DATA DI ARRIVO: _________________________
PROT. N° __________________________________
Modulo Prenotazione
SPAZI AZIENDALI S. MARIA DELLA PIETÀ (PAD. 26 – II piano)
ATTENZIONE: È obbligatorio compilare ogni campo. I moduli incompleti saranno considerati NULLI.
Si richiede l’utilizzo della:
SALA BASAGLIA
(max 120 pax)
SALA MACCACARO
(max 50 pax)
SALA DI LIEGRO
(max 40 pax)
(sala convegni, primo piano)
AULA INFORMATICA
(max 14 pax / 11 p.c.)
Per il giorno: _______________ Oppure dal _______________ al _______________ (solo se consecutivi)
Dalle ore ___________ alle ore ___________ (max fino alle ore 19:15)
Scopo manifestazione / Titolo dell’evento: _____________________________________________________
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Numero dei partecipanti previsti: __________
Organizzato dal Servizio (oppure Associazione o Società): ________________________________________
Responsabile della manifestazione (Nome e Cognome): __________________________________________
Recapito telefonico: _________________________
Indirizzo e-mail: ______________________________
Si richiede inoltre l’uso di: LAVAGNA LUMINOSA
LAVAGNA FOGLI MOBILI (esclusi i fogli)
VIDEOPROIETTORE
PROIETTORE DIAPOSITIVE
Il sottoscritto dichiara di aver preso integralmente visione del Regolamento sulla concessione d’uso strumentale e temporaneo
dei locali di proprietà dell’Azienda U.S.L. Roma “E” (ai sensi degli artt. 107 e 108, comma 1, lettera c del D. Lgs. 42/2004 e
s.m.i.) finalizzata allo svolgimento di attività e manifestazioni aventi finalità socio-sanitarie organizzate dal personale
dell’Azienda U.S.L. Roma “E”, riconducibili ad attività di istituto e senza fini di lucro. Si impegna altresì a custodire e
riconsegnare al Servizio di Accoglienza le attrezzature richieste entro l’orario indicato come termine della manifestazione.
È severamente vietato affiggere manifesti, locandine e fogli con indicazioni dell’evento al di fuori delle bacheche
presenti nel Pad. 26.
Il sottoscritto è responsabile per eventuali danneggiamenti arrecati ai dispositivi in uso e al patrimonio aziendale.
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(data)
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(timbro e firma del Responsabile del Servizio)
(Spazio riservato alla Segreteria)
NUMERO DI TICKET: ____________________________
La Sala richiesta è:
Le attrezzature richieste sono:
disponibile
disponibili
Si concede a USO GRATUITO:
USO ONEROSO:
Si autorizza:
non disponibile
non disponibili
RIMBORSO SPESE:
Il Responsabile del Procedimento
Ing. Giuseppe Piacentini
Borgo S. Spirito, 3 – 00193 ROMA – Tel. 06.6835. 2449 – Fax 06.6835.2470 – e-mail: [email protected]