clinica e management
L’ECOGRAFIA
POLMONARE
IN PEDIATRIA
Vito Antonio Caiulo
INTRODUZIONE
In assenza di patologia al di sotto della
Docente di Ecografia Pediatrica presso la
Scuola SIUMB di Brindisi - U.O. Pediatria Ospedale. Perrino - Brindisi
L’impiego dell’ecografia per lo studio
linea pleurica si possono generare ar-
del polmone è piuttosto recente. La
tefatti da riverberazione, ripetitivi, pa-
XVII edizione del “Trattato di Medicina
ralleli alla linea pleurica, definiti linee
Fulvio Moramarco
Interna di Harrison” del 2009, recita:
A (Fig. 1).
U.O. Pediatria - Ospedale. Perrino - Brindisi
“Essendo l’energia degli ultrasuoni ra-
In presenza di processi patologici che
Giuseppe Mele
pidamente dissipata nell’aria, l’ecogra-
determinino l’ispessimento dei setti
Presidente Nazionale FIMP,
Federazione Italiana Medici Pediatri
fia non è utile per la valutazione del
interlobulari periferici, le linee A sono
parenchima polmonare”.
sostituite da altri artefatti, perpendi-
Giuseppe Latini
Questo concetto, soltanto parzialmen-
colari rispetto alla linea pleurica, defi-
te vero, deriva dal fatto che nel polmo-
niti linee B (Fig. 2) (precedentemente
ne normale, costituito per la maggior
chiamate anche comet tail artifacts
Silvana Caiulo
parte da aria, gli ultrasuoni vengono
o ultrasound lung comets: la loro
Responsabile Nazionale Scuola di Ecografia FIMP
quasi completamente riflessi, senza po-
genesi fisica sembra essere legata le-
Andrea Fisicaro
ter essere tradotti in immagine. L’esame
gata alla presenza di setti interlobulari
dei campi polmonari normali si riduce
subpleurici pieni di liquido, come ac-
pertanto allo studio morfologico della
cade p. es. nell’edema polmonare, op-
pleura e della sua dinamica: i due fo-
pure all’aumento del tessuto connet-
Università Cattolica, Roma
glietti pleurici appaiono come un’unica
tivo nell’interstizio, come accade nella
Luna Gargani
immagine lineare iper-riflettente, gene-
fibrosi interstiziale diffusa 1.
ricamente chiamata “linea pleurica”
Quando l’aria negli alveoli è sostituita
(Fig. 1). La linea pleurica è nel soggetto
da essudato, trasudato, sangue, fibrina,
normale una struttura altamente impe-
etc. come accade p. es. nell’addensa-
dente che non consente la visualizza-
mento polmonare, il parenchima
zione del parenchima polmonare. Ben
polmonare privo d’aria a contatto con
visibile risulta lo scorrimento dei due
la pleura diviene visibile agli ultrasuoni
foglietti pleurici, parietale e viscerale,
(Fig. 3).
che da origine al cosiddetto slindig, o
L’esame più utilizzato in pediatria
segno dello scorrimento, che si modi-
per valutare le patologie polmonari
fica in alcune condizioni patologiche (p.
è rappresentato dalla radiografia del
es. pneumotorace).
torace, nonostante i suoi limiti: non
U.T.I.N. - Ospedale. Perrino - Brindisi
Università Vita-Salute San Raffaele - Milano
Roberto Moramarco
Istituto di Fisiologia Clinica del CNR - Pisa
12
numeroQUATTROduemilaundici
clinica e management
Figura 1.
Polmone normale. Ben evidente la linea
pleurica e gli artefatti da riverberazione
(linee A).
Figura 2.
L’aumento di liquidi e/o di connettivo
nell’interstizio determina la comparsa di
artefatti verticali, denominati linee B.
Figura 3.
Addensamento polmonare: caratterizzato
da interruzione della linea pleurica, ipoecogenicità, margini irregolari.
consente di distinguere la pertinenza
La tachipnea transitoria del ne-
Nei prematuri affetti da Malattia
anatomica di una opacità (pleura o pa-
onato (TTN) è legata ad una ritar-
delle Membrane Ialine (MMI)
renchima?) e la natura (edema alveolo
data clearance del liquido contenuto
abbiamo un quadro ecografico pecu-
interstiziale o consolidamento?). La
nel polmone fetale con ritenzione di
liare: le linee B sono estremamente
TC rappresenta il gold standard per
fluidi negli alveoli e nell’interstizio. Va
compatte e diffuse in tutto il polmo-
la patologia polmonare, ma è una in-
incontro a risoluzione spontanea en-
ne (white lung) (Fig. 5), spesso sono
dagine improponibile per un impiego
tro 24-72 ore, ma spesso rappresenta
presenti
routinario soprattutto per motivi ra-
un dilemma diagnostico e terapeutico
sottopleurici e la linea pleurica appa-
dioprotezionistici.
