Il trattamento locale delle
ulcere cutanee
a cura di
Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas
Il trattamento locale delle
ulcere cutanee
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Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas
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Indice dei contenuti
capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle lesioni
I principi della cicatrizzazione delle lesioni
Anatomia della cute
Anatomia della cute - Epidemide
Anatomia della cute - Derma
Anatomia della cute - Ipoderma
Funzioni della cute
Cicatrizzazione delle lesioni
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione
Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche
Tipologia di riparazione delle lesioni
Fattori ritardanti la cicatrizzazione
capitolo 02 Valutazione delle lesioni
Valutazione delle lesioni
Classificazione
Classificazione per gradi
Classificazione per spessore
Classificazione per colore
Posizione delle lesioni
Dimensione delle lesioni
Dolore
Altri parametri di valutazione
capitolo 03 Le medicazioni
Le medicazioni
Medicazioni tradizionali
Medicazioni avanzate
Classificazione materiali di medicazione
Antisettici
Proteolitici
Pellicole trasparenti
Idrocolloidi
Idrogel
Schiume di poliuretano
Alginati
Idrofibra
Collagene
Medicazioni biointerattive
Altri trattamenti
capitolo 04 Fasi della medicazione
Fasi della medicazione
Fasi della medicazione - Detersione
Fasi della medicazione - Disinfezione
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Debridement
capitolo 05 Wound Bed Preparation
Wound Bed Preparation
capitolo 06 Protocollo di trattamento: lesioni da decubito
Protocollo di trattamento: lesioni da decubito
Lesioni da decubito di I grado - Clinica
Lesioni da decubito di I grado - Eliminazione compressione locale
Lesioni da decubito di I grado - Cura e protezione della cute
Lesioni da decubito di II grado - Clinica
Lesioni da decubito di II grado - Monitoraggio della lesione
Lesioni da decubito di II grado - Detersione
Lesioni da decubito di II grado - Debridement
Lesioni da decubito di II grado - Medicazione
Sostituzione della medicazione
Lesioni da decubito di III grado - Clinica
Lesioni da decubito di III grado - Rimozione tessuto necrotico
Lesioni da decubito di III grado - Disinfezione
Lesioni da decubito di III grado - Controllo del dolore
Lesioni da decubito di III grado - Medicazione
Lesioni da decubito di IV grado - Clinica
Lesioni da decubito di IV grado - Medicazione
capitolo 07 Casi clinici
Casi clinici
Caso clinico 1
Caso clinico 2
Caso clinico 3
Caso clinico 4
Caso clinico 5
Caso clinico 6
Conclusione del corso
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capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle
lesioni
I principi della cicatrizzazione delle lesioni
Bibliografia del capitolo
- Le ferite e la riparazione tessutale di L. Donati Bi & Gi Editori
- La cute e la sua patologia di E. Alessi e R. Caputo - Raffaello Cortina Editore
- C.T. Hess. Edizione italiana a cura di A. Bellingeri. 'Assistenza infermieristica: guida clinica alla cura
delle lesioni cutanee' Ed. Mass
Anatomia della cute
La cute e' lorgano piu grande del corpo umano e ne rappresenta allincirca il 10% del peso corporeo.
La sua superficie e' compresa fra 1,5 - 2 metri quadri, lo spessore e' variabile da 0,5 mm (palpebre) a 3 6 mm nella regione palmo plantare.
Il colore e' variabile in base alla razza, costituzione individuale, eta', sede corporea.
Partendo dalla superficie e scendendo in profondita' la cute e' formata da:
- un epitelio (cellule epiteliali) chiamato epidermide
- un tessuto connettivo (cellule elastiche e di collagene) chiamato derma
- un tessuto adiposo che prende il nome di sottocutaneo o ipoderma.
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Anatomia della cute - Epidemide
Lepidermide rappresenta lo strato esterno della cute, e' sottile e avascolare e si rigenera normalmente
ogni 4 - 6 settimane. Le sostanze nutritizie giungono dai capillari del derma sottostante.
La sua funzione primaria e' quella di conservare lintegrita' cutanea e di fungere da barriera fisica.
Lepidermide e' formato da cinque sottostrati :
- strato corneo (il piu' esterno)
- strato lucido
- strato granuloso
- strato spinoso
- strato germinativo o strato delle cellule basali (il piu' interno).
Lo strato germinativo unisce lepidermide allo strato piu' spesso della cute, il derma.
Anatomia della cute - Derma
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Il derma e' lo strato intermedio situato tra lepidermide e lipoderma.
La funzione del derma e' quella di fornire alla cute la forza, sangue e ossigeno.
Nel derma si trovano vasi sanguigni, follicoli piliferi, ghiandole sebacee, vasi linfatici, ghiandole
sudoripare.
Il derma e' costituito da fibroblasti, collagene e fibre elastiche.
I fibroblasti sono responsabili della formazione del collagene della elastina.
Il collagene conferisce forza alla cute mentre lelastina ne conferisce elasticita'.
Il derma contribuisce a determinare lo spessore della cute, le conferisce flessibilita', elasticita' e forza
tensile e coopera al mantenimento dellomeostasi tessutale. Contiene inoltre recettori per stimoli
sensoriali.
Il derma e' mantenuto unito al tessuto sottocutaneo ed alle strutture sottostanti (fascia,muscolo,ossa)
da spessi fasci di collagene.
Anatomia della cute - Ipoderma
Lipoderma o sottocutaneo e' lo strato piu' profondo della cute, situato fra il derma e i piani fasciali.
Il tessuto sottocutaneo e' composto da tessuto adiposo e connettivo (grossi fasci di fibre connettivali a
forma di reticolo nelle cui maglie e' raccolto il tessuto afiposo), da vasi sanguigni (e' riccamente
vascolarizzato), da nervi e vasi linfatici.
Lo spessore del tessuto sottocutaneo varia da persona a persona, nelle diverse razze, nelle varie parti
del corpo e secondo lo stato nutrizionale dellindividuo.
Il tessuto adiposo ha funzione di riserva energetica, meccanica e coibente termica.
Funzioni della cute
La cute ha un ruolo fondamentale nel proteggere lorganismo umano dallambiente esterno. Tanto e'
vero che quando ampie aree cutanee vengono danneggiate possono mettere in serio pericolo la vita
della persona come si verifica ad esempio per gravi traumi da ustione.
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Questo ruolo di protezione si esplica attraverso :
- protezione meccanica e funzione di barriera
- controllo della temperatura
- mantenimento dellomeostasi
- funzione sensoria
- funzione immunologica
- funzione di deposito e di sintesi (vitamina D)
- funzione escretiva
Cicatrizzazione delle lesioni
Nel caso lintegrita' cutanea (lesione acuta) venga compromessa con conseguente formazione di una o
piu' lesioni, ha inizio un processo naturale di guarigione che si esplica attraverso varie fasi che iniziano
subito dopo lemostasi (coagulazione, aggregazione piastrinica).
Il sanguinamento della ferita viene controllato dallemostasi ed i batteri presenti sulla lesione vengono
neutralizzati ed eliminati dai leucociti.
La riparazione tissutale prevede:
- fase infiammatoria
- fase proliferativa
- fase di maturazione
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria
E' caratterizzata dalla presenza di edema, eritema, calore e dolore.
Inizia nel momento di insorgenza della ferita e ha una durata di 4 - 6 giorni.
Circa 4 giorni dopo linsorgenza della lesione i macrofagi (cellule dotate di capacita' fagocitarie)
migrano nellarea lesa, distruggono i batteri presenti, puliscono la ferita dai rifiuti cellulari. I macrofagi
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si sostituiscono ai leucociti e producono chemio-attraenti e fattori di crescita che richiamano le cellule
necessarie per la ricostruzione del tessuto.
I macrofagi inoltre contribuiscono alla formazione di aminoacidi e zuccheri necessari per la riparazione
della ferita.
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa
La fase proliferativa comprende la riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione, e
permette di ristabilire la continuita' del tessuto leso.
