Luglio 2008
Anno 3, Numero 1
EDITORIALE
Il New England Journal of Medicine resta
ancora la sede delle migliori informazioni
scientifiche disponibili. Quest’anno, nel numero
del 15 maggio è stata pubblicata una delle più
complete
review
sui
biomarkers
nello
scompenso cardiaco, ed il nome dell’autore non
ha bisogno di commenti: Eugene Braunwald.
La proposta di Braunwald è quella di
raggruppare in sei categorie ben definite i
principali biomarkers oggi disponibili, più una
settima ancora in via di ricerca e sviluppo, che
definisce come “nuovi markers”. Le sei categorie
riguardano (1) i markers dell’infiammazione, tra
cui certamente il più diffuso resta la CRP, (2)
quelli dello stress ossidativo, e qui la novità
potrebbe essere quella di un uso facile e
disponibile dell’acido urico, (3) quelli del
rimodellamento, (4) i neuro ormoni, tra i quali sta
assumendo rilevanza l’arginina vasopressina, (5)
quelli del danno della miocellula, con grande
rilevanza alle troponine anche per lo
scompenso, ed infine (6) quelli dello stress di
tessuto miocardico. Tra questi il NT-pro –BNP è
certamente quello che vanta la migliore
evidenza.
La
possibilità
di
valutare
congiuntamente più biomarkers appartenenti a
categorie differenti appare in grado di
consegnare al clinico dati importantissimi sulla
prognosi e sull’indirizzo terapeutico da adottare.
Nella categoria dei nuovi markers sembra di
notevole interesse, e specificatamente per i
pazienti diabetici, il dosaggio dell’adiponectina,
che, come è noto, è un fattore strettamente
correlato alla sensibilità insulinica ed alla
disfunzione del tessuto adiposo.
L’invito a tutti è di andare a cercarsi il
fascicolo N Engl J Med 2008:358:2148 e leggere
il testo completo.
Ma le informazioni dal New England non si
fermano qui. Sul numero di giugno sono
comparsi i risultati di due studi molto rilevanti sia
per gli specialisti diabetologi che per i cardiologi,
corredati da diversi editoriali di commento, tra i
quali mi sembra opportuno segnalarne uno dal
titolo fortemente significativo: “Targets glicemici
e malattia cardiovascolare”, di William Cefalu (N
Engl J Med 2008;358:24-2633).
I trials, i cui risultati sono stati presentati
ufficialmente al Congresso ADA a S. Francisco
ai primi di giugno, sono l’ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) e
l’ADVANCE (Action in Diabetes And Vascular
Disease; Preterax and Diamicron Modified
Release Controlled Evaluation). Entrambi sono
studi volti a valutare se un trattamento intensivo
della glicemia con ottenimento di valori di HbA1c
inferiori a 6.5% possa essere benefico per gli
outcomes cardiovascolari. I risultati sono stati
decisamente deludenti, ma le informazioni che ci
giungono hanno una enorme rilevanza clinica.
L’ACCORD è stato sospeso in anticipo per il
riscontro di un incremento della mortalità totale
del
22%
nella
popolazione
trattata
intensivamente, che aveva raggiunto una HbA1c
di 6.4%. Le analisi statistiche dei risultati del trial
non sono riuscite a mettere in evidenza una
singola causa (ipoglicemie? Particolari farmaci
usati?), tuttavia almeno tre elementi di
discussione sembrano molto significativi. In
primo luogo la velocità e l’entità della riduzione
della HbA1c, che è stata molto rapida e molto
intensa, con un calo dell’1.4%. Poi il fatto che la
popolazione in studio fosse generalmente ad
alto rischio. Ma soprattutto il rilievo che
l’aumento della mortalità, e comunque
dell’outcome
composito
primario,
fosse
praticamente tutto a carico della popolazione a
maggior rischio, mentre nella parte di soggetti in
studio a rischio più basso si è osservata una
riduzione degli eventi. L’implicazione clinica
appare evidente: una forte personalizzazione
della terapia antidiabetica, con obiettivi
differenziati: non meno di 7% in soggetti ad alto
rischio, verso il 6.5% in quelli a più bassa
probabilità
di
malattia
cardiovascolare.
L’ADVANCE,
tutto
sommato,
sembra
confermare tale indirizzo: anche questo studio
non ha osservato una riduzione degli eventi
cardiovascolari maggiori nei soggetti a
trattamento più intensivo, ma non ha neppure
registrato un aumento della mortalità come
nell’ACCORD. Tuttavia i valori di HbA1c ottenuti
erano un po’ più elevati (6.8%), la riduzione dal
baseline meno marcata (0.6%), e meno rapida.
L’ADVANCE
ha
invece
definitivamente
confermato un netto miglioramento dal punto di
vista delle microangiopatie diabetiche, e
segnatamente di quella renale, con un
conseguente
miglioramento
anche
della
prognosi cardiovascolare, ed in particolare
proprio per lo scompenso cardiaco.
Dai due studi sia i Diabetologi che i
Cardiologi traggono un’indicazione precisa: il
controllo glicemico nei loro pazienti diabetici è
fondamentale,
ma
va
fortemente
individualizzato. Il target più perseguibile è un
valore uguale o appena inferiore a 7% nei
soggetti ad alto rischio ed in particolare in quelli
che hanno già avuto un evento, mentre potrà
essere anche un po’ inferiore (6.5%) in soggetti
ancora esenti da patologie cardiovascolari
evidenti.
Marco Comaschi
Chairman Studio DYDA
Vi segnaliamo che copia
dei lavori citati potrà
essere richiesta al
Centro di Coordinamento
DYDA
e-mail [email protected],
Fax 055 572981
Tel 055 588972
Dal Centro di Coordinamento
CENTRI CHE HANNO ARRUOLATO DI PIU’
Ospedale
Pazienti
Az. Ospedaliera S. Maria, Terni
51
Osp. Franchini, Montecchio Emilia
50
Ospedale S. Paolo, Milano
49
Ospedale Maggiore, Chieri
47
Ospedale Civile, Brescia
44
Ospedale Civile, Mirano
44
CARATTERISTICHE BASALI dei 970 pz.
Maschi
62%
Età media (mean±DS) anni
62 ± 8
15%
Età > 70 anni
Vi chiediamo ora di concentrare i vostri
sforzi sul follow-up dei pazienti!
Vi ricordiamo che i pazienti devono essere
rivisti in follow-up a 12 e 24 mesi
dall’arruolamento.
Nel follow-up a 24 mesi, oltre alla visita
clinica, dovranno essere effettuati al
paziente l’ECO e l’ECG.
AVANZAMENTO MATERIALI
DELLO STUDIO AL 15/07/08
Attese Ricevute
Basali
CRF
970
970
ECO
955
949
ECG
952
952
Follow-up 12 mesi
CRF
719
562
Follow-up 24 mesi
CRF
2
1
ECG
1
0
ECO
1
0
DAL LABORATORIO CENTRALE
BIOUMORALE
Tutti i campioni bioumorali sono
stati ritirati dai Centri. Sono ora
conservati presso l'Istituto Mario
Negri ed i dosaggi previsti dal
protocollo inizieranno a breve.
Centro di Coordinamento
Centro Studi ANMCO - Firenze
Tel 055 588972 - Fax 055 572981
e-mail [email protected]