L’accesso al SSN e la tutela
della salute dei migranti con e
senza permesso di soggiorno
Chiara Bodini
Bologna, 28 settembre 2012
Alma Mater Studiorum
Università di Bologna
IMMIGRAZIONE ± SALUTE
Fonti e 'appartenenze'

Centro di Salute Internazionale (CSI)
www.csiunibo.org

Associazione Sokos
www.sokos.it

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)
www.simmweb.it

Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG)
www.saluteglobale.it

Rapporto Caritas-Migrantes
www.dossierimmigrazione.it
PROVENIENZA CONDIZIONI SOCIOECONOMICHE GENERALI
Senegal
(nazionali-internazionali-globali)
Asp. di vita: 58 anni
PIL/capite/anno ≈ 1.000 $
STATUS GIURIDICO
Percorso migratorio
attualmente privo di
Storia
permesso di
soggiorno
LAVORO
REDDITO
aveva un
farmaci, ticket, visite
contratto che ha
(attività fisica,
perso, ora fa
alimentazione...)
lavori saltuari di
S.M.B.,
LAVORO
tipo manuale
senegalese, 50
STATUS
REDDITO
anni, in Italia da
GIURIDICO
una ventina, ha un
STILI DI VITA /
SERVIZI
FATTORI DI RISCHIO
infarto miocardico
accessibilità, fruibilità,
fumo, ipertensione,
acuto
competenza, equità...
sovrappeso
RETI SOCIALI
assistenza nel ricovero e
alla dimissione, supporto
alla famiglia e alla ripresa
di uno stato di benessere
CONDIZIONI SOCIALI
capacità di (capacitazione
a) comprendere,
possibilità di scegliere
S.M.B.,
senegalese, 50
anni, in Italia da
una ventina, ha
un infarto
miocardico
acuto
Profilo sanitario dell'immigrato
come definito dal
Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000
il fenomeno migratorio interessa principalmente individui
selezionati, di età giovanile e in buona salute
una popolazione selezionata ma a rischio
oltre alle condizioni che minacciano
tutti i soggetti deboli
(alimentaz., abitazione, lavoro, socialità inadeguati e insicuri)
da tenere presente fattori peculiari legati al quadro epidemiologico
del paese d'origine,
aspetti culturali
(difficoltà di comunicazione ed inserimento sociale);
psicologici...;
discriminazione accesso ai servizi.
PSN 1998-2000, Roma 1998
Determinanti di salute relativi
alla migrazione
Situazione prima
della partenza
tutela del diritto
alla salute
Accessibilità
e fruibilità SSN
Consapevolezza
di
Profilo
di salute
un
proprio progetto
dell’immigrato
migratorio
in Italia
Accoglienza, integrazione
ostilità, discriminazione
fattori sociali, culturali, politici ed
economici che influiscono sulla salute
degli immigrati nei Paesi d'arrivo
fattori sociali, culturali,
politici, economici ed
epidemiologici che
influiscono sulla salute degli
immigrati nei Paesi d'origine
Percorso
migratorio
in alcuni casi “degrado acuto”
Dal 1988 ad oggi:
circa 18.000 morti
Dal 1 gennaio al 2 giugno
2011: 1.820!
http://fortresseurope.blogspot.com
Salvatore Geraci, Roma 2011
Immigrazione in Italia:
numero totale e trend all’inizio 2011
(x 1.000)
1973: primo saldo migratorio positivo
1970:
1980:
1990:
2002:
2004:
2006:
2009:
2010:
143.838 (ec 39%)
298.749 (ec 66%)
781.138 (ec 81%)
2.000.000 (ec 89%)
2.600.000 (ec 90%)
3.400.000 (ec 79%)
4.300.000 (ec 71%)
4.900.000 stima
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
In rosso anni delle “sanatorie-regolarizzazioni”; in verde decreti flussi
Nostra elaborazione su dati Istat 2011 - SIMM
Provenienza degli immigrati in Italia al 1.01.2010
Prime 5 nazionalità:
Romania
Albania
Marocco
Cina
Ucraina
EUROPA
53,6%
Nostra elaborazione su dati Istat 2010 - S. Geraci
Circa 98%
SSN
Stranieri inizio 2010
Circa 3 milioni di occupati
45% donne
Circa 3 milioni di occupati, 45% donne
Salvatore Geraci, Roma
2010
Da DATI ISTAT RESIDENTI STRANIERI IN ITALIA
Correzione Dossier statistico Caritas/Migrantes
Ripartizione territoriale al 1° gennaio 2010
Circa 5 milioni
35,0%
regolarmente presenti
oltre il 7,2%
sulla popolazione residente
26,6%
circa 51,3% femmine
circa 22.0% minori
932.675 di cui circa 573.000
nati in Italia (13,6% di tutti i nati)
25,3%
(61,4% dei minori, 13,5% stranieri)
77.109 nascite in Italia 2009
59.369 acquisizioni di
cittadinanza
3,8%
9,3%
Quasi 190 paesi di provenienza
Nostra elaborazione su dati Istat 2009 e 2010 - S.G.
Contributo degli immigrati
* Ricchezza “prodotta”:
134 miliardi di euro nel 2007
(Unioncamere)
* Versamenti contributivi all’Inps:
7,5 miliardi di euro
* Gettito fiscale:
(ricerca Dossier)
almeno 3,2 miliardi di euro
(4%) (ricerca Dossier)
Spese sociali per immigrati
* Il 2,5% delle spese totali,
pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009)
Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delle
uscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010)
Gli immigrati incidono sul PIL per l'11,1%
“Piramide” dell’età
STRANIERI
ITALIANI
ETÀ
ETÀ
UOMINI
DONNE
UOMINI
DONNE
Fonte dati: ISTAT
Oltre l’80% degli stranieri ha meno di 45 anni
Profilo sanitario del migrante
soggetti giovani, istruiti
e sostanzialmente sani
all’arrivo
popolazione più vulnerabili
(gruppo a rischio)
− patologie da povertà
− patologie da adattamento
− patologia infettive
effetto migrante sano
 intervallo di benessere
 tipologia di patologie
riscontrate

