Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale
LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO
Terapia non farmacologica
Dott. Arrigo Menozzi
MMG
FATTORI CHE DETERMINANO L’INSORGENZA
DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA
ƒ Genetici
ƒ Stile di vita (dieta, attività fisica)
ƒ Fattori ambientali
STILE DI VITA
Lo stile di vita è un modo di vivere basato su profili identificabili di
comportamento che sono determinati dall’interconnessione tra
caratteristiche individuali, interazioni sociali e condizioni
socioeconomiche e ambientali.
OMS
STILE DI VITA
Se si deve migliorare la salute delle persone attraverso il cambiamento
dei loro stili di vita, gli interventi devono essere diretti non solo
verso gli individui stessi ma anche alle condizioni sociali e
all’ambiente di vita quotidiana che interagiscono nel produrre e
mantenere questi profili di comportamento.
OMS
MODIFICHE DELLO STILE DI VITA
Dovrebbero essere instaurate in tutti i pazienti,
compresi in quei soggetti con valori pressori nel
range “normale-alto” e quelli che richiedono un
trattamento farmacologico.
Linee Guida ESH/ESC 2007
OBIETTIVI DEL CONTROLLO NON
FARMACOLOGICO
ƒ Ridurre i valori pressori
ƒ Controllare gli altri fattori di rischio e le
condizioni cliniche associate
ƒ Ridurre la posologia dei farmaci anti-ipertensivi
Linee Guida ESH/ESC 2007
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
ƒ Non è provato che modificazioni dello stile di
vita da sole siano in grado di prevenire le
complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi.
La compliance a questo tipo di intervento è in
genere piuttosto modesta.
ƒ L’instaurazione delle modifiche dello stile di vita
non deve comunque mai ritardare l’inizio del
trattamento farmacologico anti-ipertensivo, in
particolar modo nei pazienti ad alto rischio.
Linee Guida ESH/ESC 2007
PROMOZIONE DELLA SALUTE
E’ il processo che consente alle persone di
acquisire un maggior controllo dei determinanti
della propria salute e di migliorarla.
Health Promotion Glossary - 1998
Prevenzione nella pratica clinica
Nell’immaginario medico l’obiettivo professionale
consiste nel porre una diagnosi e nell’impostare
un trattamento adeguato.
Nell’immaginario del paziente l’obiettivo consiste
nel sentirsi meglio, nel recuperare benessere.
Prevenzione nella pratica clinica
ƒ Nell’immaginario del medico la prevenzione ha lo scopo di mantenere il paziente nelle
migliori condizioni di salute possibili: ciò implica, appunto, restrizioni anche severe
alla sua libertà e notevole perdita del controllo sulla sua esistenza.
ƒ Nell’immaginario (e nell’esperienza) del paziente, la prevenzione consiste quindi in
una somma di divieti, rinunce, sacrifici sicuri oggi, in cambio di vantaggi alquanto
incerti e comunque situati nel futuro.
ƒ Spesso salute e benessere compiono percorsi diversi.
“Fa che il cibo sia la tua prima
medicina”
Ippocrate (460-377 a.c.)
“Tutte le cose che mi piacciono:
o fanno male;
o mi fanno ingrassare;
o sono peccato.”
G.Bernard Shaw
• Il modo di vivere attuale facilita l’eccesso ponderale per l’assunzione di molte
calorie (come, ad esempio, l’apporto dei cibi confezionati) e la poca attività
fisica (Pereira MA, 2005), sviluppando ipertensione(KriegIA, 1995)
• Nei soggetti di oltre 50-55 anni con eccesso ponderale, la distribuzione
dell’adipe, specie se localizzata a livello addominale, influenza la possibilità di
avere un aumentato rischio coronarico nei soggetti ipertesi, attraverso l’insieme
delle anomalie metaboliche e la presenza di citochine infiammatorie.
IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINDROME
METABOLICA
Aggregazione in uno stesso soggetto di più fattori di
rischio cardiovascolare:
™ alterazioni metaboliche (dislipidemia ed
iperglicemia)
™ alterazioni emodinamiche (ipertensione arteriosa
con coinvolgimento della funzione endoteliale)
™ risposta infiammatoria dell’organismo
Prevalenza della sindrome
metabolica in Italia
• Soggetti in età compresa tra i 35 e i 74 anni:
23%
• Fascia di età tra i 65 e i 74 anni:
29% -33% negli uomini
37% nelle donne
Giampaoli S, Vannuzzo D et al, Atlante Italiano
delle Malattie Cardiovascolari, 2004
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
CRITERI DIAGNOSTICI PER
LA SINDROME METABOLICA
La sindrome metabolica viene diagnosticata quando sono presenti tre o più dei seguenti
fattori di rischio:
ƒ elevata quantità di tessuto adiposo addominale (valutata mediante la misurazione della
circonferenza della vita): sono considerati patologici valori superiori a 94 cm nell’
uomo e superiori a 80 cm nella donna)
ƒ basso colesterolo HDL (il cosiddetto “colesterolo buono”): meno di 40 mg/dl
nell’uomo e meno di 50 mg/dl nella donna)
ƒ elevati livelli di trigliceridi: valori superiori a 150 mg/dl
ƒ elevati valori di pressione arteriosa: superiore a 135/85 mm Hg o qualora sia già in
corso una terapia antipertensiva)
ƒ glicemia a digiuno superiore a 100 mg/dl.
INSULINO RESISTENZA
Condizione metabolica caratterizzata da una ridotta risposta dei
tessuti bersaglio all’azione dell’insulina
Necessità di maggiori livelli plasmatici di insulina per ottenere
un effetto biologico “normale”
L’IPERINSULINEMIA è la conseguenza plasmatica
dell’insulino-resistenza
IPERTENSIONE ARTERIOSA
E SINDROME METABOLICA
IPERINSULINEMIA
• Aumento del riassorbimento di Na + nel
tubulo renale distale
• Aumento attività della Na + - K + ATPasi con
aumento del Na + e del K + intracellulare
• Aumento del tono nervoso simpatico
• Stimolo della proliferazione delle cellule
muscolari lisce vascolari+
INSULINO-RESISTENZA
Riduzione della vasodilatazione endoteliomediata
TESSUTO ADIPOSO
Flogosi cronica e danno endoteliale
(adipokine)
MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA
Le modificazioni dello stile di vita dimostratesi in grado di diminuire la
pressione arteriosa ed il rischio cardiovascolare globale, sono:
ƒ abolizione del fumo
ƒ calo ponderale
ƒ riduzione dell' eccessivo consumo di bevande alcoliche
ƒ esercizio fisico
ƒ dieta iposodica
ƒ incremento dell' apporto alimentare di frutta e verdura
ƒ riduzione dell' assunzione di grassi totali e saturi
Come posso modificare il mio stile di vita per
ridurre la pressione?
Non è semplice, per il medico, suggerire cambiamenti nelle
abitudini di vita dei pazienti.
Sarebbe necessario conoscere in maniera approfondita la storia
del proprio assistito, la composizione della sua famiglia, i
ritmi di lavoro, le preferenze alimentari.
Possiamo però considerare che se un paziente smette di
fumare, segue determinate indicazioni alimentari – così da
tenere sotto controllo il proprio peso – e dedica un po’ del
proprio tempo ad un’attività fisica, sicuramente fa del bene
alla propria salute.
Hypertension.it
LE LINEE GUIDA
ƒ Tutte le Linee Guida consigliano di utilizzare e valorizzare nella
popolazione le misure alimentari per prevenire e trattare l’ipertensione
arteriosa nelle forme lievi e specialmente in quelle accompagnate da
alterazioni metaboliche.
ƒ I soli provvedimenti nutrizionali, inoltre, potrebbero essere sufficienti
per la grande maggioranza degli ipertesi (ipertesi lievi o con valori ai
limiti alti della cosiddetta norma).
ƒ I provvedimenti alimentari sono raccomandabili anche per coloro che
assumono farmaci antiipertensivi, perché questi vengono sensibilizzati
ad una maggiore efficacia.
