Beneventi F, Locatelli E.
Università degli Studi di Pavia
Clinica di Ginecologia e Ostetricia
IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia
•DOLORE
•SANGUINAMENTI
ANOMALI
•SECREZIONI
VAGINALI ATIPICHE
• sede (pelvico, mono o bilaterale, localizzata o
diffusa, lombare, perineale, vescicale, rettale)
• tipo ( acuto o subacuto, persistente, ciclico,
accentuato dagli sforzi)
• epoca di insorgenza (susseguente a pregresse
infezioni, interventi chirurgici, coincidente con flussi
mestruali o rapporti sessuali)
• patologie infiammatorie ( in presenza di
leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o
dolorabilità di utero o annessi)
• patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei
fornici laterali o posteriore)
•Patologia uterina (aumento volume e consistenza
uterini)
• Correlati al ciclo mestruale (polimenorrea,
oligomenorrea, ipermenorrea, amenorrea,
menometrorragia)
•Non correlati al ciclo mestruale ( spotting,
metrorragia)
CAUSE ORGANICHE CAUSE FUNZIONALI
• Adolescenza
• Età fertile
• Menopausa
•Alterazione sviluppo mammario
(bottone mammario, telarca
•Pubarca
•Alterazioni dell’accrescimento
•Perdite vaginali
•Dolore
•Irsutismo -Acne
•Amenorrea primaria o secondaria
•Dismenorrea
•Menometrorragie-polimenorrea
ETA’ PEDIATRICA : TA a vescica
piena
Diagnostica ecografica essenziale per lo studio di
 Variazioni dell’apparato genitale prima e durante
la pubertà
 Alterazioni sviluppo puberale
 Masse pelviche
ADOLESCENZA
•
EMATOMETRA
• TUMORI OVARICI BENIGNI
(TERATOMA CISTICO,
TERATOMA SOLIDO,
TORSIONE ANNESSIALE
CISTOMI SIEROSI,
ROTTURA CISTI
OVARICA
CISTOMI MUCINOSI)
• CISTI FUNZIONALI
• CORPO LUTEO EMORRAGICO
• MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)
EMATOCOLPO-EMATOMETRA
 raccolta patologica di sangue mestruale in vagina e/o nella
cavità uterina.
 IMENE IMPERFORATO e atresie (impervietà) alte, specie
del collo uterino.
 Sintomatologia è dominata dal dolore, che si esacerba
ciclicamente in occasione dell'episodio mestruale mensile
e, dettaglio della massima importanza, senza scolo di
sangue mestruale dai genitali esterni.
TERATOMA CISTICO
 40% dei tumori dell’infanzia
 formazione cistica caratterizzata dalla presenza
nel suo contesto di tessuti a varia ecogenicità per
presenza di aree calcifiche (abbozzi dentari)e
zoen ipo-iperecogene (adiposo) o anecogene
(liquido).
 studio ecografico e color doppler (scarsamente
vascolarizzata)
 CLINICAMENTE: dolore addominale se torsione o
suppurazione
-3 % delle urgenze ginecologiche
- eziologia- massa annessiale benigna ( teratoma cistico
benigno) O ANNESSI NORMALI (7-15 anni)
- patogenesi : torsione sul legamento infundibolo-pelvico, con
stasi circolatoria venosa e linfatica e poi arteriosa; edema ovaio,
ischemia e necrosi
- CLINICA
sintomi : dolore a insorgenza improvvisa, dopo sforzo intenso ;
oppure dolore tipo colico , unilaterale e poi si diffonde ;
segni : difesa addominale,febbricola, modesta leucocitosi,
nausea e vomito
Diagnosi –
-esame obiettivo/visita ginecologica: addome rigido,
spasmo muscolare, massa annessiale fortemente algica
alla palpazione
-Diagnosi differenziale: GEU, PID, appendicite, massa
annessiale senza torsione, endometrioma, mioma
peduncolato in torsione, rottura cisti funzionale, colica
renale
- esami strumentali : dosaggio beta HCG, ETV ( ovaio
aumentato di volume, assenza di flusso arterioso ma
magior vascolarizzazione venosa, liquido libero in
addome). RMN.