Il quadro radiografico conferma la dia-
re irregolare e granulosa 3. Un aspet-
Attualmente l’ecografia polmonare
gnosi clinica a posteriori, ma sarebbe
to interessante è rappresentato dalle
non rientra tra gli esami utilizzati
sicuramente più utile avere un test
variazioni osservabili dopo terapia
nella diagnosi della patologia respira-
in grado di porre diagnosi all’esordio
con surfactante: il quadro radiografico
toria pediatrica. In Letteratura sono
della sintomatologia
mostra un rapido miglioramento lega-
pochi gli studi sull’argomento, tutta-
Ci viene in aiuto uno studio di Copetti
to alla maggior presenza di aria negli
2
addensamenti
ipoecogeni
via i risultati sembrano molto pro-
e Cattarossi
in cui viene segnalato
alveoli, mentre l’ecografia non mostra
mettenti 2,3,4.
un segno ecografico caratteristico: nei
alcuna variazione, perché il reperto
neonati affetti da tachipnea transito-
ecografico dipende dalla presenza di
ria, abbiamo la presenza di artefatti
liquido nell’interstizio, che non viene
verticali molto compatti alla base del
modificato dalla terapia con surfactan-
polmone, che tendono a scomparire
te. La guarigione clinica completa de-
Neonato sano. Poiché il polmone
nei campi superiori. La zona di demar-
termina la normalizzazione del quadro
fetale è più ricco di liquidi, le linee B
cazione tra queste due aree, molto
ecografico.
sono visibili anche in neonati sani a
netta, è stata definita double lung
Displasia
termine (Fig. 2). In questo caso però
point (Fig. 4): questo reperto ecogra-
Malattia cronica del pretermine trattato
esse non sono compatte, sono rara-
fico è ormai considerato un segno pa-
con ossigeno e ventilazione a pressione
mente numerose e scompaiono com-
tognomonico di TTN e consente una
positiva. Negli ultimi anni l’impiego pre-
pletamente nell’arco di 24-36 ore.
diagnosi precoce ed accurata.
natale di corticosteroidi, la terapia con
REPERTI ECOGRAFICI
IN ETÀ
NEONATALE-PEDIATRICA
Bronco
Polmonare.
numeroQUATTROduemilaundici
13
clinica e management
Figura 4.
Tachipnea transitoria del neonato. Ben
evidente il passaggio da aree di polmone
normale agli apici (a sinistra nella figura) e
quadro ecografico caratterizzato da linee
B compatte alle basi (double lung point).
Bronchiolite. L’edema della mucosa,
la linea pleurica è possibile la visualiz-
la necrosi delle cellule epiteliali e l’au-
zazione della lesione, che ha una con-
mentata produzione di muco determi-
formazione casuale con margini irre-
nano l’ostruzione dei bronchioli, cau-
golari, frastagliati
sando un quadro clinico spesso grave.
negli alveoli consente di visualizzare i
Ecograficamente si evidenziano aree
caratteristici broncogrammi aerei le-
di polmone sano, addensamenti sot-
gati alla presenza di aria (iperecoge-
topleurici, spesso multipli e bilaterali,
na) nei bronchioli (Fig. 8). Negli ultimi
riferibili ad aree atelettasiche e linee B
mesi nel nostro centro abbiamo valu-
più o meno compatte. Meno frequen-
tato 33 pazienti con polmonite, ese-
te l’ispessimento e irregolarità della li-
guendo una radiografia ed un esame
nea pleurica. Nella nostra casistica (51
ecografico al momento del ricovero
pazienti) l’esame ecografico non solo
ed un follow-up clinico, laboratoristi-
ha dimostrato una maggiore affidabi-
co ed ecografico fino alla completa
lità rispetto alla radiografia nell’evi-
guarigione (7-15 giorni). Abbiamo ri-
denziare reperti patologici (Tab. I) (Fig.
scontrato 32 casi con ecografia pol-
4,5
. L’assenza di aria
7), ma si è rilevato un utilissimo stru-
monare positiva (96,9%) e 27 pazien-
surfactante e le modalità di ventilazione
mento durante il follow-up, poiché si
ti con radiografia del torace positiva
meno aggressive hanno ridotto la gravi-
è evidenziata una buona correlazione
(81,8%). In 5 casi, l’ecografia polmo-
tà del danno polmonare. I segni ecogra-
tra reperti ecografici e gravità del qua-
nare è risultata positiva con una ra-
fici sono rappresentati da linea pleurica
dro clinico.
diografia del torace negativa (28,2%).