Claudio Di Veroli, Simposio su Anziani e alimentazione ,2007
EFFETTO SULLE MODIFICAZIONI
DELLO STILE DI VITA
TIPO DI INTERVENTO
RIDUZIONE DELLA P.A. (range)
Riduzione del peso corporeo
5-20 mm Hg/10 Kg
Dieta DASH
8-14 mm Hg
Riduzione dell’apporto di sodio
2-8 mm Hg
Attività fisica regolare
4-9 mm Hg
Riduzione del consumo di alcool
2-4 mm Hg
JNC 7 Report JAMA 2003:2560
LA QUANTITÀ E LA QUALITÀ
NUTRIZIONALE
L’aspetto nutrizionale può essere considerato da un punto di vista
quantitativo e qualitativo, specie nelle persone anziane.
ƒ La quantità nutrizionale si identifica con la riduzione del peso corporeo.
Recenti studi hanno evidenziato che una riduzione significativa del peso
corporeo comporta un decremento dei valori pressori.
ƒ Per quanto riguarda la qualità nutrizionale, bisogna far riferimento
soprattutto ad alcuni elettroliti, come il sodio, il potassio, il magnesio, il
calcio e ad alcune sostanze, come l’alcol e la quota lipidica giornaliera,
che possono determinare alcuni effetti positivi o negativi sulla pressione
arteriosa e, più in generale, sui fattori di rischio cardiovascolare.
Claudio Di Veroli, Simposio su Anziani e alimentazione ,2007
RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO
• Solide evidenze epidemiologiche e sperimentali
• Può prevenire lo sviluppo di ipertensione nel soggetti con
pressione arteriosa normale-alta in sovrappeso-obesi
• Ha effetti benefici su fattori di rischio associati (insulinoresistenza, diabete mellito, dislipemia, ipertrofia ventricolare
sinistra, apnea ostruttiva)
• L’effetto si manifesta anche prima che venga raggiunto il peso
corporeo ideale
• La riduzione dei valori pressori è proporzionale alla perdita di
peso
LO STUDIO DASH: 1997-1999
(Dietary Approaches to Stop Hypertension
ƒ È stato effettuato su soggetti (n=500) con ipertensione lieve-moderata,
senza terapia farmacologica.
ƒ Ha dimostrato che le diete ricche di frutta e vegetali (fibre e minerali)
riducono in modo significativo la pressione arteriosa e i danni
conseguenti all’aumento dei valori pressori specie nei soggetti ipertesi
(Sacks FM, 2001) e negli anziani (Appel L J, 1997) ; PAS –11,4 e PAD –5,5
negli ipertesi vs PAS –3,5 E PAD -2,1 nei normotesi.
ƒ Con una riduzione più significativa, cioè con una dieta combinata con
pochissimi grassi animali, potrebbe esserci un maggior effetto anti
ipertensivo. Non sono state dimostrate differenze significative tra una
dieta vegetariana ed una a base di pesce(Da: New Engl. J Med, 2001, 344, 3)
DASH Collaborative Research Group N.Engl.Med. 1997; 336; 117-1124
Dieta DASH
(Dietary approaches to Stop Hypertension)
Ricca in:
Ricca in :
•Frutta
•Potassio
•Verdura
•Magnesio
•Latticini “low fat”
•Calcio
•Cereali integrali
•Fibre
•Carni bianche
Povera di:
•Pesce
•Grassi totali
•Frutta secca
•Grassi saturi
Povera di:
•Colesterolo
•Grassi
Leggermente Iperproteica
•Carni rosse
Non consigliata (K, P, proteine) se IRC
stadio 3-4 (VFG < 60ml./min.)
•Dolci
•Bevande zuccerate
RIDUZIONE DELL’APPORTO DI SODIO
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Studi epidemiologici, sperimentali, meta-analisi
Riduzione dei valori pressori
Prevenzione dell’evoluzione verso l’ipertensione
Riduzione di eventi cardio-vascolari
Riduzione del rischio di scompenso cardiaco
ELETTROLITI, RENI E IPERTENSIONE:
UN’ INCOMPLETA RISPOSTA ADATTIVA
• Il modo occidentale di mangiare induce, attraverso
un’interazione con i reni, una ritenzione dello ione
sodio ed una escrezione dello ione potassio.
