IMPLICAZIONI ETICHE NELLA
PRESA IN CARICO
LOGOPEDICA DELLE GRAVI
MALATTIE DEGENERATIVE
CURE PALLIATIVE E RIABILITAZIONE:
LE SINERGIE INTERPROFESSIONALI
Claudio Pellegrini
Referente Aree Fisioterapiche
U.O.C.P. Antea – Roma
Responsabile Nazionale Gruppo di Interesse Specialistico
A.I.FI. in Cure Palliative
Claudio Pellegrini
Cure causali
Cure palliative
Cure causali
Cure palliative
Cure per guarire
Cure per allungare la vita
Miglioramento della qualità di vita
Supporto alla famiglia
diagnosi
Cure di fine vita
Assistenza al lutto
morte
Claudio Pellegrini
Sono solo palliativi…
- Palliativo non significa inutile
- Trattamento che interviene non
sulla causa della malattia, ma sui
sintomi
- Usiamo molti palliativi ogni giorno
- Pallium: il mantello che protegge
- Un termine che evoca riparo,
protezione, calore… uno scudo
da ciò che ci minaccia
Claudio Pellegrini
La Medicina palliativa
MALATTIA DELLA PERSONA
PERSONA CON UNA MALATTIA
TO CURE
TO CARE
Claudio Pellegrini
Le Cure Palliative (definizione)
Le Cure Palliative nate circa 40 anni fa in Inghilterra, sono la
cura attiva, globale, multidisciplinare dei pazienti affetti da
malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui
la morte è la diretta conseguenza.
Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi
psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza.
Lo scopo delle Cure Palliative è il raggiungimento della miglior
Qualità di Vita per i pazienti e le loro famiglie.
Alcuni aspetti delle C.P. sono applicabili anche più
Definizione del National
precocemente nel corso della malattia.
Council for Hospice and
Palliative care Service
WHO-OMS
Claudio Pellegrini
Terapie Attive
•
•
ATTIVA
Aumento della sopravvivenza
Guarigione della malattia
CURE ATTIVE
Alla ricerca di bisogni espressi ed inespressi
Per evitare il rischio di ritenerle solo terapie
omissive
Claudio Pellegrini
GLOBALE
• CI SI OCCUPA DI PERSONE non DI
MALATTIE
• DA UN PROBLEMA DI MALATTIA AD UN
PROBLEMA LEGATO ALLA VITA
Claudio Pellegrini
MULTIDISCIPLINARE
Claudio Pellegrini
Le Cure Palliative
- Affermano la vita e considerano la
morte come un evento naturale
- Non accelerano né ritardano la morte
- Provvedono al sollievo del dolore e degli
altri sintomi
- Integrano gli aspetti psicologici, sociali
e spirituali dell’assistenza
- Offrono un sistema di supporto per
aiutare la famiglia durante la malattia del
paziente e durante il lutto .
Claudio Pellegrini
L’ORGANIZZAZIONE DI UNA
U.O.C.P.
Approccio
interdisciplinare
Equipe
Continuità ed
intensità
delle cure
Rete
Rispetto del
paziente e della sua
famiglia
Approccio olistico
Claudio Pellegrini
ASSISTENZA AL MALATO
Dalle esperienze acquisite risulta che la
casa è il luogo ideale dove svolgere le
Cure Palliative nel modo più adeguato.
Esistono purtroppo alcune situazioni che
per motivi specifici richiedono un
ricovero in un ambiente simile alla
casa (HOSPICE) dove il paziente viene
assistito dalla équipe di Cure Palliative.
Claudio Pellegrini
HOSPICE
-assenza o non idoneità della famiglia
-inadeguatezza della casa a trattamenti
domiciliari
-impossibilità di controllo adeguato dei
sintomi al domicilio
Claudio Pellegrini
KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
IN GRADO DI SVOLGERE LE NORMALI
ATTIVITA’
Non occorre una particolare assistenza
INCAPACE DI LAVORARE: IN GRADO DI
VIVERE A CASA
Compie la massima parte delle faccende
personali, assistenza di entità variabile
NON AUTOSUFFICIENTE
Richiede un assistenza equivalente a quella
impartita negli ospedali.
