Anno VII
ISSN 1970-741X
UN CONGRESSO UNITARIO
PER LA CHIRURGIA ITALIANA
Numero 5/2012
CHIRURGIA
DELLA MANO
MEDICINA
DELLO SPORT
EDITORIALE
L
Tagli alla sanità
e scontro generazionale
Luigi Zagra
Mentre scrivo è in gestazione la spending review della
sanità: alla fine saranno certamente lacrime e sangue,
nonostante le limature e gli aggiustamenti che si prevedono in corso d’opera. Siamo arrivati a tanto, e lo sappiamo,
anche per gli indubbi sprechi del passato: basta sfogliare i dati pubblicati dall’autorità di vigilanza sui contratti
pubblici per assistere allo scempio di uno spreco sistematico e universale, che gonfia fino a cinque volte tanto il
capitolo di spesa sanitaria.
Emerge un confronto impietoso e imbarazzante tra i prezzi di mercato e i costi affrontati nella realtà: per fare un
esempio banale, una siringa monouso dovrebbe costare
3 centesimi, Asl e ospedali invece l’acquistano al prezzo
medio di 7 centesimi. Una differenza di quasi il 150% che
non è trascurabile se solo si prova a immaginare quante
siringhe ogni giorno vengono usate.
Tagli e ancora tagli: si stanno per eliminare parecchie
migliaia di posti letto e chiuderanno molti ospedali. La
pensione è sempre più lontana, quasi un miraggio.
Ne fanno le spese i pazienti, ne fanno le spese i giovani
che stanno sulla soglia di un posto di lavoro diventato un
sogno impossibile. Una contraddizione dura, un enigma
quasi insolubile: come conciliare l’esigenza di allungare
la vita lavorativa – così come si allunga la vita media –
con quella di far entrare forza lavoro giovane ed entusiasta, che rappresenta non solo un indispensabile ricambio
sociale, ma anche un’iniezione di competenze fresche e
preziose? Non c’è parte politica che possa ragionevolmente sciogliere il dilemma, perché le sue radici affondano in un terreno che è tanto di natura politica ed economica quanto strettamente biologica.
L’allungamento della vita è una realtà e, da un punto di
vista medico, è una vera e propria conquista, se pensia-
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Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue
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ORTHOVIEWS
LA RICERCA NEL MONDO
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IL QUESITO DIAGNOSTICO
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Le evidenze internazionali
sulla chirurgia dell’anca
97° CONGRESSO NAZIONALE SIOT
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE
LE PROTESI DOLOROSE
Roma, 10-14 novembre
Rome Marriott Park Hotel
Presidenti: Carlo Fabbriciani, Angelo Impagliazzo
Per informazioni: Oic srl
[email protected] - www.congressosiot.eu
GRIFFIN EDITORE www.griffineditore.it - [email protected]
CORSI
E CONGRESSI
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FACTS&NEWS
2
Esperti europei a confronto
sulla chirurgia dell’anca
Dottor Zagra, accenniamo
ai principali contenuti che
saranno sviluppati nel
congresso. Cominciamo
dalle lezioni magistrali?
Ce ne saranno quattro, di
mezz’ora ciascuna, tenute
dai massimi esperti sull’argomento trattato. Nella
prima, Reinhold Ganz ci
aggiornerà sulla chirurgia
conservativa dell’anca; la
seconda sarà tenuta da
Roberto
Giacometti
Ceroni, che è stato tra i presidenti e tra i fondatori della
società, e parlerà delle indicazioni e della scelta degli
impianti negli interventi
primari di protesi d’anca;
nella terza Laurent Sedel
farà il bilancio di 35 anni di
esperienza con la ceramica;
infine Miguel Cabanela
della Mayo Clinic affronterà
il tema delle cause degli
interventi di revisione e gli
orientamenti
chirurgici
attuali negli Stati Uniti.
I corsi di istruzione saranno tenuti da nomi prestigiosi. Ne può citare qualcuno?
Dureranno un’ora ciascuno
e, tra gli altri, avremo
Richard Villar, sul presente
futuro dell’artroscopia d’anca; Kjeld Søballe che tratterà
di osteotomia periacetabolare; Antonio Pace e KarlGöran Thorngren sulla fis-
sazione interna delle fratture
prossimali del femore; Paolo
Rossi e Eleftherios Tsiridis
sul trattamento delle fratture
periprotesche; infine, su
complicanze come le infezioni ci sarà José CorderoAmpuero e si tratterà anche
di dismetrie e ossificazioni
eterotopiche.
Può anticiparci alcuni tra i
principali temi trattati nei
simposi?
Si affronterà una quantità
di argomenti che in questo
momento sono di assoluto
interesse.
Parleremo ad esempio di
impingement femoro-acetabolare, con alcune delle persone che ne hanno più esperienza come Michael Leunig,
che proviene dalla Svizzera,
dove questa patologia è stata
identificata per la prima volta
e ne è stato indicato il trattamento. In un altro simposio
potremo apprendere cosa ci
stanno dando i registri orto-
pedici in termini di risultati
scientifici; saranno presenti
coloro che hanno costituito e
si occupano dei registri più
importanti del mondo:
Australia, Inghilterra, Svezia,
Norvegia e Finlandia.
Una delle relazioni, esposta
da Johan Kärrhollm,
responsabile del più antico
registro sull’anca al mondo,
quello svedese, presenterà i
risultati delle prime revisioni acetabolari, su una statistica di alcune migliaia di
casi.
I dati del registro inglese,
per esempio, quantificano
l’aumento delle revisioni del
50% tra il 2007 e il 2011.
In altri due simposi verranno inoltre presentate le tecniche più avanzate in tema
di revisioni, sapendo che in
Europa ne abbiamo una
grande varietà e c’è una possibilità di ricchezza di confronto altrove improponibile.
Sarà dunque un viaggio
tra le scuole ortopediche
europee?
La valorizzazione e il coordinamento delle scuole
nazionali è un’attività centrale nella Ehs e il congresso sarà un’occasione unica
di confronto e conoscenza.
Un
esperto
inglese,
Graham Gie, parlerà della
tecnica dell’impaction grafting nelle revisioni, in cui si
cementa una protesi all’interno di un innesto osseo,
che ha mostrato, insieme
alla possibilità di ridare un
LA SOCIETÀ EUROPEA DELL’ANCA
DUE ANNI DA PRESIDENTE
La European hip society (www.european-hipsociety.org) è la società superspecialistica che, all’interno della rete europea Efort, è dedicata alla cura
delle patologia dell’anca.
In varie fasi della sua storia l’Ehs ha avviato discussioni al proprio interno e ha sempre ribadito la propria
mission di dedicarsi a tutta la patologia dell’anca, non
solo agli interventi di chirurgia protesica, che sono
preponderanti dal punto di vista quantitativo, ma
anche alla chirurgia conservativa e dunque al trattamento di questa articolazione a partire dal bambino
fino al grande anziano. È una società in crescita,
caratterizzata da un alto livello scientifico (con una
commissione scientifica) e formativo (attraverso un
educational commettee). L’interlocutore dell’Ehs non
è solo a livello nazionale ed europeo, ma ai congressi partecipano molti esperti dall’Asia, dall’America
latina e dagli Stati Uniti. Hip International è la rivista
ufficiale della società, indicizzata e con un impact
factor in costante crescita.
La tradizione della Ehs prevede un congresso ogni due
anni, all’interno del quale i membri eleggono il presidente,
a cui spetterà l’organizzazione dell’evento successivo.
Negli ultimi due anni l’incarico della presidenza è stato
ricoperto da un italiano, Luigi Zagra, responsabile della
Divisione di chirurgia dell’anca all’Istituto ortopedico
Galeazzi Irccs di Milano, che si appresta a passare il testimone a un collega svedese: Goesta Ullmark.
«Questi due anni – ricorda Zagra, facendo un bilancio
della sua presidenza – mi hanno offerto la possibilità di
imparare moltissimo, venendo a contatto con chirurghi di
tutto il mondo. Siamo stati invitati in paesi emergenti come
India, Cina e Tailandia, dove abbiamo portato l’esperienza europea in un ambiente spesso colonizzato, dal punto
di vista scientifico, solo dalla cultura nordamericana. Uno
dei focus principali della mia presidenza è stata la creazione di un network il più ampio possibile di persone che
contribuiscono alla società nei diversi Paesi europei, qualificandoci come punto di riferimento a livello scientifico
rispetto al resto del mondo».
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no una immediata stabilità
ma erano gravate da alti
tassi di fallimento.
In settembre a Milano si terrà il congresso della Società europea dell’anca.
Emergeranno indicazioni per la pratica chirurgica. Zagra: «verranno messe
in discussione apparenti certezze che hanno mostrato di non essere tali»
È in arrivo un’occasione particolarmente ghiotta per l’ortopedia italiana perché la Società europea dell’anca (European
hip society, Ehs) celebra il suo decimo congresso. A definirla tale è il dottor Luigi Zagra che, in qualità di presidente, ha
avuto l’incarico e la responsabilità di organizzare l’evento,
che si svolgerà a Milano, presso il Milan Marriott Hotel, dal
20 al 22 settembre (www.ehs2012.org).
«Abbiamo ricevuto un numero di abstract che costituisce un
assoluto record per la società – spiega il presidente – e la
faculty è composta da chirurghi di altissimo livello provenienti dalle diverse nazioni europee, oltre ad alcuni tra i massimi relatori provenienti da oltreoceano, che porteranno le
esperienze delle scuole più rilevanti». Saranno due giorni e
mezzo intensissimi, con sessioni parallele di presentazioni
orali, lezioni magistrali, corsi di istruzione e simposi.
3
nuovo osso al paziente,
benefici notevoli in termini
di sopravvivenza: difficile
sentirne parlare così fuori
dall’Europa.
Gli steli lunghi da revisione
sono nati molti anni fa in
Germania e si sono evoluti:
al congresso, il tedesco
Carsten Perka spiegherà
come utilizzarli nei casi più
difficili. Un francese,
Jacques Tabutin affronterà
un tema tipicamente transalpino come quello degli
steli bloccati.
Oggi assistiamo a molte
discussioni sulle diverse
tecniche che non vanno
valutate in senso assoluto
ma personalizzate: se un
paziente è giovane e ha una
grossa perdita ossea con
corticali contenute, una tecnica come l’impaction grafting gli darà la possibilità di
ricostruire il suo osso. Se il
paziente è più anziano, con
grave perdita di sostanza,
può essere utile uno stelo
lungo da revisione.
Un simposio sulla tribologia vedrà un panel in cui
ciascuno degli intervenuti
porterà la sua esperienza
specifica: l’italiano Aldo
Toni parlerà di ceramicaceramica,
l’americano
Chitranjan Ranawat di
ceramica su polietilene e gli
inglesi Mike Wroblewski e
Ian Learmonth di metallo
su polietilene standard e di
metallo-metallo.
Inoltre, dalla Francia, segnalo un argomento di interesse
assoluto: le protesi a doppia
mobilità, di cui verranno
sviscerati tutti gli aspetti.
Non se ne discute molto in
Italia, ce ne può parlare?
Il concetto risale agli anni
‘70 e si deve a Bousquet;
per molti anni è rimasto di
nicchia anche in Francia,
fino a quando sono stati
resi noti risultati a lungo
termine molto buoni e ha
cominciato a diffondersi:
ma ancora è scarsamente
conosciuto nella maggior
parte dei Paesi, compresi
Italia e Stati Uniti.
Non è probabilmente un
impianto da utilizzare di
routine in tutte le occasioni,
ma potrebbe essere la
migliore soluzione per
quelle protesi che si lussano
o per i pazienti ad alto
rischio di lussazione.
Potrebbe andare a sostituire
altri impianti che venivano
utilizzati in caso di instabilità, come ad esempio le
protesi vincolate che dava-
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SEGUE DA PAGINA
1
mo che una persona su tre ha più di 65 anni e che la percentuale di ultraottuagenari è superiore al 10%. Se molti
dei grandi anziani hanno una qualità di vita scadente,
sono però più numerosi quelli (un tempo individui attempati, ora definibili “paragiovani”, ben conservati e spesso
restaurati) che sono ancora ben presenti sul lavoro e che,
d’altronde, non possono permettersi il lusso di mollare.
Sicuramente non è facile farsi strada tra adulti che, grazie anche ai progressi della medicina e facilitati dal
benessere generale, sono fisicamente più forti e non
intendono né possono dare spazio e fiducia ai più giovani. Se un settantacinquenne si considera un post adolescente, un cinquantenne è in piena adolescenza e un
venticinquenne è praticamente un lattante. Non è una
paese per vecchi, il nostro, ma nemmeno per giovani.
Così, i tagli alla sanità (non sta a me dire se doverosi o
evitabili) diventano la cartina tornasole di una realtà
sociale che potrebbe diventare una miscela esplosiva in
poso tempo. Come se la vecchia lotta di classe fosse
sostituita da una più attuale (e ci si augura non cruenta!)
lotta tra generazioni.
Una riflessione che dovrà pur portarci da qualche parte,
ma che per adesso è del tutto aperta e non prevede facili soluzioni. Forse non è una riflessione da pausa estiva
ma, di questi tempi, non è bene mandare il cervello in
vacanza neppure d’estate.
(Paolo Pegoraro)
Ci sarà anche una sessione
di pediatrica, di cosa tratterà?
È un argomento che interessa molti soci della Ehs e
non solo, convinti dell’importanza di riconoscere
quel che accade a un’articolazione dalla sua nascita
alla sua fine, per coglierne
l’evoluzione e non limitarsi
a una visione statica di un
determinato periodo di
vita del paziente.
Verranno
approfonditi
temi quali il trattamento
della displasia congenita,
della malattia di Perthes,
dell’epifisiolisi, dell’anca
nella paralisi cerebrale
infantile. Da un lato si
intendono presentare le
novità a chi, come chirurgo dell’anca, già si occupa
di ortopedia pediatrica e
dall’altro fornire, ai chirurghi che si occupano di
adulti, degli indirizzi sulle
modalità di approccio ai
pazienti pediatrici con
problemi all’anca. Quindi
si tratta di un tipo di
aggiornamento di enorme
interesse, che verrà proposto dai maggiori esperti
europei.
Il congresso non si sottrae
a uno dei punti oggi più
controversi, le protesi
metallo-metallo. Come si
affronterà l’argomento?
In questi ultimi mesi è stata
sollevata una bufera riguardo alle protesi metallometallo. Alcune società
europee (come quella olandese, danese e svedese)
hanno dato indicazione di
non utilizzarle, altre (come
quella inglese) hanno consigliato di limitarne l’impiego
ad alcuni tipi.
A questo proposito avremo
due relazioni estremamente
interessanti: una farà il
punto sui fallimenti del
metallo-metallo di ampio
diametro e discuterà delle
modalità con cui rapportarsi
ai pazienti e ai media.
Alcuni media generalisti
hanno creato allarmismo
nei pazienti e talvolta disinformazione. È esperienza
comune tra gli ortopedici
l’aver ricevuto telefonate da
pazienti preoccupati per
aver sentito in tv che esistono protesi “difettose” o “tossiche”. Ovviamente chi è
addetto ai lavori sa benissimo che “protesi tossiche”’
non significa nulla e che i
portatori di protesi a rischio
sono stati avvisati per
tempo.