concentrazione di
fattori di rischio:
− pre-migrazione
− della migrazione
− post-migrazione
esclusione clandestini
 bassa iscrizione
 assenza di approccio
transculturale

rapporto con Sistema
Sanitario Nazionale
Il profilo di salute dell’immigrato:
tra esotismo e realtà
F.R.
post
migrazione
F.R.
della
migrazione
Patologie acquisite nel paese ospite
- infettiva banale
- ortopedico-traumatologica
(80-90%)
Patologia “da adattamento”
- neuropsichiatrica
- gastroenterica
(3-6%)
Patologia infettiva di rilievo
F.R.
pre
migrazione
- tubercolosi
- malattie sessualmente trasmesse
- malattie a trasmissione vettoriale
- malattie a trasmissione oro-fecale
(4-9%)
Principali cause di ricovero ordinario.
Stranieri da Pfpm, età 18+ anni. Italia, 2008
Maschi
(n=87.395)
Femmine
(n=211.769)
%
%
traumatismi
21,6
mal. app. digerente
14,1
mal. app. genito-urinario
6,7
mal. sist. circolatorio
11,3
mal. app. digerente
6,2
mal. app. respiratorio
mal. osteo-muscolari
e connettivo
8,6
gravidanza/parto
57,6
tumori
5,1
traumatismi
3,7
6,5
Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2008
DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna
Contributo per un rapporto regionale
Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i
lavoratori stranieri in Italia, 2007
Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Università di Bologna
20
DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna
Contributo per un rapporto regionale
Tipologia di ricovero
7 AUSL dell’Emilia Romagna,
2002-2003
Rapporto tra i tassi di ospedalizzazione
(stranieri su italiani)
7 AUSL dell’Emilia Romagna, 2002-2003
* Esclusi quelli associati alla frattura del cranio
Mortalità infantile in residenti in AVR, per cittadinanza ed età
neonatale. Numeri assoluti e tassi per 1.000. Periodo 1998-2003
Numeratori e denominatori fanno riferimento alla popolazione residente in Area Vasta Romagna, comprendente
i territori delle province di Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini, nel periodo 1 gennaio 1998 - 31 dicembre 2003.
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Università di Bologna
26
Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica
Università di Bologna
Adattato da Perucci C. atti del congresso su disugualgianze e salute Erice 2008
27
La salute della popolazione immigrata in
Emilia-Romagna
(rispetto alla popolazione italiana)
USO DEI SERVIZI
minore % di ricoveri
minore uso del
ricovero ospedaliero
ricoveri meno
onerosi
maggiore
ammissione in
regime di urgenza
minore accesso DH
SALUTE M-I
minore ricorso al TC
IVG in calo (ma >
pop. ita.)
svantaggio alla
nascita e nelle
condizioni neonatali
(lieve
miglioramento)
maggiore mortalità
infantile
minore monitoraggio
in gravidanza
DETERMINANTI
più infortuni sul lavoro
maggiore mortalità
per cause violente
nelle donne
maggiore vulnerabilità
(mancano
informazioni sugli
irregolari)
DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna
Contributo per un rapporto regionale
E a livello nazionale?
AUMENTO ACCESSIBILITÀ
Riduzione differenza indicatori salute materno infantili
Aumento ricoveri in DH
Riduzione tassi AIDS, riduzione ricoveri TB e stabilizzazione tassi...
AUMENTO FRAGILITÀ SOCIALE
Forte incidenza incidenti sul lavoro (anche mortali) 16,7%
Tassi IVG 3-5 volte maggiori delle italiane
Alta percentuale di ricoveri impropri ...
TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA
da malattie acute a cronico-degenerative
Salvatore Geraci, Roma 2009
Discorso di una badante a un medico, 2008
“Quando sto bene? Quando va tutto bene, quando c’è il
lavoro, quando sta bene la mia famiglia, così sì che è tutto
bene.”
“La salute è una cosa importante. Se non c'è la salute cosa
fai? Se mi ammalo una gamba e non posso più camminare, io
potrei lavorare? No! E chi mi tiene zoppa in casa? Come faccio
io questo lavoro, direbbero.”
“Il dottore dice “bisogna fare le analisi” e, fatte le analisi, mi ha
trovato poco ferro: ho solo questo perché lavoro tanto
pesante: notte e giorno, tutti i giorni, non dormo, come è
possibile?”