La malattia progredisce rapidamente
DECESSO
100
Normale attività.
Non evidenzia malattia.
90
Capace di svolgere una normale attività.
Segni minori di malattia.
80
Normale attività con sforzo.
Qualche segno o sintomo di malattia.
70
Autosufficiente
Inabile a svolgere una normale attività fisica
60
Richiede assistenza occasionalmente, ma è in grado di adempiere alla
maggior parte delle proprie necessità
50
Richiesta assistenza particolare e frequente intervento medico
40
Inabile
Richiede speciali cure ed assistenza
30
Gravemente inabile
L’ospedalizzazione è indicata anche se la morte non è imminente
20
Molto malato
Ospedalizzazione e terapia di supporto necessarie
10
Moribondo
Processi fatali rapidamente ingravescenti
0
Morto
Claudio Pellegrini
IL MALATO IN FASE
AVANZATA (TERMINALE)
DEFINIZIONE
Paziente affetto da malattia inguaribile con
aspettativa di vita di circa 90 giorni.
non più suscettibile di terapia specifica chemioradio terapica o chirurgica
con un indice di Karnofsky minore o uguale a 50
Definizione del National
Council for Hospice and
Palliative care Service
WHO-OMS
Claudio Pellegrini
IL MALATO IN FASE
AVANZATA (TERMINALE)
Un paziente si considera in fase terminale quando
affetto da una patologia oncologica o non, in fase
evolutiva e irreversibile definita dai seguenti criteri
contemporaneamente presenti:
criterio terapeutico: assenza o esaurimento dei possibili
trattamenti specifici
criterio sintomatico: presenza di sintomi invalidanti che
condizionano una riduzione del performance
status < 50 (sec. Karnofsky)
criterio evolutivo o temporale: rapida evolutività della
malattia che porti a morte in genere entro tre mesi
Claudio Pellegrini
La Fisioterapia
è una professione sanitaria che tratta lo sviluppo, il mantenimento e
il recupero del movimento e della funzione durante la vita,
specie in quelle circostanze in cui questi vengono compromessi da
trauma, malattia, fattori ambientali, età.
La fisioterapia si occupa di identificare e massimizzare la
della vita
qualità
e il movimento potenziale entro le sfere della
promozione, prevenzione, trattamento/intervento, abilitazione
e riabilitazione.
Questo include il benessere fisico, psicologico, emozionale e
sociale. Ciò richiede l'interazione tra il fisioterapista, il
paziente/cliente, altri professionisti della salute, le famiglie, i caregiver e le comunità in un processo dove il movimento potenziale viene
valorizzato e gli obiettivi condivisi attraverso la specifica conoscenza
e competenza del fisioterapista.
Wikipedia
Claudio Pellegrini
Celio Aureliano (5°sec.d.c.)
affermava che “La pratica
dell’esercizio postoperatorio
non agisce negativamente sui
processi cicatriziali, al
contrario ritempra le forze
del paziente, ne accelera il
processo di guarigione, e ne
favorisce l’opportuna
riabilitazione.
Claudio Pellegrini
ESERCIZIO
Etimologia:
LIBERARE
DA IMPEDIMENTO.
RESTITUIRE, QUINDI,
LIBERTA’ DI MOVIMENTO
Claudio Pellegrini
CHI E' IL FISIOTERAPISTA?
Claudio Pellegrini
D. M. 14 settembre 1994 n. 741
“Regolamento concernente l’individuazione della figura e del
relativo profilo professionale del fisioterapista”
Articolo 1
1. E’ individuata la figura del Fisioterapista con il seguente profilo: il
fisioterapista è l’operatore sanitario, in possesso del diploma
universitario abilitante, che svolge in via autonoma, o in
collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di
prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità,
delle funzioni corticali superiori, e di quelle viscerali conseguenti
ad eventi patologici, a varia eziologia, congenita od acquisita.