Questa fase dura di norma da 4 a 24 giorni.
In una lesione aperta si forma un tessuto di colore rosso vivo, lucido chiamato tessuto di granulazione
Durante la proliferazione del tessuto di granulazione i margini della lesione si contraggono e le
dimensioni della lesione diminuiscono progressivamente.
Questa fase si conclude con lepitelizzazione, in cui le cellule migrano dai margini verso il centro sino a
chiudere la ferita completamente.
Ad epitelizzazione completa compare una cicatrice.
Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione
Questa fase puo' durare da 21 giorni a 2 anni.
Le fibre di collagene si riorganizzano, si rimodellano e maturano sino a raggiungere una notevole
forza tensiva.
La fase si ritiene conclusa quando il tessuto cicatriziale ha riacquistato circa 80% della sua forza
originale.
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Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche
Lordinato evolversi di una ferita verso la completa riparazione tessutale progredisce come abbiamo
visto in fasi successive e ordinate.
Puo' succedere pero' che alcune lesioni siano caratterizzate da una scarsa tendenza alla guarigione
spontanea (ulcere croniche).
Nelle ulcere croniche, infatti, le fasi riparatorie della lesione vengono sovvertite o arrestate in una fase
intermedia per cui qualsiasi fattore che rallenti o alteri il delicato equilibrio che deve essere
manutenuto per consentire la guarigione, rappresenta un ulteriore danno che impedisce lo svolgersi di
quelle fasi concatenate lun laltra, essenziali nel processo di riparazione tessutale.
Nelle ulcere croniche il processo di guarigione probabilmente si arresta alla fase infiammatoria
(esempio ulcere venose), il che implica unalta attivita' proteasica ed una conseguente degradazione dei
fattori di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase riparativa. In altri casi si arresta alla
fase proliferativa (esempio ulcere diabetiche).
Caratteristica nella cronicita' delle lesioni e' comunque il prolungamento dello stadio infiammatorio o il
difetto di rimodellamento con larresto dalla riepitelizzazione, dovute per lo piu alla presenza di tessuto
necrotico.
Quindi ci potremmo trovare di fronte a lesioni croniche con zone bloccate in fasi differenti.
Si definisce lesione cutanea cronica una lesione che ripara per seconda intenzione e che malgrado
una terapia adeguata non presenta segni di miglioramento dopo sei settiman
Tipologia di riparazione delle lesioni
A seconda del tipo di lesione e del trattamento adottato esistono tre tipi di riparazione delle lesioni:
Per prima intenzione
Nelle ferite chirurgiche, generalmente lineari con margini netti e senza complicanze, i lembi della ferita
vengono riavvicinati con punti di sutura, graphs ecc.
Le ferite chirurgiche hanno un livello di rischio di infezione molto basso e guariscono generalmente in
un periodo compreso tra 4-5 giorni e due settimane.
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Per seconda intenzione
Le lesioni che guariscono per seconda intenzione vengono lasciate aperte. Dal momento che la ferita
non viene suturata, la riparazione si realizza con formazione di tessuto di granulazione che,
sviluppandosi dal letto della ferita, riempira' tutta lesione fino a guarigione completa.
Questa modalita' si rende necessaria nei casi in cui vi e' molta perdita di tessuto, in ferite con segni di
infezione o in presenza di tessuto necrotico .
Ne sono un esempio le lesioni da decubito e in genere le lesioni croniche.
Per terza intenzione
Invece le ferite chirurgiche che vengono lasciate aperte per alcuni giorni, generalmente 4-5 giorni, ad
esempio per risolvere e drenare un edema, vengono successivamente chiuse con punti di sutura.
Questa modalita' e' la guarigione per terza intenzione o prima intenzione ritardata.
Fattori ritardanti la cicatrizzazione
Esistono fattori (locali o sistemici) che ritardano o addirittura impediscono la riparazione tessutale:
Fattori sistemici: Scarso controllo glicometabolico (pazienti diabetici), vasculopatie, ipoproteinemia,
malnutrizione (disvitaminosi e carenze saline), eta' avanzata, uso di farmaci (corticosteroidi o
antiblastici).
Fattori locali: il ritardo nella riparazione puo' essere condizionato dalla sede dellulcera o alle
condizioni dellulcera stessa. Ledema dei tessuti che circondano l'ulcera e' sicuramente il principale
fattore da considerare e individuare e rimuovere la causa che ha generato e che mantiene ledema
diventa indispensabile per promuovere la guarigione della lesione. Interferiscono negativamente sulla
guarigione anche i traumi e la pressione (ulcere da decubito), eccessiva presenza di Essudato,
presenza di tessuto necrotico o infezione, Ischemia.
Da non dimenticare anche il fattore legato alla temperatura . Un abbassamento della temperatura puo'
avvenire per fattori ambientali o ancora, ogni qualvolta viene medicata la lesione o con lutilizzo di
detergenti troppo freddi.
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capitolo 02 Valutazione delle lesioni
Valutazione delle lesioni
Classificazione
La corretta classificazione delle lesioni cutanee e' importante per ladozione di un linguaggio comune
tra i vari operatori che valutano le lesioni importante ai fini della raccolta di documentazione e per poter
monitorare e valutare gli effetti dei trattamenti locali. Si possono distinguere:
- ferite acute da agenti traumatici su tessuti sani
- ferite croniche che insorgono su tessuti alterati con deficit metabolici o vascolari
- lesioni meccaniche (contusioni, lacerazioni, ferite penetranti, ferite chirurgiche, siti di donazione
cutanea)
- lesioni chimiche e fisiche (ustioni, elettricita')
Classificazione per gradi
La classificazione per gradi piu comunemente utilizzata e' quella proposta dal National Pressure Ulcer
Advisor Panel (NPUAP), revisionata nel Giugno 2006 (nella versione precedente era in stadi e non in
gradi) che fornisce una descrizione anatomica della profondita' della lesione:
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Grado 1: Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione.
Grado 2: Lesione a spessore parziale che coinvolge lepidermide o il derma . Lulcera e' superficiale e si
presenta clinicamente come unAbrasione, una vescica o una lievissima cavita'.
Grado 3: Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si puo'
estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. Lulcera si presenta clinicamente come
una profonda cavita' che puo' sottominare o meno il tessuto adiacente.
Grado 4 : Lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale o danni ai muscoli, alle
ossa o alle strutture di supporto (tendini, capsula articolare). La presenza di tessuto sottominato e di
tratti cavi puo' essere associata a lesioni di grado 4.
Un'altro tipo di classificazione e' quella del gruppo di lavoro ACN - FNIB (Belgio)
- Stadio 1 : Rossore
- Stadio 2 : Flittene
- Stadio 3 : Disepitelizzazione
- Stadio 4 : Necrosi chiusa
- Stadio 5 . Necrosi aperta
- Stadio 6 : Granulazione
- Stadio 7 : Guarigione
Classificazione per spessore
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Le lesioni che non sono causate dalla pressione (traumatiche, vascolari) vengono definite in base alla
loro profondita' e vengono distinte in:
- lesioni a spessore parziale (o superficiali come potrebbe essere unabrasione): si estendono in
profondita' attraverso il primo strato della cute (dall'epidermide al derma, senza pero' oltrepassarlo).
Cicatrizzano con la riepitelizzazione
- lesioni a tutto spessore (o profonde come nel caso di gravi ferite traumatiche, lesioni arteriose): si
estendono in profondita' attraversando sia lepidermide che il derma e interessando a volte anche il
tessuto sottocutaneo, i muscoli e le ossa.
Descrivere una lesione in base allo spessore parziale o totale ci permette di identificarne la sua
profondita'.
Classificazione per colore
La classificazione delle lesioni in base al colore rosso, giallo e nero e' stato ideato dalla Wound Care
Society in quanto puo' essere utile sia come criterio di valutazione della lesione sia per individuare la
medicazione piu' idonea in base alle condizioni della lesione. Questa classificazione e' stata infatti
adottata da molte aziende produttrici di medicazioni per indirizzare gli operatori sulla scelta sullutilizzo
di una medicazione piuttosto che unaltra.