• Queste modificazioni determinano un aumento delle
resistenze vascolari ed una conseguente cronica
stabilizzazione dell’ipertensione.
(Da: Adrogué HJ, Madias NE, N England J Med. May, 2007) (Da: Resnick LM et. al.
Hypertension, 2001)
OMS, UNIONE EUROPEA E CONSUMO DI SALE
Secondo i dati dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti
e la Nutrizione (INRAN), ogni giorno l’adulto italiano assume
con l’alimentazione in media circa 10 g di sale (corrispondenti
a circa 4 g di sodio), un valore di quasi dieci volte superiore a
quello fisiologicamente necessario.
Ministero delle politiche agricole e forestali, Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la
Nutrizione. Linee guida per una sana alimentazione italiana (revisione 2003)
• La dieta del periodo preistorico conteneva mediamente 600 mg di sale al giorno!
(Un cucchiaino da caffè di sale contiene circa 5 gr. di cloruro di sodio)
INTERSALT STUDY
(Intersalt Cooperative Research Group, 1988)
Lo studio INTERSALT, rappresenta una delle maggiori
ricerche sul rapporto tra consumo di sodio giornaliero e
sviluppo di ipertensione arteriosa.
Il consumo di sale da parte di persone tra i 20 e i 59 anni di età in 32 stati è stato correlato
con la P.A.
Un aspetto importante di questo studio sta nel concetto
che l’aumento dell’intake sodico comporta un maggior
aumento dei valori pressori con l’aumentare dell’età.
In particolare, individui con una ridotta sodiuria
corrispondente ad un limitato intake di sale (< 50 mmol/24 h),
corrispondente alla introduzione di 3 gr/24 di sale)
sviluppavano un minor incremento pressorio legato all’età.
Trial DASH-sodium
F. Sacks FM New Eng. J. Med. 2001; 344:3-10
APPORTO DI SODIO %
PRINCIPALI FONTI DI SODIO NON
DISCREZIONALE
SODIO PRESENTE NEGLI ALIMENTI
ALIMENTO
SODIO
„
Prosciutto crudo di Parma
100 gr.
2,6 gr.
„
Salmone affumicato
100 gr.
2
„
Salame tipo Milano
100 gr.
1,5 gr.
„
Salciccia di suino
100 gr.
1,1 gr.
„
Pizza rossa
100 gr.
0,8 gr.
„
Margarina vegetale
100 gr.
0,8 gr.
„
Parmigiano reggiano
100 gr.
0,6 gr.
„
Fagioli canellini in scatola
100 gr
0,5 gr.
„
Pane tipo rosetta
100 gr.
0,3 gr.
„
Salmone fresco
100 gr.
0,1 gr.
„
Fagioli canellini secchi o crudi 100 gr.
0,005gr.
gr.
EFFETTI DEL SODIO INDIPENDENTI DALLA PRESSIONE
ARTERIOSA
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ipertrofia ventricolare sinistra
Incremento della rigidità della parete arteriosa
Ispessimento e restringimento delle arteriole
Iperfiltrazione glomerulare
Incremento proteinuria
Riduzione dell’efficacia anti-proteinurica del
blocco del RAS
RIDUZIONE DELL’APPORTO DI SODIO
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Più efficace se associata ad altri consigli dietetici
Correlazione con i valori pressori senza effetto soglia
Notevole variabilità individuale
E’ più efficace nei neri, negli anziani, in ipertesi
diabetici, nefropatici (sistema renina-angiotensina
meno responsivo)
ƒ Può consentire la riduzione del numero e della
posologia dei farmaci anti-ipertensivi
COME RIDURRE IL CONSUMO DI SALE
NELLA POPOLAZIONE:
ƒ Riduzione della fonte (coinvolgimento produttori e catene di
distribuzione e ristorazione)
ƒ Informazione: campagne di stampa e media, etichettatura dei cibi
NEL SINGOLO PAZIENTE:
ƒ Adeguata spiegazione del ruolo terapeutico
ƒ Schema scritto dei consigli alimentari
ƒ Eventuale coinvolgimento dietista
ƒ Monitoraggio sodiuria 24 ore
Roberto Boero, Top Seminar Rene e Ipertensione, Maggio 2005
E’ POSSIBILE RIDURRE IL CONSUMO DI SALE IN
ITALIA?
