Medicazione della ferita
chirurgica
Carlotta Annunziata
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Medicazione di una ferita chirurgica
MEDICAZIONE : l‟insieme dei provvedimenti
messi in atto per favorire la guarigione di
ferite chirurgiche e più precisamente la loro
detersione , antisepsi, trattamento
farmacologico e protezione.
La FERITA CHIRURGICA è una soluzione di
continuo della cute e dei tessuti sottostanti
praticata dal chirurgo al fine di raggiungere il
distretto corporeo su cui intervenire
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LE FERITE CON PERDITA DI SOSTANZA
devono essere adeguatamente coperte e le
garze cambiate frequentemente in quanto
l‟umidità trattiene i microorganismi che passano
nella ferita
LE FERITE CON DRENAGGIO (sistema
temporaneo che convoglia all‟esterno le
secrezioni organiche ) hanno maggior possibilità
di contaminazione. E‟ preferibile usare sistemi
di piccolo diametro posizionati in una ferita
adiacente piuttosto che nella ferita maggiore
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Per trattare al meglio una ferita
chirurgica è necessario conoscere a
quali complicanze la ferita stessa può
andare incontro
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Complicanze della ferita chirurgica
•Infezione
•Deiscenza
•Eviscerazione
•Guarigione ritardata
•Emorragia
•Ematoma
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Infezione
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Infezione
Complicanza grave
Aumenta la durata della degenza
Aumentano i costi dell‟assistenza
Aumentano il rischio di ulteriori complicanze
Stafilocco aureo
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Fattori che pongono il paziente a rischio
di infezione della ferita chirurgica
Tipo di ferita
Fattori correlati al paziente
Fattori associati alla procedura chirurgica
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Tipo di ferita
L‟instaurarsi di un‟infezione è
associata al tipo di ferita
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CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE
CHIRURGICHE (National Research Council –USA)
F. pulita
- non manipolazione degli organi cavi
dell‟app. digerente, respiratorio,
genito-urinario.
- perfetta tecnica asettica
- non si osservano segni di flogosi
- es. nei, ernia inguinale,
mastectomia, muscoli e tendini
- senza drenaggio
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F. pulita-contaminata
- minima manipolazione di visceri
(gastrointestinali, respiratori o
genitourinari)
-Es. emorroidectomia, appendicectomia e
colecistectomia
-assenza di infiammazione acuta.
- Quelle con drenaggio
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F. contaminata
-Trasgressione dell‟asepsi
- Segni di infiammazione senza
produzione di pus
- Importante manipolazione dei visceri cavi
-Es. Grandi interventi sul colon
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F. sporca
- Presenza di pus
- Sono incluse le ferite traumatiche che
presentano corpi estranei
-Ferita chirurgiche con drenaggio
purulento
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Fattori correlati al paziente
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Età
(tessuti meno elastici)
Stato nutrizionale (carenze proteiche)
Diabete
Tabagismo
Obesità
Infezioni in altri siti al momento
dell‟intervento
Alterata risposta immunitaria
Durata della degenza preoperatoria
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Fattori correlati alla procedura
chirurgica
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• Metodi di preparazione preoperatoria della
cute
• Abbigliamento chirurgico del team
• Preparazione del campo con tecnica asettica
• Durata della chirurgia
• Profilassi antibiotica
• Tecniche asettiche
• Sede
• Entità del trauma tissutale
• Impianto di corpi estranei
Aumentano la suscettibilità del sito
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Linee guida per la prevenzione delle
infezioni del sito chirurgico
La prevenzione si effettua in 3 momenti
Prima dell‟intervento
Durante l‟intervento
Dopo l’intervento
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Prima dell‟intervento
Degenza preoperatoria
Preparazione del paziente
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Degenza preoperatoria
Maggiore è la durata della degenza
preoperatoria, maggiore è
l‟incidenza delle infezioni della
ferita
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Preparazione del paziente
 TRICOTOMIA
- indicata solo se i peli
interferiscono con la procedura
chirurgica
- poco prima dell‟intervento
- strumenti monouso
- evitare lesioni e microlesioni

DOCCIA PRE-OPERATORIA
- La sera prima dell‟intervento
- oppure il giorno stesso dopo tricotomia
(particolare attenzione : sede, ombelico, genitali,
ascelle, spazi interdigitali)
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Durante l‟intervento
Preparazione dell‟operatore
Preparazione del paziente
Tecnica chirurgica
Ambiente
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Preparazione dell‟operatore
Solo addetti ai lavori in tutta la sede
operatoria
Calzature e divise pulite e riservate
alla sede operatoria
Lavaggio sociale mani (unghie corte, no
smalto, no anelli, bracciali, ecc.)