Tipi di lesioni: classificazione utile a livello pratico nel caso si debbano trattare in particolar modo
lesioni traumatiche, chirurgiche o di altri tipi di lesioni che comunque cicatrizzano per seconda
intenzione.
Il colore rosso:
Indica la presenza di tessuto di granulazione e quindi di una lesione che propende alla guarigione.
Quando una lesione inizia a cicatrizzare si forma sulla sua superficie uno strato piu' o meno spesso di
tessuto di granulazione che allinizio assume un colore rosa, rosa pallido che successivamente si
trasforma in un colore piu' intenso e di colore rosso vivo.
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Il colore giallo:
indica la presenza di slough o di essudato che andranno rimossi. Lessudato si puo' presentare in
varie tonalita' di colore dal giallo biancastro o cremoso, beige o in alcuni casi verdognolo.
Il colore nero
ci indica chiaramente la presenza di Escara. La presenza del tessuto necrotico rallenta la
cicatrizzazione se non viene rimosso e puo' fornire condizioni favorevoli alla proliferazione batterica e
quindi ad infezioni.
Quando una lesione presenta due o addirittura tutti e tre colori contemporaneamente la lesione va
classificata con il colore piu' sfavorevole.
In alcuni casi comunque potrebbe essere utile descrivere la lesione attraverso percentuali : esempio
lesione a tutto spessore con il 40% di colore giallo, 20% rosso e 40% nero.
Posizione delle lesioni
La posizione dellulcera ci puo' dare, insieme alleziologia, utili informazioni sulla natura della lesione.
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- Nelle lesioni da decubito
le lesioni compaiono nelle zone anatomiche sottoposte a pressione a seconda del decubito assunto dal
paziente:
- In posizione supina le lesioni si evidenziano principalmente ai talloni, sacro, gomiti e scapole
- In decubito laterale al malleolo, condili, trocantere, costole e orecchio
- In decubito prono agli alluci, ginocchia, genitali, seni e acromion
- In posizione seduta alle scapole, al sacro, nella zona ischiatica, cavo popliteo e pianta del piede.
- Nelle ulcere arteriose
le sedi anatomiche piu' frequenti sono tra le dita dei piedi, sulle punte delle falangi, malleoli laterali o
nelle zone del piede soggette a traumi o microtraumi o allo sfregamento con calzature inadeguate.
- Nelle ulcere diabetiche
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si trovano sulla pianta del piede, sulla punta del metatarso o sotto i talloni.
- Nelle ulcere venose
la sede piu' frequente e' la parte mediale inferiore della gamba o zona malleolare .
Dimensione delle lesioni
Per poter monitorare meglio i cambiamenti della lesione e per poter documentarne la contrazione o
lespansione e' necessario rilevarne le dimensioni esatte effettuando la misurazione (in cm) della
lunghezza, larghezza e profondita'.
La lunghezza e larghezza sono misurabili con un semplice righello o fotografando la lesione con un
regolo posizionato vicino alla lesione ed utilizzando dei programmi computerizzati dedicati. In
alternativa si puo' ricalcare la lesione su un foglio lucido con un pennarello indelebile ad inizio
trattamento e ogni sette-dieci giorni per tutta la durata del trattamento.
Proseguendo con le cure e sovrapponendo i fogli lucidi disegnati si potra' osservare il cambiamento
delle dimensioni della lesione e quindi se il trattamento intrapreso e' efficace.
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Per misurare la profondita' si utilizza uno specillo o un cotton fioc e la misura va presa tra la superficie
esterna della lesione ed il punto piu' profondo allinterno della cavita'.
Utilizzando dei guanti monouso si inserisce in modo delicato lo specillo nella parte piu' profonda della
lesione tenendo lo specillo tra il pollice e lindice nel punto corrispondente alla superficie cutanea.
Mantenendo la posizione sullo specillo estrarlo con attenzione e prendere la misura con un righello ed
annotare la misura.
Per lesioni sottominate o tunnellizzate va documentata sia la direzione che la profondita'.
Affinche' le misurazioni siano accurate e leggibili anche da altri operatori vanno fissati dei termini di
paragone.
Generalmente si paragona la lesione ad un orologio dove:
- la parte superiore della lesione coincide con le ore dodici rivolte verso il capo del paziente
- la parte bassa con le ore sei
- le parti laterali della lesione alle ore tre e sei.
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Per documentare la direzione della fistola (dopo aver indossato dei guanti monouso) introdurre lo
specillo nel tunnel osservandone la direzione procedendo in senso orario determinarne la direzione
(esempio ore 1, ore 4 , ore 8 ecc.).
Per quanto riguarda la lunghezza dellarea sottominata (dopo aver indossato guanti monouso) inserire
lo specillo delicatamente tenendo lo specillo tra il pollice e lindice nel punto corrispondente alla
superficie cutanea.
Estrarre lo specillo e misurare la profondita' con un righello.
Dolore
Il dolore ricopre un ruolo di primaria importanza nellassistenza medico-infermieristica e deve essere
sempre alleviato, per quanto possibile. Questa fase di terapia deve essere attuata con priorita'.
Le
domande da porre al paziente sono :
- Dove ha male? SEDE
- Da quando ha male ? DURATA (acuto fino a sei mesi, poi cronico)
- QUANDO ha male?
- Come' il dolore? TIPO (netto, pungente, urente, pulsante e/o trafittivo, ben localizzato, ecc)
- Assume antidolorifici? TERAPIA ANTIDOLORIFICA IN ATTO Se il dolore e' tollerabile, si puo' fare uso
saltuario di farmaci; in presenza di dolore continuo ma non invalidante si ricorre al'impiego costante di
farmaci (1-2 assunzioni/die); se il dolore diventa invalidante sono necessarie piu' somministrazioni
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giornaliere di farmaci.
- Dopo quanto tempo passa? EFFICACIA DELLA TERAPIA
- Quanto e' forte il dolore? INTENSITA' (NRS - Numering Rating Scale - : ai pazienti si chiede di
indicare lintensita' del dolore su una su una scala da 0 a 10 dove 0 rappresenta assenza di dolore e 10,
invece, il dolore massimo)
Altri parametri di valutazione
Un altro parametro di valutazione molto importante riguarda la cute perilesionale, cioe' quella porzione
di cute che si estende per un centimetro oltre la lesione.
Ne va osservato il colore, valutata la temperatura, lintegrita' e se e' presente macerazione e odore.
L'essudato va valutato per quantita' (assente, lieve, moderato e abbondante), colore (limpido, sieroso,
sieroematico e purulento) e consistenza. Colori come il giallognolo, verdastro o marrone unitamente ad
un odore sgradevole e pungente sono associati con molta probabilita' alla presenza di infezione.
Quando si valuta una lesione e' molto utile anche valutare la temperatura che, nel caso di cute integra,
potrebbe fornire utili indicazioni sul potenziale inizio di lesione da decubito. In una lesione gia' in atto
puo' essere indice di uninfezione sottostante.
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capitolo 03 Le medicazioni
Le medicazioni
Bibliografia del capitolo
Piaghe da decubito di E. Ricci - R. Cassino II Edizione - Ed. Minerva medica
Medicazioni tradizionali
Rientrano nella categoria le garze (in cotone, TNT, paraffinate, iodate), gli Antisettici, gli agenti
essiccanti, le pomate ed unguenti contenenti antibiotici o altre sostanze medicamentose
Si basano su questi presupposti:
- Assorbimento dei liquidi sino allessiccamento
- Emostasi
- Antisepsi
- Protezione dalle infezioni
- Occultamento della ferita
Fino a 30/40 anni fa queste medicazioni erano lunica arma a disposizione del medico e dellinfermiere
per gestire lulcera e la carica batterica e venivano sostanzialmente usati per tutti i tipi di lesione.
Nel 1962 il Dr.George Winter, zoologo (Pubblicazione lavori 1962 su 'Nature'), introduce il concetto di
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guarigione in ambiente umido . Viene quindi superato il concetto di essiccamento della lesione
sostituito da guarigione in ambiente umido.
