Università Cattolica del “Sacro Cuore”
Istituto di Dermatologia
Lesioni pigmentate e melanoma
del cavo orale
Claudio Feliciani
A cosa serve la pigmentazione?
IMMEDIATA (SEC⇒3gg)
UVA
pigmentazione
UVB
RITARDATA (3gg)
Proliferazione
Melanogenesi
αMSH
bFGF
Endotelina
Pigmentazione fisiologica
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Melanina (bruno/nerastra)
Melanoide (giallastro)
Ossiemoglobina/emoglobina (rossastra)
Carotenoidi/bilirubina/ferro (arancio/giallo)
DOVE SI LOCALIZZANO I MELANOCITI ?
MEMBRANA BASALE / DERMA
MUCOSE
PELO
OCCHIO
(uvea,retina)
ORECCHIO
(stria vascularis)
LEPTOMENINGI
Qual è la funzione dei melanociti
nelle mucose?
• COSA INFLUENZA IL COLORE DELLA
CUTE?
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–
–
Fattori genetici
fattori ambientali (UV)
Vascolarizzazione e contenuto di emoglobina
Fattori ormonali
Condizioni patologiche (infiammatorieneoplastiche)/citochine
Iperpigmentazioni della mucosa: classificazioni
• Non tumorali
• Tumorali non
melanocitari
• Tumori benigni
• melanoma
• Melanogenesi •
• Melanociti
• Depositi esogeni
•
Fattori esogeni
– Genetici (razziali)
– ormonali
Fattori endogeni
–
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–
–
Ormoni
Traumi (flogosi)
Radiazioni
farmaci
Classificazione clinico-obiettiva
• Pigmentazioni localizzate
• Pigmentazioni multiple o diffuse
LESIONI PIGMENTATE DELLA MUCOSA ORALE
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Lingua nigra villosa
Avvelenamento da metalli pesanti
Tatuaggio da amalgama
Stato postmenopausale
Malattia di Addison
Nevo
Melanoma
Farmaci
Chiazze pigmentate fisiologiche
Varicosità e neoformazioni vascolari
Sindrome di Peutz-Jegher
Malnutrizione
Macule melanocitiche
Epidemiologia lesioni pigmentate
della mucosa
• Non c ‘è predilezione nè di sesso né età né razza
• In alcune aree geografiche afflitte da
malnutrizione il colorito della mucosa può essere
influenzato da ipovitaminosi (in genere con
ipopigmentazioni)
• La pigmentazione fisiologica è influenzata
geneticamente ma si stabilizza dopo la pubertà
(sviluppo ormonale)
• La gengiva è l area mucosa più colpita da
mutamenti della pigmentazione
Iperpigmentazioni mucose a componente
vascolare
emoangiomi
Kaposi
Kaposi
Traumi (ematomi)
Granuloma a cc giganti
• Simile al granuloma piogenico
è pero un fenomeno reattivo
molto meno frequente
Pigmentazione fisiologica (razziale)
• Condizione legata a gruppi etnici che
producono piu melanina (per
predisposizione genetica)
• La pigmentazione può essere diffusa o
multifocale
• Possibile terapia chirurgica !
Colore razziale
Tatuaggio da amalgama
• Condizione molto frequente legata al deposito in
lamina propria di particelle di amalgama. Il colorito
può variare dal bluastro al nerastro in seguito al tipo
di amalgama ed al livello di penetrazione delle
particelle.
• L’ area più colpita è la mucosa gengivale o
mandibolare
• Generalmente asintomatica viene spesso identificata
in seguito a visita odontoiatrica per altri motivi.
• Una condizione simile è la pigmentazione da grafite
per contatto o trauma con la grafite delle matite
Macule melanotiche
• Relativamente rare
• Sono l’ analogo delle efelidi (incremento
focale di melanina)
• Vermilio e labbro sono le aree più colpite.
• Il colore varia dal grigiastro al nerastro
colorito che aumenta in seguito ad
esposizione solare
S Peutz-Jeghers
• Condizione caratterizzata dall associazione
di poliposi gastrointestinale (amartomi) ed
iperpigmentazioni (macule) localizzate al
labbro inferiore, cute periorale e arti
S Peutz-Jeghers
• Autosomico dominante
• I polipi intestinali spesso
evolvono in carcinomi
intestinali
Melanosi del fumatore
• Pigmentazione a macchie di circa 1 cm su
papille interdentarie e gengiva anterosuperiore
• Più frequente nelle donne > 30 anni,
probabilmente per stimoli ormonali indotti
da sostanze chimiche del tabacco non
ancora identificate
Addison
• L’ ipofunzionalita surrenalica determina
una sintomatologia sistemica (debolezza,
PA, nausea alterazioni dell alvo) associata a
macule pigmentate su labbra lingua gengive
e similefelidi sul tronco. Gli esami
laboratoristici confermano la diagnosi
Laugier-Hunziker
• Condizione benigna acquisita caratterizzata
da melanosi delle mucose e delle unghie per
accumulo di melanina nei cheratinociti ed
aumento di melanofagi
• I farmaci antineoplastici inducono un
quadro soprapponibile.
Emocromatosi (diabete bronzino)
• Patologia legata al deposito di ferro
(ferritina, emosiderina) che si accumula in
vari organi determinandone fibrosi e
conseguente ipofunzionalita.
