La gestione integrata
della malattia renale:
il punto di vista del MAP
Corso di formazione per MAP - ASL Bergamo
18/09/10 - 02/10/10
Mazzoleni M. - Animatore di Formazione
DEFINIZIONE
Sintomi che devono far pensare a una
insufficienza renale cronica sono:





Ipertensione arteriosa
Astenia
Anoressia /Nausea e vomito
Pallore Cutaneo
Poliuria - Nicturia
Fonte:Harrison's Principles of Internal Medicine
Mc Graw Hill. 14th edition
diagnosi esatta ma…..
tardiva !
Diagnosi IRC
-> Nella maggior parte dei casi i pazienti si
accorgono di avere una malattia renale in seguito
ad esami di laboratorio (esame delle urine e/o
ematochimici) eseguiti per diverse motivazioni
cliniche oppure per il riscontro casuale di una
ipertensione arteriosa.
-> Questo avviene poiché I.R.C. evolve in modo
asintomatico fino a stadi molto avanzati.
L’intervento medico nei pazienti con IRC
-> L’ intervento medico nei pazienti con IRC è
complesso e comprende:
- riconoscimento precoce dell’IRC
- lndividuazione dei pazienti che presentano una
più veloce progressione
- applicazione di misure per ritardare la
progressione
- prevenzione e il trattamento delle complicanze
- preparazione adeguata alla terapia dialitica e
istituzione della stessa senza ritardi.
Compiti del MAP
1) la rimozione o la riduzione delle cause di
malattia (prevenzione primaria)
2) la diagnosi precoce dell’IRC
(prevenzione secondaria)
3) la gestione integrata del paziente con lo
specialista nefrologo dopo la diagnosi e
nelle fasi avanzate della malattia
Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della
medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o rallentarne la
progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato.
Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia
L’intervento medico nei pazienti con IRC
L’invio precoce del paziente
con danno renale e IRC al
nefrologo si associa ad un
migliore andamento clinico
(evitare le conseguenze del
late referral)
Rispetto all’Early Referral (ER, o riferimento
tempestivo), il LR è associato ad una più
elevata mortalità.
La sopravvivenza a 2 anni dei pazienti con
ER è pari a circa il 60%, mentre scende al
25% nei casi di LR.
L’invio tardivo al Nefrologo produce nel
paziente uremico danni che si
protraggono nel tempo. Il LR comporta
inoltre più elevati costi iniziali…
Una nuova epidemia?
L’Insufficienza Renale Cronica. Saperla riconoscere per rallentarne l’evoluzione.
Dott.
Rolando
Boggi
-- Direttore
U.O. Nefrologia
e Dialisi Presidio
Ospedaliero
llia - M ISA
SANITA’
Dott.
Rolando
Boggi
-- Direttore
U.O. Nefrologia
e Dialisi
PresidioSeniga
Ospedaliero
Seniga
llia - M ISA
I soggetti a cui deve essere rivolto lo “screening “ per la
ricerca di segni di IRC presentano i seguenti fattori di
rischio:
FATTORI
RISCHIO PER INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
►
•IPERTENSIONE ARTERIOSA
•DIABETE MELLITO
•ABUSO DI FANS
•FAMILIARITA’ PER NEFROPATIA
•MALATTIE AUTOIMMUNI
•INFEZIONI RICORRENTI DELLE VIE URINARIE
•CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE
•PREGRESSA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o
rallentarne la
progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato.
Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia
SIMG
Numero 5 e 6
Ottobre-Dicembre 2005
IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA NELL’OTTICA DELLA MEDICINA
GENERALE
GAETANO D’AMBROSIO
Medico di Medicina Generale, SIMG Bari

ogni MMG (popolazione media di 1.000
assistiti):

ha mediamente in carico 0,7 pazienti
dializzati
deve attendersi un nuovo paziente
con insufficienza renale terminale
circa ogni 7 anni.