Medicazioni avanzate
Per medicazione avanzata si intende un materiale di copertura che abbia caratteristiche di
biocompatibilita': processo che si identifica nell'interazione del materiale con un tessuto favorendo
una reazione desiderata.
L'utilizzo di medicazioni avanzate garantisce il mantenimento del corretto gradiente umido nel letto di
lesione favorendo cosi' una riparazione tessutale piu' rapida. Purtroppo non esiste una medicazione
standard per tutte le ferite e nemmeno si puo' generalizzare utilizzando la stessa medicazione in tutte le
fasi della riparazione tessutale.
I presupposti delle medicazioni avanzate sono:
- Mantenere un microambiente umido
- Rimozione essudati e materiale necrotico
- Mantenere una temperatura costante
- Permeabilita' allossigeno
- Protezione da infezioni esogene
- Maneggevoli
- Atraumatiche alla rimozione
- Basso costo
Tre sono i tipi di medicazioni che si differenziano per il loro comportamento nei confronti dellacqua:
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- rilascianti lacqua (idrogel),
- trattenenti lacqua (idrocolloidi)
- assorbenti lacqua (alginati, schiume e idrofibre)
MEDICAZIONE PRIMARIA
Quella che entra in contatto diretto con la superficie della lesione.
MEDICAZIONE SECONDARIA
Quella che a'ncora la medicazione primaria alla cute.
Classificazione materiali di medicazione
Di seguito viene riportato un elenco dei principali materiali di medicazione:
- Antisettici - Proteolitici - Pellicole trasparenti (film) - Idrocolloidi - Schiume di poliuretano (foam)
- Idrogel - Alginati - Idrofibra - Collagene - Medicazioni biointerattive
Antisettici
- Riducono la carica batterica sulla superficie della ferita mediante azione battericida/batteriostatica
- Hanno attivita' istolesiva, ritardano i processi cicatriziali
- Uso limitato al periodo strettamente necessario. Luso adeguato e giudizioso degli antisettici
minimizza luso degli antibiotici.
I principali sono:
Derivati dello iodio : sono attivi nei confronti di batteri gram+ e gram- e miceti. Utilizzo di prima scelta
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nella lesione a rischio nel piede diabetico. Possibili manifestazioni allergiche. Sono citotossici
Derivati del cloro : impiegati ad alte diluizioni (1-4%) come detergente. Citotossici . Devono essere
rimossi.
Perossido di idrogeno: detergente in ferite infette. Emostatico. Antisettico. Citotossico. Inattiva i
proteolitici.
Alcool : Il suo uso ha solo valore storico . Nessuna azione antisettica. Aumenta lincidenza di lesioni di
circa sei volte utilizzandolo per frizioni locali .
Argento sulfatiazina : da cambiare ogni 24 ore . Applicare in poca quantita'.
Medicazioni avanzate con argento: idrofibra con argento, schiuma di poliuretano con argento, alginato
con argento
Proteolitici
Enzimi deputati alla digestione del tessuto necrotico attraverso la lisi dei ponti di collagene nativo
(Collagenasi, proteasi, papaina)
La collagenasi in particolare :
- selettivo risparmio tessuto sano
- tollerata
- potenzia collagenasi endogena
- favorisce la rimozione della necrosi
- promuove riepitelizzazione
- ad alte concentrazioni puo' causare eritema dei bordi della ferita
- puo' essere associata all'acido jaluronico
Pellicole trasparenti
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I film semipermeabili di poliuretano sono rivestiti da un adesivo acrilico ipoallergenico, permeabili ai
vapori, impermeabili allacqua. Mantengono un ambiente umido per la guarigione di ferite superficiali o
in riepitelizzazIone, fungono da barriera nei confronti di microrganismi esogeni, possono essere usati
come medicazione primaria e per prevenire la formazione di piaghe da decubito.
La trasparenza del film permette un migliore posizionamento della medicazione
della ferita dallesterno, senza la necessita' di rimuoverla.
Vantaggi
- Adesiva (non richiede medicazione secondaria)
lesione in ogni momento
- Conformante
ed una valutazione
- Possibilita' di ispezionare la
Svantaggi
- Non sono adatte nel caso di medicazione infette e di lesioni essudanti
presenza di cute fragile
- Non sono raccomandate in
Idrocolloidi
Gli idrocolloidi, formulazioni di metilcellulosa, trovano applicazione in tutti i tipi di ulcera (superficiale e
profonda) ed anche in presenza di escare secche.
Sono disponibili in diversi formati, con bordo adesivo e non, standards o sagomati. Consentono una
buona gestione dellessudato e lo sbrigliamento della necrosi.
Le medicazioni sono solitamente
sottili, conformabili, traspiranti e consentono di creare e mantenere un campo umido assorbendo
lessudato in eccesso, trasformandolo in un soffice gel.
NON protegge i margini della lesione da una eccessiva idratazione. NON controlla lodore. Puo' colare
in eccesso di essudato.
Puo' promuovere ipergranulazione.
Indicazioni
Trattamento delle ferite con una ridotta o modesta produzione di essudato (p.e. siti di prelievo di
innesti cutanei, ferite traumatiche, ulcere diabetiche di natura ischemica o poco essudanti, ferite postchirurgiche, ustioni superficiali).
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Sono medicazioni occludenti o semi occludenti costituite da sostanze quali la gelatina, la pectina e la
carbossimetilcellulosa
Vantaggi:
- Sono impermeabili ai batteri ed ad altre contaminazioni
- Favoriscono il debridement autolitico
- Possono essere lasciate in sede 3 /5 giorni.
Svantaggi:
- Durante la loro rimozione possono danneggiare la cute peri-lesionale debole
- Causano odore sgradevole.
Idrogel
Gli idrogel sono polimeri che cedono grande quantita' di H2O con poco potere assorbente. Sono gel
amorfi o lamine composti dal 75% al 85% di acqua. Sono in grado di reidratare i tessuti necrotici e di
attivare i processi di autolisi Sono costituiti, come gli idrocolloidi, da un copolimero dellamido, da
acqua e da propilene glicole.
Mantenendo umido il fragile tessuto di granulazione e permettendo la
migrazione delle cellule epiteliali e dei fattori di crescita, gli idrogel promuovono una piu' veloce
cicatrizzazione. Richiede medicazione secondaria e non applicabili in lesioni cavitarie.
Sono indicati per uso esterno e quindi non sono utilizzabili in ferite profonde con fistole, dove la
rimozione del gel potrebbe risultare difficoltosa.
Indicazioni in lesioni con presenza di necrosi o escara, ustioni minime e tessuto danneggiato da
radiazioni. Possono essere usati in ulcere arteriopatiche (secchezza e dolore).
Vantaggi
- Reidratano il letto della lesione
- Sono lenitivi ed alleviano il dolore
- Favoriscono il debridement autolitico
- Possono veicolare principi attivi, quindi possono essere utilizzati con altri prodotti
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- Possono essere utilizzati anche in caso di infezioni.
Schiume di poliuretano
E strutturata in tre strati:
- uno esterno impermeabile ai liquidi e che funge da barriera per i microrganismi
- uno medio altamente assorbente
- uno interno a bassa aderenza .
Grazie allalta assorbenza trova corretto impiego nelle ulcere con produzione medio-alta di essudato.
La struttura centrale idrocellulare puo' assorbire liquido cinque volte in piu' rispetto agli idrocolloidi ed
agli alginati, e trattenere lessudato nella propria struttura microscopica anche sotto carico. Cio'
permette agli idropolimeri di poter restare in situ fino a 7 giorni, in relazione alla natura della ferita, alla
quantita' di essudato prodotto, alla posizione anatomica, allesposizione agli agenti esterni ed ai traumi
e di ricreare sulla stessa un ambiente ideale che ne facilita la cicatrizzazione.
