Neoplasie del corpo dell’utero
Prof. Guido Ambrosini
Università degli Studi di Padova
TUMORI DELL’UTERO
• Tumori del collo dell’utero (cervice)
– Benigni: polipo cervicale
– Maligni: carcinoma del collo dell’utero
• Tumori del corpo dell’utero
– Benigni:
miomi,
polipi,
iperplasia
dell’endometrio
– Maligni: carcinoma dell’endometrio
TUMORI DEL CORPO
DELL’UTERO
Polipo endometriale
•
•
•
•
Singoli o multipli
Sintomi: perdite ematiche
Diagnosi: ecografia/ isteroscopia
Degenerazione maligna possibile
ma rara
• Terapia: rimozione (se sintomatici)
con isteroscopia operativa
Ecografia vaginale
Ispessimento endometrio
Eco con istillazione di
liquido in cavità
polipo
Rimozione con
isteroscopia operativa (in
rapporto ai sintomi)
isteroscopia
Ecografia vaginale
isteroscopia
biopsia
Miomi
(fibromi, fibromiomi, leiomiomi)
• Tumori
benigni
derivati
dalle
cellule
muscolari/connettivo che formano il miometrio
(leiomiomi)
• Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben
delimitati dal tessuto circostante
• Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni)
• Singoli o multipli
• Si riducono di volume in menopausa
Tessuto muscolare liscio e
fibroso in proporzioni
variabili
Degenerazione dei miomi:
necrosi e colliquazione
Tumori maligni del corpo
dell’utero
1)
Adenocarcinoma endometrioide (75%)
2)
Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule
chiare)
3)
Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a
cellule squamose)
4)
Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno
sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.
Carcinoma dell’Endometrio
• Neoplasia ginecologica più frequente nei
paesi occidentali
• Aumento dell’incidenza negli ultimi 20 anni
(35-45/100.000 donne tra i 45 e i 65 anni)
• Relazione con lo sviluppo socio-economico
Eziopatogenesi
• Esposizione agli estrogeni non bilanciata da
progesterone (ca endometrioide di tipo I)
• Fattori di rischio:
–
–
–
–
–
Obesità
Diabete
Menopausa tardiva
Familiarità
Assunzione di Tamoxifene
Iperplasia endometriale
• Aumento delle dimensioni dell’endometrio
occasionalmente associato ad atipie cellulari
(lesione precancerosa)
• Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni /
estrogeni non bilanciati da progesterone
• Sintomi: occasionalmente menometrorragia
Ovaio in post-menopausa
androgeni
ADIPOCITI
estrogeni
Carcinoma dell’endometrio
Tipo istologico
•
•
•
•
•
•
Adenok endometrioide
Adenoacantoma
Adenosquamoso
Adenok a cellule chiare
Adenok papillifero
Adenok a secrezione mucinosa
59.6%
21.7%
6.9%
5.7%
4.7%
1.5%
Progressione Ca endometriale
< 50% nello spessore del
miometrio
Diffuso all’esterno
dell’utero
> 50%
Ca endometrio: sintomi
Metrorragia o sanguinamento vaginale in
menopausa
La comparsa di metrorragia avviene quando
il tumore è ancora nelle fasi iniziali
Nelle
fasi
avanzate
sintomi
da
interessamento degli organi contigui
Diagnosi
L’Ecografia transvaginale è un’utile procedura di I livello per
selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti,
uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita
ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello
spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e,
soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene.
L’Isteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza
la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più
sospette sotto controllo visivo.
La revisione strumentale della cavità uterina consiste
nell’asportazione in narcosi dell’endometrio. In molti Centri questa
metodica è stata sostituita dall’Isteroscopia.
Ecografia transvaginale per la
visualizzazione dell’endometrio
Ecografia:
endometrio < 5
mm
metrorragia
Ecografia:
endometrio
ispessito
Atrofia endometrio nessuna
altra indagine
Isteroscopia, biopsia
Stadiazione Ca endometrio e
sopravvivenza a 5 anni




Stadio 0: in situ (100%)
Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70-98%)
Stadio II: esteso alla cervice (30-75%)
Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi
e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%)
 Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della
mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le
metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (310%)
Terapia
CHIRURGIA
Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale
addominale
+
annessiectomia
bilaterale
e
linfoadenenctomia.
Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e
suo invio per esame citologico.
RADIOTERAPIA
Di tipo adiuvante.
CHEMIOTERAPIA
Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.