Mascherina
Copricapo
Riduzione traffico in sala operatoria
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Per l’equipe che accede al campo
operatorio
Lavaggio pre-operatorio delle mani
(Clorexidina o Iodofori)
Vestizione con tecniche asettiche
(camice e guanti sterili)
Non allontanarsi dalla sala
Sostituzione mascherina e copricapo
tra un intervento e l‟altro
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Preparazione del paziente
Verificare la pulizia dell‟area di incisione
Antisepsi campo operatorio :soluzioni a
base di iodofori oppure in caso di
intolleranza o di allergia, soluzione di
Clorexidina partendo dal centro verso la
periferia, per 3-4 minuti
Mantenimento delle condizioni di asepsi
per tutto l‟intervento
Ogni operatore ne è responsabile!
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Tecnica chirurgica
Ridurre traumatismo tessuti
Buona tecnica di sutura
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Ambiente
Spolveratura ad umido delle superfici
piane e del pavimento prima della seduta
operatoria
Mantenere le porte chiuse
Allontanare rifiuti, biancheria sporca,
strumentario usato tra un intervento e
l‟altro
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Dopo l„intervento chirurgico
Tutti comportamenti atti a garantire una
CORRETTA MEDICAZIONE
 Antisepsi della ferita pulita
Detersione ed antisepsi della ferita infetta
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Medicazione in sale a bassa carica
microbica
Suddivisione in base alla classificazione
delle ferite (dalla ferita più pulita a
quella più sporca)
Lavaggio antisettico mani prima e dopo
contatto con una ferita chirurgica
Uso di guanti sterili
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• Set monopaziente per medicazione
• Sostituzione medicazione (circa 24-48 ore) se
pulita
• La rimozione della medicazione prima delle 24-48
ore solo se bagnata o se il paziente presenta
sintomi che suggeriscono la presenza di
un’infezione (febbre o dolore localizzato alla
ferita )
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Usare tecnica sterile ogni volta che
bisogna cambiare una medicazione
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Antisepsi della ferita pulita si garantisce:
Utilizzando soluzioni antisettiche a
base di Iodopovidone
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La detersione e l‟antisepsi della ferita sporca si
garantiscono:
Cloro attivo diluito al 5% o con
Perossido di Idrogeno 3%
Sol.fis.
Antisepsi con Iodopovidone
Zaffando se occorre
Esame colturale se necessario per
eventuale antibiotico
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Deiscenza
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Interruzione totale o parziale dei
bordi della ferita
 Obesità, scarso stato nutrizionale,
tensione aumentata sull‟area di
incisione aumentano il rischio di
deiscenza, così come lo sforzo nel
tossire e nel vomitare
Si manifesta anche quando i punti di
sutura o i punti metallici sono rimossi
prematuramente
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Eviscerazione
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Protrusione dei visceri attraverso
un‟apertura della ferita
Può seguire la deiscenza
Le parti protrudenti di intestino
devono essere coperte con una
medicazione sterile inumidita con
soluzione salina
Prevenire con fasce addominali
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Guarigione ritardata
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La guarigione dipende
dalla localizzazione
dall‟estensione
dalle condizioni generali della
persona
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Le ferite, in base alle loro
condizioni possono guarire per
 prima
 seconda
 terza intenzione
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Guarigione delle ferite
-
“Per prima intenzione”
- Minima distruzione tissutale
- i lembi della f. sono lineari e ben
accostati e non sono presenti
secrezioni o edema.
- Guariscono rapidamente lasciando una
cicatrice lineare poco visibile
- Tessuto di granulazione non visibile
- incisione chirurgica pulita
- f. poco profonda
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(unione primaria)
“Per seconda intenzione”
- F. infette (ascessi)
- Ferite i cui bordi non sono stati
approssimati
-Quando si forma pus o si verifica perdita di
tessuto per qualsiasi ragione
- La ferita può essere lasciata aperta per
permettere al tessuto di granulazione di
proliferare gradualmente fino a chiuderla.