2. In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell’ambito
delle proprie competenze, il fisioterapista:
a) elabora, anche in équipe multidisciplinare, la definizione del
programma di riabilitazione volto all’individuazione ed al
superamento del bisogno di salute del disabile;
www.aifi.net
Claudio Pellegrini
b) pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cognitive
utilizzando terapie fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;
c) propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra all’uso e ne
verifica l’efficacia;
d) verifica le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli
obiettivi di recupero funzionale.
3. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale,
nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze
professionali.
4. Il fisioterapista, attraverso la formazione complementare, integra la
formazione di base con indirizzi di specializzazione nel settore della
psicomotricità e della terapia occupazionale:
a) la specializzazione in psicomotricità consente al Fisioterapista di
svolgere anche l’assistenza riabilitativa sia psichica che fisica di
soggetti in età evolutiva con deficit neurosensoriale o
psichico;
www.aifi.net
Claudio Pellegrini
b) la specializzazione in terapia occupazionale consente al
fisioterapista di operare anche nella traduzione funzionale della
motricità residua, al fine dello sviluppo di compensi funzionali
alla disabilità, con particolare riguardo all’addestramento per
conseguire l’autonomia della vita quotidiana, di relazione (studio –
lavoro - tempo libero), anche ai fini dell’utilizzo di vari tipi di ausili in
dotazione alla persona o all’ambiente.
5. Il percorso formativo viene definito con Decreto del Ministero della
Sanità e si conclude con il rilascio di un attestato di formazione
specialistica che costituisce titolo preferenziale per l’esercizio delle
funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il superamento di apposite
prove valutative. La natura preferenziale del titolo è strettamente
legata alla sussistenza di obiettive necessità del servizio e recede in
presenza di mutate condizioni di fatto.
6. Il fisioterapista svolge la sua attività professionale in strutture
sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero
professionale.
www.aifi.net
Claudio Pellegrini
ATTIVITA’ FISIOTERAPICA
U.O.C.P. Antea 2005-2007
2014 pazienti assistiti
FT
755
SI FK
1259
NO FT
2014
TOT
37%
37%
U.O.C.P
63%
63%
U.O.C.P
100%
Claudio Pellegrini
FT: INDICE DI KARNOFSKY
0,3%
0,3% 4%
IK 10
IK 20
17%
IK 30
IK 40
IK 50
78,4%
Claudio Pellegrini
DIVISIONE PER SESSO
Tot pazienti FT
46%
uomini
54%
donne
Claudio Pellegrini
CLASSI DI ETA'
25%
Età lavorativa
Età non lavorativa
145
75%
144
120
103
64
31
0 0 0 2 3 2 2 9
0
-5
11
5
-1
21
5
-2
31
5
3
-
41
47
37
20
12 14
5
4
-
50
5
5
-
61
5
6
-
71
5
7
-
81
5
8
-
91
5
9
-
Claudio Pellegrini
LUOGO
18%
3%
AD
H
AD + H
79%
Claudio Pellegrini
NUMERO DI SEDUTE
SETTIMANALI
1,5%
5%
39,5%
1 x settim ana
2 x settim ana
3 x settim ana
54%
Follow up
Claudio Pellegrini
Durata media FT
32 gg
6,17 media accessi FT
per paziente
Claudio Pellegrini
VERIFICA OBIETTIVI
OBIETTIVI
RAGGIUNTI
2%
35%
OBIETTIVI
PARZ
RAGGIUNTI
63%
Minimo 4 accessi effettuati
OBIETTIVI
NON
RAGGIUNTI
Claudio Pellegrini
FT IN C.P. TIPOLOGIE DI INTERVENTO
Cinesiterapia
88,8%
Passaggi posturali/trasferimenti
87%
Training deambulatori/ciclo del passo
70,3%
Rieducaz. respiratoria/cardiovascolare
66,2%
Posizionamenti/drenaggi posturali
47,3%
Rieducazione motoria
19,6%
Riabilitazione delle F.C.S.