L' eccezionalita' di alcuni di questi prodotti non sta 'solo' nelle sue capacita' di assorbire e trattenere
gli essudati in eccesso e di donarli allambiente esterno sotto forma di vapor acqueo o di metterli a
disposizione della lesione se dovesse andare in contro ad una eccessiva disidratazione. La
caratteristica innovativa risiede nel fatto che l' essudato migra verticalmente nel piano della
medicazione e non si spande orizzontalmente. Cio' permette di mantenere una umidita' controllata
sulla lesione ulcerativa e di lasciare asciutti i margini della stessa ed evitare cosi' fenomeni macerativi
spesso causa di complicanze.
E sconsigliato luso combinato di agenti ossidanti quali soluzioni di ipoclorito o di perossido di
idrogeno, poiche' questi prodotti danneggiano la struttura idrocellulare della medicazione. Quindi
quando si usano schiume di idropolimero e' sconsigliato detergere con soluzioni acquose clorate o di
acqua ossigenata, neanche molto diluite.
Alginati
Gli alginati sono derivati dalle alghe marine e contengono lacido alginico. A contatto con la ferita
essudante si trasformano in un gel idrofilico attraverso un processo di scambio ionico.
Sono medicazioni conformabili, con proprieta' emostatiche, ad alto potere adsorbente (fino a 13/20
volte il loro peso).
Sono facili da rimuovere in quanto formano un gel soffice che non aderisce al delicato tessuto di
granulazione, e sono asportabili in un unico pezzo o lavabili via con soluzione fisiologica dopo 1-7
giorni, in relazione a natura, stato e collocazione della ferita.
La formazione del gel, quale conseguenza dellazione dellessudato con le fibre di alginato, crea un
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ambiente umido.
NON protegge i margini della lesione da una eccessiva idratazione. Puo' rilasciare fibre. NON controlla
lodore. NON provvede allomeostasi termica. Richiede un fissaggio. Puo' colare se lessudato e'
abbondante.
Da NON applicare su lesioni poco essudanti in quanto puo' aderire al fondo dellulcera. Eventualmente
dovesse aderire, la detersione con soluzione fisiologica del letto dellulcera provvede a discioglierne i
residui.
Indicazioni
Lesioni con essudato da moderato ad abbondante, lesioni cavitarie, lesioni
sottominate, lesioni infette.
Idrofibra
E una medicazione composta da soffici fibre di carbossimetilcellulosa sodica pura. Assorbono fino a
venticinque volte il loro peso, formano un gel soffice che mantiene un ambiente umido,favoriscono il
debridement.
Sono sconsigliati per le lesioni con essudato lieve o con escara secca
Indicazioni
Ferite essudanti, ulcere croniche,ulcere del piede diabetico.
Collagene
E una delle proteine strutturali piu' importanti del tessuto connettivo e rappresenta limpalcatura di
sostegno del derma. Svolge un ruolo centrale nei processi riparativi.
Estratto dal tendine d'achille equino; sciolto in loco forma uno strato di gel sul fondo dell'ulcera,
assorbito mediamente in 7 giorni.
E' disponibile in forma di tavolette, spray, gel e polvere
Vantaggi:
- duplice meccanismo d'azione: biologico attivo e plastico
- protegge la lesione mantenendo un ambiente umido.
- consente di attivare i processi biologici di riparazione tissutale stimolando la formazione del tessuto
di granulazione
- possono essere lasciate in sede fino a 7 gg
- possono essere associate a principi attivi farmacologici
Medicazioni biointerattive
Medicazioni avanzate capaci di svolgere unazione interattiva, interagendo con il €œmicroambiente' della
ferita. Favoriscono la guarigione:
- stimolando le funzioni cellulari (fibroblasti, cellule endoteliali, ecc)
- modulando i processi di riparazione (deposizione di collagene, riepitelizzazione, ecc.)
Acido jaluronico
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- ruolo centrale nella dinamica dei processi riparativi dei tessuti (vari studi ultimi 20 anni)
- ha la capacita' di modulare le fasi successive che portano alla guarigione
- nelle prime fasi del processo di granulazione, si accumula nel coagulo che si forma allinterno della
ferita grazie alla sua capacita' di interagire con la fibrina
- induce una riepitelizzazione piu' veloce sia in modelli preclinici che in studi clinici sulle ulcere
cutanee.
Medicazione biocompatibile Cellulosa Ossidata Rigenerata ( ORC)
Alle medicazioni occlusive e semiocclusive, si affianca da poco (dal 2001) una medicazione
biocompatibile a matrice modulante di proteasi riassorbibile (ORC/collagene) che permette
linattivazione irreversibile delleccesso di proteasi e la protezione dei fattori di crescita (associata alla
riassorbibilita').
La matrice e' da abbinare a medicazione occlusiva a base di idropolimero (schiuma di poliuretano
idropolimerico), per mantenere sotto controllo lambiente umido dellulcera.
Tale medicazione biocompatibile e' un prodotto sterile, assorbente, liofilizzato in collagene naturale di
derivazione bovina e Cellulosa Ossidata Rigenerata (ORC). Entrambi i componenti sono riassorbibili.
Quando viene idratato (a contatto con lessudato o soluzione fisiologica) forma un gel a base di ORC e
Collagene.
Ha indicazione in tutte le lesioni cutanee croniche prive di residui necrotici e fibrinosi e segni clinici di
infezione.
La medicazione va applicata prima irrigando lulcera con soluzione fisiologica o ringer lattato,poi
conformando la matrice modulante di proteasi e quindi applicando la medicazione occlusiva adesiva a
base di idropolimero, 2-3 volte a settimana.
Altri trattamenti
Tra tutte va menzionata la pressione negativa o Negative Pressure Wound Terapy (NPWT) sistema non
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invasivo e dinamico che promuove il processo di guarigione delle ferite.
Applica una pressione negativa (sub-atmosferica) sul letto della lesione attraverso un tubo di
drenaggio che contrae un filler in schiuma di poliuretano o in garza antimicrobica, in modo continuo o
intermittente (40-125 mmHg) .
Fornisce un ambiente umido e chiuso, riduce ledema,rimuove i fluidi in eccesso,promuove la
formazione di tessuto di granulazione e la perfusione.
Indicazioni
Ferite croniche, acute, traumatiche e deiscenti con importante perdita di sostanza, ulcere diabetiche,
ulcere da decubito cavitarie e ulcere venose, ustioni, lembi e innesti .
Controindicazioni
Ulcere neoplastiche, osteomieliti non trattate, fistole non enteriche e inesplorate, tessuto necrotico
con escara, ferite con segni di infezione sistemica, posizionamento su vasi sanguigni ed organi esposti
.
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capitolo 04 Fasi della medicazione
Fasi della medicazione
Bibliografia del capitolo
- EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Gestione delle
ferite infette' 2006
- EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Identificazione
dei criteri per le ferite infette' 2005
- Principi di Best Practice World Union of Wound Healing Societies 'Le ferite infette nella pratica
clinica' - Un consenso internazionale 2008
Fasi della medicazione - Detersione
Lobiettivo della detersione di una ferita e' quello di sciogliere e lavare i detriti superficiali prima della
medicazione e di
ridurre il livello di batteri nel letto della ferita.
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La detersione dellulcera e' sempre necessaria, ad ogni cambio di medicazione, e puo' essere effettuata
irrigando la lesione con abbondante soluzione fisiologica o ringer lattato mediante una siringa sterile,
indirizzando il getto in direzione trasversale, onde favorire lasportazione meccanica dei detriti presenti
sul letto della ferita, ma delicatamente.
Tipi di detergenti e soluzioni che si possono utilizzare :
- soluzione salina: isotonica salina sempre appropriata e sicura per detergere una ferita.
- soluzione di ringer lattato: grazie alla composizione ricca di sali di potassio e' in grado di aumentare
il trofismo cutaneo.
- agenti detergenti commerciali: la maggior parte contengono agenti attivi di superficie in quantita' non
tossiche per ripulire la superficie delle lesioni dai detriti.
La temperatura della soluzione che si intende utilizzare per questa fase deve essere compresa tra 28 30 .
