CASSA EDILE DI MUTUALITA’ ED ASSISTENZA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI Via Fleming 2a ang. via Darwin 1 - Tel. 0703423001 - Fax 070306966 e-mail: [email protected] internet: www.cassaedilecagliari.it Cod. Fiscale 80002110924 DOMANDA PRESTAZIONI ASSISTENZIALI Pos. n. _________ Il / la sottoscritt _________________________________________________________________________________ nat a ____________________________________________________ il ____________________________________ residente a __________________________________________ via ______________________________ n. ________ codice fiscale n. ____________________________________________ telefono n. _____________________________ dipendente dell’Impresa ____________________________________________________________________________ rivolge domanda per la concessione della seguente prestazione: ASSEGNO DI NUZIALITA’ ACUSTICA DENTARIA SUSSIDIO PER PROTESI OCULISTICA ORTOPEDICA Alla presente domanda debbono essere allegati i seguenti documenti: ASSEGNO DI NUZIALITA’ : Certificato di matrimonio rilasciato dal Comune. Certificato medico con la diagnosi e tipo di protesi SUSSIDIO PER PROTESI : Fattura analitica originale delle spese sostenute N.B. – LA PRESENTE DOMANDA DOVRA’ PERVENIRE DELL’EVENTO. ENTRO E NON OLTRE 90 GIORNI DALLA DATA Per quanto previsto dal Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 acconsento al trattamento, da parte di codesta Cassa Edile, dei miei dati personali sia comuni che sensibili contenuti nella presente domanda. IL LAVORATORE ________________ li _____________ ______________________________________ CASSA EDILE DI MUTUALITA’ ED ASSISTENZA per la Provincia di Cagliari Sig.__________________________________ Data di nascita_________________________ Indirizzo______________________________ timbro del medico PARTE GENERALE ODPG 01 02 Visita…………………………………………………………….……………………..…… Rilievo impronte e preparazione .modelli di studio……………………………………….... n. Importo ______ __ ________________ ______ __ ________________ IGIENE ORALE E PARADONTOLOGIA ODRD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ablazione del tartaro………………………………………………………………………… Levigatura delle radici (per 6 denti)………………………………………………………… Legature dentali extracoronali (per 4 denti)………………………………………………… Legature dentali intracoronali (per 4 denti)………………………………………………… Placca di svincolo…………………………………………………………………………… Molaggio selettivo parziale totale…………………………………………………………… Courettage gengivale (per 4 denti)………….………………………………………………. Gengivectomia (per 4 denti)……………………………………………………………..…. Lembo gengivale (per 4 denti)………………………………………………………………. Lembo muco gengivale (courettage a cielo aperto, posizionato apicalmente per 4 denti)…. Amputazioni radicolari (per radice, escluso il lembo di accesso)…………………….……. Chirurgia ossea resettiva (incluso il lembo di accesso)……………………………….……. Innesto autogeno (sito singolo incluso lembo di accesso)………………………………..… Innesto autogeno (sito multiplo incluso lembo di accesso)………………………………… Innesto di materiale biocompatibile (sito singolo)……………………………………….…. Innesto di materiale biocompatibile (sito multiplo)…………………………………………. Lembi (liberi o peduncolati) per la correzione di difetti muco gengivali…………………… Maryland bridge splint (non ripetibile prima di 18 mesi)……………………………..……. ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Importo ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ CHIRURGIA ODCO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Estrazione semplice di dente o radice………………………………………………………. Estrazione complicata di dente o radice……………………………………………….……. Estrazione di un dente in soggetto sottoposto a narcosi in circuito (escluso compenso per anestesista) - per ogni dente -………………………………………. Estrazione di dente o radice in inclusione ossea parziale………………………………..…. Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale…………………………………..…. Interventi di piccola chirurgia orale (incisioni di ascesso, piccole sequestrotomie, emorragie alveolari, toilette chirurgica alveolare-ulotomia)………………………….……. Intervento per flemmone delle logge perimascellari…………………………………….…. Intervento per biopsie (escluso esame istologico)…………………………………….……. Medicazione chirurgica, lavaggi e drenaggi, trattamento alveolite - per seduta -……….…. Apicectomia (cura canalare a parte)…………………………………………………..