“Ora non posso fare niente [per curarmi]: o devo lasciare
questo lavoro, cambiare vita, o per guadagnare devo ancora
continuare e allora continuo a stare in queste condizioni [di
malattia].”
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
La medicina è una
scienza sociale e
la politica è una
medicina su larga
scala
“...medicine and politics
cannot and should not
be kept apart.”
Geoffrey Rose, 1992
“...si parla di funzione specchio
dell’immigrazione, cioè dell’occasione
privilegiata che essa costituisce per rendere
palese ciò che è latente nella costruzione e nel
funzionamento di un ordine sociale, per
smascherare ciò che è mascherato, per rivelare
ciò che si ha interesse a ignorare e lasciare in
uno stato di “innocenza” o ignoranza sociale, per
portare alla luce o ingrandire (ecco la funzione
specchio) ciò che abitualmente è nascosto
nell’inconscio sociale ed è perciò votato a
rimanere nell’ombra, allo stato di segreto o non
pensato sociale...”
Abdelmalek Sayad, “La doppia assenza”
GRAZIE!
Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants)
By Employment Grade
Fonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184.
sub-title
sub-title
sub-title
2,5
Rate ratio
2
1,5
1
0,5
0
All causes
Coronary hearth diseases
Administrative
Professional/executive
Neoplasm*
Clerical
Non-neoplasm*
Other
Cause distali
Cause distali
- maggiore esposizione
ai fattori di rischio noti
- e poi??
Angelo Stefanini
L'effetto Roseto:
un confronto della mortalità su 50 anni
B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin
Gli abitanti di Roseto avevano una mortalità per infarto miocardico inferiore
nel corso dei primi 30 anni di osservazione, che poi è risalita ai livelli di Bangor
in seguito a un periodo di erosione delle relazioni familiari e comunitarie,
tradizionalmente coese. I dati hanno confermato l'esistenza di una differenza di
mortalità significativa tra Roseto e Bangor in un periodo in cui vi erano molti
indicatori di maggiore solidarietà sociale e omogeneità a Roseto.
Roseto
(Abruzzo,
Italia)
Roseto
(Pennsylvania,
USA)
Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants)
By Employment Grade
Fonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184.
sub-title
sub-title
sub-title
2,5
Rate ratio
2
1,5
1
0,5
0
All causes
Coronary hearth diseases
Administrative
Professional/executive
Neoplasm*
Clerical
Non-neoplasm*
Other
Adattato da Perucci C. Atti del congresso su
Disuguaglianze e Salute, Erice 2008.
La prospettiva “life-course”
Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di
salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo
un’associazione tra condizioni socioeconomiche
nell’infanzia e mortalità nell’età adulta.
In una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, il tasso di
mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano
vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante l’infanzia, era
doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni;
coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano
perdurate nell’età adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore
rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente.
D. Kuh et al., BMJ 2002; 325:1076-80.
Angelo Stefanini


La salute degli immigrati, per i quali la migrazione in se
stessa rappresenta un fattore di fragilizzazione, è
strettamente connessa ai sistemi di accoglienza e ai
processi di inclusione sociale nel paese ospite
Infatti, la maggior parte
delle patologie scaturiscono
da:
 condizioni economiche
 condizioni abitative
 condizioni lavorative
 tipo di rapporto con le
istituzioni
 difficoltà relazionali e di
socializzazione
A Worker’s Speech to a Doctor
Bertolt Brecht, 1938
“We know what makes us ill.
When we are ill we are told
That it’s you who will heal us.
When we come to you
Our rags are torn off us
And you listen all over our naked body.
As to the cause of our illness
One glance at our rags would
Tell you more.
It is the same cause that wears out
Our bodies and our clothes.”
Angelo Stefanini