Fasi della medicazione - Disinfezione
E' l'abbattimento della carica batterica mediante luso di Antisettici
Alla penetrazione dei germi in una soluzione di continuo della cute, linfezione e' condizionata dalla
virulenza dei germi e dalla loro concentrazione e dalla ricettivita' dellorganismo. Spesso le infezioni
dellulcera sono dovute ad agenti transitanti o residenti, parzialmente innocui che in condizioni
particolari diventano patogeni dando luogo a fenomeni infettivi. La trasformazione in patogeni dipende
si' dalla capacita' di soppravvivernza del germe, ma in buona parte anche dalla capacita' di resistenza
dellospite tramite il sistema immunitario.
Linfezione e' detta superficiale se non si estende ai muscoli, ai tendini, alle ossa o alle articolazioni;
spesso e' dovuta a cocchi aerobi Gram positivi (stafilococchi, streptococchi) Si definisce profonda se
si evidenza ascesso, artrite settica, osteomielite o tenosinovite settica.
Ci sono diversi quadri clinici: Contaminazione Presenza di batteri che, per condizioni nutritive o
fisiche sfavorevoli, non riescono a riprodursi. La presenza dei germi e' temporanea e la guarigione non
viene ritardata
Colonizzazione
I batteri si moltiplicano ma senza provocare danni e reazioni dell'ospite (host reaction). Non
determinano infezione della ferita
Infezione
I germi crescono e si moltiplicano nei tessuti dell'ospite con lesioni cellulari e reazione immunologica
dell'ospite (host reaction). La guarigione si interrompe.
Colonizzazione critica
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Deposizione e moltiplicazione di organismi nei tessuti con reazione dellospite (host reaction)
associata, limitata alla lesione
L'esecuzione di un tampone colturale puo' chiarire la natura dellorganismo, facendo comunque
attenzione ai falsi positivi da contaminazione/colonizzazione.
Debridement
E il processo di rimozione, attraverso vari metodi, di tessuto non vivente (tessuto necrotico).
Di seguito vengono riportati i principali metodi di debridement (o sbrigliamento) :
- Autolitico : Idrogel , idrocolloidi
- Osmotico : Alginato, Idrofibra, ecc.
- Meccanico : Wet to dry, pressione negativa, ultrasuoni
- Enzimatico : Collagenasi
- Chirurgico
- Biochirurgico: Larve di Lucilia Sericata
La scelta dovrebbe tenere conto di :
- Dolore
- Selettivita' dazione
- Presenza di essudato e/o infezione
- Sede (struttura sanitaria o domicilio )
- Operatore
- Costo
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capitolo 05 Wound Bed Preparation
Wound Bed Preparation
Wound Bed Preparation significa preparazione del letto della lesione.
Dopo aver effettuato la valutazione della lesione, grado o stadio e la situazione anatomico-funzionale,
si procede attenendosi a quanto prescrive la Wound Bed Preparation che costituisce un modello di
approccio alle lesioni cutanee per risoluzione di problemi.
La Wound Bed Preparation e' composta di quattro fasi cliniche:
1) La gestione della carica necrotica
2) La gestione della carica batterica
3) Il bilancio dei fluidi
4) La correzione del microambiente
La rimozione del tessuto necrotico (mediante debridement chirurgico, enzimatico o autolitico), la
gestione dellinfezione, il mantenimento di un microambiente umido (evitando la macerazione) e lo
stimolo alla migrazione dei margini epiteliali (per ottenere la completa chiusura dellulcera) sono fasi
che devono diventare routine della pratica clinica.
Il TIME ha lo scopo di fornire al clinico una guida pratica per ricordare il processo della Wound Bed
Preparation.
T : tessuto necrotico o devitalizzato
I : infezione o infiammazione
M: macerazione o secchezza, squilibrio dei fluidi
E: epidermide, margini che non progrediscono sul letto della ferita.
Bibliografia del capitolo
EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Wound bed
preparation nella pratica clinica' 2004
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capitolo 06 Protocollo di trattamento: lesioni da
decubito
Protocollo di trattamento: lesioni da decubito
Il compito degli operatori sanitari e' quello di mettere in atto una serie di procedure avendo ben chiare
le esigenze della ferita e del paziente
Per raggiungere lobiettivo di portare a guarigione una lesione bisogna eseguire unaccurata anamnesi
per correggere eventuali problemi clinici generali (ad es., correzione di iperglicemia), ricercare la causa
che ha generato la comparsa della lesione ed infine valutare attentamente la lesione per intraprendere
la medicazione piu' idonea.
La scelta della medicazione deve innanzitutto passare attraverso gli obiettivi curativi che si vogliono
raggiungere, e poi attraverso la valutazione dei risultati intermedi raggiunti confrontati a quelli previsti .
In questo capitolo viene riportato un esempio di protocollo operativo per il trattamento lesioni da
decubito con la finalita' di uniformare il metodo di trattamento e le scelte dei prodotti da utilizzare per la
medicazione nelle varie fasi.
Bibliografia del capitolo
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- Piaghe da decubito di E. Ricci - R. Cassino II Edizione Ed. Minerva medica
- Criteri-guida di Pratica Clinica, n. 15 - Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito - Linee
Guida Integrali a cura di A. Calosso e E. Zanetti Ed. A.I.S.Le.C Associazione Infermieristica per lo
Studio delle Lesioni Cutanee
- 'Le lesioni da decubito' - ASL 2 savonese Osp. S. Paolo di Savona. A cura del Gruppo Permanente
sulle lesioni da decubito dell'ASL Savonese. Sett. 2005
Lesioni da decubito di I grado - Clinica
Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione.
La discromia cutanea, il colore, ledema, lindurimento possono anche essere utilizzati come
parametri di valutazione, in particolare nei soggetti di razza scura.
Obiettivo
Ripristinare la vascolarizzazione e prevenire lulcerazione cutanea.
Lesioni da decubito di I grado - Eliminazione compressione locale
- Mobilizzazione con cambi di postura personalizzati alle esigenze del paziente.
- Evitare la postura che poggi sulla zona interessata dalla lesione al fine di promuovere la
rivascolarizzazione.
- Adottare un ausilio che assicuri uno scarico della pressione sulla cute rispetto al piano di appoggio.
- Per sollevare il paziente dal piano di appoggio utilizzare sempre il lenzuolo o la traversa sottostante
per evitare frizioni o sfregamenti.
- Il paziente ruotato sul fianco non deve superare linclinazione di 45 .
- In posizione supina porre sempre un cuscino sotto il cavo popliteo del paziente abbastanza alto da
assicurare che i talloni siano sollevati sul piano di appoggio.
- Utilizzare archetti alzacoperte.
Lesioni da decubito di I grado - Cura e protezione della cute
Cura della cute
Detergere la cute con detergenti non aggressivi per la cute diluiti in acqua tiepida evitando sfregamenti
eccessivi.
Effettuare la detersione della cute piu' volte al giorno e comunque ogni qualvolta e' necessario.
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Protezione della cute
- Applicare sulla cute creme per il corpo ad azione idratante e nutriente in grado di ripristinare le difese
e lidratazione cutanee. La crema va applicata tutte le volte che si procede alla detersione e la sua scelta
e' condizionata al tipo di cute del paziente (idratanti o nutrienti, olio di mandorla)
In presenza di incontinenza urinaria o fecale proteggere la cute dallaggressione dei liquidi organici
mediante applicazione di prodotti barriera come:
- creme allossido di zinco
- medicazioni idrocolloidali a spessore sottile
- medicazioni in film
Va ricordato che la rimozione di creme e prodotti a base di ossido di zinco va effettuata con lutilizzo di
sostanze oleose in quanto lossido di zinco e' liposolubile.
Assolutamente da evitare frizioni che potrebbero ledere i vasi sanguigni gia' compromessi ed in
particolare modo frizioni con soluzioni alcoliche ( tipo alcool saponoso, lozioni ecc.) in quanto seccano
lo strato corneo rendendo la cute maggiormente vulnerabile alle aggressioni chimiche e meccaniche.