……. Rizotomia……………………………………………………………………………………. Asportazione cisti mascellari…………………………………………………………….…. Asportazione di epulide senza resezione del bordo alveolare………………………………. Asportazione di epulide con resezione del bordo alveolare…………………………………. Intervento chirurgico preprotesico (livellamento creste alveolari, eliminazione sinechie mucose, frenulectomie, tori palatini, tori mandibolari, osteomi)……………………………. Riduzione manuale di lussazione della mandibola………………………………………….. Asportazione di cisti mucose o piccole neoplasie benigne della lingua, delle guance, del palato o del labbro e del pavimento orale………………………………………………. Disinclusione denti ritenuti…………………………………………………………………. 1 n. Importo ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ IMPLANTOLOGIA Impianti luxta ossei o sottoperiostei ODIM 01 Struttura parziale in lega stellitica chirurgica per monoimpianto.……………….…………. 02 Struttura parziale in lega stellitica chirurgica selle libere distali per sella…………….……. 03 Struttura parziale in lega stellitica chirurgica (zone anteriori, superiori ed inferiori) ……... 04 Struttura totale in lega stellitica chirurgica per arcata………………………………………. 05 Impianto a vite in metallo biotollerabile per vite mobile……………………………………. 06 Impianto a vite in metallo biotollerabile a moncone fisso…………………………….……. 07 Impianto ad ago in metallo biotollerabile - a moncone prefabbricato………………………. 08 Per ago - a moncone in resina………………………………………………………………. 09 Con saldatura………………………………………………………………………….……. 10 Impianto a lama in metallo biotollerabile - a moncone fisso -………………………..……. 11 Per lama a moncone mobile…………………………………………………………………. CONSERVATIVA ODCN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Cavità di 1ˆ e 5ˆ classe di Blak…………………….……………….………………………. Cavità di 2ˆ classe di Blak con perdita di due pareti…………….….………………………. Cavità di 2ˆ classe dl Blak con perdita di tre pareti……………….……………………..…. Cavità di 3ˆ classe………………………………………………………………..…………. Cavità di 4ˆ classe………………………………………………………………………..…. Ricostruzioni coronali con ricopertura di una o più cuspidi in amalgama d'argento…….…. Ricostruzioni coronali in materiale composito……………………………………..………. Sigillatura di solchi per dente (non ripetibile prima di tre anni e fino a 12 anni di età) ……. Trattamento chimico della ipersensibilità dentale e profilassi della carie dentale con applicazioni topiche di oligoelementi ogni 2 elementi dentali (per arcata - non ripetibile prima di 18 mesi e fino a 12 anni di età) ……………………………………………………. ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Importo ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. __ __ __ __ __ __ __ __ Importo ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ __ ________________ ENDODONZIA ODEN 01 02 Incappucciamento diretto della polpa (ott, coronale a parte) ………………………………. Amputazione coronale della polpa (pulpotomia) e otturazione del cavo pulpare (ott. coronale a parte)……………………………………………………………….………. Rimozione della polpa e strumentazione (preparazione) per canale………………….……. 0tturazione per canale (terapia conservativa a parte)……………………………….………. Pronto soccorso endodontico…………………………………………………………….…. Apecificazione (non è prevedibile il numero delle sedute - Da un minimo di 4 ad un massimo di 10) a seduta…………………………………………………………………. Preparazione di un canale già trattato………………………………………………………. 03 04 05 06 07 ORTODONZIA Check-up ODTD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Visita (alternativa ad ODPG01)…………………………………………………….………. Ortopantomografia…………………………………………………………………….……. Teleradiografia del cranio in proiezione perfetta con cefalostato………………………..…. Teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore con cefalostato…………………. Teleradiografia del cranio in proiezione sub-mento vertice con cefalostato………….……. RX del polso……………………………………………………………………………..…. RX occlusale……………………………………………………………………………..…. RX endorale…………………………………………………………………………………. Tracciato ed analisi cefalometrica…………………………………………………….……. Serie fotografica……………………………………………………………………….……. Analisi degli spazi con set-up………………………………………………………………. Esame elettromiografico……………………………………………………………………. Esame kinesiografico………………………………………………………………….