Medicina orale
Il pemfigoide delle membrane mucose
Mucous membrane pemphigoid
M. Carbone, P. L. Calogiuri, R. Broccoletti
Servizio di Patologia e Oncologia Orale, Università degli Studi di Torino; Lingotto Dental School;
Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO)
La rubrica di patologia e medicina orale si pone l’obiettivo di inquadrare le principali patologie
mucose che possono coinvolgere il cavo orale e in cui spesso l’odontoiatra si imbatte nel corso
della sua professione.
Vengono posti ai principali esperti italiani della materia, esponenti della Società Italiana
di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), alcuni quesiti sugli aspetti fondamentali delle patologie
in esame.
1. Che cos’è il pemfigoide
delle membrane mucose?
2. Come si manifesta nel cavo
orale?
Il pemfigoide delle membrane mucose (PMM) è una
malattia bolloso-erosiva autoimmune che colpisce in
maniera elettiva le mucose orali (95% dei casi), ma
si può manifestare con quadri clinici più estesi coinvolgendo la mucosa congiuntivale (65% dei casi) e
le mucose nasale, faringea, laringea ed esofagea, la
mucosa anale e gli organi genitali esterni (figg. 1-3).
Più raramente il PMM coinvolge la cute.
Può colpire indifferentemente tutte le mucose del
cavo orale, con predilezione per le gengive.
Il PMM si manifesta con quadri clinici molto diversi
fra loro per estensione o per il coinvolgimento
di altre mucose e della cute.
La lesione elementare è la bolla, che rapidamente si
rompe per lo spessore sottile e per i frequenti traumatismi presenti nel cavo orale: esita una conseguente
erosione, circondata da un’area eritematosa.
Nel cavo orale può manifestarsi con un’area circoscritta di eritema, di solito a livello della mucosa
gengivale, limitandosi come estensione a due o tre
Fig. 1
Fig. 2
1827-2452/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.ios.2010.01.003
Fig. 3
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Fig. 4
Fig. 5
elementi dentari, ma spesso coinvolge un’area più
ampia e si associa a desquamazione e formazione
di bolle ripiene di sangue, che, rompendosi, portano a un quadro di gengivite desquamativa, con
erosioni croniche (figg. 4 e 5).
I sintomi riferiti dal paziente sono bruciore, dolore,
sanguinamento e difficoltà alla masticazione. Le più
semplici manovre di spazzolamento possono provocare scollamento delle mucose e sanguinamento.
femmine-maschi di 2:1; rappresenta il 25-26% di
tutte le malattie classificate come gengivite
desquamativa. La patologia ha una bassa frequenza nella popolazione generale.
3. Dove si manifesta nel cavo orale?
La sede elettiva, nel cavo orale, è rappresentata
dalle mucose gengivali, in particolare la mucosa
gengivale superiore; meno frequentemente sono
colpite anche le mucose palatine, le mucose geniene (fig. 6), la lingua e il vermiglio delle labbra.
4. In quali pazienti e con quale
frequenza si manifesta?
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5. Quali sono le cause?
È una malattia autoimmune in cui si producono autoanticorpi (IgG e/o IgA) che hanno quale bersaglio
i sistemi di adesione fra membrana basale e lamina
propria, in questo caso le glicoproteine (laminina 5)
presenti nella lamina lucida della membrana basale
(giunzione epitelio-connettivale). La funzione di queste
glicoproteine è di fare da connessione fra l’epitelio e il
connettivo; la loro distruzione determina lo scollamento dei tessuti e la formazione di bolle, con successiva
rottura delle stesse ed erosione delle mucose.
La gravità della malattia sembra essere in correlazione alla quantità di IgG o IgA prodotte.
Il PMM colpisce soprattutto pazienti di sesso femminile di età compresa fra 50 e 70 anni, con rapporto
6. Quali correlazioni esistono
con le malattie sistemiche?
Fig. 6
Il PMM è una malattia che in gran parte dei casi
interessa solo le mucose del cavo orale; il coinvolgimento di altre mucose determina la sua classificazione come malattia sistemica.
L’interessamento delle mucose congiuntivali può
portare a ulcerazioni della congiuntiva stessa, con
formazione di sinechie fibrose (simblefaron) fino
all’inversione dei margini palpebrali (entropion), allo
sfregamento delle ciglia contro la superficie corneale
(trichiasi) e la progressiva riduzione dell’acuità visiva
fino a cecità (vedi fig. 2).
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Il pemfigoide delle membrane mucose
Una variante clinica della malattia, che colpisce anche la cute, viene definita pemfigoide
bolloso (figg. 7 e 8), che si distingue dal PMM,
oltre che per la localizzazione clinica delle bolle,
anche per la patogenesi: gli autoanticorpi prodotti
hanno infatti come bersaglio una proteina denominata BPAG1 (230.000 dalton) presente negli
emodesmosomi.