L’iperpigmentazione bruno-grigiastra della
mucosa è presente nel 20% dei pazienti e
colpisce anche la cute e la congiuntiva
Lichen planus nigricans
• Pazienti di razza scura affetti da lichen orale
possono presentare lesioni pigmentate
invece delle classiche lesioni biancastre. La
pigmentazione persiste anche dopo la
guarigione clinica
Lingua nigra villosa
• Relativamente frequente. Secondaria all uso
di antibiotici ed antisettici che selezionano
batteri cromogeni non patogeni produttori di
pigmento giallo brunastro che si deposita
sulle papille filiformi
Pigmentazioni da farmaci
• L’ uso prolungato di antimalarici (clorochina
idrossiclorochina) possono indurre una
pigmentazione grigiastra diffusa della mucosa
• Metalli pesanti: presenti in farmaci (oramai in
disuso) o in ambienti lavorativi, una volta assorbiti
possono depositarsi o indurre indirettamente una
pigmentazione diffusa della mucosa.
– Bismuto, Arsenico, Mercurio: colorazione nerastra
lineare del margine gengivale
– Piombo: colorazione bluastra
– Argento: colorazione grigiastra
HIV
• Pazienti affetti da immunodeficit acquisito
possono presentare lesioni a macula
similaddison.
• Anche l’ uso di antivirali (zidovudina) può
indurre pigmentazione brunastra su lingua,
palato e mucosa buccale.
Neoplasie
• Alcuni pazienti affetti da tumori maligni
polmonari sviluppano pigmentazioni diffuse
della mucosa orale
Melanoacantoma orale
• Neoformazione papulosa benigna spesso
secondaria a trauma con iperproliferazione
epiteliale e melanocitaria
Nevi melanocitari
• I nevi della mucosa sono molto meno
frequenti rispetto a quelli cutanei
• Si distinguono nevi blu, nevi giunzionali,
nevi intramucosi e nevi composti
• Le zone più colpite sono il vermilio e la
gengiva
• I nevi sono asintomatici appiattiti e variano
di colore dal bluastro al nerastro
Meleti M et al: Melanocytic nevi of the oral mucosa: no
evidence of increased risk for oral malignant melanoma: an
analysis of 119 cases. Oral oncology, 2007
• Scopo dello studio: valutare se i nevi del cavo orale
costituiscono precursori del melanoma e quindi se
vanno seguiti nel tempo o asportati per prevenzione
• Metodi: 119 nevi ad esclusiva localizzazione
mucosa (40% palato) (80% intramucosi, 4.2%
giunzionali, 8.3% nevi blu 5.9% composti)
• Risultati: in un follow-up di 8,6 anni nessun nevi ha
dimostrato trasformazione neoplastica ne modifiche
iniziali morfologiche e funzionali
• Questo lavoro supporta l’ipotesi che i melanomi
insorgono “de novo”
Melanoma orale
• Neoplasia molto rara ma particolarmente aggressiva.
• 1-2% di tutti i melanomi (10% nei giapponesi), 1.6% dei
tumori testa/collo
• Neoplasia inizialmente asintomatica spesso diagnosticata
tardivamente
• Maschi/femmine 2:1
• Età media: 56 anni
• Il palato è l area più colpita (80%) dei casi seguito da
gengiva e mucosa alveolare
• Inizia come una macchia pigmentata di pochi mm a bordi
irregolari il cui colore non è uniforme, presenta margini
irregolari
• Melanoma amelanotico (rosato-rossastro): 5-35%
• Melanoma cutaneo
91,2%
• Melanoma oculare
5,3%
• Melanoma mucoso
1,3%
• Melanoma sconosciuto
2,2%
(metastasi senza melanoma primario)
• Non ci sono dati che supportino l’ipotesi di
evoluzione in melanoma di nevi traumatizzati o
in seguito a stimoli chimici, termici, fumo,
alcool o scarsa igiene orale.
• L’incidenza del melanoma orale (a differenza di
quello cutaneo) non è variato negli ultimi 25
anni
• Fattori di rischio sconosciuti
Esame clinico/diagnostico
• Lesione pigmentata di pochi mm irregolare nella forma
bordi e colore
• Diagnosi differenziale con altre lesioni pigmentate
singole piatte ed asintomatiche
• La crescita iniziale del melanoma orale (come in quello
cutaneo) è una crescita radiale e successivamente
verticale. Il tumore è asintomatico, piatto ma irregolare
(ABCD). In questa fase l’asportazione ha una prognosi
nettamente migliore.
• Successivamente in seguito alla crescita verticale il
tumore viene a contatto con vasi nervi e linfatici e
metastatizza facilmente.
Melanomi
• Diagnosi differenziale
melanoacantoma
melanosi
amalgama
• Eventuale epiluminescenza (centri
specializzati) e/o esame istologico con
colorazioni specifiche (S-100, HBM 45)
• Linfonodo sentinella se siamo certi della
diagnosi di melanoma
• Attualmente non ci sono linee guida come
per il melanoma cutaneo
• L ‘ esame istologico le colorazioni
specifiche e lo spessore di Breslow (metodo
di Clark non applicabile) ne definiscono il
tipo e la profondita e quindi la prognosi.
S-100
HBM-45
Breslow
0.76 mm
93.2%
0.76-1.69 mm
85.6%
1.70-3.60 mm
59.8%
SOPRAVVIVENZA a 5 anni nel
melanoma
>3.60 mm 33.3%
• Sopravvivenza 5 anni: 10-25% (media 2 anni)
• Al momento della diagnosi il 30% dei pazienti
presenta linfonodi metastatizzati
(sopravvivenza 16,4% a 5 anni contro il 38,7%
dei pazienti con linfonodi non infiltrati)
• Terapia: chirurgia, IFN, chemioterapia
(dacarbazina)
Quadri di epiluminescenza
angioma
trauma
melanoma
Metastasi
melanoma
nevo
nevo
amalgama
Da ricordare
• La diagnosi precoce è l’arma migliore
contro il melanoma (esame clinico annuale)
• In caso di sospetto effettuare
epiluminescenza/asportazione (non
aspettare un controllo clinico)