……. Placca diagnostica semplice…………………………………………………………………. Placca funzionalizzata………………………………………………………………………. Rilievo impronte e preparazione dei modelli di studio (alternativo ad ODPG02)…………. Terapia Per anno di cura 2 n. Importo ______ __ ________________ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Importo ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ 1) Correzione di anomalie di classe 1ˆ di Angle e di classe 1ˆ basale Con apparecchiature rimovibili e funzionali……………………………………………..…. Con apparecchiature fisse o miste………………………………………………………..…. Secondo qualsiasi tecnica 2) Correzione di anomalie di classe 1ˆ di Angle (anche da un solo lato) e di classe 2ˆ basale 19 Con apparecchiature rimovibili o funzionali…………………………………………….…. 20 Con apparecchiature fisse o miste………………………………………………………..…. 3) Correzione di anomalie di classe 3ˆ di Angle (anche da un solo lato) e di classe 3ˆ basale 21 Con apparecchiature rimovibili o funzionali…………………………………………….…. 22 Con apparecchiature fisse o miste………………………………………………………..…. Contenzione a mezzo di: 23 Positioner preformati…………………………………………………………………….…. 24 Placche di Hawley………………………………………………………………………..…. 25 Arche linguali…………………………………………………………………………….…. 26 Scheletrato………………………………………………………………………………..…. Terapia preventiva-intercettiva 27 Mant. spazio fisso…………………………………………………………………………… 28 Mant. spazio mobile………………………………………………………………………… 29 Mentoniera………………………………………………………………………………..… 30 Griglia fissa……………………………………………………………………………….… 31 Griglia su app. amovibile…………………………………………………………………… 32 Bande o BKS per chiusura diastemi………………………………………………………… 33 Bande o BKS per correzione cross-bite…………………………………………………..… 34 Bande per ausiliario per aperture morso………………………………………………….… 35 Appl. maschera di Delaire…………………………………………………………………… 36 Appl. per diastasi sut. Pal. ………………………………………………………………..… 37 Appl. di arco palatino di Goshgarian……………………………………………………..… 38 Appl. app. funzionale……………………………………………………………………..… 39 Appl. di Quad-Helix………………………………………………………………………… n. Importo __ ________________ __ ________________ 17 18 PROTESI ODPR 01 Rilievo impronte e preparazione modelli di studio (alternativo ad ODPG02).………..…… 02 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.N.P. (lega non preziosa)……………………… 03 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.N.P. con faccetta in resina…………………… 04 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.P. (lega preziosa)………………………..…… 05 Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.P. con faccetta in resina……………………… 06 Corona in ceramica o elemento di ponte in L.N.P. e ceramica……………………………… 07 Corona in ceramica o elemento di ponte in L.P. e ceramica………………………………… 08 Corona in L.P. con perno di ritenzione endocanalare fuso e resina………………………… 09 Corona in L.P. con perno di ritenzione endocanalare prefabbricato e resina…………….… 10 Corona in L.P. e ceramica con perno di ritenzione endocanalare fuso……………………… 11 Corona in L.P. e ceramica con perno di ritenzione endocanalare prefabbricato…………… 12 Perno moncone in L.P. con perno fuso……………………………………………………… 13 Perno moncone in L.P. con perno prefabbricato………………………………………….… 14 Perno moncone prefabbricato in L.N.P. e resina composita o amalgama………………..… Protesi fissa – Protesi mobile 15 Corona provvisoria a giacca in resina…………………………………………………….… 16 Elemento di protesi provvisoria in resina…………………………………………………… 17 Corona a giacca in ceramica………………………………………………………………… 18 Corona a giacca in ceramica vetrosa e allumina………………………………………….… 19 Intarsio occlusale in L.P. …………………………………………………………………… 20 Intarsio O.D.: O.M. in L.P. ………………………………………………………………… 21 Intarsio M.O.D. in L.P. …………………………………………………………………..… 22 0nlay in L.N.P. ……………………………………………………………………………… 23 0nlay in L.P. ………………………………………………………………………………… 24 0nlay in ceramica vetrosa…………………………………………………………………… 25 Corona 3/4 in L.P. ………………………………………………………………………..… 26 Fissaggi con 3/4 a intarsi per ogni saldatura in più……………………………………….… 27 Rimozione corona singola stampata………………………………………………………… 28 Rimozione corona singola fusa……………………………………………………………… 29 Rimozione di protesi fissa per ogni elemento pilastro……………………………………… 30 Rimozione di perno radicolare pref. ……………………………………………………..… 31 Rimozione di perno radicolare fuso………………………………………………………… 32 Palato per protesi totale in L.P. oltre alla protesi………………………………………….… 33 - Ribasamento di protesi parziale sistema diretto…………………………………………… 34 - Ribasamento di protesi parziale sistema indiretto……………………………………….