-Es.
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-Ustioni
-Ulcere da pressione
Guarigione per granulazione
“Per terza intenzione”
• Ferite chirurgiche suturate normalmente ma
infettatesi nel decorso post-operatorio. In
questi casi esse vanno riaperte e lasciate così
fino alla risoluzione dell'infezione. A quel punto
possono essere risuturate così da permetterne
una cicatrizzazione più rapida.
-Cicatrice più profonda e ampia
Sutura secondaria
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Per una rapida guarigione
Adeguata nutrizione con proteine, integratori
vitamina A e C (determinante per la sintesi del
collagene)
Riposo (l‟iperattività impedisce l‟avvicinamento dei
margini)
Posizione
Deambulazione controllata
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Emorragia
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 Esternamente o internamente
Esterna più evidente
Interna indicata da un aumento del
dolore, da edema eccessivo e da anomalie
nella rilevazione dei parametri
Controllare se assume farmaci
anticoagulanti
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Ematoma
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Raccolta localizzata di sangue
sottocute
 Di colore bluastro
Piccoli ematomi sono assorbiti in
tempi rapidi
Grandi possono impiegare molto
tempo per essere assorbiti inficiando
la guarigione
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Responsabilità infermieristica
Prevenire la contaminazione delle ferite
 Deve segnalare i riscontri sugli effetti
della medicazione sulla lesione ed altre
utili considerazioni
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L‟infermiere deve saper valutare le ferite
Nell‟aspetto ( accostamento dei margini)
Se presentano secrezioni : verificarne la sede
ed il tipo (se sieroso, purulento, emorragico)
Se presentano edema : frequente.
Nell‟odore : in genere non presentano odore,
se maleodoranti denotano infezione
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Ispezione
•
•
•
•
Approssimazione di bordi
Integrità delle suture
Segni di infiammazione
Presenza di drenaggio
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Area attorno alla ferita
Reazioni al cerotto
Reazioni a bendaggi troppo
stretti
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Il cerotto
Ipoallergenico se pz allergico
 Preferire quelli porosi e permettono la
ventilazione e prevengono la macerazione
Modo corretto di applicazione: porlo al
centro della medicazione e poi premere il
cerotto in entrambi i lati, applicando una
tensione che si allontana dal centro
Per medicazioni in aree mobili (arti) è
preferibile il bendaggio elastico adesivo
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Una medicazione troppo piccola
permette l‟invasione batterica,
troppo stretta riduce l‟apporto
ematico (meno nutrienti e ossigeno)
La vecchia medicazione si
rimuove tirando in modo
parallelo alla cute
Inumidirla con sol.fis.
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Preparazione di un campetto
sterile
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Scopo
Ottenere una superficie sterile su cui
disporre il materiale necessario per una
tecnica asettica
Materiale occorrente
Piano di lavoro
Telino sterile monouso impermeabilizzato
Telini sterili
Garze sterili
Pezze laparatomiche sterili
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Procedura
Procedura
1.
Lavare, disinfettare e asciugare il piano di
lavoro
2.
L‟operatore A esegue lavaggio antisettico delle
mani e indossa guanti sterili
3.
L‟operatore B apre i sacchetti con i telini
sterili e li offre all‟operatore A
4.
L‟operatore A distende i telini sul piano di
lavoro
5.
L‟operatore B aprire i pacchetti di materiale
con manovra asettica
2.
1.
Porgendolo all‟ operatore A
Lasciando cadere il materiale sul campetto
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Preparazione di un set da
medicazione
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Cosa preparare per un set da medicazione
-Due telini
-Garze
-5-6 tamponi ripiegati o gnocchetti
-2 capsule metalliche
-1 ago bottonuto
-1 pinza anatomica
-1 pinza di Kelly
-Nastro per autoclave
-Un paio di forbici
-N.B. I ferri chirurgici da inserire nel set variano a seconda del tipo di
medicazione da effettuare
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Perché una medicazione?