L’altra relazione sul tema
FACTS&NEWS
riporterà le raccomandazioni di una recente riunione
della European expert conference di Dresda – a cui ho
partecipato come presidente
Ehs – e in cui sono state
identificate alcune linee
guida sul follow-up dei
pazienti portatori di protesi
metallo-metallo. In questo
contesto, il fatto che siano
state prodotte delle linee
guida è particolarmente
significativo e, al congresso
di Milano, ne parlerà l’organizzatore della riunione,
Klaus-Peter Günther, che
darà consigli utili sul modo
migliore per approcciarsi ai
pazienti e gestire le situazioni più critiche.
Con tutti questi nomi illustri presenti al congresso,
ci sarà una possibilità reale
di confronto?
La nostra volontà di stimolare il confronto può essere
esemplificata
dall’ampio
spazio che viene dato alla
discussione nei diversi
momenti del congresso e da
una sessione di estremo
interesse, senza presentazioni ma composta di sole
domande – si chiama “questions to technicians” – in
cui alcuni esperti biomedici
non saranno a proporre
nuovi prodotti ma a rispon-
dere alle domande dei chirurghi.
La stessa impostazione
caratterizzerà le sessioni
di controversies?
Verranno fornite indicazioni consolidate ma soprattutto si darà molto spazio ai
temi aperti e si metteranno
in discussione gli argomenti più caldi.
Un esempio classico è
costituito dai materiali;
sono previste due relazioni
sulla fissazione all’osso. Si
affronterà poi quello che
viene definito “real cement
paradox”: i dati dei registri
mostrano sopravvivenze
maggiori nelle protesi
cementate, eppure vengono
poco utilizzate. In Italia
sono quasi scomparse. Per
quale ragione?
Non sarà un congresso
appiattito sulle novità tecnologiche, si vogliono mettere in discussione tanti
luoghi comuni, tante apparenti certezze che hanno
mostrato di non essere tali.
Alla luce delle evidenze e
della miglior pratica chirurgica si vogliono fornire
informazioni utili al chirurgo nella sua pratica quotidiana.
Renato Torlaschi
IL VALORE SCIENTIFICO
DELLA RICERCA IN EUROPA
La maggior parte delle innovazioni tecnologiche in chirurgia protesica si sono prodotte nel nostro continente,
anche se la potenza commerciale degli Stati Uniti tende
a far dimenticare questo fatto. Solo per limitarsi agli
accoppiamenti protesici, sono nati in Europa: il metallometallo negli anni Cinquanta-Sessanta, il metallo-polietilene negli anni Sessanta, la ceramica negli anni
Settanta e lo stesso polietilene reticolato è stato valutato nel nostro continente, anche se è forse l’unica soluzione che poi ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti.
Una tra le proposte più recenti, il polietilene arricchito
da vitamina E, è stato sviluppato proprio in Italia – da
Luigi Costa, un chimico di Torino che sarà presente al
dibattito questions to technicians in sede congressuale
– e ora viene sviluppato in tutto il mondo.
«L’Europa – spiega il dottor Luigi Zagra – è caratterizzata dal fatto che ogni realtà nazionale ha una grande ricchezza e una propria tradizione; molto spesso il nuovo
emerge proprio dal recupero di ciò che appariva come
un concetto vecchio e abbandonato, attraverso un
miglioramento tecnico. La ricchezza culturale europea
nella chirurgia d’anca è una risorsa enorme e un’opportunità che non va dispersa».
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FACTS&NEWS
I chirurghi uniti
per essere protagonisti
Il congresso di settembre a Roma riunirà per la prima volta tutta la chirurgia
italiana. Si tratta della presa di consapevolezza di una categoria che vuole
presentarsi unita e diventare interlocutore di istituzioni e decisori politici
Il primo congresso nazionale che riunirà la chirurgia italiana
sarà certamente l’occasione per fare il punto su temi che, al
di là delle singole specialità, coinvolgono tutti i chirurghi del
nostro Paese, dalla formazione ai rapporti con le istituzioni,
dalla ricerca scientifica al mercato. L’evento ambisce a fare
da spartiacque in un percorso in cui i chirurghi rivendicano
un ruolo da protagonisti nelle decisioni cruciali che riguardano la sanità italiana e la salute dei cittadini. Alla vigilia del
congresso di Roma (23-27 settembre), Tabloid di Ortopedia
ha intervistato uno tra i principali organizzatori, Gianluigi
Melotti, presidente della Società italiana di chirurgia (Sic).
Un singolo grande congresso in sostituzione di 19 convegni
singoli sembra rispondere, oltre a esigenze di razionalizzazione, anche a necessità imposte da una crisi economica
che ha indubbiamente avuto delle conseguenze anche sulle
attività congressuali.
Professor Melotti, quali
motivazioni hanno portato
al congresso?
Penso che sarebbe riduttivo
ricondurre questo enorme
sforzo organizzativo solo a
ragioni di criticità economica, anche se i primi segnali di
una minore disponibilità di
risorse c’erano già tre anni
orsono, quando abbiamo
avviato il percorso che ci ha
portato al congresso di
Roma. Diciamo che potrebbe essere una delle cause, ma
la principale è la presa di
consapevolezza di una categoria che vuole presentarsi
unita per qualificarsi come
interlocutore credibile nel
definire il contributo dei tecnici a quello che è il necessario aggiustamento del sistema sanitario, dopo una riforma che ormai compie vent’anni e che per varie ragioni
si sta mostrando inadeguata
all’evolvere dei tempi.
Un altro stimolo non secondario è la reazione e la necessità di interrogarsi rispetto a
una crisi nella professione
che ha portato a un calo progressivo e palpabile, anche
nelle più prestigiose sedi
accademiche, del numero
delle iscrizioni dei laureati
alle scuole di specializzazione in chirurgia generale.
Perché i giovani medici italiani non vogliono più svolgere la professione del chirurgo?
Le ragioni sono molteplici: il
prestigio del ruolo non è più
quello di una volta, il contenzioso
medico-legale
porta il chirurgo a svolgere
un lavoro sempre più
rischioso in presenza di forti
carenze in ambito assicurativo. I colleghi ortopedici lo
sanno bene!
Il congresso sarà l’occasione
per una serie di discussioni
alte, con il coinvolgimento di
magistrati e decisori del
ministero della Giustizia, sul
tema della responsabilità
medica. A differenza di
quanto accade in altri Paesi,
in Italia non esistono norme
specifiche e siamo sottoposti
a regole che comparano l’incidente e l’evento avverso a
reati che nulla hanno a che
vedere con la medicina.
La dimostrazione di una chirurgia forte, unita, adeguata,
anche comparata agli standard internazionali, deve
motivare a credere ancora in
questo lavoro e in qualche
modo a ritenerlo un privilegio e una necessità per il
nostro Paese.
Sarà dunque l’occasione per
un confronto con le autorità politico-sanitarie?
Finora, i tecnici sono stati
pochissimo ascoltati dalle
autorità politiche, ma secondo noi non si governa la
complessità della medicina
di oggi senza un contributo,
una responsabilità e un’autonomia forte dei clinici e di
coloro che sul campo sono
responsabili della salute dei
cittadini.
Se posso tentare una sintesi,
l’aziendalizzazione e l’attenzione eccessiva ai parametri
economici hanno portato a
perdere di vista alcuni dei
criteri fondamentali: il rapporto fiduciario tra medico e
paziente, l’umanizzazione
delle cure, l’alienazione dei
pazienti, che si trovano di
fronte a strutture in cui i
meccanismi organizzativi
sono postulati da regole che
vengono dal mondo economico e richiedono invece di
essere ripensate. La gestione
del bene della salute è affidata a una filiera di comando
espressa dalla politica in
modo abbastanza tautologico, basti pensare alla selezione del personale dirigente. E
comunque l’esclusione dei
tecnici dai tavoli di governo
porta a risultati peggiori,
anche in termini economici.
Oltre alle diverse specialità,
il congresso si propone di
mettere in relazione e valorizzare le esperienze di
diverse provenienze geografiche?
La sanità rappresenta fino a
tre quarti dei bilanci complessivi delle Regioni; la più
spinta regionalizzazione ha
portato a diversificare ancora di più il modello di erogazione di un bene che invece
la nostra Costituzione ha
voluto garantire come universale e uguale per tutti i
cittadini.
Quando io ho cominciato a
fare il chirurgo, i viaggi della
speranza all’estero erano
molto numerosi, mentre
oggi il fenomeno non esiste
più, quale che sia la disponibilità economica. Ci sono
però migrazioni interne, dal
sud al nord. Io credo che un
sistema sanitario più forte e
omogeneo a livello di controllo nazionale, e non affidato all’autonomia completa
delle
singole
Regioni,
potrebbe aiutare a rendere
disponibile a tutti i cittadini
lo stesso livello di cure.
L’importante è che la trasparenza sui risultati, i controlli
e le linee guida siano condivisi da tutti e accettati come
strumento di miglioramento
e non di indagine punitiva.
Questo è uno dei nodi e non
può essere affrontato senza
che i medici siano protagonisti e co-gestori di questo
meccanismo.
Ho motivo di credere che
l’appeal e la rappresentatività
di questo congresso otterrà la
partecipazione di aree alte del
governo e delle istituzioni a
tavoli in cui si potrà discutere
insieme del futuro, in un
meccanismo di accreditamento reciproco delle figure.
Oltre che col mondo politico, un interlocutore importante dei chirurghi sono le
aziende. Come si configura
questo rapporto?
Una rivoluzione ha trasformato la chirurgia negli ultimi
tre decenni e ha portato il
chirurgo a non essere più
protagonista assoluto, artefice solo con le proprie mani e
la propria competenza, del
miracolo della guarigione,
ma a operare attraverso sofisticate tecnologie. L’azione del
chirurgo è sempre più mediata da una serie di dispositivi
tecnologici, basti pensare alla
mininvasività o alle minitelecamere, per arrivare fino al
robot, che è in questo
momento la sublimazione
più alta della tecnologia
applicata alla chirurgia.
Questo ha creato un mercato
nuovo e importante, le aziende sono oggi partner indispensabili non solo per diffondere la conoscenza delle
nuove tecnologie ma anche
nella formazione dei nuovi
chirurghi al loro utilizzo.
La formazione post-specialistica nel nostro Paese non
vede finanziamenti dedicati e
quindi la partnership delle
aziende è essenziale anche
per le società scientifiche, che
costituiscono l’altro pilastro
della formazione specialistica
post-laurea, non solo ovviamente attraverso gli eventi
congressuali, ma anche grazie
a un’enorme quantità di corsi,
dimostrazioni pratiche e
gruppi di lavoro.
Nel congresso di Roma si
parlerà di “decision making
sulla base di linee guida”: si
tratta dunque di standardizzare le procedure in base
alle evidenze scientifiche?
Non può che essere così, a
difesa dei due interlocutori in
campo, prima di tutto i cittadini e poi i professionisti, che
devono poter dimostrare in
ogni momento che quanto è
stato fatto corrisponde al
meglio dell’evidenza disponibile.
Riguardo all’evidenza esiste
però un altro tema non
secondario. L’Italia è uno dei
paesi industriali avanzati e
nel campo delle nuove tecnologie noi siamo considerati tra i migliori al mondo,
quindi a volte siamo noi ad
aver costituito l’evidenza: la
Gianluigi Melotti, presidente
della Società italiana di chirurgia (Sic)
>
velocità dell’innovazione
tecnologica e del progredire
della scienza e della tecnologia spesso ci porta a essere
protagonisti di evoluzioni
che non hanno ancora evidenza. Ovviamente questo
non significa sperimentazione selvaggia sul paziente,
ma la valutazione rigorosa
delle novità non può che
passare per un’applicazione
clinica che sarà probabilmente evidenza nel futuro
ma che nel momento non lo
è. Quindi a volte il riferimento esclusivo alle linee
guida è uno strumento politico che porta a rallentare lo
sviluppo; mi rendo conto
che è un’affermazione forte,
ma è la comunità scientifica
a costruire l’evidenza.
Professor Melotti, perché un
ortopedico dovrebbe partecipare al congresso?
L’auspicio è che, una volta
all’anno, non solo i chirurghi
generali ma anche tutte le
specialità che nel tempo
hanno conquistato la loro
autonomia possano confrontarsi almeno sui temi comuni
e sui modelli organizzativi.
Credo che debba esistere un
momento di unione anche
tra le società scientifiche di
differenti specialità, che ci
permetta di muoverci insieme e di costituire una forza
tale che non possa essere
ignorata, allo scopo di avere
una categoria di medici adeguata al terzo millennio.
Renato Torlaschi
UN CONGRESSO SUL MODELLO
DELL’AMERICAN COLLEGE
OF SURGEONS
Dal 23 al 27 settembre si svolgerà a Roma, presso
l’Auditorium Parco della Musica, il primo congresso
nazionale della chirurgia italiana, “Unità e valore della
chirurgia italiana”: in un’area espositiva di 3.000 metri
quadrati sono attesi circa 4.000 chirurghi.
È un piccolo evento storico perché, come afferma
Gianluigi Melotti, «in Italia non c’è mai stato un congresso di chirurgia concepito in questo modo». 19 società
scientifiche di area chirurgica rinunciano al loro incontro annuale per unirsi in un unico convegno congiunto
finalizzato a creare un evento rappresentativo dell’identità chirurgica italiana.
La sua genesi risale a tre anni fa, quando le due principali società scientifiche di chirurgia italiane, la Società
italiana di chirurgia (Sic – la più antica, che compie 130
anni) e l’Associazione chirurgica ospedalieri italiani
(Acoi – più giovane ma altamente rappresentata dal
punto di vista numerico) hanno deciso di unire gli sforzi
per dare un segno di unità nella visione dei problemi
scientifici della chirurgia del nostro Paese.
«Si è pensato poi che lo sforzo poteva essere maggiore – spiega Melotti – e abbiamo avviato un contatto con
quasi tutte le società scientifiche che si occupano di differenti campi della chirurgia generale, fino ad arrivare a
un comitato scientifico composto da 19 società».
È un evento che si rifa a quanto accade negli Stati Uniti,
dove ogni anno oltre 20.000 chirurghi da tutto il mondo
rispondono all’invito dell’American college of surgeons,
che si qualifica in tal modo come partner irrinunciabile
del governo. Sarà così anche in Italia? «Ovviamente chi
ha pensato a questo congresso – e io sono tra questi,
afferma il professor Melotti – ritiene che sarà molto difficile tornare indietro da una via virtuosa come questa. È
chiaro che in una comunità abituata all’autoreferenzialità e all’autonomia assoluta e non a percorsi di verifica
puntuale e trasparente sui risultati, qualcuno ne può
essere spaventato, però è un percorso ineluttabile
anche a difesa della nostra attività individuale».
Programma e informazioni sul congresso sono disponibili sul sito www.chirurgiaunita2012.it
R. T.
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FACTS&NEWS
6
Chirurgia della mano
tra scienza e professione
Professor Bassetto, chi è
oggi il chirurgo della mano?