… Protesi fissa – mobile 35 - Ribasamento di protesi totale sistema diretto……………………………………………… 3 __ ________________ __ ________________ __ ________________ __ ________________ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Importo ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ n. Importo ______ __ ________________ 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Protesi mobile 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 - Ribasamento di protesi totale sistema indiretto…………………………………………… - Riparazione per frattura completa di protesi totale e/o parziale…………………………… - Riparazione per frattura parziale di protesi totale e/o parziale (meno di 1/5)…………..… - Riparazione di protesi totale e/o parziale per distacco di 1 elemento - per elemento -…… Cappette doppie tipo Amsterdam in L.P. …………………………………………………… Corona fusa fresata……………………………………………………………………….… Corona oro ceramica fresata………………………………………………………………… Gancio doppio in L.N.P. fresata…………………………………………………………..… Gancio doppio in L.P. fresata…………………………………………………………….… Attacco di semiprecisione fuso in L.N.P. ………………………………………………..… Attacco di semiprecisione fuso in L.P. …………………………………………………..… Attacco di precisione o cerniera prefabbricato in L.N.P. …………………………………… Attacco di precisione o cerniera prefabbricato in L.P. ……………………………………… Registrazione dei rapporti intermascellari con arco facciale e studio del caso in articolatore Registrazione dei rapporti intermascellari con apparecchiature elettroniche o elettromiografiche e studio del caso per seduta (corrispondono ad ODTD12 e 13)……...… Placca di svincolo…………………………………………………………………………… Molaggio selettivo con aggiustaggio tot. dell'occlusione comprensivo del controllo della lateralità……………………………………………………………………………………… ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ 01 02 03 04 05 06 07 08 Protesi mobile parziale in resina di un solo elemento compresi i ganci………………….… Per ogni elemento in più………………………………………………………………….… Protesi mobile parziale in resina con una o due selle libere di 1, 2 o 3 molari……………… Protesi mobile totale immediata per arcata con denti in resina…………………………..… Protesi mobile totale per arcata con denti in resina………………………………………… Protesi mobile totale per arcata con denti in porcellana………………………………….… Gancio a filo in L.N.P. ……………………………………………………………………… Gancio a filo in L.P. ………………………………………………………………………… Gancio fuso in L.N.P. ……………………………………………………………………… Gancio fuso in L.P. ………………………………………………………………………… Protesi scheletrata mobile in cromo cobalto o metalli similari non nobili di 1 solo elemento con 2 ganci appoggio elastico e ritenzione……………………………………..… Per ogni elemento in più………………………………………………………………….… Protesi scheletrata in cromo cobalto ad una o due selle libere con 2 ganci di 1, 2 o 3 molari Lo stesso in lega preziosa…………………………………………………………………… Per ogni gancio di appoggio elastico e ritenzione in più oltre ai 2 in cromo cobalto…….… Lo stesso in L.P. ………………………………………………………………………….… Palato per protesi tot. in cromo cobalto oltre alla protesi…………………………………… - Riparazione faccetta in resina (valido anche per le protesi fisse)……………………….… - Riparazione faccetta in ceramica (valido anche per le protesi fisse)…………………….… Perni parapulpari di ritenzione in L.P. per perno…………………………………………… Maryland bridge per elemento sostituito…………………………………………………… ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ n. Importo __ __ __ __ __ __ __ __ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ Radiografia endorale per due denti vicini…………………………………………………… Per ogni radiogramma in più………………………………………………………………… Arcata dentaria completa con Rx endorali (alternativa ad ODRX04 e 05)….…………...… Radiografia panoramica superiore ed inferiore con tubo endarale……………………….… 0rtopantomografia…………………………………………………………………………… Teleradiografia……………………………………………………………………………… Scialografia con mezzo di contrasto (operat. escluso)…………………………………….… Esame diretto ghiandole salivari………………………………………………………….… TOTALE DATA_______________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ ______ __ ________________ RADIOLOGIA ODONTOIATRICA ODRX __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n. Importo __ ________________ FIRMA DEL MEDICO_______________________________________ 4
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