Per controllare le condizioni delle lesioni
Per impedire la contaminazione
Per favorire la cicatrizzazione
Per assorbire le sierosità
Per introdurre, accorciare, sostituire o rimuovere
drenaggi
Sempre dalla ferita più pulita a quella più sporca
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Fasi di una medicazione
1)
Rimozione della medicazione da sostituire
2)
Osservazione delle caratteristiche della
ferita :
a. Presenza di flogosi
b. Presenza di secrezioni
c. Lo stato dei margini
d. Il grado di vascolarizzazione
3)
Eventuale detersione ed antisepsi della
ferita
4)
Applicazione della medicazione più idonea
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Preparati utilizzati
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1.
Iodopovidone
2.
Clorexidina
3.
Acqua ossigenata (H2O2)
l’uso
deve essere limitato alle lesioni infette
che presentano pus o con necrosi e
sempre eseguito da risciacquo con
fisiologica
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4.
Antibiotici topici : da usare solo se
strettamente necessari e previo prelievo
batteriologico. Favoriscono allergie e
presenza di ceppi resistenti.
5.
Preparati in pomate : la loro applicazione
comporta una medicazione occlusiva
impedendo un idoneo scambio gassoso ed
ostacolando la guarigione : applicarne uno
strato sottile e rimuovere con sol. fis.
prima di applicarne di nuova
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Gli accorgimenti da prendere riguardano
L’ambiente :
Ridurre i movimenti dell‟aria durante le
medicazioni perché i microorganismi dell‟aria
contaminano le ferite e le ferite infette
contaminano l‟aria
L’operatore :
attuare il lavaggio antisettico delle mani;
non parlare sopra la ferita;
evitare lunghi tragitti del materiale dal carrello
alla ferita e viceversa;
non allontanarsi lasciando la ferita esposta
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Il paziente :
separare la persona con la ferita da persone con
infezioni note o fonti di infezioni (ad es.
colonstomie);
se il pz può deambulare eseguire la medicazione
in un ambiente protetto
Il materiale :
rigorosamente sterile;
usare pacchettini contenenti l‟occorrente per
una sola medicazione
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Prima di procedere alla medicazione
Controllare:
1) Dati anagrafici della persona
2) Tipo di intervento chirurgico, tipo e numero
di drenaggi posizionati
3) Data dell‟ultima sostituzione
4) Precedenti registrazioni sulle condizioni della
ferita
5) Fornire alla persona alcune informazioni sulla
procedura
6) Far assumere alla persona la posizione
adeguata in relazione alla sede della ferita
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Medicazioni semplici e complesse
Le medicazioni che si praticano su ferite
pulite sono denominate medicazioni
semplici
Le medicazioni che si praticano su ferite
con drenaggi o settiche sono denominate
medicazioni complesse
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Le m. semplici vengono rinnovate di norma, se
esistono delle indicazioni : generalmente si tende a
lasciare il più possibile la prima m. eseguita in sala
operatoria se si mantiene pulita.
Le m. complesse possono essere rinnovate anche più
volte nelle 24 ore.
N.B. Il lavaggio troppo frequente con sol antisettiche o sol fis può
asportare i fattori di protezioni naturali. Ritarda la guarigione ed espone
la ferita al rischio di contaminazione microbica
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Ogni operatore dovrà essere capace
di apportare le opportune modifiche
ai passaggi del processo, in virtù
delle condizioni reali di :
paziente, contesto e risorse
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Medicazioni Semplici o “ a piatto”
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1.
2.
3.
4.
Preparazione : informare la persona assistita sulla
procedura
Lavaggio sociale mani
Preparare sul carrello materiale occorrente :
1.
Garze sterili
2.
Telino sterile
3.
Antisettico monodose
4.
Medicazione adesiva (varie misure) o cerotto varie
misure
5.
Soluzione fisiologica
6.
Guanti sterili
7.
Guanti monouso non sterili
8.
DPI (camice non sterile, cappellino, mascherina)
9.
Siringhe da 10, 20, 50 cc.
10. Bacinelle reniformi
11. Set per medicazione monopaziente (pinze
anatomiche, chirurgiche, forbici, kocher ecc.)
Indossare DPI
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6.
7.
8.
9.
10.