Fattori positivi
Accettabilità da parte del consumatore
ƒ Riduzioni modeste non sono percettibili
ƒ Si può educare il palato
ƒ La sapidità dei prodotti aumenta con altre sostanze
ƒ Il pane “non salato” esiste nella cultura alimentare italiana
Fattibilità da parte dell’industria
ƒ In molti prodotti non vi è la necessità tecnologica per il sale
Roberto Boero, Top Seminar Rene e Ipertensione, Maggio 2005
E’ POSSIBILE RIDURRE IL CONSUMO DI SALE IN
ITALIA?
Fattori negativi:
Fattibilità da parte del consumatore
ƒ Motivazione (scarsa informazione)
ƒ Promozione del sale iodato (difficoltà di comprensione)
ƒ l’appetito per il sale è destinato a rimanere: fa parte della nostra eredità
culturale piuttosto che biologica
Fattibilità da parte dell’industria
ƒ Problemi tecnologici legati alla riformulazione di alcuni prodotti
artigianali (formaggi, salumi)
ƒ Interessi contrastanti (industria degli snack salati, industria delle
bevande
Roberto Boero, Top Seminar Rene e Ipertensione, Maggio 2005
POTASSIO ALIMENTARE E PRESSIONE
ARTERIOSA
ƒ
Numerosi studi, anche negli anziani (n=800), hanno stabilito che il potassio
alimentare (3 g/die) possiede un ruolo importante nella prevenzione e nella terapia
dell’ipertensione arteriosa e in alcune sue complicanze (ictus cerebri) (KhawKT, 1987).
ƒ
Il potassio è contenuto essenzialmente negli alimenti di tipo vegetale, come frutta,
verdura e legumi (fagioli).
ƒ In alcuni gruppi etnici isolati, ove la presenza di ipertensione è eccezionale (Intersalt ,
1988), si riscontra un rapporto Na/K alimentare a favore del potassio (< 0,5).
ƒ Nel 1994 fu dimostrata (Siani A et al)una ridotta prevalenza di ipertensione arteriosa
nella popolazione che utilizzava una dieta con un elevato contenuto di potassio e con
una ridotta presenza di sodio, oppure con supplementi di potassio (Whelthon T, 1997).
POTASSIO ALIMENTARE E PRESSIONE
ARTERIOSA
ƒ La relazione fra apporto di potassio e ipertensione è
documentata da studi epidemiologici e sperimentali.
ƒ E’ auspicabile che l’ incremento di potassio venga
ottenuto esclusivamente con consigli dietetici (frutta
verdura, DASH).
ƒ Particolare attenzione deve essere posta nei
confronti dei pazienti con funzione renale
compromessa o che assumono farmaci che riducono
l’escrezione renale di potassio (ACE-inibitori, sartani,
FANS, diuretici risparmiatori di potassio).
CALCIO ALIMENTARE
E IPERTENSIONE
ƒ Alcuni studi (NHANES I) hanno evidenziato che la concentrazione del calcio
alimentare (circa 1,5 g/die, nell’anziano) (latte, latticini e prodotti caseari) ha un
rapporto inverso con i valori pressori(Power ML, 1999), probabilmente in virtù del suo
coinvolgimento cellulare (muscoli lisci).
ƒ L'ipertensione arteriosa si accompagnerebbe ad alterazioni del metabolismo del calcio,
probabilmente per un difetto genetico dell'assorbimento tubulare, che provoca
un'aumentata eliminazione urinaria (ipercalciuria) (McCarronT, 1990),con la
conseguente riduzione del calcio ionizzato e l’incremento del paratormone. Tali
alterazioni possono favorire, oltre l’ipertensione, anche la litiasi renale e l'osteoporosi,
specie nelle donne e negli anziani
ƒ Non sembra che supplementi di calcio influenzino i valori pressori in modo
significativo, ma possono aumentare l’escrezione di calcio nelle urine, facilitando la
litiasi renale.
