
basso.(Raccomandazione IA)
Presidi di accesso per infusioni e prelievi
• Per l’accesso a CVC tipo Port a Cath,è importante
utilizzare solo aghi di tipo NON-CORING(ago di
Huber),poiché hanno un punto di deflessione che aiuta ad
evitare il coring.L’ago di Huber può restare in sede fino a 7
giorni.(Raccomandazione II)
• I cateteri totalmente impiantabili (tipo port),se non
utilizzati devono essere lavati ed eparinizzati ogni 30
giorni.(RaccomandazioneII)
• il CVC tunnellizzato può essere ad una o due vie:la rossa è
indicata per il prelievo di sangue e la somministrazione di
emoderivati, la via bianca per le infusioni.
Mantenimento della pervietà
• Tutti i CVC,esclusi i totalmente impiantabili , se non
utilizzati devono essere lavati ogni 7
giorni(RaccomandazioneII)
• Il lavaggio è consigliato ogni volta che si utilizza il
CVC(prelievi,infusioni).(RaccomandazioneII).
• Il lavaggio va eseguito con 20 cc di soluzione fisiologica
sterile(utilizzare fiale monodose).
• Non utilizzare il contenuto residuo di fiale o fisiologiche già
•
aperte per altro utilizzo.(RaccomandazioneIA).
Utilizzare siringhe da 10-20 cc(no 5 cc) per lavaggio o
aspirazione.
Disostruzione del catetere venoso
centrale
• In caso di malfunzionamento del CVC(in infusione e/o in
aspirazione),in assenza di controindicazioni cliniche,si può
procedere ad un tentativo di disostruzione del lume
mediante terapia trombolitica.(Raccomandazione IA)
• Le difficoltà ad aspirare o a iniettare liquidi attraverso il
CVC,possono essere causate da un occlusione.Non forzare
se si incontrano delle resistenze.
• Prima di fare qualsiasi manovra, verificare che non
esistano altri motivi che bloccano il CVC,(postura del
paziente,tubicino strozzato) se si riesce a farlo funzionare
in una certa posizione ,si può farlo esaminare
dall’anestesista.
• Sindrome del Pinch-Off,pinzatura meccanica che può
portare in alcuni casi alla rottura del catetere.
Uso dell’Urochinasi per cateteri ostruiti
• Attrezzatura:
• tutto l’occorente per la procedura
sterile(telino,guanti,garze,disinfettante, tappino,ago noncoring..)siringa da 10 ml,siringa da 20 ml riempita con
soluzione sterile,5000U/ml di Urochinasi.
• Procedura:
• Port a cath: localizzare il port nel sottocute con tecnica
•
sterile,localizzato con il centro di una specie di triangolo
creato dal pollice e dalle prima due dita della stessa mano.
Inserire l’ago non-coring perpendicolarmente al setto del
port attraverso la cute e il setto fino a raggiungere la base
del port stesso.
• Verificare il corretto posizionamento dell’ago
• Ago non-coring deve essere collegato ad una siringa da 10
ml,svuotata dell’aria e riempita con il volume di riempimento
del port(4 ml) con 5000U/ml di Urochinasi.
• Infondere l’Urochinasi lentamente,esercitando un’azione
di spinta/aspirazione sullo stantuffo per massimizzare il
mixing della soluzione nella camera del port e nel catetere.
• Lasciare la soluzione in situ per 15 minuti con la siringa
•
•
•
•
raccordata.
Provare ad aspirare l’Urochinasi ed i coaguli.
Se il o i coaguli non possono essere aspirati ripetere
l’operazione.
Una volta che il blocco è stato risolto,lavare il catetere con
almeno 20 ml di soluzione sterile.
Attenzione!CVC occlusi possono non accettare 2ml di
soluzione
• Groshong: vale la stessa procedura di sterilità e materiale
sterile
• Pulire il tappino con il disinfettante
• Rimuovere il tappino e raccordare una siringa da 10 ml
all’imboccatura del CVC e tentare di aspirare continuando
finchè si riesce a rimuovere tutto ciò che blocca il CVC,se
non si riesce a sbloccarlo, procedere con l’Urochinasi.
• Con una siringa da 10 ml aspirare 5000U di urochinase in
1ml;questa quantità è pari al volume interno del CVC.
• Raccordare la siringa ed aspirare lentamente in modo che
la soluzione si mescoli con il contenuto del CVC.
• Se tutta la soluzione non può essere infusa per resistenza,
non forzare.
• Lasciare la soluzione in situ per 15 minuti con la siringa
raccordata ,(ripetere l’operazione..e lavaggio con 20cc..)
• Sostituire il tappino.
Prelievo di sangue dal CVC
• Procedura sterile:
• Telino sterile ,guanti
sterili,disinfettante,vacutainer,provette,lavaggio con 20 cc
di soluzione sterile,siringa con soluzione eparinata (portHohn)siringa per prelevare il sangue da eliminare da 10 cc
• Sospendere ogni infusione perché non contamini il
prelievo.
