TRAIL DEL GEVERO
Cison di Valmarino (TV)
Ass. Amici del Rifugio dei Loff
2° TRAIL DEL GEVERO
8 novembre 2015
Modulo iscrizione

PERCORSO TRAIL 42 Km

PERCORSO TRAIL 21 Km
Cognome e Nome
Sesso
M


F
Luogo nascita
Data nascita
Residenza
Via
Città e Provincia
Cell.
E mail
Società di appartenenza
Taglia maglia
XS
S
M
L
XL
Per essere valide le iscrizioni devono essere accompagnate da copia della ricevuta di pagamento. Il certificato medico
sportivo valido alla data della gara e la liberatoria vanno consegnate secondo le modalità descritte nel regolamento e
comunque e entro e non oltre il ritiro del pettorale.
QUOTE
Km 21
Km 42
1/06/15 – 30/06/15
€ 15,00
€ 25,00
Allego:
01/07/15 – 30/09/15
€ 20 00
€ 30,00
01/10/15 – 31/10/15
€ 25,00
€ 35 00
 Copia ricevuta pagamento
 Copia certificato medico scadenza data________________
 Copia liberatoria (scaricabile dal sito www.traildelgevero.com )
Il sottoscritto dichiara che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci
corrisponderanno all’esclusione dalla manifestazioni. Dichiara inoltre di aver letto e conoscere il regolamento del 1°
Trail del Gevero pubblicato sul sito www.traildelgevero.com e di accettarlo in ogni sua parte.
Data e firma ___________________________________
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congressi ecc. con qualunque mezzo e supporto lecito, quali ad esempio, cd, dvd, audiovisivi, internet, ecc.. a
presente autorizzazione viene concessa in piena libert ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo
completamente gratuito.
 Acconsento
Data e firma ___________________________________
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