Per quanto riguarda l’alcol, circa tre quarti della popolazione
dell’Emilia-Romagna tra 18 e 69 anni consuma bevande
alcoliche e circa un quinto ha abitudini di consumo
considerabili a rischio, soprattutto fra i giovani. A differenza
del fumo, gli operatori manifestano una scarsa attenzione nei
confronti dell’alcol e una sottostima del rischio: solo
raramente si informano sul consumo di alcolici dei loro
pazienti o consigliano di moderarne l’uso.
Studio PASSI Emilia Romagna
Alcohol and blood pressure: the INTERSALT
study
M G Marmot, P Elliott, M J Shipley, A R Dyer, H U Ueshima, D G
Beevers, R Stamler, H Kesteloot, G Rose, J Stamler BMJ
1994;308:1263-1267 (14 May)
The significant relation of heavy drinking (3-4 or more drinks/day) to
blood pressure, observed in both men and women, and in younger and
older men, was independent of and added to the effect on blood
pressure of body mass index and urinary excretion of sodium and
potassium. The findings indicate the usefulness of targeting those at
higher risk as well as the general population to reduce the adverse
effects of alcohol on blood pressure.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ED ALCOL
ƒ I soggetti bevitori di alcol “lievi-moderati” (300-400 ml/die) presentano
pressioni arteriose più basse, ed un dimostrato effetto protettivo
cardiovascolare, rispetto a coloro che ne consumano quantità maggiori (>500
ml/die).
ƒ La sospensione dell’alcol nei forti bevitori produce dopo alcuni giorni un
decremento dei valori pressori(PotterF, 1984 e XinX, 2004).
ƒ La successiva reintroduzione dell’alcol determina un nuovo incremento
pressorio.
I principali meccanismi di azione dell’alcol sull’aumento dei valori pressori sono:
¾ Attivazione del sistema nervoso simpatico
¾ Aumento della produzione di catecolamine, di cortisolo e dell’attività reninica
plasmatica
¾ Incremento delle concentrazioni intra-cellulari di calcio e sodio
Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure
A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Xue Xin; Jiang He; Maria G. Frontini; Lorraine G. Ogden; Oaitse I. Motsamai; Paul K. Whelton
Alcohol drinking has been associated with increased blood pressure in epidemiological studies. We conducted a
meta-analysis of randomized controlled trials to assess the effects of alcohol reduction on blood pressure.
We included 15 randomized control trials (total of 2234 participants) published before June 1999 in which
alcohol reduction was the only intervention difference between active and control treatment groups. Using a
standard protocol, information on sample size, participant characteristics, study design, intervention
methods, duration, and treatment results was abstracted independently by 3 investigators. By means of a
fixed-effects model, findings from individual trials were pooled after results for each trial were weighted by
the inverse of its variance. Overall, alcohol reduction was associated with a significant reduction in mean
(95% confidence interval) systolic and diastolic blood pressures of -3.31 mm Hg (-2.52 to -4.10 mm Hg) and
-2.04 mm Hg (-1.49 to -2.58 mm Hg), respectively. A dose-response relationship was observed between
mean percentage of alcohol reduction and mean blood pressure reduction. Effects of intervention were
enhanced in those with higher baseline blood pressure. Our study suggests that alcohol reduction should be
recommended as an important component of lifestyle modification for the prevention and treatment of
hypertension among heavy drinkers.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ED ALCOL
JASH Volume 2, Issue 5, Pages 307-317 (September 2008)
Alcohol and hypertension: a review
Arthur L. Klatsky, MDab, Erica Gunderson, PhDb
In recent decades alcohol use has joined other correlates of hypertension (HTN), such as obesity
and salt intake, as a major research focus about HTN risk factors. In cross-sectional and
prospective epidemiologic studies, higher blood pressure (BP) has consistently been found
among persons reporting usual daily intake of three standard-sized drinks or more. Although
definitive mechanisms have not been established, several aspects of the data, including short
and intermediate term experiments, suggest a causal relationship. Heavier drinking may, in fact,
be the commonest cause of reversible HTN, and reduction of heavy alcohol intake plays an
important public health role in HTN management. Additional to the mechanism, unresolved
issues about the alcohol-BP relationship include whether there is a threshold dosage of alcohol
for association with HTN, the sequelae of alcohol-associated HTN and the roles of interactions
with gender, ethnicity, other lifestyle traits, drinking pattern, and choice of beverage. This article
reviews these areas and includes new data about the beverage choice aspect.