Sappiamo che la chirurgia
della mano nel mondo è praticata in percentuali sovrapponibili tra ortopedici e chirurghi plastici. Non esistono
problemi di suddivisione di
campi: la chirurgia della
mano la deve fare uno specialista che si dedica a questa
disciplina.
Questo congresso è una fotografia di un momento storico
in cui è cresciuto moltissimo
l’interesse dei chirurghi plastici per la mano, perché
recentemente sono state proposte nuove tecniche, basate
su una più approfondita
conoscenza dell’anatomia,
che trovano applicazione nell’ambito ricostruttivo, tipico
della chirurgia plastica.
La mano traumatizzata, o con
patologie come il morbo di
Dupuytren o le malattie reumatoidi, richiedono interventi che da una parte demoliscono la malattia e dall’altra
ricostruiscono la funzione
perduta: quindi la mano si
presta molto alla mentalità
ricostruttiva del chirurgo plastico. Nelle unità più organizzate c’è una collaborazione tra
le due figure che lavorano
insieme e noi, come Sicm,
vogliamo promuovere la
creazione di unità dedicate a
questa chirurgia, dove operino professionisti competenti,
indipendentemente dalla loro
estrazione.
Che percorso formativo
segue il laureato che vuole
specializzarsi in questo tipo
di chirurgia?
Purtroppo non esiste in Italia
una scuola di specializzazio-
ne in chirurgia della mano,
soppressa una decina di anni
fa, ma degli indirizzi all’interno di altre scuole.
Nella scuola di specializzazione in chirurgia plastica
che dirigo da sei anni
all’Università di Padova,
abbiamo istituito un percorso
interno dedicato alla mano:
già dal secondo anno lo specializzando acquisisce competenza nella piccola chirurgia della mano, per poi crescere ulteriormente seguendo
questo indirizzo. Lo stesso
vale per gli ambienti ortopedici, dove direttori di scuole
di specialità ortopediche
creano un percorso dedicato
a questo tipo di chirurgia. La
provenienza è diversa ma si
formano specialisti che convergono verso una figura
unica.
Torniamo al congresso di
Abano Terme. Come mai la
scelta è caduta sul tema delle
emergenze-urgenze?
Oltre a costituire un aspetto
fondamentale nella nostra
disciplina (la mano è l’organo
più coinvolto in traumatologia) in questo periodo stiamo
assistendo a una riacerbazione dei traumi, soprattutto sul
lavoro, che sembravano un
po’ diminuiti, sia come entità
che come gravità, con l’introduzione delle norme di sicurezza sul lavoro. Oggi vediamo il ritorno di traumi più
gravi, che colpiscono prevalentemente la nuova mano-
Quanto pesa la gestione
delle emergenze-urgenze
nel vostro lavoro?
Le posso portare i dati relativi alla US di chirurgia della
mano dell’Azienda ospedaliera di Padova che dirigo da
una decina d’anni. Noi eseguiamo circa 1.200 interventi
di chirurgia della mano
all’anno: di questi circa la
metà sono di traumatologia,
mentre l’altro 50% riguarda la
patologia di elezione, legata a
malattia o esiti di trauma.
Le cifre fanno capire l’importanza della parte traumatologica; la maggior parte dei
traumi deriva da infortuni sul
lavoro e vanno da lesioni di
piccola entità fino ai casi più
gravi, che coinvolgono più
strutture: ossea, tendinea,
vascolare, nervosa ecc. Sono
proprio questi traumi complessi a richiedere un approccio razionale e moderno alla
terapia.
Quali saranno i contenuti
scientifici più interessanti
del congresso?
Una novità importante è data
dalla possibilità di mantenere
in perfusione extracorporea i
grandi segmenti amputati. Più
un segmento è complesso dal
punto di vista anatomico e più
bisogna fare in fretta per rivascolarizzarlo, prima che i pro-
>
cessi degenerativi a carico di
muscoli e tessuti rendano
l’operazione vana. Oggi disponiamo di tecniche che permettono di bloccare i processi
degenerativi dei segmenti
amputati o semiamputati.
Nell’ambito del trattamento
dei tessuti molli, le grosse
novità tecniche sono legate
alla possibilità di avere nuovi
lembi ricostruttivi basati su
una circolazione molto più
superficiale e periferica, la
cosiddetta circolazione perforante. Si tratta quindi di lembi
molto superficiali che possono essere utilizzati nella chirurgia ricostruttiva: non si
demolisce più un grosso asse
vascolare per scolpirli, e ciò
comporta un danno minore
all’area donatrice.
Se nel trattamento dei tessuti
molli le novità sono essenzialmente legate a tecniche (ma si
parlerà anche di terapie fisiche
innovative quali la pressione
negativa con instillazione nei
processi infettivi e dei nuovi
sostituti dermici), per quanto
riguarda l’apparato osteoarticolare i progressi riguardano
prevalentemente i materiali,
che sono in continua evoluzione. A questo proposito,
sono previsti workshop dedicati alle nuove protesi in pirocarbonio e ceramica e a nuovi
materiali di fissazione. Uno
spazio sarà inoltre dedicato
alla neonata chirurgia robotica. Verranno anche presentate
tecniche
anestesiologiche
innovative che permettono un
acceso chirurgico anche in
Franco Bassetto
urgenza senza dover eseguire
grandi blocchi periferici o
comunque anestesie importanti. Si parlerà poi di nuovi
farmaci considerati neurotrofici, che sono allo studio in
questo periodo, per essere utilizzati nei traumi dei nervi
periferici, e del recente
approccio farmacologico al
trattamento del morbo di
Dupuytren.
Il tema del congresso sono le
emergenze-urgenze, ma ci
sarà anche spazio per le
patologie di elezione?
Come ho già anticipato, vorrei
citare la novità legata a una
patologia importante come il
Dupuytren, per la quale presenteremo al congresso l’ultima sfida, costituita dalla possibilità di trattarlo chimicamente con infiltrazioni di collagenasi: si tratta di interrompere le corde patologiche della
malattia di Dupuytren con un
farmaco, anziché ricorrere alla
chirurgia.
La collagenasi è oggi un farmaco brevettato nelle mani di
Pfizer, legata a una sperimentazione condotta alla Stony
Brook University, a Long
Island,
dal
professor
Lawrence C. Hurst (che è
nell’elenco degli ospiti stranieri invitati al congresso,
ndr). È distribuito negli Stati
Uniti, ma non è ancora presente sul mercato italiano.
Nella nostra clinica di
Padova, e in altri centri in
Italia, abbiamo aderito al pro-
Rate my professor
RECENSIONI
Stefano D’Andrea (autore
radiofonico e web editor)
nel suo libro
LAMERIKANO (Angelo
Colla Editore, 112 pagine,
10 euro in libreria)
racconta sessanta piccole
storie di vita newyorkese.
Corredato da splendide
fotografie il libro diverte
ma fa pensare. Invoglia a
tornare chi c’è già stato, e
incuriosisce il neofita.
Quello che vi presentiamo
è un flash dell'autore su
un qualcosa che
nell'università italiana
oggi è difficilmente
pensabile.
dopera, proveniente in gran
parte da paesi extraeuropei.
Questa è la nuova emergenza.
Le università americane sono molto differenti fra
loro. Ci sono quelle più o meno costose, quelle
più o meno note, quelle più o meno prestigiose.
Di certo non sono organizzazioni “statali”. Per
aumentare la propria capacità di attrazione, e
pertanto il numero degli iscritti paganti, vengono
quindi ideate le più varie iniziative. Si punta sulla bellezza della
località o sulla notorietà dei
docenti, sulla numerosità di
Nobel tra gli ex laureati o sull’avvenenza delle studentesse, sulla
forza della squadra di football o
sulla presenza nei blockbuster.
Ciò che tuttavia le unisce è l’attenzione al cosiddetto “passaparola”, la buona nomea che si
forma tra gli studenti, la soddisfazione che si percepisce circa
<< <<
gramma di uso compassionevole che ha coinvolto oltre
200 pazienti.
Se nel frattempo la commercializzazione del farmaco
verrà approvata dall’Aifa,
questo dovrebbe essere presentato l’11 ottobre, proprio
in occasione del nostro congresso nazionale.
Due percorsi per una precisa identità: ortopedico o chirurgo plastico,
l'importante è che sia specialista della mano. Manca la scuola di specialità
e c’è da riorganizzare il coordinamento delle emergenze a livello nazionale
Il cinquantesimo congresso della Società italiana di chirurgia della mano (Sicm) (Abano Terme, 10-13 ottobre), organizzato dalla Clinica di chirurgia plastica, US di chirurgia
della mano, dell’Azienda ospedaliera di Padova, sarà presieduto dal professor Franco Bassetto, che è professore
ordinario di chirurgia plastica all'Università degli studi di
Padova, nel momento in cui il presidente della società scientifica è il professor Giorgio Pajardi di Milano, altro chirurgo
plastico. È la prova evidente dell’importanza che la chirurgia
della mano ha assunto nell’ambito della specialità di chirurgia plastica.
Nell’intervista che Tabloid di Ortopedia ha fatto a Franco
Bassetto, prima di passare in rassegna alcuni dei temi principali del congresso e di anticiparne le novità più interessanti, abbiamo iniziato proprio affrontando il tema dell’identità del chirurgo della mano.
7
il corso che stanno frequentando, il loro giudizio
sulle capacità degli insegnanti.
Negli atenei italiani, anche esiste da qualche
anno l’abitudine di far compilare un questionario
che misura la propria valutazione dei professori
(lo si chiama customer satisfaction, proprio come
nelle attività di marketing). Ma i
risultati non sono pubblici, e il
dispositivo viene di regola usato
come una clava, al bisogno, da
rettori, presidi di facoltà e direttori di dipartimenti: un potenziale
strumento di controllo verso i
docenti con protettori meno
influenti, gli esemplari più fastidiosi, a prescindere dalle loro
capacità. Un’ulteriore leva, sulla
cui trasparenza non molti giurerebbero, che travisa in toto le
motivazioni da cui quest’idea nasce, legate alla
tendenza al miglioramento personale e del servizio. Per evitare ogni tipo di pericolo di questo
genere, giacché le insidie del Potere non hanno
confini mentre gli strumenti per arginarli sì, negli
Stati Uniti si è sviluppato un sito a cui le università fanno riferimento e a cui riconoscono autorevolezza: il suo nome è ratemyprofessor.com. Si
tratta di una zona neutra in cui ogni studente
regolarmente registrato e riconoscibile può
mostrare il proprio giudizio su qualunque docente di qualsiasi università americana. Le opinioni
sono incensurabili e visibili a tutti, da ogni luogo
del mondo. Le università riescono a percepire
meglio se stesse, le famiglie possono scegliere, i
docenti si possono riconoscere, e gli studenti
esprimere. Non sarà sempre rose e fiori, ma il
Potere ha un contraltare.
Stefano D’Andrea
Nella gestione delle emergenze il tempo è un fattore
essenziale. Ci può inquadrare questa problematica?
Esistono tempi di riferimento
dall’incidente al momento in
cui il segmento amputato
deve arrivare al centro specialistico già allertato e pronto
per l’intervento. Per un grande
segmento, una mano intera o
un avambraccio, si parla di
quattro-sei ore; per un dito, se
conservato in maniera adeguata, si può arrivare anche
alle dodici ore. Comunque,
quando c’è un grande trauma
con un segmento devascolarizzato, c’è fretta: bisogna conservarlo nelle migliori condizioni e non perdere tempo
con il paziente nei trasporti e
nel transito in centri idonei,
quindi deve esserci un’ottima
organizzazione tra chi raccoglie il paziente nel luogo del
trauma e chi lo deve poi trattare.
Nel nostro centro operiamo
24 ore su 24, 7 giorni su 7,
con una équipe in cui tutti gli
specialisti hanno competenze
microchirurgiche.
Siamo
organizzati per avere disponibili sala operatoria e operatori, fornendo una buona
opportunità ai giovani chirurghi in formazione, specializzandi o specialisti frequentatori che partecipano a questi intervento.
Com’è cambiata l’organizzazione delle urgenze sul territorio?
La chirurgia della mano ebbe
un grosso impulso organizzativo con l’istituzione del Cumi
(Coordinamento
urgenze
microchirurgiche Italia), nato
più di dieci anni fa, che faceva
capo a un centro coordinatore
situato al 118 di Modena, che
smistava nel territorio i grandi
traumi devascolarizzanti l’arto
superiore, a seconda delle
disponibilità delle équipe chirurgiche. Il Cumi si è poi evoluto in “Coordinamento
urgenze mano Italia”, con
l’obiettivo di fare arrivare ai
centri specialistici di secondo
livello i traumi complessi, non
solo quindi quelli che richiedevano interventi microchirurgici. Attualmente tale
coordinamento nazionale non
è più operativo, e quindi come
società scientifica stiamo studiando un nuovo metodo
organizzativo di gestione delle
urgenze sul territorio nazionale, che faccia comunque
sempre riferimento al 118.
Questo convegno sarà proprio
l’occasione, in una delle sessioni dedicate agli aspetti organizzativi, per discutere di questi nuovi modelli.
Analizzeremo anche la
gestione in urgenza del trauma dell’arto superiore nel
paziente politraumatizzato,
perché è chiaro che le priorità assolute sono le “quoad
vitam”, mentre nella mano le
priorità sono di tipo funzionale. Quindi discuteremo
delle modalità con cui deve
essere gestito un paziente che
arriva in un pronto soccorso
centrale con un politrauma
associato a un trauma dell’arto superiore, individuando
quali devono essere le scale di
priorità da assestare.
Infine, come ormai accade
spesso nei congressi delle
varie specialità mediche, ad
Abano Terme ci sarà una
sessione dedicata agli aspetti legali della professione.
Quali sono le specificità che
riguardano i chirurghi della
mano?
Dobbiamo
innanzitutto
ricordare che, negli incidenti,
le mani sono spesso coinvolte, perché sono istintivamente poste a difesa. Inoltre,
essendo l’arto superiore un
sito anatomico molto complesso, con la presenza di
molte strutture nobili concentrate in pochissimo spazio, è chiaro che l’approccio
chirurgico deve essere raffinato fin dal primo atto.
Quindi può accadere che, in
condizioni di urgenza-emergenza, i pazienti possano ravvedere che le procedure non
siano state eseguite in maniera
corretta e inviino richieste di
risarcimento: le più recenti
statistiche
medico-legali
hanno evidenziato che, nella
maggior parte dei casi, viene
dimostrato come tali richieste
non siano giustificabili, e i
contenziosi finiscono in un
nulla di fatto, con la dimostrazione nel contenzioso giuridico, che non c’è stata. Tale fenomeno è però in crescita ed è
necessario parlarne con i tecnici (avvocati, magistrati,
medici legali, assicuratori).
