Ass. Dil. Polisportiva Serpentara
2013
Centro Estivo Walt Disney Via C. Perazzi 64
Modulo di iscrizione
Il /la sottoscritto/a
proprio figlio/a
chiede la partecipazione del
(Cognome)
(Nome)
Nato/a a
Pr(
Residente a
) il
via
Telefono
Cell.
e-mail
Classe frequentante
scuola
Al centro estivo per le seguenti settimane:
1°turno
2°turno
3° turno
4°turno
5°turno
6°turno
7°turno
8°turno
17 - 21
Giugno
24 - 28
Giugno
01 - 05
Luglio
08 - 12
Luglio
15 - 19
Luglio
22 - 26
Luglio
29 Luglio
02 Agosto
05 - 09
Agosto
Barrare con una X le settimane interessate e il servizio richiesto
€.55,00
pranzo al sacco
€.75,00
(Primo, frutta, colazione e merenda )
Iscrizione Euro 32,00
È già iscritto/a alla nostra Associazione?
 si no
Se SI Corso di ____________________
Palestra________________________
iscrizione Euro 32,00
Sconto nuovi iscritti:
PRIMA SETTIMANA €.70,00 con pranzo al sacco comprensiva di iscrizione Euro 32,00
Il bambino sa nuotare?

si
 no
NOTE allergie alimentari
Comunicazioni
Roma,
Firma del genitore
Riconsegnare il presente modulo presso il plesso Scuola Elementare “Walt Disney” Via Perazzi 46