ispessita, irregolare e frammentata, linee
Polmonite. Quando un processo in-
In un caso, l’ecografia polmonare è
B compatte in alcune aree, meno in
fettivo sostituisce il contenuto aereo
risultata negativa con radiografia del
altre, presenza di addensamenti sotto-
alveolare con un essudato, il paren-
torace positiva (3,1%). In due casi
pleurici (Fig. 6). In questi pazienti l’esame
chima polmonare diventa permeabile
l’esame ecografico ha dimostrato la
ecografico rende possibile un accurato
agli ultrasuoni e assume un aspetto
presenza di modesto versamento
follow-up, riducendo l’esposizione a ra-
simile a quello di un organo parenchi-
pleurico, non dimostrabile con la
diazioni ionizzanti dei piccoli pazienti
matoso; solo se arriva a contatto con
radiografia (Fig. 9). L’esame ecografico consente non solo di visualizzare versamenti di pochi ml, ma anche
di distinguerli da aree di consolidamento eventualmente associate 6. Il
follow-up ecografico e clinico è risultato essere sempre coerente con la
diagnosi di polmonite. Non possiamo
utilizzare i dati del nostro studio per
stabilire la sensibilità e la specificità
dell’esame ecografico, perché il gold
standard reale è la TC, che non può
essere eseguita per ovvi motivi in
Figura 5.
Malattia delle membrane ialine. Linee B
numerose, compatte, diffuse (white lung),
linea pleurica ispessita, granulosa.
14
numeroQUATTROduemilaundici
Figura 6.
Displasia Bronco Polmonare. Presenza di
addensamenti, linee B, alterazioni linea
pleurica.
tutti i pazienti, tuttavia appare evidente che siamo di fronte ad una tecnica
diagnostica che oltre ad affiancarsi
clinica e management
Figura 8.
Polmonite. L’assenza di aria negli alveoli
consente di visualizzare una estesa area
di polmone ad ecostruttura parenchimale,
con presenza dei caratteristici broncogrammi aerei legati alla presenza di aria
(iperecogena) nei bronchioli.
Figura 7.
Bronchiolite. La radiografia evidenzia due addensamenti. Ecograficamente si evidenziano
nei campi anteriori 4 addensamenti, e posteriormente linee B compatte bilateralmente.
e/o sostituire la radiografia del torace nella valutazione iniziale, appare
utile soprattutto nel monitoraggio
delle polmoniti, con notevoli vantaggi
radioprotezionistici e pratici.
Pneumotorace. Patologia poco frequente in età pediatrica, ma riscontrabile in alcune situazioni particolari
(prematuro, complicanza della fibrosi
cistica) Ecograficamente si manifesta in maniera molto caratteristica
per l’assenza del segno dello scorrimento (sliding) tra pleura parietale e
viscerale durante gli atti respiratori
nell’area interessata dal pneumotorace; ben evidente lo scorrimento dove
il polmone è a parete, e i due foglietti
pleurici sono a contatto. Il punto di
demarcazione tra queste aree è definito lung point (Fig. 10)7,8,9,10.
DISCUSSIONE
I limiti fisici degli ultrasuoni non consentono la visualizzazione del polmone
normale: ciò ha determinato un ritardo nello sviluppo di una branca della
ecografia che solo recentemente sta
dimostrando le sue potenzialità. Oltre
ai noti vantaggi dell’ecografia (basso
costo, rapidità di esecuzione, ripetibilità, innocuità) bisogna ricordare che
l’esame radiografico, utilizzato per lo
studio della maggior parte delle patologie toraciche, causa un lieve ma
Tabella I.
Confronto tra esame ecografico e radiografia del torace in 51 pazienti affetti da bronchiolite.
NORMALE
PATOLOGICA
ECOGRAFIA
5 (9,8%)
46 (90,2%)
RADIOGRAFIA
14 (27,4%)
37 (72,6%)
Figura 9.
Polmonite. Focolaio pneumonitico cerchiato in rosso. In giallo evidenziato modesto
versamento pleurico anecogeno tra i due
foglietti pleurici, parietale e viscerale, iperecogeni.
reale incremento di rischio di sviluppare neoplasie. Lauer in un editoriale
dell’agosto 2009 segnala come il numero di TC eseguite sia quadruplicato
nel 2005 rispetto al 1992. Inoltre viene
attualmente stimato che il 2% delle neoplasie siano da attribuire all’esposizione a radiazione durante l’esame TC. 11.
In età pediatrica il quadro è ancora
più allarmante: Brenner stima che le
600.000 TC eseguite negli USA ogni
anno in pazienti al di sotto dei 15 anni
numeroQUATTROduemilaundici
15
clinica e management
Figura 10.
Pneumotorace. Assenza del segno dello
scorrimento (sliding) tra pleura parietale e viscerale durante gli atti respiratori
nell’area interessata dal PNX; ben evidente il punto di demarcazione tra polmone a
parete e PNX (lung point).
determinino la morte di 500 bambini
per lo sviluppo di neoplasie letali 12.