Ci saranno delle sessioni dedicate a questa problematica,
finalizzati a ridimensionare il
fenomeno in crescita delle
richieste di risarcimento per
cause circostanziate, legate al
semplicistico diffuso messaggio “tanto il medico ha un'assicurazione...”. Speriamo ne
esca una costruttiva dissertazione su come una si possa
fare per arginare tale fenomeno: una maggiore serietà da
parte di tutte le categorie professionali coinvolte, compreso
l’avvocato cui facilmente il
paziente ricorre, che deve
informare in maniera corretta
il proprio cliente delle reali
FACTS&NEWS
possibilità di ottenere un
risarcimento, indirizzando il
cliente-paziente a un consulto
esperto che stabilisca, sulla
base della documentazione, se
l’accusa di malpractice ha un
minimo di fondamento. La
finalità di questa sessione è
migliorare il colloquio tra le
varie categorie: i chirurghi, gli
avvocati, i medici legali, chiamati a stabilire l’eventuale
imperizia, imprudenza, e/o
negligenza nella condotta di
un caso chirurgico e gli stessi
magistrati, che devono rivolgersi a periti che abbiano
un’effettiva ed indiscussa autorevolezza in chirurgia della
mano. Ci saranno anche gli
assicuratori, per spiegare quali
sono le logiche assicurative
nel contenzioso. Questa del
contenzioso è una realtà
molto articolata, e la Società di
chirurgia della mano sta cercando di creare una corretta
cultura anche in questo senso.
Purtroppo viviamo in un’era
in cui i media tendono a dare
maggiore enfasi agli episodi di
malpractice, perché la malasanità fa notizia, rispetto alla
corretta informazione di ciò
che avviene normalmente nei
nostri reparti.
Un’altra problematica medico-legale aperta e specifica
della chirurgia d’urgenza è
legata alla difficoltà di discutere con i pazienti delle eventuali opzioni di trattamento. In
emergenza-urgenza può essere molto problematico far firmare un documento di consenso informato: cosa è etico
quindi dire al paziente in questi casi? Che tipo di rischio
corre il chirurgo che non fa
firmare il consenso informato
in urgenza? Sono tutte problematiche aperte.
Renato Torlaschi
IL CONGRESSO NUMERO CINQUANTA
DELLA CHIRURGIA DELLA MANO
Il congresso nazionale della Società italiana di chirurgia della mano che si terrà ad Abano Terme tra il 10
e il 13 ottobre avrà un sapore particolare perché, oltre
a prospettarsi ricco di contenuti scientifici, celebrerà
la sua cinquantesima edizione.
«Abbiamo pensato di cogliere questa occasione –
spiega il presidente professor Franco Bassetto – per
celebrare i cosiddetti "padri" della chirurgia della
mano italiana; coloro che ormai hanno deposto il
bisturi ma che hanno fondato le nostre scuole e i
nostri reparti». Sono i maestri della disciplina che,
provenienti dal mondo plastico o ortopedico, hanno
saputo sviluppare una cultura autonoma della chirurgia della mano, che ha portato ai riconoscimenti internazionali che la chirurgia della mano italiana ha raccolto negli ultimi anni. Ognuno di loro terrà una prolusione sull’argomento che li ha impegnati di più nella
vita, che verrà pubblicata sulla Rivista italiana di chirurgia della mano. A loro, nella cerimonia inaugurale,
sarà dedicato il concerto de “i Solisti Veneti”, diretti
da Claudio Scimone.
R. T.
<< <<
FACTS&NEWS
8
La medicina dello sport
non è solo per i campioni
In settembre a Roma si apriranno i lavori del congresso mondiale di
medicina dello sport. L'evento, per la prima volta in Italia, è organizzato
dalla Federazione medico sportiva italiana (Fmsi)
Siamo alla vigilia del più importante evento internazionale di
medicina sportiva al mondo, che quest’anno si svolgerà a
Roma. Il programma scientifico di questa edizione del congresso mondiale di medicina dello sport – scaricabile dal
sito ufficiale www.fimsroma2012.org – si articola in tre giornate di lavori durante i quali si alternano sessioni plenarie e
parallele.
Con la presidenza di Fabio Pigozzi e Maurizio Casasco, il
convegno ospiterà i maggiori esperti internazionali del settore che spazieranno tra numerosi argomenti riguardanti la
salute e il benessere dell’atleta. Abbiamo chiesto a Maurizio
Casasco un assaggio di qualcuno tra i tanti temi che verranno approfonditi a Roma.
Dottor Casasco, come si
qualifica la medicina dello
sport italiana in ambito
internazionale?
Alla Federazione medico
sportiva italiana è riconosciuta la più alta competenza
nella capacità di prevenzione, nello screening, nella
gestione delle emergenze sui
campi di gara e nella valutazione del rischio sportivo
specifico.
Proprio recentemente il presidente della European federation of sports medicine
associations (Efsma), Joseph
Cummiskey, ha definito la
Fmsi modello di “excellency
in the world” e punto di riferimento per la presa in carico degli atleti nella tutela
della salute e nella gestione
delle emergenze sanitarie
nello sport. Da sottolineare
al riguardo che proprio in
Italia, a Milano, è nata nel
1957 la prima scuola di specializzazione in medicina
dello sport.
Quali argomenti di interesse specifico per ortopedici
e fisiatri verranno affrontati a Roma?
Direi che gli argomenti di
maggior interesse per ortopedici e fisiatri verranno
discussi nelle sedute che
tratteranno di “fattori di crescita: applicazioni cliniche
nelle lesioni muscolo scheletriche”; “valutazione del
controllo neuromuscolare e
riabilitazione”; “tecniche di
imaging nella medicina
dello sport”; “ritorno allo
sport: progressi nella diagnostica e nella riabilitazione”.
Si parlerà dell’uso dei fattori di crescita nei traumi
muscolo-scheletrici: ci può
fare il punto della situazione?
L'uso dei fattori di crescita è
una terapia che si è molto
sviluppata negli ultimi anni
e che ha aperto nuove prospettive terapeutiche per
patologie acute e croniche,
in particolare di tipo muscolare e tendineo. Si tratta di
un trattamento con infiltrazioni di plasma autologo
ricco in piastrine (prp):
naturale, senza particolari
controindicazioni e dai
risultati spesso assai soddisfacenti.
I rischi legati all’invasività
che la tecnica implica possono essere limitati da una
corretta esecuzione della
procedura, soprattutto evitando la pratica in ambienti
che poco hanno a che fare
con il concetto di sterilità.
Vi sono tuttavia relativamente pochi studi clinici
randomizzati presenti in letteratura e di conseguenza
sarebbero auspicabili ulteriori approfondimenti scientifici, soprattutto su alcuni
particolari aspetti della terapia basata sull’utilizzo dei
fattori di crescita.
Sicuramente durante il congresso di Roma si discuterà
dello stato dell’arte e delle
importanti prospettive future di tale metodica, oltre ad
eventuali aspetti legislativi.
Si parlerà di lesioni al capo:
il problema riguarda non
solo atleti professionisti
ma anche coloro che praticano attività sportive a
livello amatoriale. Come si
attua una prevenzione efficace?
Un’attenzione particolare
viene oggi rivolta alla concussione cerebrale per il
ruolo importante che il
medico sportivo svolge nella
sua prevenzione, nella diagnosi e nel trattamento. I
sintomi di un trauma cranico possono talvolta sembrare lievi, ma poi condurre a
disturbi di lunga durata che
coinvolgono funzioni fisiche, cognitive e psicologiche.
Una diagnosi tempestiva,
un’appropriata gestione del
paziente/atleta, la corretta
conoscenza del problema da
parte sia della famiglia che
dello staff tecnico sono fondamentali per ottenere una
guarigione completa e
ridurre, se non evitare, il
rischio di pericolose complicanze.
Negli sport di contatto, data
la maggiore esposizione a
questo rischio e dato che
l’atleta che ha subito una
concussione ha più probabilità di subirne una seconda,
la medicina dello sport ha
elaborato le linee giuda per
una corretta ripresa dell’attività agonistica, in considerazione del rischio specifico
dello sport praticato.
Ci sarà una sessione dedicata alla riabilitazione
dopo infortunio. Quali
progressi si sono avuti di
recente in questo ambito?
La riabilitazione sportiva
> Maurizio Casasco, presiden-
te della Federazione medico
sportiva italiana (Fmsi)
IL XXXII WORLD CONGRESS
OF SPORTS MEDICINE DI ROMA
Alla Federazione medico sportiva italiana (Fmsi) è stata assegnata l’organizzazione del XXXII congresso mondiale di
medicina dello sport, che si svolgerà a
Roma, presso il centro congressi del
Cavalieri Hilton, dal 27 al 30 settembre e
avrà il titolo “Sports medicine, the challenge for the global health: quo vadis?”.
È la testimonianza del grande prestigio
che viene riconosciuto alla Fmsi a livello
internazionale.
«È la prima volta – commenta Maurizio
Casasco – che un così importante evento scientifico viene ospitato in Italia e
siamo orgogliosi di essere stati scelti,
dopo aver superato nell’aggiudicazione
tutte le altre importanti città candidate,
tra le quali Londra, città olimpica 2012».
Per l'importanza e l'attualità dei temi
trattati e per l'eccellenza dei relatori italiani e stranieri presenti, il congresso
"Roma 2012" – una delle edizioni più
prestigiose tra i congressi di medicina
dello sport – promette di rappresentare
il principale evento internazionale dell'anno per gli studiosi del settore e delle
discipline correlate. Ortopedia, fisiatria,
riabilitazione, cardiologia, endocrinologia, genetica, medicina legale, pediatria, pneumologia, radiologia, scienza
dell'alimentazione: proprio per l'intrinseca multidisciplinarietà della medicina
dello sport saranno poste sotto i riflettori tutte le branche della medicina. Una
ha l’obiettivo di recuperare
un atleta infortunato nel
minor tempo possibile, pur
rispettando i tempi biologici e fisiologici di una corretta guarigione.
Per una maggiore efficacia,
ci si avvale oggi di un intervento
multidisciplinare
sempre più precoce, coordinato dallo specialista in
medicina
dello
sport
opportunamente supportato dal laureato in scienze
motorie e dal fisioterapista
e in collaborazione con
ortopedico e fisiatra. È
infatti il medico dello sport
che, conoscendo la disciplina sportiva e i suoi rischi
specifici, può fissare i tempi
e l’esatto percorso riabilitativo, operando sulla base di
un piano personalizzato.
In generale cosa può insegnare la medicina sportiva
alla medicina in generale e
in particolare all’ortopedia?
La medicina dello sport
offre un approccio completo
particolare attenzione sarà rivolta alle
emergenze a bordo campo e al pronto
soccorso sportivo.
Di assoluto rilievo è l’attesa partecipazione di circa 3.000 studiosi e specialisti in medicina dello sport e delle più
importanti discipline mediche, di cui
2.000 italiani – tra i quali i presidenti
regionali e provinciali Fmsi e i medici
federali delle federazioni sportive nazionali e di club – e circa 1.000 provenienti dai cinque continenti, in rappresentanza dei 117 Paesi aderenti alla
Federazione internazionale di medicina
dello sport, di cui circa 300 facenti parte
del comitato esecutivo Fims e delle
commissioni mediche internazionali.
Fondata nel 1929, la Fmsi è una delle
prime associazioni di medicina dello
sport nate in Europa. È l'unica società
scientifica italiana del settore, membro
del Comitato olimpico nazionale (Coni),
della Fédération internazionale de médicine du sport (Fims) e della European
federation of sports medicine associations (Efsma). Forte dei 5.000 medici
che ne sono membri, la Fmsi ha, tra i
suoi compiti principali, quello di garantire agli atleti le migliori condizioni mediche per lo svolgimento del proprio
sport, sia professionistico che amatoriale, con benefici e senza rischi per la
salute.
R. T.
verso il paziente/atleta, grazie alle competenze multidisciplinari insite in questa
specialità medica.
Lo specialista in medicina
dello sport nasce come
medico degli sportivi e in
tale veste può essere considerato oggi come il primo
“consulente” dell’atleta. Le
sue competenze, acquisite in
oltre sessant’anni dalla
nascita della specialità e grazie alla gestione degli atleti
di massimo livello, sono
numerose:
prevenzione,
performance, recupero dell’atleta, fisiologia, valutazione funzionale, cardiologia,
traumatologia, pneumologia, endocrinologia, alimentazione, psicologia, primo
soccorso. E tutte queste stesse competenze possono
essere messe a disposizione
del medico di medicina
generale.
In quest’ambito si ricorre
spesso all’esempio della
Ferrari, che ha utilizzato la
propria esperienza nel settore delle macchine di lusso
declinandole per la produ-
zione di macchine utilitarie,
come la 500. Allo stesso
modo, lo specialista in
medicina dello sport può
utilizzare le proprie conoscenze cliniche e scientifiche
acquisite tramite la preparazione degli atleti olimpici e
professionisti ai massimi
livelli a favore di tutta la
popolazione sportiva e non.
Il suo aiuto è spesso prezioso per risolvere i dubbi, le
curiosità e i problemi che
compaiono durante la pratica dell'attività sportiva, in
atleti di alto livello ma anche
nell’amatore. Egli, infatti,
assiste gli atleti di alto livello
o le squadre nazionali, così
come quelli di qualsiasi altra
categoria, per ogni esigenza
di carattere medico o funzionale, supportando lo staff
tecnico nello stabilire come
praticare l’attività sportiva
garantendo la tutela della
salute e assumendosi la
responsabilità dei processi
terapeutici e riabilitativi
degli atleti infortunati.
Renato Torlaschi
OrthOviews
Review della letteratura internazionale
GINOCCHIO
Lca: non sempre
si torna allo sport
Un anno dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, la
maggior parte delle persone non riesce a riprendere
l’attività sportiva, professionistica o amatoriale, che
praticava prima del trauma.
Questo il contesto in cui si
inserisce uno studio condotto da ricercatori australiani, partiti dalla considerazione che 12 mesi potrebbero non essere sufficienti
per un follow-up adeguato
a stabilire i successi della
chirurgia.
Clare L. Ardern e i suoi colleghi hanno così esaminato
oltre 300 uomini e donne
sottoposte a questo tipo di
intervento. I partecipanti,
dell’età media di 32 anni,
erano sportivi che prima
del trauma che ha reso
necessario l’intervento del
chirurgo
praticavano
basket, football e netball
(una variazione della pallacanestro). Presso il centro
di La Trobe University a
Victoria (Australia), i ricercatori hanno seguito gli
esiti della ricostruzione del
legamento crociato anteriore dai due ai sette anni (39
mesi di media) attraverso
l’assegnazione di un questionario compilato dai
partecipanti. Oggetto della
verifica è stata la percezione soggettiva della funzionalità articolare del ginocchio, il livello di pratica
sportiva precedente l’operazione e la graduale ripresa
dell’attività dopo il periodo
di riabilitazione.
Al termine del follow-up,
meno della metà degli
infortunati aveva ripreso la
pratica sportiva al livello
abituale. Il 66% era tornato
allo sport (208 su 314) ma
il 21% (68 partecipanti) ha
segnalato un calo delle prestazioni e solo 140 (il 45%)
ha riportato un pieno recupero. Dei 196 soggetti che
praticavano uno sport a
livello agonistico, 91 sono
tornati alle competizioni.