PICCOLE DOSI DI ALCOOL
FANNO BENE?
Moderate Alcohol Use and Reduced Mortality Risk: Systematic Error in Prospective
Studies and New Hypotheses
Kaye Middleton Fillmore, William C. Kerr, Tim Stockwell, Tanya Chikritzhs and Alan Bostrom
Annals of Epidemiology, Volume 17, Issue 5, Supplement 1, May 2007, Pages S16-S23
Abstract: We have provided recent evidence suggesting that a systematic error may be operating in
prospective epidemiological mortality studies that have reported “light” or “moderate” regular
use of alcohol to be “protective” against coronary heart disease. Using meta-analysis as a
research tool, a hypothesis first suggested by Shaper and colleagues was tested. Shaper et al
suggested that people decrease their alcohol consumption as they age and become ill or frail or
increase use of medications, some people abstaining from alcohol altogether. If these people are
included in the abstainer category in prospective studies, it is reasoned that it is not the absence
of alcohol elevating their risk for coronary heart disease (CHD) but, rather, their ill health. Our
meta-analytic results indicate that the few studies without this error (i.e., those that did not
contaminate the abstainer category with occasional or former drinkers) show abstainers and
“light” or “moderate” drinkers to be at equal risk for all-cause and CHD mortality. We explore
the history of this hypothesis, examine challenges to our meta-analysis, and discuss options for
future research.
COSA DICONO LE LINEE
GUIDA?
Gli ipertesi che assumono alcool dovrebbero
ricevere il consiglio di limitare l’assunzione a 2030 g. di alcool al giorno per gli uomini e 10-20 g.
per le donne.
ƒ In conclusione l’alcool “a piccole dosi” può essere consentito; occorre
tuttavia saper valutare la possibilità di “underreporting” da parte dei
pazienti che se non riconosciuto porterebbe ad avallare un
comportamento senza dubbio scorretto e il rischio di un eventuale
aumento dei consumi nel tempo.
ƒ Ogni valutazione deve essere personalizzata perché in una ottica di
“rischio cardiovascolare globale” oltre agli effetti pressori dell’alcool è
necessario considerare anche il peso che gli effetti metabolici
(trigliceridemia, peso corporeo, obesità centrale, ecc…) possono avere
in quel particolare paziente.
FUMO DI SIGARETTA
I fumatori rappresentano il 28% degli intervistati, gli ex
fumatori il 23% e i non fumatori il 49%. In
particolare, un elemento che desta preoccupazione è
l’elevata prevalenza tra i giovani, specialmente nella
classe d’età dei 25-34 anni, dove circa 4 persone su 10
riferiscono di fumare. Il 59% dei fumatori ha ricevuto
il consiglio di smettere, ma la quasi totalità degli ex
fumatori riferisce di aver smesso di fumare per conto
proprio.
Studio Passi Emilia Romagna, 2006
FUMO DI SIGARETTA
ƒ Il fumo di sigaretta provoca in modo acuto un incremento della
pressione arteriosa e della frequenza cardiaca che persiste per oltre 15
minuti dopo aver fumato una singola sigaretta, probabilmente attraverso
una stimolazione del sistema simpatico.
ƒ Non è stato dimostrato un effetto cronico del fumo sulla pressione, la
sua cessazione non determina una riduzione pressoria.
ƒ Il fumo, in qualità di principale fattore di rischio cardiovascolare rimane
comunque il più efficace intervento comportamentale atto a ridurre
l’incidenza di patologie cardiovascolari.