Presidi preventivi Utile sulle zone particolarmente soggette a frizioni o sfregamenti (come sacro,
talloni, gomiti) applicare dei presidi atti a proteggere la cute come ad esempio:
- idrocolloidi a spessore sottile
- film membrana
Lesioni da decubito di II grado - Clinica
Lesione a spessore parziale che coinvolge lepidermide o il derma .
Lulcera e' superficiale e si presenta clinicamente come un' Abrasione, una vescica o una lievissima
cavita'.
Obiettivo: favorire la ricostruzione cutanea
Il primo step del protocollo e' sovrapponibile a quello delle lesioni di I grado e consiste nella
eliminazione della compressione locale.
Lesioni da decubito di II grado - Monitoraggio della lesione
Per monitorare la lesione e' possibile utilizzare un film membrana.
Ricoprire la lesione con il film membrana e procedere alla rilevazione del perimetro della stessa
utilizzando eventualmente una carta millimetrata.
Andrebbero effettuate rilevazioni fotografiche allinizio del trattamento e successivamente ogni 5 - 7
giorni o in casi particolari anche con tempi piu ravvicinati con lobiettivo di poter valutare nel tempo
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levoluzione migliorativa o peggiorativa della lesione.
Lesioni da decubito di II grado - Detersione
Detergere la lesione utilizzando soluzione fisiologica o Ringer lattato ad una temperatura di circa 30 al
fine di mantenere la temperatura costante allinterno dellulcera. Se si utilizza la soluzione a temperature
piu basse si arresta il processo riparativo e si puo' stimolare senzazione dolorosa.
Per la detersione e lallontanamento di detriti o residui di medicazioni precedenti, utilizzare una siringa
da 20 ml collegata ad ago cannula da 18 G che meccanicamente assicura la totale rimozione dei detriti
dal fondo dellulcera.
Alla fine dellirrigazione tamponare delicatamente (senza strofinare) solo il contorno (cute perilesionale)
della lesione da decubito con garza non necessariamente sterile ma pulita.
Lesioni da decubito di II grado - Debridement
- In presenza di fibrina applicare medicazione con idrogel. Utilizzare lidrogel non interferisce
negativamente con la progressione del processo riparativo in atto ma anzi, idratando la lesione, facilita
il debridement autolitico favorendo la granulazione della lesione. Utilizzando lidrogel la medicazione va
rinnovata e sostituita ogni 2 massimo 3 giorni. La cute perilesionale va protetta con crema barriera.
- E' possibile utilizzare pomate con azione proteolitica ed il loro utilizzo deve immediatamente essere
sospeso appena compare il tessuto di granulazione. La cute perilesionale va protetta con crema
barriera.
- Non utilizzare durante lapplicazione di pomate proteolitiche, antisettici in quanto ne neutralizzano
lazione. In caso si utilizzino antisettici e' opportuna praticare un accurato lavaggio della lesione con
soluzione fisiologica o ringer lattato per rimuovere completamente residui dellantisettico utilizzato.
- Lattivita' proteolitica diminuisce progressivamente dopo lapplicazione e molto probabilmente risulta
essere totalmente assente dopo 24 ore. E quindi necessario sostituire quotidianamente la medicazione
con questo tipo di preparati.
- E' possibile utilizzare insieme ai proteolitici medicazioni con idrogel.
Nella sostituzione della medicazione e' necessario fare attenzione a non traumatizzare e danneggiare il
letto dellulcera per evitare la rottura accidentale di nuovi capillari in formazione
Lesioni da decubito di II grado - Medicazione
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Idrocolloidi
Sono indicati per lesioni mediamente essudanti. Il tipo sottile va utilizzato su lesioni superficiali
(abrasioni) poco essudanti. La saturazione della medicazione idrocolloidale e quindi la necessita' di
una sostituzione si evidenza con la modificazione della colorazione della stessa che da opaca diventa
bianca e traslucida; e' necessario cambiare la placca anche quando lessudato fuoriesce dai bordi.
Inizialmente rinnovare la medicazione ogni tre giorni . lintervallo di sostituzione tra una medicazione e
laltra potra' essere al massimo di sette giorni.
Schiume in poliuretano
Sono indicate per lesioni particolarmente essudanti . Sostituire ogni due o tre giorni o prima se dalla
medicazione fuoriesce materiale scollandosi. Lasciare in sede al massimo per sette giorni.
Fibre idroattive
Altamente assorbenti, sono indicate per ulcere essudanti.
Possono essere utilizzate per ferite con tragitti fistolosi. La falda di fibra idroattiva va coperta con garze
non necessariamente sterili ma pulite e fissata con benda o cerotto.
La medicazione va sostituita ogni due giorni o quando si trasforma in gel, indice di completa
saturazione.
Sostituzione della medicazione
E' fondamentale segnalare sempre sulla medicazione la data in cui e' stata effettuata.
- Per sostituire una placca idrocolloidale autoadesiva: procedere allasportazione staccando un angolo
e procedendo sfibrando i lembi con entrambe le mani per non traumatizzare il tessuto neoformato.
- Per sostituire una schiuma :prima di asportarla procedere con un abbondante lavaggio con
soluzione fisiologica.
Lesioni da decubito di III grado - Clinica
Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che puo' estendersi
sino alla fascia sottostante muscolare senza oltrepassarla. Si presente come una profonda cavita',
associata o meno a tunnellizzazione dei tessuti circostanti.
Obiettivo: rimuovere il tessuto necrotico e portare a miglioramento e guarigione la lesione
I primi due step del protocollo operativo sono come quello delle lesioni di II grado : eliminazione della
compressione locale e detersione
Lesioni da decubito di III grado - Rimozione tessuto necrotico
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Se e' presente unescara occorre preparare la lesione alla rimozione chirurgica con lapplicazione di una
medicazione con idrogel o con medicazione proteolitica che, ammorbidendo gli strati superficiali, ne
facilitino la asportazione. In presenza di escara secca e' consigliabile praticare delle incisioni con un
bisturi per fare penetrare meglio la pomata (enzimi proteolitici) e sbrigliare piu' velocemente la necrosi.
L' asportazione chirurgica deve essere effettuata in tempi successivi e da personale medico-chirurgo
previa somministrazione di anestetici per via locale o generale in ambiente adeguato (sala operatoria).
Per creare maggiore umidita' ed ammorbidire lescara coprire la lesione con un film membrana.
In caso di sanguinamento dopo debridement chirurgico anziche' utilizzare garze asciutte da apporre
allinterno della lesione, utilizzare come medicazione gli alginati di calcio che hanno un alto potere
emostatico e non fanno formare coaguli.
Lesioni da decubito di III grado - Disinfezione
Nelle lesioni di 3 grado e' utile utilizzare antisettici a base di ipoclorito di sodio allo 0,05% finche' e'
presente sulla lesione tessuto necrotico. Successivamente detergere con soluzione fisiologica o
ringer.
In caso di lesioni con evidenti segni di infezione (presenza di secrezioni purulente, cattivo odore,
tumefazione e arrossamento, comparsa di febbre) o in presenza di lesioni che stentano a guarire, puo'
essere utile effettuare un tampone colturale.
Un esame colturale positivo e segni locali di infezione della lesione rendera' necessaria ladozione di
antibiotici per via sistemica che il medico prescrivera' previa lettura e consultazione dellantibiogramma.
Lesioni da decubito di III grado - Controllo del dolore
Il trattamento dellulcera di terzo grado con medicazioni avanzate puo' determinare una considerevole
riduzione della sintomatologia dolorosa, in quanto queste medicazioni proteggono le terminazioni
nervose.
Se cio' non fosse ancora sufficiente, occorre che il medico prescriva una terapia antalgica idonea.