• I CVC tunnellizzati possono essere dotati di due vie;la
rossa è per il prelievo.
• Disinfettare il tappino o sraccordare l’infusione,
raccordare il vacutaneir ed aspirare una provetta secca con
il contenuto di 5 ml sufficienti perché il campione non sia
contaminato dalle soluzioni ed eliminare;oppure aspirare
con una siringa da 10 cc, 5 ml ed eliminare e poi procedere
al prelievo.
• Togliere il vacutainer ed eseguire il lavaggio con almeno 20
cc di soluzione
• raccordare un’altra siringa da 10 ml con il volume di
soluzione eparinata in base al tipo di CVC
• Per il Groshong non si utilizza soluzione eparinizzata ma
solo il lavaggio con 20cc di soluzione sterile
• Riprendere le infusioni sospese(in questo caso non
eparinizzare)
• Raccordare un nuovo tappino per il CVC(Groshong),per il
PORT l’ago di huber può rimanere in sede per 7 giorni ,se
necessita ancora di controlli o infusioni e si eparinizza.
Eparinizzazione dei CVC
• Lock con Eparina:
• le soluzioni di lavaggio sono utilizzate per prevenire le
trombosi,ma i trombi e i depositi di fibrina possono servire
come terreno per la colonizzazione microbica dei dispositivi
intravascolari,(molti studi suggeriscono che la soluzione salina
allo 0,9% è efficace quanto l’eparina nel mantenere pervio il
catetere e nel ridurre le flebiti nei cateteri periferici.CDC)
• Il normale mantenimento del catetere richiede lavaggi
periodici per evitare che venga occluso da un trombo.
• La frequenza dei lavaggi e il dosaggio dell’eparina variano a
seconda delle strutture sanitarie.
• Il catetere deve essere lavato dopo prelievo di sangue e
somministrazione di liquidi.
• E’ raccomandato l’uso di 100U/ml di eparina per il flusso
•
intermittente(o lavaggio) per mantenere la pervietà del
catetere.
La variazione di eparina può variare in funzione
dell’evoluzione degli studi scientifici e del tipo di CVC
utilizzato.
• Esempio di schema diluizione eparina:
• diluire 2 ml di eparina sodica(5000ui x ml) in 100 ml di
SF(per ottenere una concentrazione di 100UI/ml)
Procedura di eparinizzazione del CVC
• Sraccordare il deflussore o il tappino(procedura sterile)
•
•
•
•
•
•
•
evitando di toccare i coni del rubinetto(no touch)
raccordare la siringa con SF da 10 -20 ml verificando la
pervietà(aspirazione)eseguire il lavaggio
raccordare la siringa di soluzione eparinata:
100UI/ml di eparina in siringa da 10ml
4 ml se si tratta di: Hickman,Broviac,Hohn,Picc
5 ml se si tratta di Port
Sostituire tappino
In caso di Port,rimuovere l’ago di Huber,stabilizzando il Port
con due dita durante l’estrazione dell’ago.
Complicanze infettive
• In presenza di febbre senza una origine evidente,pur se in
assenza di sintomi/segni clinici di infezione locale delCVC o
di sepsi,è necessario sempre ispezionare accuratamente il sito
di impianto del catetere venoso centrale.(Livello di evidenza
III,raccomandazione A)
• In caso di presenza di essudato dal punto di inserzione di un
CVC parzialmente impiantabile il materiale essudato va
prelevato con un tampone ed inviato per la coltura.(Livello di
evidenza III,raccomandazione A)
• In tutti i pazienti con CVC e febbre vanno prelevati almeno
due set di emocolture; 1 da vena periferica e 1 da ogni linea
del CVC.(Livello di evidenza III,raccomandazione A).
Emocolture
• E’ essenziale che il campione di sangue per la
•
•
coltura sia raccolto asetticamente previa:
pulizia della cute con un batuffolo di cotone
imbevuto di alcool e applicazione per almeno un
minuto di una garza impregnata di betadine in
corrispondenza del sito del prelievo
dal catetere : disinfezione della parte di apertura
con garza imbevuta di alcool 70% o clorexidina al
2% prima di rimuovere il tappino e poi eseguire
l’emocoltura (tecnica no-touch)
Procedura per l’espianto e
preparazione per l’analisi
microbiologica
• L’espianto deve essere effettuato sterilmente, previa
•
•
disinfezione della cute peri-catetere,tramite applicazione di
un impacco di garza imbevuta di clorexidina in soluzione
alcolica
al momento della rimozione facendo attenzione a non
contaminarlo con superfici non sterili,sezionare il catetere
con bisturi o forbici sterili in corrispondenza della punta in
modo da ottenere un segmento di almeno 5 cm di
lunghezza
il segmento va riposto in provetta sterile senza aggiunta di
alcun liquido di conservazione e deve essere inoltrato al
laboratorio di microbiologia non oltre i 15 minuti.
Un ringraziamento per la vostra
partecipazione