I risultati possono apparire
inferiori alle aspettative,
ma è la stessa Arden a far
notare che possono esserci
altre ragioni per cui le persone controllate dallo studio possono aver interrotto
l’attività sportiva, per esempio la paura di incorrere
nuovamente in un trauma
oppure una minore naturalezza e fiducia nel compiere
il gesto atletico.
«Alcuni infortunati sono
del resto in grado di recuperare una buona funzionalità
dell’articolazione
anche senza ricorrere alla
chirurgia – commenta l’autrice – a patto di rinforzare
in modo adeguato la
muscolatura dell’arto inferiore così da supportare il
ginocchio che ha subito il
trauma. Oppure, in alternativa, alcuni possono decidere di continuare a svolgere un’attività fisica evitando
però quegli sport che comportano cambi di direzione,
salti e i gesti che mettono il
ginocchio in condizioni di
instabilità; in questi casi è
opportuno utilizzare, a
maggiore protezione, ausili
Uno tra questi elenca i sintomi tipici delle borsiti:
dolore in presenza o assenza di movimento articolare
e quando la borsa viene
toccata; gonfiore, arrossamento della pelle e calore
nell’area circostante l’articolazione.
Ma Daniel Aaron fa notare
che non tutti i tipi di borsite hanno lo stesso tipo di
sintomi.
La borsite trocanterica può
comportare dolore sulla
parte laterale dell’anca, che
spesso si irradia verso la
coscia. Tutta l’area può
risultare dolorosa al tatto e,
sebbene il range of motion
dell’articolazione
possa
apparire normale, i sintomi
tendono a esacerbarsi in
seguito a semplici movimenti come camminare,
salire le scale o alzarsi da
posizione seduta.
La borsite prerotulea può
essere favorita da una serie
di fattori come la ripetizione di micro-traumi (come
il frequente e prolungato
atto di inginocchiarsi),
disordini del sistema
immunitario, l’alcolismo, la
malattia polmonare ostruttiva cronica, l’insufficienza
renale o l’utilizzo a livello
locale di corticosteroidi. Il
dolore associato al movimento è raro, a meno che
l’articolazione venga flessa
in maniera pronunciata.
La borsite olecranica deriva
generalmente da una lunga
ripetizione di piccoli traumi. Spesso è caratterizzata
da gonfiore, che ha una
consistenza più morbida
quando è presente un’infezione.
Infine, quando colpisce il
calcagno, il dolore si estende intorno al tendine di
Achille e la zona è spesso
molle alla pressione. Anche
qui entra solitamente in
gioco l’overuse ed è quindi
comune in atleti che si allenano nella corsa, soprattutto fuori pista e ancor di più
su terreni non pianeggianti.
L’approccio chirurgico per
la soluzione della patologia
rappresenta l’extrema ratio.
Diversi tipi di trattamenti
non chirurgici sono spesso
efficaci, tra cui l’utilizzo di
che sostengano e proteggano l’articolazione».
Giampiero Pilat
Ardern CL et al. Return-toSport Outcomes at 2 to 7 Years
After Anterior Cruciate
Ligament
Reconstruction
Surgery. Am J Sports Med 2011
Sep 23.
BORSITE
Riconoscere la borsite
e le sue cause
Un recente articolo pubblicato sul Journal of the
American Academy of
Orthopaedic Surgeons non
illustra nuovi particolari
sviluppi nella ricerca o
nella pratica clinica ma sollecita maggiore attenzione
verso una patologia molto
comune ma spesso trascurata: la borsite. Ne è autore
Daniel Aaron, della Brown
University di Providence
(Rhode Island), che si concentra sulle quattro forme
più diffuse: dell’anca (borsite trocanterica), del
ginocchio (borsite prerotu-
lea), del gomito (borsite
olecranica) e del calcagno
(borsite retrocalcaneare).
«La borsite – esordisce
Aaron – è causa frequente
di dolori a livello muscoloscheletrico tali da indurre
chi ne soffre a richiedere
un consulto ortopedico.
Una delle sfide che il clinico deve fronteggiare è proprio la necessità di riconoscerla, differenziandola da
altre condizioni patologiche che presentano sintomi
simili, come artrosi, fratture, lesioni a tendini o legamenti e tumori. Inoltre, la
borsite può derivare da
cause infettive o traumatiche e, una volta individuata, un’altra sfida altrettanto
impegnativa è distinguerne
l’origine».
L’articolo scientifico si
caratterizza per la sua sistematicità e fornisce alcuni
utili schemi riassuntivi.
impacchi di ghiaccio o di
bendaggi compressivi; la
modifica di alcune attività
quotidiane in modo da
ridurre l’irritazione sull’area interessata; il ricorso
ad antibiotici o ad antinfiammatori non steroidei;
infiltrazioni di corticosteroidi (ginocchio e gomito);
esercizi di stretching o
sostituzione delle calzature
(calcagno). Quando questi
interventi non danno i
risultati sperati, allora si
può ricorrere alla chirurgia.
«La scelta del trattamento
migliore – ribadisce Aaron
– passa attraverso l’identificazione delle cause e della
presenza di un eventuale
processo infettivo».
R. T.
Aaron DL, Patel A, Kayiaros
S, Calfee R. Four common
types of bursitis: diagnosis
and management. J Am
Acad Orthop Surg 2011
Jun;19(6):359-67.
OrthOviews
Review della letteratura internazionale
METABOLISMO
Nuova luce sui geni
del morbo di Paget
Il morbo di Paget è una
grave malattia metabolica in
cui il tessuto osseo è in continuo ma disordinato rimaneggiamento: la contemporanea azione degli osteoclasti e degli osteoblasti avviene in modo accelerato e del
tutto anomalo, producendo
deformità, ossa più grandi e
più fragili.
Si tratta di una patologia
scheletrica piuttosto comune nell’età avanzata e secondo le stime colpisce in
Europa circa due persone su
cento, oltre i 55 anni.
La familiarità della malattia
già da tempo ha fatto supporre un’origine genetica,
ma solo recentemente quest’ipotesi è stata verificata in
dettaglio. L’identificazione
dei geni associati allo sviluppo della malattia ha anche
una valenza terapeutica,
permettendo un controllo
frequente e un intervento
precoce negli individui candidati ad ammalarsi. Il
morbo di Paget è infatti
caratterizzato da un’insorgenza subdola con sintomi
praticamente assenti nelle
prime fasi; a volte sono presenti dolore osseo e rigidità
articolare che il paziente
tende a trascurare prima che
le condizioni si aggravino.
Prima di tutto la ricerca ha
identificato un gene –
SQSTM1 – responsabile del
40% delle forme familiari, ma
un recente studio ha scoperto
sette nuove regioni genetiche
associate al morbo di Paget
che ne spiegano un ulteriore
13%. I loci individuati hanno
effetti relativamente ampi su
questa rispetto ad altre comuni malattie del sistema
muscolo-scheletrico, come
l’osteoporosi o l’artrite reumatoide. Questo indica che la
suscettibilità genetica allo
sviluppo del morbo di Paget è
probabilmente mediato da
un piccolo numero di geni
che hanno grandi effect size
contrariamente al largo
numero di geni con piccolo
effect size tipici di altre malattie complesse.
Lo studio è stato pubblicato
su Nature Genetics e ha visto
la collaborazione di numerosi studiosi di tutta Europa,
ma il ruolo dell’Italia è stato
di assoluto rilievo, perché
l’équipe dell’ospedale Careggi
di Firenze, sostenuto da
Firmo,
la
Fondazione
Raffaella Becagli di cui la
professoressa Maria Luisa
Brandi è presidente, ha lavorato per anni a collezionare
le famiglie italiane affette dal
morbo di Paget.
«Questo risultato è importantissimo – spiega la
Brandi, che dirige l’unità
operativa malattie del metabolismo minerale e osseo
dell’ospedale Careggi –
amplifica infatti la possibilità di individuare i portatori
della malattia che, essendo a
espressione lenta e manifestandosi di solito in età
matura, non saremmo in
grado di riconoscere se non
quando ha già prodotto
lesioni ossee».
Anche se serviranno nuove
ricerche per identificare le
varianti funzionali, lo studio
ha fornito importanti conoscenze sull’architettura genetica del morbo di Paget e ha
<<
12
identificato molti geni che
prima non erano sospettati di
rivestire un ruolo tanto rilevante nel metabolismo osseo.
G. P.
Albagha OM, Wani SE,
Visconti MR, Alonso N,
Goodman K, Brandi ML,
Cundy T, Chung PY, Dargie
R, Devogelaer JP, Falchetti A,
Fraser WD, Gennari L,
Gianfrancesco F, Hooper MJ,
Van Hul W, Isaia G, Nicholson
GC, Nuti R, Papapoulos S,
Montes Jdel P, Ratajczak T,
Rea SL, Rendina D, GonzalezSarmiento R, Di Stefano M,
Ward LC, Walsh JP, Ralston
SH. Genetic determinants of
Paget's disease (GDPD) consortium. Genome-wide association identifies three new
susceptibility loci for Paget's
disease of bone. Nat Genet
2011 May 29;43(7):685-9.
INFEZIONI OSTEOARTICOLARI
Dal cavo orale
al fluido sinoviale
Una possibile causa di fallimento delle protesi articolari
potrebbe trovarsi nella bocca
del paziente stesso. La presenza di una parodontite,
infatti, dovrebbe sollevare
molti sospetti e spingere a
trattare il paziente in modo
corrispondente. È il risultato
di uno studio pubblicato da
Stéphanie Témoin e colleghi
sul Journal of Clinical
Rheumatology. Lo studio suggerisce che, in presenza di
parodontite, i batteri della
cavità orale possono migrare
al fluido sinoviale, portando
a un’infezione.
In effetti, studi clinici aveva
già dimostrato l’esistenza di un
legame tra artrite reumatoide
e parodontite. Per questo
motivo gli autori dello studio
hanno voluto verificare se
realmente, in pazienti con
artrite reumatoide e osteoartrite, i batteri possono diffondersi alle articolazioni da un
sito lontano come la cavità
orale.
A questo scopo sono stati
raccolti campioni di liquido
sinoviale da 36 pazienti, nove
uomini e 27 donne. L’età era
compresa tra i 45 anni e gli 84
anni (media 61,6 anni). Tra i
pazienti, 11 avevano ricevuto
una diagnosi di artrite reumatoide e 25 di osteoartrite.
I risultati hanno mostrato che
in cinque pazienti, cioè il
13,9%, era presente dna batterico nel fluido sinoviale. Di
questi cinque pazienti, due
avevano un problema di artrite reumatoide e tre uno di
osteoartrite. Due dei cinque
pazienti avevano già ricevuto
una diagnosi di parodontite. Il
Fusobacterium nucleatum è
stato il batterio più trovato.
È da sottolineare che il Dna
batterico trovato nel liquido
sinoviale è uguale a quello trovato nella placca dentale. In
altre parole, i cloni batterici di
Fusobacterium nucleatum e
Serratia proteamaculans del
liquido sinoviale sono risultati
identici a quelli della placca
dentale. L’identità a livello
clonale, e non solo di specie,
fornisce «una prova non
ambigua della diffusione dei
batteri dalla bocca all’articolazione – concludono Témoin e
colleghi –. Rispetto alle nostre
conoscenze, questi dati sono
la prima prova genetica che i
batteri del cavo orale possono
migrare al liquido sinoviale»
scrivono gli autori.
Infine, «lo studio suggerisce
che i batteri provenienti da
altri distretti del corpo possono portare a infezioni subcliniche che si manifestano
nelle articolazioni naturali o
nei fallimenti di protesi.
Queste infezioni possono
non essere individuate dai
comuni sistemi diagnostici» è
la conclusione dello studio.
Claudia Grisanti
Fonte: Témoin S, Chakaki A,
Askari A, El-Halaby A,
Fitzgerald S, Marcus RE, Han
YW,
Bissada
NF.
Identification of oral bacterial
DNA in synovial fluid of
patients with arthritis with
native and failed prosthetic
joints. J Clin Rheumatol 2012
Apr;18(3):117-21.
13
<<
OrthOviews
Review della letteratura internazionale
LAVORO ORIGINALE
Le instabilità del polso
Classificazione e cenni di terapia
La scoperta dei raggi X da
parte di Rontgen nel 1895 permise di studiare e definire il
polso normale e scoprire
molte lesioni carpali che fino
ad allora erano considerate
estremamente rare o addirittura sconosciute. Nel 1913
Chaput e Villant riportarono
casi con immagini radiografiche che evidenziavano anormali separazioni tra le ossa
carpali corrispondenti probabilmente a diastasi, a sublussazioni o a lussazioni. Tuttavia la
prima descrizione di instabilità carpale come entità clinica
si deve a Linscheid e Dobyns
(1972).
Il vero significato di instabilità
è oggi ancora controverso. Da
un punto di vista biomeccanico la stabilità del polso è da
considerarsi come una situazione fisiologica capace di
mantenere un normale rapporto articolare tra le otto ossa
del carpo nelle condizioni di
riposo, sotto il normale carico
delle forze muscolari estrinseche e nelle condizioni di attività, e quindi durante tutto il
range di movimento semplice
(flessione, estensione) o combinato (circumduzione) del
polso libero (semplice movimento) o sotto sforzo (durante una qualsiasi attività).
Pertanto un polso è da ritenersi instabile quando i rapporti tra le ossa intercarpali
sono costantemente alterati
(instabilità statica), come è
possibile evidenziare su radiogrammi standard, eseguiti
nelle proiezioni antero posteriore o laterale, oppure quando i rapporti intercarpici subiscono un’alterazione (instabilità dinamiche) soltanto
durante il movimento del
polso o sotto l’azione dei carichi funzionali. Queste ultime
instabiltà non sono evidenziabili con i semplici radiogrammi standard, ma possono
essere evidenziate con radiogrammi dinamici (Rx dinamiche, cineradiografia, artroscopia, ArtroRmn).
Come si può ben comprendere, il concetto di instabilità del
polso comprende un insieme
di lesioni capsulo-legamentose che riguardano le ossa carpali e che rendono, senza
alcun dubbio, tale capitolo
della patologia del polso assai
complesso, sia dal punto di
vista diagnostico e clinico, sia
dal punto di vista terapeutico.
Le instabilità carpali sono
state classificate da Larsen e
colleghi (1995) secondo diverse variabili.
u Cronicità (acuta: entro una
settimana; subacuta: tra una e
sei settimane; cronica: oltre le
sei settimane).
u Gravità (predinamica:
lesione legamentosa parziale
senza malallineamento sotto
stress; dinamica: rottura legamentosa completa, ma con
malallineamento soltanto in
alcune condizioni di carico;
statica: rottura legamentosa
completa con alterazione permanente dell’allineamento
carpale ben evidenziabile ai
radiogrammi standard).
u Sede (intercarpica prossimale: dissociazione scafolunata, dissociazione lunopiramidale; mediocarpica:
radiale tra scafoide trapezio e
trapezoide, mediale tra semilunare-piramidale e capitatouncinato; intercarpica distale:
tra capitato e uncinato; prossimale: traslazione ulnare del
carpo in rapporto al radio
distale).
u Direzione (Disi-Visi: quando il semilunare, considerato
il segmento intercalare, si
trova rispettivamente in una
posizione di abnorme estensione o di abnorme flessione
rispetto al radio e al capitato;
traslazione ulnare o radiale,
volare o dorsale: quando la
filiera prossimale del carpo è
dislocata
rispettivamente
ulnarmente,
radialmente,
volarmente o dorsalmente
rispetto ai rapporti normali).
u Modelli (Cid: dissociativa
quando vi è una importante
alterazione tra le ossa della
stessa filiera del carpo; Cind:
non dissociativa quando vi è
una un’alterazione tra il radio
e la filiera prossimale e/ o tra
questa e la quella distale; Cic:
complessa quando la Cid e la
Cind sono associate; Cia:
adattativi, quando il malallineamento non è localizzato
nel carpo ma prossimamente
o distalmente ad esso.