Preparare campo sterile sul piano del carrello
Aprire confezioni del materiale sterile e
posizionarlo sul campo sterile
Far assumere una posizione confortevole ,
garantendo una buona esposizione della ferita,
senza scoprire le parti non interessate dal
procedimento
Indossare i guanti monouso non sterili e
rimuovere la medicazione precedente
delicatamente, tirando verso la ferita, con
strappi brevi e rapidi ( se è molto aderente
bagnarla con soluzione fis. )
Smaltire medicazione e guanti
11. Osservare la ferita
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11. Lavaggio antisettico delle mani e indossare i
guanti sterili
12. Se necessario, rimuovere eventuali residui di colla
con l‟etere
13. Detergere la ferita con la fisiologica “a caduta”
14. Prendere una garza sterile, utilizzando una pinza
e bagnarla con antisettico
15. Effettuare l‟antisepsi della ferita
16.
17.
18.
19.
20.
11. Dal centro alla periferia
12. Dall‟alto verso il basso procedendo
alternativamente, sulla ferita, a destra, a sinistra
Attendere che la zona si asciughi
Posizionare la medicazione adesiva o le garze
asciutte a misura della ferita ed il cerotto.
Procedere allo smaltimento dei rifiuti
Lavaggio antisettico mani
Registrare i dati rilevati sulla cartella
infermieristica ed eventuali osservazioni
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Cambiando le
garze ad ogni
passaggio
Medicazioni Complesse
a)
Ferite con drenaggi
b)
Ferite settiche
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a)
b)
c)
d)
La tecnica è pressochè la medesima della medicazione
semplice, tenendo presente che per la rimozione del
cerotto è indispensabile la massima cautela onde evitare
spostamenti accidentali di eventuali drenaggi.
Il materiale potrebbe richiedere oltre al materiale di
base anche :
a)
Porta aghi
b) Bisturi
c)
Sonde Scanalate
d) Specilli
e) Aghi e fili da sutura
Trascrivere sulla c.i. le condizioni della ferita, il tipo di
drenaggio in situ e le eventuali operazioni effettuate su
di esso, la quantità e i caratteri della secrezione
drenata, i lavaggi praticati, i farmaci introdotti, la
medicazione finale effettuata
Tra i DPI è necessario aggiungere occhialini o una
visiera se vi è presenza di drenaggi o se vi sono in
previsione manovre a rischio
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Tecnica medicazioni “con drenaggio”







Procedere come per la medicazione semplice fino al
punto 12
Prendere con una pinza una garza, bagnarla con sol.fis.
e passarle sulla ferita iniziando dalla sutura e
proseguendo verso l’esterno, senza mai tornare verso
la sutura stessa
Durante questa procedura il chirurgo può accorciare,
sostituire o rimuovere il drenaggio
Se il drenaggio è stato accorciato e/o retratto il
chirurgo può chiedere il posizionamento di un punto di
sutura
Effettuare una ulteriore antisepsi della sede del
drenaggio sempre in senso centrifugo
Tagliare a Y una o più garze e posizionarle attorno al
drenaggio
Continuare come per la medicazione semplice
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Medicazioni Settiche
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Materiale occorrente
Carrello riservato esclusivamente alle
medicazioni settiche
Restante materiale per la medicazione
Tecnica
La tecnica è quella delle medicazioni in
generale, tenendo però presente che
si procede
- Dall’esterno all’interno (parte più contaminata)
- E’ raccomandata un’adeguata detersione o con un derivato
del cloro o con acqua ossigenata prima di passare all’antisepsi
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Tecnica Medicazione “settica”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Procedere come per la medicazione semplice fino
al punto 10
Se richiesto eseguire un tampone colturale
Prima di eseguire il tampone rimuovere le
secrezioni con garza asciutta e sterile
Il tampone deve essere premuto sulla ferita per
raccogliere le secrezioni dei tessuti
Prendere con una pinza una garza e bagnarla con
acqua ossigenata o derivato del cloro e passarle
sulla ferita iniziando dal margine esterno verso
l’interno
Sempre con una pinza procedere all‟antisepsi con
iodopovidone sempre in senso centripeto
Se prescritto applicare altre sostanze
medicamentose
Concludere come per la medicazione semplice
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