Postorino M, Salomone M, Rosati A. Registro Italiano di Dialisi
e Trapianto (RIDT): Report 2003. Available at the site: http://
www.sin-ridt.org/sin-ridt/sin-ridt.org.htm (last access on June 15, 2005)
15, 2005).
“ Si stima, infatti,
che su 1.500
assistiti ogni
medico abbia a
che fare con 15-20
individui affetti da
IRC (non in fase
terminale) …
Prevenire la nefropatia e diagnosticarla precocemente sono compiti specifici della medicina generale che ha così la possibilità di evitarne o
rallentarne la
progressione e di ridurre l’elevato rischio cardiovascolare a essa associato.
Gerardo Medea, Medico di medicina generale, SIMG, Brescia
Le linee guida raccomandano
l’utilizzo del valore stimato della
velocità di filtrazione glomerulare
(GFR) piuttosto che della semplice
creatininemia per valutare la
funzione renale…
- K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1-266.
-European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association.
Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.
… interessante è constatare come nel
range di valori di creatininemia che più
frequentemente si riscontrano nei pazienti
che afferiscono agli ambulatori di Medicina
Generale (MG) e che vengono abitualmente
considerati normali (< 1,4-1,5 mg/dl) si
ritrovino soggetti i cui valori stimati di
clearance della creatinina possono variare
dalla normalità fino a gradi di disfunzione
renale molto severa...
GAETANO D’AMBROSIO
Medico di Medicina Generale, SIMG
Bari
per valori di creatininemia
superiori a 2 mg/dl, la funzione
renale è sempre
significativamente
compromessa...
►…
GAETANO D’AMBROSIO
Medico di Medicina Generale, SIMG
Bari
Le linee guida raccomandano che il
nefrologo venga consultato non
appena la clearance della creatinina
<60 ml/min, per rallentare la
progressione del danno renale…
-
European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association.
Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.
… utilizzando un valore di creatininemia
pari a 1,5 come cut-off, si possa identificare
una proporzione limitata (3,28%) di pazienti
con funzione renale potenzialmente compromessa.
... viceversa, considerando i pazienti con clearance
della creatinina stimata inferiore a 60 ml/min
(stadi 3-5 della classificazione K-DOQI)
evidenziamo un sottogruppo molto più numeroso,
pari a circa 1/3 della popolazione a rischio e 1/10
della popolazione complessiva...
GAETANO D’AMBROSIO
Medico di Medicina Generale, SIMG
Bari
LA FORMULA DI COCKROFT E GAULT
(140 – Età) x Peso
_______________________
creatinina x 72 (x 85 se donne)
sMDRD
Formula per il calcolo della clearance
(MRDR), più semplice rispetto al Cockroft,
in quanto non vi compare il peso, ed è già
rapportata a 1,73 mq di superficie corporea
Formula MDRD semplificata
Cl. Creat. = 186 x Creat -1,154 x età-0,203
x K1 x K2
K1: razza bianca = 1,00; razza nera = 1,21
K2: maschio = 1,00; femmina = 0,742
sMDRD
La MDRD semplificata (sMDRD) è una
formula affidabile (a parte gravide ed
anziani) perché non è influenzata dai dati
antropometrici e dalla variabilità della
massa muscolare o lipidica.
Inoltre il VFG calcolato è già rapportato alla
superficie corporea, quindi non richiede altri
calcoli
sMDRD
CALCOLO ON-LINE del GFR
SydPath
eGFR with MDRD
SIN – links -calcolatori
Preoccupazione presente nelle linee
guida europee :
“al momento, i servizi nefrologici non
sono sufficientemente dimensionati
per far fronte ad un numero così alto di
pazienti”
-
European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association.
Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Section I. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(Suppl 7):7-15.
STADI MALATTIA RENALE e
CARDIOVASCOLARE
Insuff. Renale
cronica terminale
Insuff. Renale
Cronica (FG)
Stadio Scompenso cardiaco
finale
Progressione
Albuminuria
Proteinuria
Anziano, obesità
Diabete Mellito,
Press. Arter.
Malattia Renale Cronica
Inizio
“A rischio”
Eventi malattia
cardiovascolare
(MCV)
MC
Insuff. Ventricolare sx
Pz anziano, obesità
Diabete Mellito,
Ipertens.arteriosa.
Malattia Cardiovascolare
Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis, 2000
Obiettivi del corso
1) Individuare precocemente i pazienti con
insufficienza renale cronica ed i soggetti a rischio
di sviluppare IRC
2) Indirizzarli allo specialista Nefrologo per un
corretto inquadramento
3) Agire sui “fattori modificabili” di progressione
del danno renale
4) Prevenire e trattare le complicanze dell’IRC