Autorizzazione all’addebito diretto su conto corrente
SDD (SEPA core Direct Debit)
Ticket ______________________
DATI INTESTATARIO CONTRATTO ACQUEDOTTO PUGLIESE DA AUTORIZZARE ADDEBITO
Codice Cliente AQP: _____________________
Contratto AQP / CA___________________
________________________________________________________________________________________________________
Nome Cognome / Ragione Sociale Intestatario Contratto AQP
________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo Intestatario Contratto AQP (Via, Città, CAP)
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Codice Fiscale / PIVA Intestatario Contratto AQP
Telefono Intestatario Contratto AQP
Email
Il sottoscritto, intestatario del conto corrente, di cui si riporta IBAN e BIC, autorizza:
[ ] adesione/variazione all’addebito diretto sul conto corrente ed autorizza:
− Acquedotto Pugliese SpA (AQP) nel disporre l’addebito in via continuativa
− l’Istituto bancario/postale nel procedere con gli addebiti secondo le disposizioni impartite da AQP
[ ] revoca dell’addebito diretto sul conto corrente delle disposizioni di Acquedotto Pugliese Spa
DATI TITOLARE CONTO CORRENTE E SOTTOSCRITTORE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ADDEBITO
IBAN:
BIC (SWIFT):
Denominazione Istituto Bancario/Postale: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nome Cognome / Ragione Sociale Titolare del Conto Corrente
________________________________________________________________________________________________________
Indirizzo Titolare del Conto Corrente
_________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale / PIVA Titolare del Conto Corrente
Telefono Titolare del Conto Corrente
Email
Il sottoscrittore, Titolare del Conto Corrente, ha facoltà di richiedere al proprio Istituto bancario/postale il rimborso di quanto addebitato
secondo quanto previsto dal contratto che regola il conto corrente. Si rende noto che gli eventuali rimborsi, nel caso di addebiti non
dovuti, devono essere richiesti all’Istituto bancario/postale in cui risiede il conto corrente, entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla
data di addebito in conto.
Sia il sottoscrittore intestatario del conto corrente che il firmatario intestatario del contratto AQP allegano
copia documento di identità. In caso di persona giuridica allega anche autocertificazione titolarità alla
sottoscrizione.
_______________________________
Firma dell’intestatario del contratto AQP,
se diverso dall’intestatario del Conto Corrente
__________________________________
Firma dell’Intestatario del Conto Corrente
Luogo e data _______________
La presente sottoscrizione viene resa ai sensi e per gli effetti del DPR 445/00
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Per informazioni sulle modalità di addebito SEPA SDD consulti il sito internet www.aqp.it
Informativa ai sensi del D. Lgs. n.196/2003 Codice Privacy – I dati personali saranno raccolti e trattati per eseguire il servizio di
addebito in conto corrente degli ordini d’incasso elettronici in euro. Tali dati saranno utilizzati con supporti informatici e cartacei e ne
sarà garantita la sicurezza, la riservatezza, l’esattezza, l’aggiornamento e la pertinenza rispetto alla finalità anzidetta. I dati personali
forniti saranno comunicati agli addetti interni alla nostra Società, espressamente incaricati delle operazioni di questo trattamento; essi
potranno essere comunicati a quei terzi contrattualmente collegati ad AQP S.p.A. allo scopo di attuare le attività connesse al servizio
fornito. I dati raccolti saranno conservati per il tempo strettamente necessario al raggiungimento della finalità sopraddetta e non saranno
in alcun modo diffusi. Titolare del trattamento è Acquedotto Pugliese SpA, Via Cognetti, 36, 70121 Bari - del Legale rappresentante pro
tempore. Responsabile del trattamento è il dott. Ardito Francesco, cui è possibile rivolgersi, all’indirizzo sopra indicato, per esercitare i
diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, tra i quali quelli di consultare, modificare, cancellare e opporsi al trattamento stesso.
Autorizzazione all’addebito diretto su conto corrente
SDD (SEPA core Direct Debit)
Modalità di compilazione del modulo di autorizzazione/variazione/revoca addebito in
conto corrente bancario o postale
Il modello compilato in tutte le sue parti - in stampatello ed in maniera leggibile -, deve essere
firmato sia dall’intestatario del contratto AQP che dall’intestatario del conto corrente bancario o
postale, e deve essere trasmesso o consegnato ad AQP con le modalità indicate, avendo sempre
cura di allegare le copie dei documenti di identità dei firmatari.
In caso di persona giuridica allegare anche autocertificazione titolarità alla sottoscrizione.