-evento spontaneo o, più raramente, provocato ( traumi,
rapporti sessuali, visita ginecologica)
-patogenesi : insufficiente vascolarizzazione della parete,
che causa ischemia, necrosi e conseguente rottura della
parete stessa; oppure aumento pressione endocistica per
aumentata produzione di liquido
-CLINICA
sintomi : dolore acuto, stato di shock, nausea e vomito
segni : spiccata dolorabilità alla palpazione,
ECOGRAFIA: non più segni ecografici di cisti ovarica (> 5
cm) ma abbondante liquido libero in addome
-tipico delle giovani in età fertile
- CLINICA: molto variabile (asintomatico; quadro di
addome acuto con shock)
sintomi : dolore addomino - pelvico monolaterale nella
seconda metà del ciclo mestruale
segni : rialzo leucociti, riduzione emoglobina,
ETV : diagnostica: formazione ovarica a margini irregolari
e contenuto ipoecogeno disomogeneo, bizzarro, a tela di
ragno per la presenza di coaguli, a cui si può associare
emoperitoneo ( INDAGARE LOGGIA EPATICA E
PARACOLICHE)
Emoperitoneo da rottura corpo luteo emorragico
• DIVERTICOLO DI MECKEL (
sanguinamento, occlusione da
intussuscezione, dolore addominale
acuto)
• APPENDICITE ACUTA (dolore fossa
iliaca dx, dolore epigastrico,
iperpiressia moderata, segni di
Blumberg, di Rovsing, di McBurney,
dello psoas; leucocitosi neutrofila)
• condizione di anovularietà cronica e iperandrogenismo,
associata da un complesso di manifestazioni cliniche
variabilmente presenti ( oligomenorrea, irsutismo,
obesità)
• ECOTV : ovaie aumentate di volume o normali,
iperecogenicità della midollare per ipertrofia dello
stroma, disposizione periferica dei follicoli “a collana di
perle” da 2 a 8 mm
ETA’ FERTILE
• TORSIONE ANNESSIALE
• ROTTURA CISTI OVARICA
• CORPO LUTEO EMORRAGICO
 MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)
 NECROSI E TORSIONE DI MIOMI UTERINI
• ENDOMETRIOSI
 SANGUINAMENTI ANOMALI
• SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE
• STERILITA’
• patologie della statica uterina (ostio vulvare beante
con rigonfiamento delle pareti vaginali anteriore e
posteriore)
• patologie collegate a malposizioni uterine (
esagerata mobilità o fissità dell’organo)
• patologie infiammatorie ( in presenza di
leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o
dolorabilità di utero o annessi)
• patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei
fornici laterali o posteriore)
• definizione – processo infiammatorio del
tratto genitale superiore che coinvolge tube,
ovaie, peritoneo pelvicoe parametrio
• eziologia – trasmissione sessuale (
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma Urealyticum, Neisseria
Gonorrheae), da IUD, post aborto
• fattori di rischio- giovane età, rapporti
sessuali, fumo, IUD, interventi strumentali
sulla cervice
• sintomi –
f. acuta: dolore violento , “a pugnalata”
f. cronica : dolore sordo, intermittente, accentuato nei
rapporti sessuali o in fase periovulatoria o in fase
mestruale
• segni clinici –
f. acute : febbre, leucocitosi, aumento VES e indici di
flogosi, leucoxantorrea maleodorante, peritonismo e