Sarcomi Uterini
Degenerazione maligna delle cellule
stromali e/o muscolari
dell’endometrio e del miometrio
SARCOMI UTERINI
CLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA
Miometrio
Stroma
endometrio
Benigni
Leiomiomi
Basso
grado
malignità
Noduli
Adenofibromi
stromali
Miosi stromale Adenosarcomi
endolinfatica
Leiomiomi
mitoticamente
attivi
Leiomiosarcomi Sarcoma
stromale
Maligni
Misti
mulleriani
Mulleriani
misti
SARCOMI
Leiomiosarcomi
Sarcomi stroma endometriale
Tumori mulleriani misti (TMM)
• 1-5% dei TUMORI UTERINI
• 1,6-3,3 / 100.000 DONNE
SARCOMI
Leiomiosarcomi  54 aa
Sarcoma stromale
endometriale
Sarcoma mulleriano
misto 62 – 68 aa
Basso grado <50 aa
Alto grado >50 aa
Forme omologhe
Forme eterologhe
SARCOMI
CLINICA
•
•
•
•
Sintomatologia aspecifica
Perdite ematiche vaginali
Sensazione di peso
Dolore
SARCOMI
DIAGNOSI DIFFICOLTOSA
LEIOMIOSARCOMA
Accrescimento rapido
Evoluzione da mioma
MMT
SARCOMA
STROMA
ENDOMETRIALE
2,6%
0,27%
Esame con
speculum:
massa polipoide che
fuoriesce dall’OUE
SARCOMI
DIAGNOSI
• Ecografia – RMN:
aree di colliquazione o di necrosi
• Biopsia isteroscopica:
MMT
70 - 80%
SARCOMI
Comportamento clinico aggressivo
Recidiva locale pelvica
14%
Metastatizzazione a distanza 33%
Linfonodi positivi nel I e II stadio dei:
Leiomiosarcomi
3,5%
MMT
15,4 - 20,6%
53%
SARCOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA
CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI
MUSCOLARI UTERINI SONO
COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI PER
10 HPF (10 CAMPI A 40X)
Leiomiosarcoma
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FIBROMI
•
•
•
•
•
•
•
Nodi multipli
Dimensioni variabili
Consistenza compatta
Aspetto fascicolato
Colore bianco grigio
Limiti definiti
Assenza invasione vasale
SARCOMI
•
•
•
•
•
•
Singolo
Grossi >10 cm
Consistenza molle
Superficie carnosa
Colore giallo-bruno
Invasione tessuti
adiacenti
• Invasione vasale
LEIOMIOSARCOMI
CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
N° mitosi
x 10HPF
Atipie
Citologiche
0–4
-
0–4
+
_
>5
>5
+
Diagnosi
Leiomioma
Cellulato
Leiomioma
Atipico
Leiomioma
Mitoticamente
attivo
Leiomiosarcoma
LEIOMIOSARCOMI
Le donne (< 40 anni) con leiomiomi
mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x
10HPF) devono essere sottoposte a followup.
La presenza di differenziazione
epitelioide è considerata equivalente alla
presenza di atipie.
LEIOMIOSARCOMI
I tumori con modificazione mixoide con
infiltrazione dei margini o invasione
vascolare hanno comportamento
biologico maligno pur avendo attività
mitotica bassa.
Tumori dello stroma endometriale
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE
DIAGNOSI
A massa unica infiltrante
A masse multiple di piccole dimensioni
Al taglio sono molli e di colore giallobruno
 Composti da cellule che ricordano quelle dello
stroma citogeno dell’endometrio durante la fase
proliferativa
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE
CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Margini
N° mitosi
x 10 HPF
Diagnosi
Pushing
0–2
Nodulo stromale
Infiltranti
<10
(1 – 3)
A basso grado
Infiltranti
>10
(>20)
Ad alto grado
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE
A basso grado di malignità
Sopravvivenza a 5aa 80-100%
 Basso potenziale maligno Crescita
espansiva endovasale ed
endolinfatica
 Possono infiltrare:
a) Endometrio = massa polipoide a superficie
liscia
b) Miometrio = infiltrazione diffusa
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE
Ad alto grado di malignità
Sopravvivenza a 5aa 25-55%
 Alto potenziale maligno
Nel 40% già esteso alla diagnosi
 Aspetto polipoide con ampie aree di
necrosi che aggetta in cavità uterina
pur infiltrando il miometrio
Tumori misti meulleriani
MIXED MULLERIAN TUMOR
DIAGNOSI
• Masse voluminose singole o multiple
a larga base d’impianto
• Occupano tutta la cavità uterina
• A superficie liscia
• Aree di necrosi o emorragia
• Al taglio: aree stridenti per la
presenza di osso o cartilagine.
MIXED MULLERIAN TUMOR
CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Derivano dall’epitelio mulleriano.
Sono caratterizzati dalla commistione di
elementi neoplastici:
• epiteliali = componente carcinomatosa,
• connettivali = componente
sarcomatosa.
MIXED MULLERIAN TUMOR
CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Componente
Carcinomatosa
Endometrioide
Sieroso, mucinoso, a c. chiare
OMOLOGA
Componente
sarcomatosa
ETEROLOGA
Sarcoma stroma
endometriale
Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
Cartilagine
Tessuto m.striato
Tessuto adiposo
MIXED MULLERIAN TUMOR
Andamento aggressivo più simile ai
carcinomi
Precoce invasione degli spazi
endolinfatici
Rapida diffusione ai linfonodi
regionali
Rispondono a chemio con Platino
TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
STADIAZIONE
• Stadio I Tumore confinato al corpo
uterino
• Stadio II Tumore confinato al corpo e alla
cervice
• Stadio IIITumore extrauterino confinato
alla pelvi
• Stadio IV
Tumore extrauterino al di
fuori della pelvi
TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
•
•
•
•
Occasionale per curettage
Accertamenti obbligatori :
RX torace
Ecografia pelvica - TAC addominopelvica
• Stadiazione chirurgica intensiva
TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
STADIAZIONE CHIRURGICA
•
•
•
•
•
•
•
Incisione ombelico-pubica
Washing peritoneale
LIAB con asportazione colletto vaginale
Omentectomia
Biopsie peritoneali multiple mirate e random
Appendicectomia
Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica
TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
FATTORI PROGNOSTICI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Stadio
Interessamento linfonodale
Indice mitotico
Grado di differenziazione
Istotipo
Invasione miometriale
Invasione spazi linfovascolari
SOPRAVVIVENZA MEDIANA
STADIO
I
stadio
52 mesi
II stadio
16 mesi
III stadio
5 mesi
IV stadio
3 mesi
SOPRAVVIVENZA A 5aa
ISTOTIPO/STADIO
Sarcoma
40%
Stroma endom.
39%
MMT
23%
I
II-IV
55%
12%
50%
12%
53%
8%
RISCHIO RECIDIVA
LINFONODI +
RR 2,7 OMOLOGHI RR
4,38 ETEROLOGHI
10-20 MITOSI/ 10 HPF >
20 MITOSI/ 10 HPF
61%
79%