Analizziamo ora nel dettaglio
la classificazione per modelli.
La dissociazione
scafo-lunata
La dissociazione scafo-lunata,
descritta per la prima volta da
Destot nel 1926, rappresenta
la forma più frequente di
instabilità del carpo che si
incontra nella pratica clinica.
Può presentarsi isolata o associata a fratture del radio distale o a fratture scomposte dello
scafoide o quale esito di una
lussazione perilunare del
carpo ridotta incruentamente.
Tale lesione è conseguente a
un trauma in iperestensione
del polso posto in deviazione
ulnare e supinazione mediocarpica.
Le forme cliniche sono suddivise in cinque tipi diversi.
Predinamica. Si tratta della
lesione parziale della sola
membrana interossea, difficile
da diagnosticare.
Per tale motivo viene definita
occulta (il complesso legamentoso scafo-lunato è rappresentato: dal legamento
scafo-lunato dorsale, il più
importante per la maggiore
resistenza alla trazione e alla
torsione; dalla membrana
interossea costituita principalmente da fibrocartilagine, che
provvede solo a una piccola
stabilità meccanica e dal legamento scafo-lunato volare,
che agisce come stabilizzatore
aggiunto e che controlla la
rotazione dello scafoide).
Se vi è un minimo grado di
distensione, la lesione è classificata di grado 1 secondo
Geissler. In tale situazione la
diagnosi viene posta mediante
una artroscopia.
Nei casi in cui vi è una rottura
parziale della membrana inte-
> Dott. Augusto Marcuzzi
Azienda ospedaliero-universitaria Policlinico di Modena
Struttura complessa di chirurgia
della mano e microchirurgia
Responsabile modulo urgenze
mano, ambulatorio di patologia
complessa del polso e ambulatorio
di artropatie complesse della mano
rossea, la lesione viene classificata di grado 2 secondo
Geissler. In questi casi la diagnosi potrebbe essere posta
mediante radiogrammi eseguiti sotto stress che possono
evidenziare un aumento dello
spazio scafo-lunato.
Il trattamento proposto in tale
forma clinica è la fissazione
percutanea con due fili di K.
tra scafoide e semilunare e
altri uno o due fili di K tra scafoide e capitato, da mantenere
per otto settimane. Nelle lesioni parziali croniche può essere
indicato un debridement
artroscopico del legamento
scafo-lunato allo scopo di
rimuovere il materiale degenerato, che rende l’articolazione instabile. A tale trattamento segue lo shrinkage elettrotermico dei legamenti, asso-
OrthOviews
ciato alla stabilizzazione temporanea con dei fili di K. mantenuti per otto settimane.
Dinamica. In tale forma vi è
la distruzione di tutte le componenti del legamento scafolunato.
I legamenti sono ancora
riparabili. La radiografia
standard è normale, ma eseguita sotto stress può evidenziare un malallineamento. Un’artroscopia può evidenziare la lesione, classificata di grado 2 o 3 di
Geissler. Una cineradiografia, esame utilizzato da
pochi radiologi esperti sul
polso, può ben documentare
tale lesione.
Il trattamento proposto è di
riparare direttamente la componente dorsale del legamento se questo si trova in buone
condizioni anatomo-patologiche, associata alla stabilizzazione con due fili di K. tra scafoide e semilunare e altri uno
o due fili di K. tra scafoide e
capitato da mantenere per
otto settimane. Nel caso in cui
il legamento scafo-lunato dorsale non sia nelle condizioni di
essere riparato, può essere eseguita una capsulodesi dorsale
oppure un innesto di ossolegamento-osso.
Statica riducibile. Si tratta di
una lesione di tutte le compo-
<<
Review della letteratura internazionale
nenti del legamento scafolunato con associata la lesione
dei legamenti stabilizzatori
secondari del polso.
Tale forma si presenta ben evidente ai radiogrammi standard, con dissociazione dell’articolazione scafo-lunata
nella proiezione antero-posteriore (segno di Terry Thomas,
con gap superiore a 2 mm).
Alla proiezione laterale, l’angolo scafo-lunato può risultare
superiore
ai
70°.
L’artroscopia dimostra un’instabilità corrispondente al
grado 4 di Geissler.
La dissociazione scafo-lunata
statica può essere associata a
una instabilità del semilunare
in Disi. In tal caso l’ampiezza
dell’angolo radio-lunato valutata su una radiografia nella
proiezione laterale risulta
superiore a 15°.
Se i legamenti stabilizzatori
secondari sono ancora intatti,
e non vi sono alterazioni
artrosiche a livello dell'articolazione scafo-lunata e inoltre il
legamento scafo-lunato dorsale si presenta ancora in condizioni di essere riparato, il
trattamento chirurgico consiste nella reinserzione di tale
legamento sullo scafoide o sul
semilunare, mediante una
riparazione diretta o con l’utilizzo di una mini ancoretta, o
di due mini ancorette inserite
rispettivamente sullo scafoide
e sul semilunare, comprendendo il legamento interosseo, rinforzandolo in tal
modo.
Altra tecnica chirurgica eseguita da Marcuzzi dal 1999 è
quella di reinserire entrambi i
legamenti scafo-lunati, sia
dorsale che volare. La reinserzione di entrambi i legamenti, con un doppio accesso
dorsale e volare, permette di
aumentare la stabilizzazione
dell'articolazione scafo-lunata, sottoposta ai carichi del
grande osso, evitando in tal
modo una recidiva della dissociazione.
La capsulodesi dorsale, utilizzata per la prima volta da Blatt
(1987), viene oggi largamente
utilizzata, ma modificata
secondo Berger, come unico
tempo chirurgico o in associazione alla riparazione legamentosa come rinforzo di
quest’ultima.
Nei casi in cui il legamento
risultasse irreparabile può
essere utilizzato, ma con riserva, poiché i risultati non sempre sono soddisfacenti, un
innesto di osso-legamentoosso, secondo le tecniche
descritte da Weiss (1998) o da
Cuenod (1999).
Molto usata è la tecnica di
tenodesi secondo Brunelli
(1995), che prevede l’utilizzo
di un lembo di tendine flessore radiale del carpo per trattare l’instabilità distale e prossimale dello scafoide.
Altra tecnica, utilizzata da
Rosenwasser (1997) nel trattamento delle instabilità subacute, consiste nella stabilizzazione dell’articolazione scafolunata mediante una vite di
Herbert. Tale trattamento permette una buona riduzione
della dissociazione scafolunata e consente pochi gradi
di motilità relativa tra le due
ossa.
Statica fissa. La dissociazione
scafo-lunata statica può divenire fissa a causa di una fibrosi, che viene ad occupare lo
spazio scafo-lunato e a coinvolgere le varie strutture capsulo-legamentose tra lo scafoide e le ossa adiacenti.
In tale situazione, quando non
vi sono presenti segni evolutivi di artrosi sulla radio-carpica, è possibile eseguire interventi di artrodesi parziali.
Varie sono le artrodesi parziali proposte nel 1967 da
Peterson e Lipscomb.
Riportiamo l’artrodesi scafocapitata utilizzata da Saffar,
che stabilizza la riduzione
dello scafoide mediante la sua
fusione chirurgica con il
capitato.
Altre artrodesi parziali utilizzate sono l’artrodesi triscafoidea (comprendente lo scafoide, il trapezio e il trapezoide),
l’artrodesi scafo-luno-capitata
o, infine, l’artrodesi scafolunata, oggi poco utilizzata.
Dissociazione scafo-lunata
complicata da osteoartrosi
Slac. Se la dissociazione non
viene trattata, il malallineamento comporta, col passare
degli anni, un conflitto radioscafoideo e medio-carpico tra
scafoide e capitato che si
accentua con il movimento e
con l’utilizzo quotidiano del
polso, comportando una
distruzione graduale e progressiva della cartilagine articolare.
Dapprima l’artrosi coinvolge
l’articolazione stilo-scafoidea
(Slac I), poi la radio-scafoidea
(Slac II) e infine la scafo-capitata (Slac III).
In tali casi il trattamento chirurgico varia a seconda dello
stadio della Slac.
Allo stadio I è possibile associare una stiloidectomia alla
artrodesi scafo-lunata, oppure
associare una stiloidectomia
alla resezione della I filiera.
Allo stadio II è possibile associare una stiloidectomia alla
resezione della I filiera, oppure eseguire una scafoidecto-
14
mia associata ad una artrodesi
a quattro angoli “four corners”.
Allo stadio III è possibile eseguire una stiloidectomia e una
resezione della I filiera associata alla protesizzazione di
rivestimento del capitato,
oppure eseguire una scafoidectomia associata a una
artrodesi a quattro angoli
“four corners”.
La dissociazione
luno-piramidale
Si tratta di una instabilità poco
frequente, causata dalla lesione del legamento luno-piramidale.
Questa instabilità causa dolore con impotenza funzionale
del polso ma, a differenza dell'instabilità scafo-lunata, non
causa un’artrosi evolutiva.
Il dolore è localizzato sul
dorso dell’articolazione lunopiramidale e si può accentuare
con il movimento del polso in
deviazione ulnare o in massima supinazione. Vi può essere
uno scatto nei movimenti di
pronazione e ulnarizzazione e
in prono-supinazione del
polso.
Possono esistere delle lesioni
associate a livello ulnare del
polso quali lesioni della fibrocartilagine triangolare, frattura dello stiloide ulnare e insta-
CASO CLINICO/1: DISSOCIAZIONE SCAFO-LUNATA STATICA ACUTA, POLSO SINISTRO
Fig. 1: radiografia antero posteriore che dimostra
la diastasi scafo-lunata con il segno dell’anello in
paziente di 30 anni
>
Fig. 2: radiografia laterale che evidenzia la flessione dello scafoide con associata la Disi
>
Fig. 3: radiografia antero posteriore. Controllo
postoperatorio che dimostra la buona correzione
della diastasi scafo-lunata
>
Fig. 4: radiografia laterale che dimostra la buona
correzione della Disi
>
CASO CLINICO/2: DISSOCIAZIONE SCAFO-LUNATA CRONICA, POLSO SINISTRO
Fig. 1: radiografia antero posteriore che dimostra
la diastasi scafo-lunata con il segno dell’anello in
paziente di 27 anni
>
> Fig. 2: radiografia laterale che dimostra la flessione dello scafoide con associata la Disi
Fig. 3: radiografia antero posteriore. Controllo
postoperatorio che evidenzia la resezione della
prima filiera
>
Fig. 4: fase operatoria che evidenzia (freccia) la
lesione artrosica a livello dello scafoide. Per tale situazione si è eseguita la resezione della prima filiera
>
17
<<
OrthOviews
Review della letteratura internazionale
bilità medio-carpica, che
devono essere diagnosticate e
trattate per risolvere il dolore.
La dissociazione luno-piramidale può presentarsi associata alla dissociazione scafolunata o presentarsi isolata.
Nel primo caso è conseguente a un trauma con sollecitazione in estensione del polso.
La lesione del legamento
luno-piramidale volare si
verifica nello stadio III della
lesione postraumatica evolutiva secondo la teoria di
Mayfield (1984). Nel secondo
caso si verifica in seguito a
una caduta sull’eminenza
ipothenare.
Vi sono tre stadi della patologia.
Predinamica. Vi è una lesione
parcellare del legamento lunopiramidale, i radiogrammi
sono normali, la diagnosi è
sospettata clinicamente e
viene confermata dalla artroscopia.
Il trattamento proposto in tale
forma clinica è la fissazione
percutanea con due fili di K.
tra piramidale e semilunare.
Dinamica. La lesione può
essere evidenziabile attraverso
delle radiografie dinamiche,
cineradiografia, artroscopia,
Tc, Rmn e artro-Rmn.
Il trattamento consigliato è la
fissazione percutanea con fili
di K. tra piramidale e semilunare. Nei casi di instabilità
luno-piramidale dinamica
cronica, i trattamenti proposti
sono il debridement artroscopico, lo shrinkage elettroter-
mico, la ricostruzione legamentosa utilizzando un
lembo di tendine estensore
ulnare del carpo (tecnica di
Garcia-Elias) oppure un’artrodesi parziale luno-piramidale.
Statica. Vi è lesione completa
dei legamenti luno-piramidali, evidenziabile attraverso una
radiografia, dove nella proiezione laterale compare una
Visi e nella proiezione antero
posteriore è possibile, in alcuni casi, evidenziare una piccola diastasi tra semilunare e
piramidale. La diagnosi può
essere confermata con Tc,
Rmn e artro-Rmn.
L’interruzione degli archi di
Gilula può comparire su
radiogrammi in antero posteriore eseguiti con polso in
massima deviazione ulnare.
Il trattamento con una artrodesi tra piramidale e semilunare, non sempre è in grado di
correggere il malallineamento
e pertanto può essere necessario eseguire una resezione
della prima filiera o una artrodesi a quattro angoli.
Nei casi di dissociazione acuta
luno-piramidale associata a
dissociazione scafo-lunata, la
lesione è complessa e necessita di un doppio accesso chirurgico; dorsale per la reinserzione del legamento scafolunato dorsale e volare per la
reinserzione del legamento
luno-piramidale volare.
Nei casi di dissociazione cronica luno-piramidale associata a dissociazione scafo-lunata
il trattamento chirurgico pro-
ponibile è la resezione della
prima filiera del carpo.
L'instabilità carpale
non dissociativa
Viene distinta in Cind radiocarpale o mediocarpale a
seconda della sua localizzazione.
Instabilità radiocarpale. È
definita anche come instabilità prossimale. A questa instabilità appartiene la traslazione
ulnare del carpo.
Si tratta di una evenienza
molto rara, descritta per la
prima volta da Dobyns nel
1975. Solitamente tale lesione
si manifesta associata a fratture dell’epifisi distale del radio.
Esistono due tipi di traslazione ulnare del carpo. Il primo
tipo è caratterizzato dalla traslazione dell’intero carpo
compreso lo scafoide, che
risulta in stretto rapporto con
il semilunare. Nel secondo
tipo, lo scafoide mantiene un
normale rapporto con lo stiloide radiale, lo spazio tra scafoide e semilunare aumenta, il
complesso luno-piramidale è
traslato ulnarmente.
Il primo tipo è causato da
lesioni del complesso capsulolegamentoso della radio-carpica, inclusi i legamenti radioscafo-capitato, radio-lunato e
radio-piramidale.
Nel secondo tipo, non sono
lesionati i legamenti radioscafo-capitato, ma sono danneggiati i legamenti radiolunato, radio-piramidale e i
legamenti scafo-lunati.