contrattura antalgica muscoli addominali
• SEGNI ECOGRAFICI –
liquido libero nel douglas, masse parauterine a contenuto
anecogeno (idrosalpinge) o ipoecogeno disomogeneo
(emato-salpinge),”segno della ruota dentata” e/o setti in
salpinge, non vascolarizzata
Diagnosi
-leucoxantorrea cervico-vaginale, dolore alla palpazione
fornici vaginali, annessi aumentati di volume e dolenti
alla palpazione , reazione di difesa addominale e
peritonismo
-aumento VES e PCR, leucocitosi
• colpisce il 10 % della popolazione tra 30 e 35 aa
• Rappresenta il 15 % dei casi di infertilità
• Più comune localizzazione è l’ovaio ( poi Douglas, plica
vescicouterina, legamenti larghi, legamenti uterosacrali,
utero, tube, setto rettovaginale
•SINTOMI: sterilità, dismenorrea, dolori pelvici,
dispareunia, ematochezia (non relazione tra entità
sintomi e estensione malattia)
• DIAGNOSI :Clinica + ECOTV : cisti a contenuto
disomogeneo, non vascolarizzata
-ischemia e necrosi di miomi diventati troppo grandi con
riduzione dell’apporto sanguigno
-fattori di rischio : contraccettivi orali , gravidanza
-CLINICA
sintomi : dolore pelvico acuto e severo, addome acuto e
metrorragia se torsione
segni : febbre, leucocistosi
DIAGNOSI: CLINICA + ECOGRAFICA leiomiomi con foci
centrali ipoecogeni , ma senza flusso sanguigno
evidenziabile al Doppler nei vasi afferenti confermata
chirurgicamente
Annidamento dell’uovo fecondato in sedi diverse da quelle
fisiologiche della cavità endometriale, extrauterina
(tubarica, ovarica, addominale) o intrauterina ( canale
cervicale o regione angolare)
0,25 -2,5 % delle gravidanze
 età compresa tra 26 e 35 anni
 10% mortalità materna
 Fattori di rischio (IUD, Clomifene, precedente
chirurgia tubarica, PID/ Chlamidia e Neisseria,
sterilità, IVG, aderenze, chirurgia addominale,
miomi)
 CLINICA
Sintomi : sintomi associati alla gravidanza normale
(nausea, tensione mammaria, astenia,
amenorrea, crampi addominali), stillicidio
ematico; se rottura della GEU sanguinamento
intraperitoneale con irritazione del nervo frenico,
sincope ( per reazione vaso-vagale da irritazione
peritoneale o per ipovolemia)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE : aborto spontaneo,
rottura cisti ovarica,corpo luteo emorragico,
torsione ovarica, endometriosi, PID; urolitiasi,
infezione vie urinarie, appendicite, patologie
intestinali
 SEGNI CLINICI: rigidità addominale, difesa involontaria,
shock ipovolemico, ipotensione ortostatica, tachicardia;
utero ipomobile, molto dolente alla palpazione profonda
per infiammazione peritoneale; a volte massa annessiale
apprezzata palpatoriamente
 DIAGNOSI :
- Dosaggio Beta HCG (normalmente raddoppia ogni 1,5 gg
nelle prime 5 settimane, ogni 3,5 gg dopo la 7° settimana):
raddoppia lentamente , raggiunge plateau e poi declina
- ECOTV : sacco gestazionale in sede ectopica
(raro reperto), più frequentemente massa
ipoecogena circondata da un cercine
iperecogeno ; segni indiretti come assenza di
sacco gestazionale in cavità endometriale con
assenza di reazione deciduale e liquido libero
nel Douglas.