2,7%
Rieducazione sensomotoria
2,7%
Claudio Pellegrini
FT IN C.P. TIPOLOGIE DI INTERVENTO
Riprogrammazione neuromuscolare
Terapia manuale
Massoterapia
Terapia Occupazionale
R.O.T.
Ginnastica posturale
Massoterapia per drenaggio linfatico
Tecniche di rilassamento
Mezzi fisici
2,4%
2,3%
1%
1%
0,6%
0,6%
0%
0%
0%
Claudio Pellegrini
RIABILITAZIONE
Processo di soluzione dei problemi e di educazione al fine di
acquisire il miglior livello di qualità di vita possibile sul piano
fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor
restrizione possibile delle sue scelte operative.
Riabilitazione: non solo funzionale (strumento tecnico),
ma rivolta all’individuo nella sua globalità.
Presupposti:
team multidisciplinare, protocolli validati e standardizzati,
la continuità del progetto terapeutico, coinvolgimento attivo del
malato e della famiglia.
Il progetto riabilitativo deve coordinare ed integrare i diversi
interventi specialistici, nella continua verifica della loro validità
commisurata al raggiungimento degli obiettivi a breve, medio e
lungo termine.
Claudio Pellegrini
ATTIVITA’ SANITARIE
DI RIABILITAZIONE
Interventi valutativi, diagnostici,
terapeutici ed altre procedure finalizzate
a portare il soggetto affetto da
menomazioni a contenere o minimizzare la
sua disabilità, ed il soggetto disabile a
muoversi, camminare, parlare, vestirsi,
mangiare, comunicare e relazionarsi
efficacemente nel proprio ambiente
familiare, lavorativo, scolastico e sociale.
Claudio Pellegrini
ATTIVITA’ SOCIALI
DI RIABILITAZIONE
Azioni ed interventi finalizzati a
garantire al disabile la massima
partecipazione possibile alla vita
sociale con la minor restrizione
possibile delle sue scelte operative,
indipendentemente dalla gravità
delle menomazioni e delle disabilità
irreversibili al fine di contenere la
condizione di limitazione.
Claudio Pellegrini
CURA
Il trattamento riabilitativo deve
essere in accordo, parallelo e
complementare a quello medico:
terapia farmacologica + terapia
fisica, e tutto eseguito da una
équipe interdisciplinare dedicata.
Claudio Pellegrini
PRINCIPIO DELLA
PRESA IN CARICO GLOBALE
Le attività sanitarie di riabilitazione,
ad eccezione di quelle rivolte al superamento di
disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie,
richiedono obbligatoriamente la
presa in carico clinica
globale della persona
mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo
individuale e la sua realizzazione mediante
uno o più programmi riabilitativi.
Claudio Pellegrini
OBIETTIVI FONDAMENTALI, INIZIO,
E TERMINE DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO
R.E.B.F.
• R - recupero di una competenza funzionale che, per ragioni
patologiche, è andata perduta;
• E - evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello
sviluppo;
• B - porre una barriera alla regressione funzionale cercando di
modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative,
riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione;
• F - reperire formule facilitanti alternative.
Il luogo deputato varia per condizione clinica:
AMBULATORIO, H, AD, DH, DH, HOSPICE
L'intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il danno
s’instaura.
Il termine è definito dal bilancio tra stabilizzazione degli esiti e
presenza di potenzialità di recupero.
Claudio Pellegrini
FINALITÀ DELLA RIABILITAZIONE
prevenzione
- rallentare la
-
di patologie secondarie / terziarie;
perdita progressiva delle varie funzioni;
capacità residue;
- limitare i danni dovuti alla perdita di
- usare al meglio le
autonomia e di vita di
relazione;
-suggerire gli ausili e le strategie per la massima autonomia
possibile;
-addestrare i familiari (p.es. posizionamenti, passaggi posturali, ecc);
-
migliorare la Q d V in
ogni fase della malattia.