DATI INTESTATARIO CONTRATTO ACQUEDOTTO PUGLIESE DA AUTORIZZARE ADDEBITO
Informazione da compilare
Descrizione
Ticket
Informazione da non compilare
Codice Cliente AQP
Riportare il codice cliente AQP come indicato in
alto a destra nella fattura
Contratto AQP
Riportare il numero di contratto AQP come
indicato in alto a destra nella fattura
Nome Cognome / Ragione Sociale Intestatario Riportare l’intestazione del contratto AQP di cui
Contratto AQ
si richiede l’autorizzazione. I dati di intestazione
sono riportati in fattura nell’apposito spazio.
Indirizzo Intestatario Contratto AQP (Via, Città, Riportare l’indirizzo dell’intestatario del contratto
CAP)
AQP di cui si richiede l’autorizzazione. I dati di
intestazione
sono
riportati
in
fattura
nell’apposito spazio.
Codice Fiscale / PIVA Intestatario Contratto Riportare i dati fiscali dell’intestatario del
AQP
contratto AQP, come indicati nella fattura
Telefono Intestatario Contratto AQP
Indicare un numero di telefono, possibilmente
cellulare, dell’intestatario del contratto AQP,
utile per eventuali richieste integrative.
Email
Indicare un indirizzo di email, dell’intestatario
del contratto AQP, utile per eventuali richieste
integrative.
Informazione da compilare
Tipologia di autorizzazione
Adesione/variazione
Revoca
Descrizione
Indicare
il
tipo
di
richiesta
di
autorizzazione/variazione/revoca
della
domiciliazione
Indicare se la richiesta riguarda l’autorizzazione
dell’addebito oppure una variazione dei dati
bancari/postali
Indicare se la richiesta riguarda l’autorizzazione
alla revoca della attuale domiciliazione delle
fatture consumi del contrato AQP indicato.
Autorizzazione all’addebito diretto su conto corrente
SDD (SEPA core Direct Debit)
DATI TITOLARE CONTO CORRENTE E SOTTOSCRITTORE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’ADDEBITO
Descrizione
Coordinate bancarie o postali del conto corrente
su cui si desidera autorizzare/variare/revocare
l’addebito in conto delle fatture consumi AQP.
Questa informazione può richiederla al suo
istituto bancario o postale e può rilevarla anche
dai documenti emessi dalla sua banca/posta.
BIC (SWIFT)
Codice di Identificazione Bancaria/Postale del
conto
corrente
su
cui
si
desidera
autorizzare/variare/revocare l’addebito in conto
delle
fatture
consumi
AQP.
Questa
informazione può richiederla al suo istituto
bancario o postale e può rilevarla anche dai
documenti emessi dalla sua banca/posta.
Denominazione Istituto Bancario/Postale
Riportare il nome dell’istituto bancario o postale
in cui risiede il conto corrente relativo all’IBAN
indicato.
Nome Cognome / Ragione Sociale Titolare del Riportare l’intestatario del conto corrente
Conto Corrente
bancario o postale di cui si indicano i dati IBAN
e sul quale si richiede di domiciliare il contratto
AQP precedentemente dichiarato.
Indirizzo Titolare del Conto Corrente
Riportare l’indirizzo dell’intestatario del conto
corrente bancario o postale di cui si indicano i
dati IBAN e sul quale si richiede di domiciliare il
contratto AQP precedentemente dichiarato.
Codice Fiscale / PIVA Titolare del Conto Riportare i dati fiscali dell’intestatario del conto
Corrente
corrente bancario o postale di cui si indicano i
dati IBAN e sul quale si richiede di domiciliare il
contratto AQP precedentemente dichiarato.
Telefono Titolare del Conto Corrente
Indicare un numero di telefono, possibilmente
cellulare, dell’intestatario del conto corrente
bancario o postale di cui si indicano i dati IBAN
e sul quale si richiede di domiciliare il contratto
AQP precedentemente dichiarato.
Email
Indicare un indirizzo di email, dell’intestatario
del conto corrente bancario o postale di cui si
indicano i dati IBAN e sul quale si richiede di
domiciliare il contratto AQP precedentemente
dichiarato.
IBAN
Informazione da compilare
Informazione da compilare
Firma dell’intestatario del contratto AQP
Firma dell’Intestatario del Conto Corrente
Luogo e data
Descrizione
Firma del titolare del contratto AQP.
Firma del titolare del conto corrente
bancario/postale.
Riportare il luogo e la data di sottoscrizione del
modulo di adesione.