• DOLORE TIPO COLICHE (BILIARE, RENALE, INTESTINALE,
ULCEROSA, M.DI CROHN)
• DOLORE FISSO (PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA
MESENTERICA, ROTTURA ANEURISMA ARTERIA SPLENICA,
ANEURISMA DISSECANTE DELL’ AORTA )
• EMOPERITONEO ( ROTTURA FEGATO, ROTTURA ADENOMA
EPATICO)
• ESORDIO GRADUALE E AUMENTO PROGRESSIVO (
APPENDICITE, OCCLUSIONE INTESTINALE, PIELONEFRITE
ACUTA, COLECISTITE, COLANGITE, ULCERA PEPTICA
• PATOLOGIA CONCOMITANTE (PLEURITE DIAFRAMMATICA,
CRISI EMOLITICHE, CHETOACIDOSI DIABETICA, CRISI
ADDISONIANE, PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE, FEBBRE
FAMILIARE MEDITERRANEA)
• Adolescenza : alterazioni
funzionali
• età fertile : alterazioni funzionali;
gravidanza; polipi
endometriali\cervicali;
• Menopausa : polipi
cervicali\endometriali; iperplasia
endometriale; miomi sottomucosi
CAUSE DISFUNZIONALI
CAUSE ORGANICHE
CICLI ANOVULATORI
BENIGNE: POLIPI CERVICALI
POLIPI ENDOMETRIALI
IPERPLASIA ENDOMETRIALE
FIBROMIOMI
MALFORMAZIONI UTERO-VAGINALI
CISTI OVARICHE
ENDOMETRITE
TRAUMI, IUD
DEFICIT DI FASE LUTEINICA
FORME IDIOPATICHE (ALTERAZIONI
RECETTORIALI ENDOMETRIALI)
ALTERAZIONE DEI FATTORI
COAGULATIVI E DELLA FIBRINOLISI
CAUSE SISTEMICHE: TIREOPATIE,
COAGULOPATIE, MAL. INFETTIVE,
EPATOPATIE, INSUFFICIENZA RENALE
• neoformazioni sessili o peduncolate , presenti nel
10-30 % di AUB
• sede + comune : terzo superiore o fondo della cavità
uterina
• in età fertile è utile eseguire l’Ecografia in fase
proliferativa iniziale
• Color Doppler e Power Doppler come “second step”
per visualizzare il singolo vaso sanguigno da
miometrio a endometrio (feeding vessels)
sonoisterografia
•COMPLICANZA DI INTERRUZIONI VOLONTARIE DI
GRAVIDANZA O DI ABORTI SPONTANEI
•RITENZIONE DI PRODOTTI EMBRIONARI O DI CORPI
ESTRANEI
•FEBBRE, SANGUINAMENTO, SECREZIONI VAGINALI,
DOLORE INTENSO.
• tumori benigni , clinicamente presenti nel 25% della
popolazione in età riproduttiva con un picco in età perimenopausale
• sintomo : menometrorragia (20% delle donne con miomi
e nel 95% delle donne con miomi sottomucosi)
• diagnosi : clinica + ecografia ( fondamentale per
identificare numero, dimensioni, componente
intracavitaria o intramurale
• SONOISTEROGRAFIA : per accurata valutazione prechirurgica del grading dei miomi (G0 completamente
intracavitario; G1 componente intracavitaria > 50%; G2
componente intracavitaria < 50%) in alternativa
all’isteroscopia
•D.D . polipi endometriali!!!
•SANGUINAMENTI ANOMALI
- ISPESSIMENTO ENDOMETRIALE
POLIPO ENDOMETRIALE
• TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA
SOSTITUTIVA
•INCONTINENZA URINARIA
(UROGINECOLOGIA)
• 4-8 % dei casi di AUB nell’età post
menopausale
• secondo le linee guida SIEOG uno spessore
endometriale < 4 mm è considerato adeguato
a differenziare una condizione di ipo-atrofia
rispetto a condizioni a rischio oncologico
(valore predittivo di normalità del 99,3 %)
• nei casi dubbi per spessore e omogeneità in
post-menopausa è mandatorio eseguire una
sonoisterografia o una isteroscopia con
biopsia endometrio
SCREENING ECOGRAFICO PRE-HRT
Durante HRT spessore endometriale che comporta rischio è
compreso fra 4,5 e 5 mm.