Fig. 7
7. Quali correlazioni esistono
con il carcinoma orale?
Il PMM non ha correlazioni con il carcinoma orale.
Qualche problema di diagnosi differenziale potrebbe
porsi con le forme cliniche molto localizzate, che
si presentano come erosione singola e che potrebbero simulare un’iniziale forma neoplastica. La
diagnosi è relativamente facile quando il pemfigoide
si presenta in modo conclamato, con erosioni diffuse e molto sintomatiche. Dirimente è comunque
l’indagine istologica.
8. Come si diagnostica?
La diagnosi si basa sugli aspetti clinici e istologici.
Tipico è lo scollamento della mucosa con formazione di bolla emorragica (segno di Nicolsky positivo) o
la rottura del tetto della bolla in seguito a manipolazione della mucosa stessa (figg. 9 e 10).
L’aspetto microscopico mostrerà una netta separazione fra la lamina epiteliale e la sottostante lamina
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
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propria, ma indispensabile e fondamentale è l’esecuzione di un’immunofluorescenza diretta, che
mostrerà la presenza lineare continua di IgG, C3 e
IgA a livello della membrana basale. L’immunofluorescenza indiretta è negativa.
9. Come si cura?
Prima di iniziare una qualsiasi cura, è importante
valutare l’eventuale coinvolgimento di altre mucose
oltre alla mucosa orale: utile perciò è il consulto con
l’Oculista e l’Otorinolaringoiatra.
Farmaci di elezione per la cura del PMM sono i corticosteroidi, per cui la terapia di questa grave malattia
deve essere individualizzata per dose e tempi di
somministrazione e deve tenere conto di eventuali
patologie sistemiche associate, quali ipertensione
arteriosa, osteoporosi, glaucoma e diabete.
La via di somministrazione deve tenere conto
dell’estensione e della gravità del quadro clinico.
Se interessa solo le mucose orali, in particolare se
colpisce esclusivamente le gengive, si predilige il
trattamento topico e si utilizza il clobetasolo in gel
bioadesivo sotto copertura antimicotica (due applicazioni al dì della durata di un’ora, fino a remissione
dei segni clinici con successiva riduzione a un’applicazione al dì); nel caso di lesioni solo gengivali
è utile l’allestimento dei tray portafarmaco. Se il
trattamento topico non è agevole o se le lesioni
coinvolgono più sedi mucose orali si può utilizzare
il prednisone, 1 mg/kg/die, fino alla scomparsa del
50% delle lesioni e poi scalare la terapia associandola eventualmente a un trattamento topico.
Nei casi in cui la risposta alla terapia risulti assente o
vi sia controindicazione all’uso dei cortisonici per via
generale, la terapia prevede l’uso di farmaci alternativi, come la minociclina (100 mg/die) o il dapsone
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(25-150 mg/die). Anche in questo caso si attende
la riduzione del 50% delle lesioni per ridurre il dosaggio e associare una terapia topica.
Se la malattia colpisce, oltre che il cavo orale, anche altri distretti, si associa alla terapia cortisonica
per via generale l’azatioprina (1-2 mg/kg/die) o la
ciclofosfamide (0,5-2 mg/kg/die) se è prevalente
il coinvolgimento oculare oppure la sulfapiridina
(1,5-3 g/die) o il dapsone se le lesioni orali sono
prevalenti. Quando si ottiene una risposta significativa, si scala il dosaggio del cortisone mantenendo
l’immunosoppressore e gli steroidi topici.
Molto importante nel periodo di cura è il monitoraggio dei parametri clinici e di laboratorio per sorvegliare i possibili e frequenti effetti collaterali prodotti
dai farmaci utilizzati. In particolare, devono essere
valutati la pressione arteriosa, la funzione epatica
e renale, il bilancio degli elettroliti, il metabolismo
glucidico e la mineralometria ossea.
10. Quali problemi pone
all’odontoiatra?
Il riconoscimento di questa patologia necessita
di un’attenta e accurata valutazione del paziente,
poiché la predilezione per le mucose gengivali determina spesso problemi di diagnosi differenziale
con le gengiviti e le parodontiti correlate alla placca
batterica.
La presenza di lesioni eritematose croniche e/o di
ulcerazioni delle mucose non riconducibili a traumi
e la mancata risposta delle lesioni gengivali alla
terapia parodontale causale dovrebbero suggerire l’invio del paziente a un Centro stomatologico specializzato, dove possano essere avviati un
corretto iter diagnostico e l’eventuale trattamento
terapeutico.