Il trattamento chirurgico prevede la riduzione della traslazione, la fissazione mediante
dei fili di K. tra radio e carpo e
la riparazione dei legamenti
radio-carpici volari e dorsali.
Spesso tale intervento viene
eseguito su instabilità croniche, poiché le instabilità prossimali non sono diagnosticate
al momento del trauma. Tale
situazione può pregiudicare il
risultato dell’intervento infatti,
spesso, si possono verificare
delle recidive della traslazione
ulnare. Pertanto i pazienti
devono essere sottoposti a un
secondo intervento, consistente in una artrodesi radiolunata che permette il mantenimento della riduzione dell'instabilità prossimale.
Vi può essere anche una
forma iatrogena conseguente
a resezione troppo ampia dell’ulna distale.
Instabilità mediocarpale. Si
tratta di alcune patologie non
frequenti, caratterizzate da
una instabilità senza dissociazioni tra le ossa del carpo.
Licthman (1993) le ha classificate in quattro gruppi.
u palmare: l’intera filiera
prossimale del carpo appare
flessa nella radiografia laterale;
u dorsale: sublussazione dorsale della filiera distale, se su
questa viene impressa una
forza in senso volo-dorsale;
u dorsale e palmare: sia l’articolazione radiocarpica che
mediocarpica sono sublussa-
te in direzione palmare e dorsale;
u estrinseca: la disfunzione
della mediocarpica è la conseguenza di un problema extracarpale come una viziosa consolidazione del radio distale.
Clinicamente i pazienti presentano uno scatto doloroso ai
movimenti del polso in deviazione ulnare e pronazione.
I radiogrammi tradizionali
sono normali, tranne nei casi
di una instabilità mediocarpale palmare in cui la proiezione
laterale evidenzia una instabilità in Visi, mentre nella proiezione antero posteriore lo scafoide è flesso e pronato e
mostra il segno dell’anello.
L’artrografia dovrebbe essere
sempre negativa.
Utile, invece, la cineradiografia per la diagnosi di tali
instabilità. Infatti, nella instabilità mediocarpale palmare
la filiera prossimale rimane
flessa durante tutto il movimento in senso radio-ulnare
del polso, fino a quando il
polso raggiunge una certa
deviazione ulnare, in cui
all’improvviso la filiera prossimale scatta in posizione di
estensione, causando uno
scatto che può essere udito
anche dal medico esaminatore.
L’artroscopia nella diagnosi di
tale patologia ha un ruolo
minimo. Il trattamento prevede di ristabilire il controllo
propriocettivo della filiera
prossimale oppure attraverso
delle procedure di ricostru-
zione dei tessuti molli tramite
un accesso combinato dorsale e volare o con artrodesi
parziali del polso.
L'instabilità carpale
adattativa
Si tratta di un malallineamento carpale conseguente a
fratture del radio distale
viziosamente consolidate,
descritto per la prima volta
da Dobyns nel 1973. Tuttavia
il concetto di instabilità adattativa fu introdotto per la
prima volta da Allieu nel
1982.
Nei vizi di consolidazione
delle fratture del radio, il
carpo si adatta a tale nuova
situazione senza comportare
una alterazione dell’architettura intrinseca intercarpale.
In una viziosa consolidazione
dorsale dell’epifisi distale del
radio si viene ad avere una
instabilità adattativa del
carpo con il semilunare che
ruota in Disi rispetto al capitato. Pertanto l’asse del capitato diviene dorsale rispetto
all’asse dello radio. Tale situazione può comportare una
sintomatologia dolorosa sulla
medio-carpica che può essere
risolta mediante una osteotomia correttiva del radio.
Allo stesso modo una viziosa
consolidazione del radio in
flessione comporta una instabilità del semilunare in Visi.
Anche questa instabilità adattativa del carpo può essere
corretta agendo sul radio.
CASO CLINICO/3: INSTABILITÀ PROSSIMALE CON TRASLAZIONE ULNARE DEL CARPO, POLSO DESTRO
Fig. 1: radiografia
antero posteriore che
evidenzia la frattura
dello stiloide radiale e
ulnare in un paziente
di 26 anni
> Fig. 2: radiografia
antero posteriore con
immobilizzazione in
gesso
Fig. 3: radiografia
antero posteriore.
Controllo dopo rimozione del gesso che evidenzia una iniziale traslazione ulnare del
polso
> Fig. 4: radiografia
antero posteriore.
Controllo dopo sei mesi
che evidenzia una franca traslazione ulnare
del polso
Fig. 5: radiografia
antero posteriore che
evidenzia la buona
riduzione della traslazione ulnare e la fissazione con fili di K.
> Fig. 6: radiografia
antero posteriore laterale
>
>
>
?
QUESITO
DIAGNOSTICO
FORMAZIONE CONTINUA
la sOluziOne a pagina
Franca è una signora di 80 anni, da 5 anni allettata
all’interno di una residenza sanitaria assistenziale
(Rsa). È affetta da demenza senile conclamata, ipertensione arteriosa, diabete mellito e cardiopatia ischemica
(Cad). La donna è stata operata di carcinoma alla
mammella destra.
Dall’anamnesi patologica remota risulta essere stata
operata anche di colecistectomia in urgenza, complicata da peritonite, e di alluce valgo; sono inoltre riportate due fratture su base osteoporotica di L2 e L3, già stabilizzate, senza compressioni sul sacco durale.
Recentemente Franca ha subito un trauma da caduta
dal letto, senza apparente immediata dolorabilità o
extrarotazioni agli arti inferiori; tuttavia, dopo qualche
giorno, ha iniziato a riferire una crescente algia all’anca destra, irradiata all’arto inferiore omolaterale.
>
22
RX (1), anca dx, pr. frontale
a cura di
giOrgiO castellazzi
>
RX (2), anca dx, assiale
>
TC (2), anca dx, assiale (b), finestra per osso
INDAGINI STRUMENTALI
Nel sospetto di una frattura, è stata eseguita un’indagine radiografica (1) dell’anca destra, che non ha
mostrato alterazioni significative del comparto osseo.
Nonostante la negatività del reperto radiografico, la
signora ha continuato a lamentare algia irradiata all’arto inferiore destro, per cui è stata eseguita anche
indagine radiografica del rachide lombare, che ha
escluso fratture recenti vertebrali.
Gli esami estemporanei del sangue hanno mostrato un
tenue rialzo dei marcatori tumorali, senza tuttavia recidive locali al seno operato.
È stata dunque richiesta indagine di tomografia computerizzata (2) per valutare la presenza di eventuali
fratture misconosciute al bacino. Dalle immagini è
possibile osservare alterazione morfologica e strutturale del grande trocantere destro, senza tuttavia evidenti erosioni corticali o interessamenti del collo femorale.
È stata dunque richiesta indagine di risonanza
magnetica (3) di completamento.
> TC (2), anca dx, assiale (a), finestra per osso
>
TC (2), bacino, assiale (d), finestra per osso
>
RM (3), bacino, coronale T1
>
RM (3), bacino, assiale T2
>
IPOTESI DIAGNOSTICHE
Ecco le ipotesi diagnostiche più probabili.
•
•
•
•
Frattura composta attuale del grande trocantere
femorale, senza estensione al collo femorale
Frattura patologica attuale del grande trocantere su
metastasi ossea
Frattura composta attuale del grande trocantere
con estensione al collo femorale
Frattura già consolidata del grande trocantere,
in esiti
>
RM (3), bacino, coronale T2
> TC (2), anca dx, assiale (c), finestra per osso
RM (3), bacino, coronale Stir
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CORSI E CONGRESSI
20
21
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Il piede piatto
Congresso nazionale Siot
IV congresso Sigascot
Venerdì 7 settembre a Milano (presso la Ca’ Bianca Hotel Corte
del Naviglio), Antonio Memeo e Fabio M. Donelli guideranno
i lavori di un corso di aggiornamento sul trattamento del piede
piatto. «Il piede piatto è una patologia da non sottovalutare e
sulla quale al nostro Istituto siamo specializzati» dice Amedeo
Tropiano, direttore generale dell’Istituto Ortopedico Gaetano
Pini che ha organizzato l'evento insieme alla Scuola di specializzazione dell’Università di Milano. Presso l’Istituto ortopedico G.
Pini è stato tra l'altro recentemente effettuato uno studio retrospettivo su pazienti operati con due diverse tecniche: l’artrorisi
endosenotarsica vs esosenotarsica. La valutazione dell’efficacia è
stata effettuata mediante un esame clinico pre e post operatorio
e radiografie in carico.
La prima sessione del corso sarà focalizzata sulla classificazione
e sulla biomeccanica del piede piatto, valutando gli esami strumentali utili al raggiungimento di una corretta diagnosi. Si parlerà anche di quali siano le implicazioni del piede sui movimenti e sulla postura a seconda dell’età in cui può insorgere questo
problema.
Lesioni capsulo-legamentose acute e protesi dolorose sono i
due temi scelti per la novantasettesima edizione del congresso nazionale della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) che si aprirà a Roma sabato 10 novembre
nella consueta sede del Rome Marriott Park Hotel. Si tratta
di un ritorno nella capitale dopo l’esperienza dello scorso
anno a Rimini.
Il tema delle lesioni capsulo-legamentose acute non è nuovo
al congresso: se ne occupò più di cinquant’anni fa l’edizione
presieduta dal professor Marino Zuco. L’argomento torna
nell’attualità clinica dopo l’evoluzione di questi anni nelle
tecniche chirurgiche e nella metodologia della valutazione
dei risultati. «La letteratura dimostra che in alcune articolazioni la riparazione chirurgica in acuto della capsula e dei
legamenti permette di ottenere un controllo maggiore della
lassità e/o dell’evoluzione artrosica rispetto al trattamento
conservativo, mentre in altre è vero il contrario» spiega il
professor Carlo Fabbriciani, uno dei due presidenti del
congresso e responsabile del Dipartimento di scienze ortopediche e traumatologiche del Policlinico Gemelli di Roma.
Come spiega il chirurgo «oggi dobbiamo confrontarci e
discutere, per esempio, su quale sia il migliore approccio
terapeutico, chirurgico o incruento, dopo un primo episodio di lussazione di spalla o di una distorsione grave di cavi-
Da mercoledì 10 a venerdì 12 ottobre a
Napoli si terrà la quarta edizione del congresso Sigascot, società scientifica presieduta da Claudio Zorzi, primario di ortopedia e traumatologia all'Ospedale Sacro
Cuore Don Calabria di Negrar, a Verona.
Il programma scientifico è molto articolato
e si svilupperà con un'alternanza tra le sessioni a cura dei comitati Sigascot (cartilagine, artroscopia, arto superiore, tecnologie
ortopediche, riabilitazione, ginocchio,
sport) e i simposi, che si focalizzeranno sul
trattamento delle lesioni del menisco laterale negli atleti, sulle nuove tecnologie
nella chirurgia protesica del ginocchio, i
>
Antonio Memeo
>
Fabio M. Donelli
«Nella seconda sessione – spiega Antonio Memeo, direttore della
Struttura complessa di ortopedia e traumatologia pediatrica
dell’Istituto G. Pini – le relazioni dei docenti riguardano temi
quali l’incremento di forze e la propriocezione nel piede piatto
del bambino, l’uso corretto del trattamento conservativo e il confronto retrospettivo di due metodiche di correzione. Nella sessione verranno poi evidenziati i rapporti tra lo sport e questa patologia, l’ortesi e la tribologia dei materiali».
La terza sessione del corso approfondisce invece come si diagnosticano e curano l’artrorisi endosenotarsica con vite riassorbibile,
l’atrorisi endosenotarsica con viti di titanio e l’artrorisi esosenotarsica. Sono previste relazioni sulle osteotomie di Evans, sui
tempi chirurgici accessori, sul piede piatto neurologico e sul
piede piatto da sinostosi e le complicanze di questa patologia.
«La quarta sessione del corso tratta gli aspetti medico-legali e la
responsabilità professionale – dice Fabio Donelli, docente presso
le Università di Brescia e di Bologna – e sarà trattato il consenso
in soggetto minore, come le eventuali problematiche che potrebbero insorgere in caso di dissenso di uno dei genitori».
Come ci ha spiegato l'esperto il piede piatto flessibile nel bambino, di norma, risponde con buoni risultati al trattamento
incruento; ci sono casi tuttavia in cui questo non avviene e in cui
deve essere considerata la soluzione chirurgica. In tal caso si
rende necessario saper valutare quale tecnica chirurgica sia più
adatta e da utilizzarsi e quale sia il momento più opportuno per
intervenire. Ad esempio intervenire chirurgicamente su bambini di età tra i 7 e i 13 anni rappresenta il periodo migliore per la
patologia del piede piatto flessibile.
L’ortopedia e la traumatologia soprattutto pediatriche partono
oggigiorno dall’epoca pre-natale e post-natale: le nuove metodiche di ecografia dinamica consentono delle diagnosi che sino a
qualche anno fa non era possibile effettuare se non tardivamente. «Negli ultimi anni – sottolinea Antonio Memeo – le innovazioni tecnologiche sono sempre più di ausilio a noi ortopedici
pediatri nella nostra professione ed hanno di recente ottenuto un
riconoscimento anche nella letteratura internazionale. Anche i
mezzi di sintesi sono cambiati e attualmente si cerca di ricorrere
sempre di più a materiali biodegradabili i quali, una volta
impiantati, danno delle garanzie di tenuta paragonabile a quella
delle sintesi metalliche e hanno l’indubbio vantaggio di non
dover essere rimossi con un secondo intervento evitando ai
bambini e alle famiglie lo stress anche emotivo di una ulteriore
ospedalizzazione. Queste sintesi hanno ottenuto un largo utilizzo anche in patologie come il piede piatto, dove hanno ormai
raggiunto una diffusione su larga scala».
Per informazioni
Keyword
Europa
Tel. 02.54122513/79
[email protected]
www.gpini.it
>
Carlo Fabbriciani
>
Angelo Impagliazzo
glia e cercare di definire le indicazioni e l’algoritmo terapeutico nei vari distretti».
Il tema delle protesi dolorose è invece inedito nella ormai
lunga storia del congresso nazionale Siot.
«Con l’avanzare della tecnologia e con l’informazione dei
media proposta spesso in modo trionfalistico è sempre più
difficile spiegare ai pazienti un cattivo risultato per la presenza di dolore dopo artroprotesi – ha dichiarato il professor Angelo Impagliazzo, l’altro presidente di questa edizione –. Il paziente si lamenta, la radiografia è talvolta perfetta
e non riusciamo a comprendere il motivo del dolore e, di
conseguenza, a dare spiegazioni plausibili». Secondo
Impagliazzo, esperto di chirurgia protesica di anca e ginocchio che opera presso la Clinica Paideia di Roma è allora
necessario «migliorare le nostre conoscenze in materia
attraverso approfondimenti e dibattiti fino a cercare di definire linee guida sia diagnostiche che terapeutiche».