Ancora più allarmante è uno studio
condotto a Shanghai su 642 bambini affetti da neoplasie: se il rischio di
sviluppare neoplasie aumenta del 20%
Bibliografia
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolarinterstitial syndrome. Am
J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640-6.
Copetti R, Cattarossi L. The Double Lung Point. An
ultrasound Sign Diagnostic of Transient Tachipnea
of the Newborn. Neonatology 2007;91:203-9.
Copetti R, Cattarossi L, Macagno F, et al. LUS in respiratory distress syndrome: a useful tool for early
diagnosis. Neonatology 2008;94:52-9.
Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-8.
Reissig A, Kroegel C. Sonographic Diagnosis and
Follow-up of Pneumonia: a Prospective Study.
Respiration 2007;74:537-47.
Gryminski J, Krakowka, Lypacewicz G. The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic
techniques. Chest 1976 70:33-7.
16
numeroQUATTROduemilaundici
nei bambini sottoposti ad 1 o 2 esami Rx, aumenta dell’80% nei bambini
sottoposti a 3 o più esami Rx, esattamente come aumenta dell’80% nei
feti esposti a Rx in gravidanza 13. Negli
anni ’60 i tumori infantili (leucemie
etc) ebbero un drastico calo, quando
si capì la loro relazione con l’esposizione a radiazioni ionizzanti durante la
gravidanza.
In Italia l’incidenza delle neoplasie in
età pediatrica cresce del 2% circa ogni
anno da quasi 20 anni 14.
Alla luce di quanto esposto, l’ecografia polmonare dovrebbe ricoprire un ruolo di maggiore importanza
nella valutazione della patologia polmonare in pediatria. Attualmente il
limite maggiore di questa metodica
è rappresentato dal numero di operatori in grado di eseguire questo
esame. Come è noto l’attendibilità
di un esame ecografico è operatore dipendente, tuttavia ci troviamo
di fronte ad una tecnica caratterizzata da una semeiotica ecografica
molto semplice, alla portata di tutti
gli ecografisti esperti. Una maggiore
diffusione di questa metodica soprattutto in età pediatrica comporta
a nostro avviso notevoli vantaggi, sia
dal punto di vista clinico che radioprotezionistico.
I bambini e gli adolescenti sono particolarmente vulnerabili al danno causato dalle radiazioni ionizzanti a causa del
maggior numero di divisioni cellulari e
della loro maggiore aspettativa di vita
15,16
. Il rischio di sviluppare una neoplasia a seguito dell’esposizione alla stessa
dose di radiazioni è 10-15 volte maggiore in un bimbo di un anno rispetto
ad un adulto di 50 anni, e il rischio per
le bambine è circa doppio rispetto ai
maschietti. Per tali motivi in età pediatrica è necessario valutare metodi diagnostici alternativi che non richiedano
l’uso di radiazioni ionizzanti 17.
Lichteinstein D, Menu Y. A Bedside Ultrasound Sign
Ruling Out Pneumothorax in the critically Ill: Lung
Sliding. Chest 1995;108:1345-8.
Soldati G, Rossi M. Pneumotorace traumatico: diagnosi ecografica in urgenza. Giornale Italiano di
Ecografia 2000;3:269-73.
Rowan KR, Kirkpatrick AW et al. Traumatic pneumothi orax detection with thoracic US: correlation
with chest radiography and CT-initial experience.
Radiology 2002;225:210-4.
Knuudtson JL, Dort JM, Helmer SD, et al. SurgeonPerformed ultrasound for pneumothorax in the
trauma suite. J Trauma 2004;35:527-30.
Lauer M.S. Elements of Danger - The Case of
Medical Imaging. The New England Journal of
Medicine 2009;361:841-3.
Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimated
Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from
Pediatric CT. A.J.R. 2001;176:189-296.
X.-O. Shul, F. Jin’, M.S. Linet et al. Diagnostic X-ray
and ultrasound exposure and risk of childhood
cancer. Br. J. Cancer 1994;70:531-6 C Macmillan.
Rapporto AIRTUM 2008. Tumori Infantili.
Incidenza, sopravvivenza, andamenti temporali.
Epidemiol. Prev. 2008;32(3) suppl 2:1-112.
Committee to Assess Health Risks from
Exposure to Low Levels of Ionizing
Radiation; Nuclear and Radiation Studies
Board, Division on Earth and Life Studies,
National Research Council of the National
Academies. In Health risks from exposure to
low levels of ionizing radiation: BEIR VII Phase
2. Washington (DC, USA): The National
Academies Press 2006.
Picano E. Sustainability of medical imaging.
Education and debate. BMJ 2004:328:578-80.
Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Computed
tomography - An increasing source of radiation
exposure. N Engl J Med 2007;357:2277-84.