Claudio Pellegrini
Inquadramento ed evoluzione delle
gravi malattie degenerative
Didatticamente possiamo suddividere
l’evolversi della malattia:
1° periodo: fase dei prodromi;
2° periodo: fase della malattia
conclamata;
3° periodo: fase terminale della
malattia
In ciascuna di queste fasi quindi ci sarà bisogno di un
trattamento farmacologico adeguato e di un
trattamento riabilitativo appropriato che si occupino
degli svariati sintomi che via via si manifestano.
Claudio Pellegrini
1° periodo: fase dei prodromi
In questa fase ritroveremo la necessità del
contributo del MMG, di assistenze
in Day Hospital.
Di norma l’apporto riabilitativo è praticamente
nullo, ma solo perché non richiesto.
Solo in alcuni casi è presente il CAD o altre
forme di assistenza domiciliare che forniscono
l’intervento riabilitativo, rari però.
DOVE:
AMBULATORIO, DH, AD (a volte)
Claudio Pellegrini
2° periodo: fase
della malattia conclamata
In questa fase ritroveremo ancora la
necessità dell’apporto del MMG,
ricoveri ospedalieri per brevi periodi e/o
consulenze in DH.
Di norma l’apporto riabilitativo è importante,
perché sono manifesti svariati sintomi ed in
generale è qui che si inserisce
l’èquipe riabilitativa interdisciplinare.
E’ fornita spesso da servizi territoriali
convenzionati SSN (CAD, associazioni, ecc.).
DOVE:
AMBULATORIO, H, DH, RSA, AD,
ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)
Claudio Pellegrini
3° periodo: fase terminale
della malattia
SERVIZIO SOCIALE
MUNICIPIO CAD
E SERVIZIO SOCIALE ASL
ASSOCIAZIONI PAZIENTI
E FAMIGLIARI
RETE DI CURE PALLIATIVE
AD, DH, HOSPICE 
 U.O.C.P.
Claudio Pellegrini
COMPLESSITA’
DEI SINTOMI
APPROCCIO
OLISTICO
Claudio Pellegrini
EQUIPE
INTERDISCIPLINARE
CORRETTA SCELTA
DEGLI OBIETTIVI
Claudio Pellegrini
- Igienisti Dentali
- Fisioterapisti
- Podologi
- Tecnici Audiometristi
- Tecnici della Prevenzione
- Tecnici di Neurofisiopatologia
- Terapisti della
Neuropsicomotricità
dell’ Età Evolutiva
- Terapisti Occupazionali
- Tecnici della Riabilitazione
Psichiatrica e Psicosociale
- Tecnici Audioprotesisti
- Educatori Professionali
- Dietisti
- Tecnici di Fisiopatologia
Cardiocircolatoria e Perfusione
Cardiovascolare
- Tecnici Sanitari di Laboratorio
Biomedico
- Tecnici Ortopedici
- Assistenti Sanitari
- Logopedisti
Dietista
Volontario
CoNAPS
PAZIENTE
E
FAMIGLIA
Ass. spirituale
Claudio Pellegrini
Claudio Pellegrini
Claudio Pellegrini
"Lo scopo principale delle Cure
Palliative è quello di migliorare
anzitutto la qualità di vita
piuttosto che la sopravvivenza,
assicurando ai pazienti e alle loro
famiglie un’assistenza continua e
globale "
Ventafridda, 1990
(1927 – 2008)
Claudio Pellegrini
“…tu sei importante perchè sei tu,
e sei importante fino all’ultimo
momento della tua vita.
Faremo ogni cosa possibile non solo
per permetterti di morire in pace,
ma anche per farti VIVERE fino al
momento della tua morte…”
C. Saunders, 1976
(1918 – 2005)
Claudio Pellegrini
Claudio Pellegrini
REFERENTE AREE FISIOTERAPICHE
U.O.C.P. ANTEA – ROMA
RESPONSABILE NAZIONALE A.I.FI.
(Associazione Italiana Fisioterapisti)
GRUPPO DI INTERESSE SPECIALISTICO
IN CURE PALLIATIVE
[email protected]
tel. 06/303321
cell. 333/3590227
Claudio Pellegrini