IL PROGRAMMA CONGRESSUALE
Il congresso si articolerà come al solito in cinque giornate,
ma con qualche novità nella struttura del programma scientifico. Addio alle sessioni parallele: i lavori della sessione
principale godranno così della massima attenzione dei partecipanti, che non saranno più costretti a scegliere tra la sala
plenaria e altre riunioni che si svolgevano in contemporanea.
Cambia poi la collocazione dello spazio riservato alle società
scientifiche superspecialistiche, che si riuniranno tutte il
mercoledì in una giornata completamente dedicata a loro.
Non si rinuncia invece alla tavola rotonda sulle tematiche
medico legali, prevista per la mattinata di martedì 13
novembre, che fa il paio con l'Sos medico legale di sabato
pomeriggio. Sempre sabato, spazio all'Efor Forum e ai corsi
di istruzione, che sono stati strutturati tenendo in particolare considerazione le necessità culturali e pratiche dei più
giovani.
Nel tardo pomeriggio di sabato ci sarà la consueta cerimonia inaugurale del congresso, che sancirà ufficialmente
l'apertura dei lavori. «Il nostro impegno per essere all’altezza della fiducia accordata sarà massimo» assicurano
Fabbriciani e Impagliazzo, che saranno affiancati dal professor Vincenzo Guzzanti e dal dottor Vincenzo Sessa in qualità di vice presidenti del congresso.
Per informazioni
Oic srl
[email protected]
www.congressosiot.eu
Congresso nazionale Sinch
Il congresso della Società italiana di neurochirurgia (Sinch)
cambia format per «ottemperare ai dettami e regolamenti del
ministero della Salute sull'Ecm» spiegano i presidenti del
congresso Alvaro Andreoli, Fabio Calbucci, Michele
Alessandro Cavallo, Carmelo Sturiale e Franco Servadei
(presidente Sinch). La manifestazione scientifica si terrà que-
st'anno a Rimini dall'11 al 14 ottobre e ospiterà al suo interno il meeting della Brazilian Society of Neurosurgery.
Il programma è stato suddiviso in moduli a numero chiuso,
accreditati separatamente, fra i quali ogni partecipante potrà
scegliere quello (o quelli) che meglio risponde alle sue esigenze di formazione e aggiornamento.
I temi affrontati durante il congresso sono i tumori delle aree
eloquenti, il trattamento chirurgico della patologia degenerativa del rachide lombare, le neoplasie dell'angolo ponto
cerebellare e petroclivali, le lesioni incidentali, i traumi cranici e spinali, le nuove tecnologie in neuro oncologia e gli
aspetti organizzativi e gestionali.
Per informazioni
Csr Congressi srl
Tel. 051.765357 - Fax 051.765195
[email protected] - www.sinch.it
>
CORSI E CONGRESSI
Trauma Meeting
no focalizzati sul trattamento delle instabilità rotulee, le controversie nella chirurgia
dell’instabilità di spalla, la revisione di Lca
e le protesi di ginocchio.
Nell'ambito del congresso Sigascot ci sarà
anche una riunione congiunta con la
Società di ortopedia e traumatologia
dell'Italia meridionale e insulare (Sotimi),
una sessione scientifica con la Società italiana di radiologia medica (Sirm) e un simposio congiunto con prestigiosi esponenti
dell’International Society of Arthroscopy,
Knee Surgery, and Orthopaedic Sports
Medicine (Isakos) sulla ricostruzione del
legamento crociato anteriore.
Donato Rosa
trapianti meniscali, il trattamento delle
tendinopatie e delle lesioni muscolari nello
sport, il trattamento delle protesi totali
infette di ginocchio, i fattori di crescita e il
ginocchio doloroso nello sportivo over 50.
«Per favorire la partecipazione attiva degli
iscritti al congresso, il programma scientifico comprenderà, oltre ai corsi d’istruzione, ai simposi e alle letture magistrali,
anche mini-battle a tema, quick questions
dedicate a specifici casi clinici e numerose
sessioni di comunicazioni libere» ci hanno
spiegato Donato Rosa, presidente del congresso, e Paolo Adravanti, presidente del
programma scientifico.
I quattro corsi di istruzione si terranno la
mattina presto (giovedì e venerdì) e saran-
>
Paolo Adravanti
«Anche le aziende con i loro workshop ci
consentiranno di avere un ulteriore confronto scientifico sulle novità in ambito di
chirurgia artroscopica e protesica» sottolineano Rosa e Adravanti, che si augurano
una numerosa partecipazione al congresso
grazie anche alla presenza dei maggiori
esperti italiani e stranieri chiamati a confrontarsi sui topics del convegno.
Per informazioni
Aim Group International
Tel. 06.330531 – Fax 06.33053229
[email protected]
[email protected]
www.sigascot.com
-
Congresso Spllot
Il congresso annuale
della società piemontese,
ligure e lombarda di
ortopedia e traumatologia si terrà dal 27 al 29
settembre in una sede
sicuramente inusuale ma
affascinante: si svolgerà
infatti a bordo di una
nave ancorata nel porto
di Genova.
«Per quanto riguarda i
temi del congresso,
abbiamo pensato di
interpretare lo spirito
della società rivolgendoci soprattutto ai
giovani, in modo che possano tornare alla
loro attività lavorativa con idee più chiare e
soprattutto con concetti del tutto aggiornati» spiegano i due presidenti del congresso
Franco Pleitavino e Alberto Federici, che
esprimono la volontà di dare vita a relazioni che «contengano realmente quanto di
più aggiornato esiste nel panorama diagnostico e terapeutico nella nostra specialità,
ma che allo stesso tempo trattino di innovazioni e strategie convalidate, cioè che
abbiano già superato il vaglio di una valida
esperienza effettuata nei centri di ricerca».
Uno dei temi principali del congresso,
affrontato in una tavola rotonda, sarà il
trattamento dei grandi traumi, partendo da
dove si verificano fino al pronto soccorso,
cercando di mettere a fuoco tutte le proble-
matiche organizzative e i limiti spesso gravi
del sistema. Alla discussione parteciperanno anche amministratori e “politici”, con i
quali sarà possibile confrontare la realtà
della Liguria con quelle del Piemonte e
della Lombardia.
L'altro argomento chiave della riunione
scientifica sarà la degenerazione articolare,
«così attuale anche alla luce delle più
moderne possibilità terapeutiche» concludono Pleitavino e Federici.
Per informazioni
Keyword Europa
Tel. 02.54122513-79
Fax 02.54124871
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www.spllot.it
La quinta edizione del
Trauma Meeting – diventato
ormai un classico appuntamento di traumatologia
dove le esperienze si confrontano ai più alti livelli – si
terrà quest’anno da giovedì
4 a sabato 6 ottobre a
Riccione.
Due i temi portanti del con> Mario Manca
gresso: le fratture di gamba e > Bernardo Pavolini
le fratture periprotesiche.
Secondo i due presidenti del congresso, no Manca e Pavolini.
Mario Manca e Bernardo Pavolini, le frat- A fianco dei due temi principali di questa
ture di gamba sono sempre più frequenti edizione si parlerà di modelli organizzativi
con quadri anatomo patologici sempre più per il trattamento precoce delle fratture
complicati e con il costante interessamento dell'estremo prossimale del femore. Un
dei tessuti molli, a volte nel quadro di poli- tema cruciale per la specialità, che verrà
traumi. Da qui l’esigenza di approfondire ampiamente dibattutto in una tavola rotonl’argomento dal punto di vista clinico e da. «La sfida in queste fratture è totale,
confrontare l’esperienza maturata da chi- coinvolgendo sia l'aspetto medico propriarurghi e realtà ospedaliere differenti. «Tali mente detto che quello organizzativo a
esperienze giovano ai più esperti come 360°» commentano i presidenti del Trauma
palestra di confronto, verifica e discussione Meeting.
e stimolano i più giovani, almeno così spe- Nell'ottica della multidisciplinarietà cui il
riamo, a intraprendere la difficile ma nobi- trauma non si può e non si deve sottrarre,
le strada della traumatologia» affermano i sarà dato ampio spazio alle problematiche
due chirurghi.
degli infermieri e dei fisioterapisti, con sesAnche le fratture periprotesiche sono una sioni di aggiornamento scientifico a loro
patologia in rapido aumento, soprattutto dedicate.
per il sempre crescente numero di soggetti
portatori di protesi articolari. «Tale patoloPer informazioni
gia colpisce sia giovani con fratture ad alta
che
coinvolgono
l'impianto
proteenergia
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sico, sia anziani con protesi al limite della Tel. 051.19936160
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CORSI E CONGRESSI
22
L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o
6-8 settembre
67th Annual Meeting of the American Society for
Surgery of the Hand (ASSH)
Chicago, Usa
www.assh.org
20-22 settembre
10th Congress of the European Hip Society (EHS)
Milano, Milan Marriott Hotel
Segreteria Organizzativa: OIC srl
Tel. 055.50351 - [email protected] - www.ehs2012.org
6-8 settembre
9th Congress of the European Foot and Ankle
Society (EFAS)
Noordwijk, Olanda
www.efas.co.uk
21-22 settembre
Chirurgia vertebrale: deformità e patologia
degenerativa
Bologna, Savoia Hotel Regency
Segreteria Organizzativa: My Meeting
Tel. 051.796971 - Fax 051.795270
[email protected] - www.mymeetingsrl.com
7 settembre
Corso "Il piede piatto. Dalla ortesi alla chirurgia"
Milano, Istituto Ortopedico G. Pini
Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srl
Tel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871
[email protected]
Arthromeeting SIA 2012
La chirurgia artroscopica dell'anca: current
concepts
Roma, Palazzo Pallavicini - Rospigliosi
Segreteria Organizzativa: Dynamicom srl
Tel. 02.89693758 - Fax 02.201176
[email protected]
Tabloid di Ortopedia Anno VII - numero 5 - giugno 2012
Mensile di informazione, cultura, attualità
Direttore responsabile
Paolo Pegoraro [email protected]
Redazione
Andrea Peren [email protected]
Segreteria di redazione e traffico
Maria Camillo [email protected]
Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110
Grafica e impaginazione
Minù Art • boutique creativa - www.minuart.it
Foto
Archivio Griffin srl
Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,
Claudia Grisanti, Giampiero Pilat, Renato Torlaschi
PUBBLICITÀ
Direttore commerciale
Giuseppe Roccucci [email protected]
Vendite
Sergio Hefti (agente) [email protected]
Manuela Pavan (agente) [email protected]
TIRATURA DEL PRESENTE NUMERO: 8.000 copie
Editore: Griffin srl
Piazza Castello 5/E - Carimate (Como)
www.griffineditore.it - [email protected]
Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110
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22 settembre
Corso SIA. Artroscopia e riabilitazione 2012
Milano, Istituto Clinico Humanitas - Centro Congressi
Segreteria Organizzativa: Istituto Clinico Humanitas
[email protected] - [email protected]
Fax 02.48689389 - www.humanitas.it
www.siaonline.it
27-29 settembre
109° Congresso della Società Piemontese Ligure
Lombarda di Ortopedia e Traumatologia (SPLLOT)
Genova
Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srl
Tel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871
[email protected]
27-30 settembre
XXXII World Congress of Sports Medicine
Roma
Segreteria Organizzativa: AIM Congress
Tel. 06.330531 - [email protected]
29 settembre
Congresso regionale OTODI Umbria
Le fratture periprotesiche dell’anca e del ginocchio
Spoleto (Perugia)
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - [email protected]
3-6 ottobre
Congresso della Società italiana di analisi
del movimento in clinica
Bellaria
Segreteria Organizzativa: Planning Congressi
Tel. 051.300100 - Fax 051.309477
Alessandra Marchi: [email protected]
4-6 ottobre
5° Trauma Meeting
Le fratture di gamba. Le fratture periprotesiche
Riccione (RN), PalaRiccione
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700
[email protected]
10-12 ottobre
4° Congresso Nazionale SIGASCOT
Napoli, Hotel Royal Continental
Segreteria Organizzativa: AIM Group International
Tel. 06.330531 - Fax 06.33053249
[email protected]
www.sigascot.com
10-13 ottobre
50° Congresso nazionale della Società italiana di
chirurgia della mano (SICM)
Emergenze-urgenze: aspetti clinici, organizzativi
e medico-legali
Abano Terme
Segreteria Organizzativa: StudioProgress
Tel. 030.290326 - Fax 030.40164
[email protected] - www.sicm.it
11-14 ottobre
Congresso nazionale SINch
Rimini
Segreteria Organizzativa: Csr Congressi srl
Tel. 051.765357 - Fax 051.765195
[email protected] - www.sinch.it
13 ottobre
Congresso regionale OTODI Toscana
Le infezioni in ortopedia e traumatologia
San Gimignano (Siena)
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - [email protected]
15-16 ottobre
III corso avanzato di chirurgia protesica di ginocchio
Torino, Cto M. Adelaide
Segreteria Organizzativa: Il Melograno Centro Servizi
Tel. 011.505730 - Fax 011.590940
[email protected]
18-20 ottobre
70° congresso nazionale della Società di ortopedia e
traumatologia dell'Italia centrale (SOTIC)
Le artroprotesi d'anca oggi. Le fratture vertebrali
Ancona, Aula Magna Polo Universitario Ospedaliero Le Torrette
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - Fax 051.19936700
[email protected]
18-20 ottobre
4° congresso nazionale dell’Associazione italiana
di traumatologia ed ortopedia geriatrica (AITOG)
Il futuro dell'anziano
Milano, Auditorium G. Gaber Grattacielo Pirelli
Segreteria Organizzativa: Keyword Europa
Tel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871
[email protected]
19 ottobre
Congresso regionale OTODI Emilia Romagna
Novità in protesiologia del ginocchio e della spalla
Cattolica (Rimini)
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - [email protected]
21-25 ottobre
40° congresso nazionale SIMFER
9th Mediterranean Congress of PRM
Sorrento
Segreteria Organizzativa: MediK
Tel. 049.8170700 - Fax 049.2106351
www.prmcongress2012sorrento.org
[email protected]
24-26 ottobre
27° corso di chirurgia artroscopica
Bologna
Segreteria Organizzativa: Konicab srl
Tel. 051.387615 - Fax 051.311350
[email protected]
26-27 ottobre
Congresso regionale OTODI Sardegna
I traumi delle articolazioni maggiori e i loro esiti
Tempio Pausania
Segreteria Organizzativa: Kassiopea Group
Tel. 070.651242 - Fax 070.656263
[email protected]
27 ottobre
XIII congresso regionale APLOTO
La spalla: dalla traumatologia all’ortopedia
Melfi (Potenza)
Segreteria Organizzativa: Ad Arte srl
Tel. 051.19936160 - [email protected]
27 ottobre
Congresso regionale GAMOT
La patologia degenerativa dell’anca
Sulmona (L’Aquila)
Segreteria Organizzativa: Athena Congressi
Tel. 085.4214343 - www.athenacongressi.it
ORTORISPOSTA
RISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO
La dignosi corretta è quella di frattura composta attuale
del grande trocantere femorale, senza estensione al
collo femorale.
Si tratta infatti di una frattura attuale diagnosticata alla
TC: l’indagine RM basale ha permesso di escludere con
certezza l’interessamento traumatico del collo femorale
e la presenza di tessuto patologico da correlare a
secondarietà.