La Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Anna Vittoria Ciardullo Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito Azienda USL Modena Direttore Sanitario: K. Petropulacos Progetto Diabete Modena Outcomes dal 1998 N W E Emilia-Romagna S Azienda USL della Provincia di Modena 29.610 diabetici su 688.000 abitanti 524 MMG 9 Ospedali (8 CAD) superficie 2.690 kmq Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003) 4.2.2005 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito. 1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet: www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_mellito_p azienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet: www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_pubblica zioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro) SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP /NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| Nome e Cogno me Paziente __________________________________ Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_| Codice F iscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_| Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico Chiusura presa in carico (revoca/decesso) Centro Compilatore (MMG/CAD) Anno di esordio del diabete (1 a diagnosi) Presa in carico - Paz di Nuova diagnosi - Paz ex in carico altro MMG - Paz ex in carico CAD |_| |_| |_| |_| Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) d i imple men tazione del proge tto |_|_|_|_|_|_|_|_| |_| |_|_|_| |_|_|_|_| Follow Up annuale Caratte ristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Alte zza (cm) ___ - Altri fattori di rischio: Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___ - |_| Indicatori di compenso glicemico: HbA1c ___ Glicemia post-prandiale ___ Indicatori di performance: - N. dosaggi HbA1c /anno - N. dosaggi Microalbuminur ia / anno N. Fondo Oculare /anno - N. ECG /anno - N. vis ite in ambulator io /anno ___ ___ ___ ___ ___ Complicanze microvascolari: Re tinopatia diabe tica - assente - non-proliferante - pre-proliferante - proliferante |_| |_| |_| |_| Ne fropatia Diabe tica - assente - microalbuminur ia - proteinur ia >.5g/dl - insuff icienza renale Complicanze cardio-vas colari - Angina Infarto Scompenso Ictus/TIA Claudicatio |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Ne uropatia Diabe tica - Clinica (dolore, |_| pares tes ie, etc.) - Strumentale Te rapia pe r il diabe te - Solo dieta |_| - Sulfaniluree |_| - Biguanidi |_| - Insulina |_| - Altri ipo-orali |_| Pie de diabe tico - assente |_| - presente |_| |_| Altre te rapie farmacologiche (indicare s olo le terap ie croniche) - Statine Antiaggreganti Anticoagulanti Antipertensivi N.B. i dati s aranno inviati a lla RER dalle A USL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, ma x, valore medio e dev s td (per variab ili continue) o percentuale (per variab ili d is crete) |_| |_| |_| |_| Nuova Diagnosi Diabete Tipo 1 CD ACCORDO AZIENDALE 2006 Intolleranza IGT/IFG Tipo 2 MMG Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.) MMG Controllo e counselling annuale Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 1 Tipo 1 di Nuova diagnosi CD Tipo 1 già noto Tipo 1 Non Deambulante MMG RSA Dimissione protetta MMG di struttura ADI Dimissione ospedaliera del Paziente Diabetico Tipo 2 Tipo 2 di Nuova diagnosi Tipo 2 già preso in carico complicato Non complicato Tipo 2 Non Deambulante MMG RSA Dimission e protetta MMG di struttura ADI CD MMG MMG/CD Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno): Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l’anno): Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni - Assenza di complicanze microvascolari - Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica (come si fa per le consulenze) e compilazione Modulo prestazione al CAD Criticità per i CAD: 1) Informatica (database che non si incrociano, dati da mettere a mano, nessun ritorno informativo) 2) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale esistente 3) Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima visita e 10 minuti per i controlli) 4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti) 5) Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti ai CAD per PT) 6) Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT Paziente Diabetico Non Deambulante ACCORDO AZIENDALE 2006 Diabete Tipo 1 CD Tipo 2 MMG Assistenza Domiciliare Integrata Esami di Follow-up in un anno: Consulenza specialistica (anche teleconsulto) -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Gestione infermieristica Accoglienza /Accettazione Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno valutazione del bisogno-presa in carico Definizione dei livelli di assistenza erogazione dell’assistenza DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti - Piccole ulcere vascolari - Interventi chirurgici maggiori accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico - Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.) accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria - Paziente oncologico (NODO) e non oncologico - Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale - Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana Integrazione tra Reparti. Percorsi intra-ospedalieri: Diabetologia/Medicina e… -Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.) -Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1) -Anestesia (pre-operatoria + urgenza) -UTIC (DIGAMI modificato in acuto) -Cardiologia (post-IMA: team integrato cardiol+diabetologo+MMG) Modalità di passaggio al MMG: • modulo di adesione da parte del pz condiviso tra SD e MMG • presentato dal Medico che prende in carico (MMG o Diabetologo) • materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e SD: presentato da MMG o SD Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG • per complicanze: Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio), Fondo oculare (a tutti), ECG + visita cardiologia (a tutti), EMG + visita neurologica se indicato, Ecodoppler vascolare se indicato • modalità di prenotazione percorsi: PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD) • controlli programmati: appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con agenda interna (il paziente non va al CUP) • incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria • reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori) incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di esito Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Processo Durata del follow-up del “Progetto Diabete” (fino a dicembre 2008): 10 anni Distretto sanitario Numero di MMG % Carpi 110 16,9 Mirandola 102 15,7 Modena 165 25,4 Sassuolo 117 18,0 Pavullo 40 6,2 Vignola 55 8,5 Castelfranco 61 9,4 Totale Ausl 650 - Numero di pazienti assistiti dai MMG: 100,0 17.626 pazienti (49,7% donne) in totale presi in carico dai MMG, di cui: - Deambulanti = 15.740 (89%) - Non Deambulanti = 1.886 (11%) Tutti i MMG della provincia hanno aderito alla gestione integrata Indicatori di Esito intermedio Profilo complessivo dei fattori di rischio cardiovascolare: Media Dev. Std. HbA1c (%) 7.5 1.2 Peso (kg) 77.5 16.3 BMI (kg/m2) 28.5 8.5 Glicemia a digiuno (mg/dl) 134 33 Glicemia 2hPP (mg/dl) 161 46 Colesterolemia (mg/dl) 203 36 HDL colesterolemia (mg/dl) 51 16 LDL colesterolemia (mg/dl) 125 33 Trigliceridemia (mg/dl) 145 72 Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg) 137 14 80 7 Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg) Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125 Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125 Costi risparmiati per: -Farmaci diabete, -Farmaci complicanze, -Visite complicanze, -Presidi, -Invalidità, -Assistenza domiciliare Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125 Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 2,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -5% Al netto del costo della Gestione Integrata… … Risparmio in 7 anni = 12,5 milioni (euro) Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -54% Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125 Ricoveri Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: Prg Diab SI vs Prg Diab NO Total Hospitalizations Ricoveri totali (costi eccedenti) 49 7 46 02 56 5 96 57 5 07 24 7 0 7.00 0.000 € 4 158 03 4 6 .00 0.000 5.00 0.000 213 48 2 1 190 1017 4 .00 0.000 3 .00 0.000 20 3 99 76 120 88 3 1 2 .00 0.000 1.00 0.000 2 134 57 0 196 516 5 16 3 79 87 23 13 29 7 0 Disease Management: Gestione integrata Y ES NO YES year 2000 NO Y ES year 2001 NO Y ES year 2002 NO year 2003 Inappropr iate Hospitalizations: Diabetes, Hypertension, Heart Failure Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso 12000 00 € 84 40 79 78 8013 7 37 46 2 64 126 2 8000 00 119 20 4 13 02 18 13 98 10 1124 63 4000 00 26 72 33 2 83 83 6 214 67 0 22 77 02 0 Disease Management: Gestione integrata Y ES NO year 2000 Y ES NO year 2001 YES NO year 2002 YES NO year 2003 Gestione integrata del Diabete Può il Sistema Sanitario prevenire le complicanze del diabete? … Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici, con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la sfida per il prossimo futuro. … Gestione Integrata… … cosa ne pensano i pazienti diabetici? ATTRAVERSO … LA RETINA DEI DIABETICI: Indagine di qualità percepita • L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell’Azienda USL di Modena. • I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG. Giudizi positivi professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione informazione ubicazione supporto psicologico tempo di attesa tempo consegna referti 0 10 20 30 40 50 % cad mmg Giudizi positivi professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione Punti di forza del MMG vs CD: informazione -Maggiore ubicazione Informazione supporto psicologico -Migliore Ubicazione tempo di attesa -Maggior tempo consegna referti supporto psicologico 0 10 20 30 40 -Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati) cad mmg 50 % Grazie per l’attenzione Per saperne di più: www.ausl.mo.it Aree Tematiche Diabete