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ID:
:

Erhebung leichte Nutzfahrzeuge / Enquête sur les véhicules utilitaires légers /
Rilevazione dei veicoli utilitari leggeri
Typ / type / tipo 2
Wir bitten Sie, den Fragebogen für das unten
aufgeführte Fahrzeug und den unten aufgeführten Stichtag auszufüllen.
Besten Dank für Ihre Mitarbeit!
Veuillez remplir le questionnaire pour
le véhicule et le jour de référence
indiqués ci-dessous.
Merci de votre coopération!
Vi preghiamo di compilare il questionario
per il veicolo e il giorno di riferimento
indicati qui sotto.
Grazie della collaborazione!
Bitte benutzen Sie einen blauen oder schwarzen
Kugelschreiber und Grossbuchstaben. Schreiben
Sie nur in die vorgesehenen Kästchen. Tragen Sie
die Zahlen bitte rechtsbündig und genau in die
Kästchen ein.
Veuillez utiliser un stylo à bille bleu ou noir
et inscrire les chiffres de manière lisible dans
les cases prévues. Veuillez aligner les chiffres à
droite et les ­inscrire bien à l’intérieur des cases.
Compilare il questionario con una penna a
biro nera o blu e iscrivere le cifre nelle caselle
previste a tale scopo. Allineare correttamente le
cifre a destra e annotarle chiaramente all’interno
delle caselle.
Beispiel:
Exemple:
Esempio:
Informationsdienst / Service de renseignement / Servizio d’informazione: 0800 00 18 10
Fahrzeug / Véhicule / Veicolo
Stamm-Nummer
No matricule
N. di matricola
Marke und Typ
Marque et type
Marca e tipo
Kontrollschild
Plaque de contrôle
Targa di controllo
Fahrzeughalter / Détenteur du véhicule / Detentore del veicolo
Privat
Privé
Privato
Geschäftlich
Professionnel
Professionale
UID – Nr. des Betriebs (neue MWST-Nummer)
IDE – No de l’entreprise (nouveau numéro TVA) IDI – N. dell’impresa (nuovo numero IVA)
1
CHE –
Kontaktperson / Personne de contact / Persona di contatto
Telefon / Téléphone / Telefono
2
E-Mail
Stichtag / Jour de référence / Giorno di riferimento
Tag.Monat.Jahr
Jour.Mois.Année
Giorno.Mese.Anno
LWE form_52_MOBIL_2 10.12 343800 156003921
Der Fragebogen ist für den oben aufgeführten Stichtag auszufüllen. Falls das Fahrzeug an diesem Tag
nicht verwendet wird, füllen Sie den Fragebogen bitte für den ersten Einsatztag in den 14 Tagen nach
dem Stichtag aus (Datum rechts angeben).
Le questionnaire est à remplir pour le jour de référence mentionné ci-dessus. Si le véhicule n’est pas
en service ce jour-là mais qu’il circule dans les 14 jours suivants, remplir le formulaire pour le premier
jour d’utilisation (indiquer à droite la date).
Il questionario è da riempire per il giorno di riferimento summenzionato. Se il veicolo non è in servizio
in questo giorno, compilare il formulario per il primo giorno d’utilizzo nell’arco di 14 giorni dopo il giorno
di riferimento (indicare a destra la data).
Falls kein Einsatz am Stichtag und in den darauffolgenden
14 Tagen, bitte Grund angeben (Wegleitung Seite 2)
Si pas en service le jour de référence et durant les 14 jours
suivants, veuillez indiquer la raison (instructions page 2)
Se non in servizio il giorno di riferimento e nei 14 giorni
seguenti, indicate p.f. il motivo (istruzioni pagina 2)
1
Gefahrene Kilometer / Kilomètres parcourus / Chilometri percorsi
3
Km-Stand am Morgen des Stichtags (0 Uhr)
Kilométrage le matin du jour de référence (0 heure)
Chilometraggio il mattino del giorno di riferimento (ore 0)
Km-Stand am Abend des Stichtags (24 Uhr)
Kilométrage le soir du jour de référence (24 heures)
Chilometraggio la sera del giorno di riferimento (ore 24)
Total am Stichtag
Total pour le jour de référence
Totale per il giorno di riferimento
Davon Nachtperiode
Dont de nuit
Di cui di notte