Linee Guida ESH/ESC 2007
ESERCIZIO FISICO
La sedentarietà è un importante fattore di mortalità
cardiovascolare, indipendentemente dai valori
pressori e dalla presenza di altri fattori di rischio.
Linee Guida ESH/ESC 2007
ESERCIZIO FISICO E PRESSIONE
ARTERIOSA
Capacità aerobica
Pressione arteriosa
Sensibilità tissutale all’insulina
Diminuzione del grasso corporeo
Attività del SNS
ESERCIZIO FISICO
ƒ La valutazione clinica del paziente dipenderà
dall’intensità del programma stesso e dalle
caratteristiche del paziente, relativamente ai
sintomi, al profilo di rischio cardiovascolare
globale e alle condizioni cliniche associate.
Linee Guida ESH/ESC 2007
ESERCIZIO FISICO
ƒ Fare proposte accettabili e facilmente praticabili
ƒ Si hanno benefici già con un modesto esercizio
fisico aerobico consistente nel camminare
almeno 30 minuti al giorno tutti i giorni o per la
maggior parte dei giorni della settimana
ƒ Gli esercizi isometrici intensi dovrebbero essere
evitati, in quanto responsabili di incrementi
pressori, anche spiccati
ESERCIZIO FISICO
Nelle persone non abituate all’esercizio fisico, o nelle
persone anziane, si può dare il consiglio di iniziare
con una passeggiata di 10 minuti al giorno per una
settimana, per passare a 20 minuti al giorno per la
seconda settimana e aumentare ogni settimana di 10
minuti al giorno fino a 30-40 minuti, che poi
andrebbero mantenuti.
Questo tipo di esercizio comporta un dispendio
energetico di 150 calorie.
ESERCIZIO FISICO E
PRESSIONE ARTERIOSA
Nei pazienti che non mostrano un buon controllo
dei valori pressori si dovrebbe evitare l’esercizio
fisico o proporlo solo quando sia stato istituito
un trattamento farmacologico adeguato.
Fagard RH., Byornstad HH; Euro J Cardiovasc Prev. Rehabil. 2005; 12:326-331
VERIFICA DELLE MOTIVAZIONI DEL PAZIENTE
ƒ Consapevolezza del paziente che l’obesità è un
problema di salute
ƒ La disponibilità del paziente a collaborare
ƒ La disponibilità e la possibilità di svolgere attività
fisica
ƒ Altri eventuali ostacoli
VANTAGGI DEL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI
VITA
•
•
•
•
Senso di benessere
Maggiore efficienza fisica
Migliore condizione di salute
Migliore aspetto
CONSIGLI
ƒ Fare la spesa quando si è sazi, utilizzando una lista scritta di ciò che veramente occorre
ƒ Se si mangia fuori casa, decidere prima quali cibi mangiare e sceglierli sempre fra quelli
a minor contenuto di calorie e di sodio
ƒ Non tenere in casa nulla se non verdura e frutta, che possa essere mangiato senza
essere prima cucinato
ƒ Non “saltare” i pasti ma non mangiare assolutamente nulla fuori dai pasti
programmati (e mai davanti alla TV)
ƒ Utilizzare piatti più piccoli, masticare a lungo e appoggiare le posate fra un boccone e
l’altro
ƒ Non tenere in tavola o a portata di mano cibi diversi o in quantità maggiore di quelli
da consumarsi in base alla dieta
ƒ Alzarsi da tavola prima degli altri se si ha già terminato il pasto
ƒ Privilegiare le verdure non come contorno ma come “piatto a sé”: consumare 4-5
porzioni (una porzione = un pugno chiuso) al giorno; ricordarsi delle minestre di
verdura
CONSIDERAZIONI FINALI
ƒ In sintesi, consigliare ai nostri pazienti di perdere
peso, ridurre l’apporto di sodio, moderare il
consumo di alcol, variare qualitativamente la
dieta nella maniera che abbiamo visto è
sicuramente utile.
ƒ E’ il consiglio che possiamo dare anche ai nostri
pazienti che ancora ipertesi non sono ma che
rischiano di diventarlo.