ALRETTOREDELLALIBERAUNIVERSITÀ
“MARIASS.ASSUNTA”
DOMANDAPERILRILASCIO
DELDIPLOMADILAUREA
Marcadabollo
€16,00
Il
/la
RiservatoallaSegreteria
studenti
Prot.N°___________
Data____/____/_____
sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato/aa________________________________________________________Prov.________il_____________________e
residente
in
_____________________________
via______________________________________n°_____
Prov.__________ Tel._________________ Cell.________________________laureato presso questo Ateneo
in_____________________________________________________________indata______________matr.________________
CHIEDE
ilrilasciodeldiplomaoriginaledilaurea;
ilrilasciodelduplicatodeldiplomadilaureaper:
Furto(allegaredenuncia)
Smarrimento(allegaredenuncia)
Deterioramento(allegarecopiadeteriorata)
_____________________________________________________________ Firma___________________________________
Siallegano: Roma,______/____/____
 Ricevutadelpagamentodi€100,00daversaremediantebonificobancarioafavorediLUMSA–
UBI–BancaPopolarediBergamo‐CodiceIBANIT56E0542803208000000005620‐nella
causalespecificareCognome,NomeeDomandaperilrilasciodelDiplomadilaurea;
 1marcadabollodi€16,00daapporresulladomandae1marcadabollodi€16,00
perlapergamena
COGNOME______________________________________
Domanda per il rilascio del Diploma di laurea
NOME_________________________________________
MATRICOLA__________________________________
PER RICEVUTA
Data e timbro Segreteria Studenti
_____________________________________________
Prot.N._______
LUMSA
Libera Università Maria Ss. Assunta
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