00h

00h
12h
05h
24h
22h 24h
Davon im Ausland / Dont à l’étranger / Di cui all’estero
km
km
km
War das Fahrzeug am Stichtag mit einem Anhänger unterwegs?
Le véhicule a-t-il circulé avec une remorque le jour de référence?
Il veicolo ha viaggiato con un rimorchio il giorno di riferimento?
ja / oui / si
Leergewicht des Anhängers
Poids à vide de la remorque
Peso a vuoto del rimorchio
kg
4
Zulässiges Gesamtgewicht des Anhängers
Poids total autorisé de la remorque
Peso totale ammesso del rimorchio
kg
nein / non / no
Fahrzeugeinsatz am Stichtag (mehrere Antworten möglich)
Utilisation du véhicule le jour de référence (plusieurs réponses possibles)
Utilizzo del veicolo il giorno di riferimento (più risposte possibili)
5
Gütertransport
Transport de marchandises
Trasporto di merci
Dienstleistung / Service / Montage (z.B. Handwerker)
Service / Réparation / Travaux d’installation (par ex. ouvrier/monteur)
Servizio / Riparazione / Installazione (p.es. operaio/montatore)
Leerfahrt / Mobile Arbeitsstätte (z.B. Messwagen)
Parcours à vide / Station de travail mobile (par ex. véhicule de mesure)
Percorso a vuoto / Stazione di lavoro mobile (p.es. veicolo per misurazioni)
Personentransport
Transport de personnes
Trasporto di persone
Vermietung
Location
Noleggio
Private Nutzung
Utilisation privée
Utilizzo privato
Anderer Zweck, bitte umschreiben
Autre motif, veuillez préciser
Altro motivo, precisare per favore
Wenn Sie insgesamt mehr als 50 kg
Güter transportiert haben:
Si vous avez transporté au total
plus de 50 kg de marchandises:
Se avete trasportato in totale più
di 50 kg di merci:
Bitte ausfüllen / Remplir s.v.p. / Compilare p.f.
Normale Transporte
Transports normaux
Trasporti normali
Lokale Verteil-/Sammelfahrten
Distributions/Collectes locales
Distribuzione/Raccolta locale
6
7
7
8
2
Transportierte Güter / Marchandises transportées / Merci trasportate
6
Normale Transporte / Transports normaux / Trasporti normali
5
6
7
Km-Stand
Kilométrage
Chilometraggio
PLZ
NPA
NPA
Falls im Ausland: Kurzzeichen Staat
Si à l’étranger: sigle du pays
Se all’estero: sigla dello Stato
4
Km-Stand
Kilométrage
Chilometraggio
3
2
Nach / À / A
PLZ
NPA
NPA
Falls im Ausland: Kurzzeichen Staat
Si à l’étranger: sigle du pays
Se all’estero: sigla dello Stato
1
Von / De / Da
Falls Gefahrgut: Code (Wegleitung S.10)
Si marchandise dangereuse: code (instr. p. 10)
Se merci pericolose: codice (istruzioni p. 10)
Warengewicht
Poids de la marchandise
Peso della merce
Warengruppe (Wegleitung S. 9)
Groupe de marchandises (instructions p. 9)
Gruppo di merci (istruzioni p. 9)
Güter / Marchandise / Merce
8
9
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
Bemerkungen / remarques / osservazioni
Wurde eine Fahrt / Tour am Stichtag begonnen und erst nach Mitternacht beendet?
Un parcours a-t-il commencé le jour de référence et s’est-il terminé après minuit?
Un viaggio è iniziato il giorno di riferimento e si è concluso dopo mezzanotte?
ja / oui / si
7
Km-Stand am Ende der letzten Fahrt / Tour
Kilométrage à la fin du dernier parcours
Chilometraggio alla fine dell’ultimo viaggio
nein / non / no
3
Spezielle Fahrtentypen / Courses spéciales / Viaggi speciali
Lokale Verteilfahrten / Distributions locales / Distribuzione locale
20 km
Wegleitung (S. 6) / instructions (p. 6) / istruzioni (p. 6)
1
2
3
4
PLZ
NPA
NPA
5
6
8
Anzahl Stops
Nombre de stops
Numero di stop
7
Beginn / Début / Inizio
kg
Verteilen / Distribution / Distribuire:
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
Beginn / Début / Inizio
kg
Verteilen / Distribution / Distribuire:
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
Beginn / Début / Inizio
kg
Verteilen / Distribution / Distribuire:
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
Beginn / Début / Inizio
kg
Verteilen / Distribution / Distribuire:
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
Lokale Sammelfahrten / Collectes locales / Raccolta locale
20 km
Wegleitung (S. 7) / instructions (p. 7) / istruzioni (p. 7)
1
2
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
kg
Sammeln / Collecte / Raccogliere:
3
4
PLZ
NPA
NPA
5
6
Anzahl Stops
Nombre de stops
Numero di stop
7
Beginn / Début / Inizio
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
kg
Sammeln / Collecte / Raccogliere:
Beginn / Début / Inizio
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
kg
Sammeln / Collecte / Raccogliere:
Beginn / Début / Inizio
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
Ev.: Leerfahrt / trajet à vide / viaggio a vuoto
kg
Sammeln / Collecte / Raccogliere:
Beginn / Début / Inizio
erster / premier / primo Stop
letzter / dernier / ultimo Stop
Ende / Fin / Fine
4