Lesioni da decubito di III grado - Medicazione
Applicare idrogel o prodotti proteolitici (ma solo finche' non inizia il processo di granulazione) e
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ricoprire con medicazione secondaria avanzata a seconda delle condizioni dellulcera:
- idrocolloidi in caso di lesioni non particolarmente essudanti (essudazione bassa o media)
- schiume in poliuretano sulle lesioni con essudato alto
In caso di lesioni con profonde cavita' riempire lo spazio morto con materiali da medicazione come
schiume di poliuretano (di tipo cavitario), alginati o idrofibra. Tali prodotti vanno posti allinterno della
cavita' senza essere compressi in quanto, possedendo unelevata capacita' di assorbire e trattenere
lessudato, aumentano il loro volume con il rischio, se stipati, di comprimere il tessuto sottostante
creando sensazioni dolorose e fastidiose al paziente. Possono essere tranquillamente utilizzati anche
in presenza di tramiti fistolosi.
Inizialmente potrebbe essere necessario un cambio quotidiano o piu' della medicazione fino alla
completa scomparsa del tessuto necrotico ed alla diminuizione dellessudato;successivamente lasciare
poi la medicazione per tre o quattro giorni.
Da prendere in considerazione lutilizzo di sistema a pressione negativa che, benche' costosa, riduce i
tempi di guarigione riempiendo molto piu' velocemente la cavita' con tessuto neoformato e
preservando il paziente da eventuali infezioni.
Successivamente passare alla medicazione come sopra descritto.
Tenere in considerazione che in relazione al danno e quindi allampiezza della lesione puo' essere
necessario oltre un anno per portare a completa guarigione la lesione.
Lesioni da decubito di IV grado - Clinica
Ferita a tutto spessore, con distruzione dei tessuti, necrosi, danni a muscoli, ossa o strutture di
supporto.
Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico se presente, controllo delle infezioni
Lesioni da decubito di IV grado - Medicazione
Gli step del protocollo di trattamento sono sovrapponibili a quelli delle lesioni di terzo grado:
eliminazione della compressione locale, detersione, rimozione del tessuto necrotico, disinfezione e
medicazione.
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Nelle lesioni di IV grado (iperessudanti) si puo' utilizzare alginato di sodio o di calcio. Si puo' quindi
ricoprire con schiume di poliuretano o con garze non necessariamente sterili.
Necessitano
inizialmente di cambi di medicazioni piu' frequenti.
Evitare l'utilizzo di medicazioni occlusive in quanto aumentano il rischio di infezione.
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capitolo 07 Casi clinici
Casi clinici
Caso clinico 1
- Donna di 67 anni, diabetica
- Ricoverata in rianimazione per coma chetoacidosico con grave ulcerazione calcaneale destra infetta
(enterococco fecalis) e perforante plantare
- Radiograficamente area osteolitica del margine posteriore del calcagno
- Successivo ricovero in reparto malattie infettive (ciclo di terapia iperbarica per tre settimane)
La lesione alla presa in carico (Fig.1) appariva molto estesa (diametro 8 cm.) sottominata con presenza
di materiale necrotico colliquato, cute perilesionale notevolmente macerata, iperessudante, vistoso
edema del piede e dellarto inferiore destro.
Fig. 1
Utilizzando WBP e TIME:
1) rimozione tessuto necrotico: e' stata eseguita inizialmente toilette chirurgica della lesione
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2) controllo carica batterica : terapia antibiotica per losteomielite
3) controllo essudato (trattamento con pressione negativa)
4) Risolte queste problematiche ed ottenuto un ottimo miglioramento della lesione (Fig. 2) dopo quattro
settimane di trattamento con pressione negativa, iniziato trattamento locale con medicazione avanzata
in idrofibra con argento sino a completa guarigione.
Fig.2
Caso clinico 2
- Paziente di sesso maschile di anni 60, diabetico e con gravi problemi respiratori, obeso
- Ampia lesione cavitaria sottominata per toilette chirurgica di ascesso sacrale (lesione di 3 grado)
- Lesione con bordi macerati, presenza di slough, iperessudante con bordi di lesione macerati ed
infiammati
Le due foto successive mostrano la valutazione della lesione prima dell'inizio del trattamento con
pressione negativa
RiVALUTAZIONE DELLA LESIONE dopo 15 gg di trattamento
PRESSIONE NEGATIVA IN FUNZIONE
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RISULTATO DOPO 18 GIORNI DI TRATTAMENTO
Particolare di nuove tessuto neoformato, assenza completa di slough.
Lesione detersa, margini e bordi indenni con bordi color rosa che indicano che il processo di
guarigione sta procedendo in modo adeguato alle aspettative riduzione dellessudato.
Caso clinico ancora in corso di trattamento.
Caso clinico 3
- Paziente donna di 75 anni, diabetica e arteriopatica
- Presenza di lesione arto inferiore sinistro per occlusione arteria tibiale
- Dolore presente
- Odore : pungente
La lesione e' in allargamento, con necrosi tendinea, cute perilesionale calda e iperemia, iniziale segni
di infezione.
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INIZIO TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
1) Rivascolarizzazione
2) rimozione tessuto necrotico : iniziale applicazione di medicazione in idrogel per idratare la necrosi
3) successivamente toilette chirurgica per rimuovere completamente la necrosi
4) applicazione di medicazioni in schiuma di poliuretano con argento sino a guarigione
FINE TRATTAMENTO
Caso clinico 4
- Paziente uomo di 80 anni con ferita post traumatica
- Nella lesione: area rossa ed aree gialle e nere
- Cute perilesionale ben idratata e di colore roseo.
INIZIO TRATTAMENTO
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TRATTAMENTO
1) rimozione del tessuto giallo e nero con utilizzo di medicazione in idrocolloide da sostituire ogni tre o
quattro
2) successivamente medicazione con schiuma di poliuretano da sostituirsi ogni cinque sei giorni sino
a completa guarigione.
FINE TRATTAMENTO
Caso clinico 5
- Paziente di sesso femminile di 25 anni
- Lesione al primo dito piede destro dovuta a neuropatia da conflitto con calzature non idonee.
INIZIO TRATTAMENTO
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TRATTAMENTO
Nessuna medicazione particolare se non lapplicazione di una banale garza grassa. E' stata rimossa la
causa che ha provocato la lesione (scarpe idonee e tutore per ridurre conflitto consigliate e prescritte
dal podologo).
FINE TRATTAMENTO
Caso clinico 6
Vengono riportate dei casi clinici con azioni errate da evitare. 1) Lesioni multiple da decubito di 2 e 3
grado dove e' stato utilizzato medicazione colorante ( eosina o mercuro cromo) presumibilmente per
'asciugare' la lesione (guarigione in ambiente secco) . Come abbiamo visto per portare la lesione a
guarigione bisogna mantenere un adeguato ambiente umido. Inoltre il colorante maschera eventuali
cambiamenti di colore della cute.
Medicazione consigliata: idrocolloide o schiuma in poliuretano in base alla quantita' di essudato
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presente.
2) Lesione da decubito del tallone di 2 grado. Si puo' notare intorno alla lesione unampia area
biancastra che denota unimportante macerazione dei tessuti perilesionali.
Le cause sono da imputarsi o ad una medicazione errata (utilizzo di idrogeli) o a tempi errati nel cambio
della medicazione ( probabile utilizzo di idrocolloide).
Sarebbe stato opportuno proteggere maggiormente la cute perilesionale con creme a base di ossido di
zinco o grasse oppure rimuovere precocemente la medicazione oppure utilizzare una medicazione in
schiuma di poliuretano.
3) Nella foto sotto riportata non e' visibile la lesione ma si puo' notare come la medicazione
sicuramente molto piu grande della lesione abbia danneggiato la cute del paziente.
Il problema e' sorto in quanto e' stata utilizzata una medicazione in schiuma molto spessa e senza
bordi smussati e arrotondati sotto bendaggio compressivo.
Era preferibile utilizzare una medicazione idonea anche in schiuma con i bordi assottigliati o a seconda
della quantita' di essudato una medicazione in alginato o in idrofibra.
Conclusione del corso
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Il corso si conclude qui.
Ora puoi provare a dare il test ECM utilizzando il pulsante 'Test conclusivo'.
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