TORACE: dalla clavicola al margine inferiore dell’arcata costale.
I due lati del torace sono simmetrici, si può visivamente osservare ritmo, profondità, tipo di
respirazione e a sinistra il battito cardiaco.
Dal punto di vista strutturale è formato da coste, sterno, colonna vertebrale toracica e muscoli
associati a queste strutture.
Angolo sternale o
di Louis
Sterno lungo l’asse mediano, formato da
manubrio, corpo, processo xifoideo.
Sopra il manubrio visibile e palpabile la fossa
soprasternale o giugulare.
Manubrio e corpo palpabili per tutta la
lunghezza.
Processo xifoideo meno evidente coperto dai
muscoli retti.
Articolazione fra corpo e processo xifoideo a
livello della 9° vertebra (sopra il lobo di
sinistra del fegato).
Gabbia toracica formata da 12 paia di coste.
In un maschio particolarmente magro se ne
possono osservare molte, in genere sono
coperte da muscoli, grasso e tessuto
mammario che ne rende difficile la
palpazione.
Identificazione delle coste e degli spazi
intercostali utilizzata nella pratica clinica
per localizzare strutture normali o
patologiche della gabbia toracica e della
sottostante cavità.
Le coste sono tutte palpabili tranne la prima
(che è coperta dalla clavicola) e anche la
clavicola.
PARETE TORACICA ANTERIORE
Grange pettorale
origine: clavicola mediale, prime 5-7
coste e relativo sterno, fascia del retto
dell’addome.
inserzione: solco bicipitale omerale.
Forma la parete ascellare anteriore.
Pettorale minore ricoperto dal
maggiore, è palpabile solo il tendine
laterale nella parte più alta della parete
ascellare anteriore, verso il processo
coracoideo.
Processo coracoideo 1 cm sotto la
clavicola: palpazione profonda, coperto
dalle fibre antero-mediali del deltoide.
Deltoide → forma arrotondata della
spalla
origine: clavicola
inserzione: tuberosità deltoidea
omerale.
Trauma alla gabbia toracica →
rottura delle coste: facile
saldatura, ma dolorosa durante
la respirazione.
Possibilità di danni ai polmoni:
pneumotorace, o ad altri organi
quali fegato e milza.
SUPERFICIE ANTERIORE di TORACE, PLEURA, POLMONI
Cavità pleurica si estende 3 cm sopra la
parte mediana della clavicola (pericolo di
danno alla pleura durante interventi al
collo). Tale cavità si allontana dalla linea
mediana a livello della IV cartilagine
costale (sinistra) e dalla VI (destra).
Incrociano la linea emiclaveare (8°
cartilagine costale) e poi proseguono
lungo l’asse della 12° costa.
Il diaframma forma una cupola a
concavità caudale che raggiunge nel suo
punto più alto il IV spazio intercostale a
destra e il V a sinistra.
I polmoni stessi punti di repere della
pleura, ma raggiungono la 10° costa.
SUPERFICIE POSTERIORE del TORACE, PLEURA, POLMONI
Lungo la linea mediana si
possono palpare ultime tre
vertebre cervicali e quelle
toraciche (processi spinosi).
Spina e acromion osservabili e
palpabili durante i movimenti
dell’arto superiore.
Posizione anatomica → scapola
posizionata posteriormente fra
2° e 7° costa. Scapola
lateralmente si articola con
clavicola e omero, medialmente
nessuna articolazione.
Gabbia toracica posteriormente
difficilmente palpabile, coperta
dall’erettore della colonna
medialmente e dalla scapola con
tutti i muscoli ad essa inseriti.
Coste fluttuanti palpabili
lateralmente.
Movimenti respiratori evidenziati con palmo della mano sulla parete toracica con i pollici verso la linea
mediana → inspirazione mani ed estremità dei due pollici si separano, espirazione si avvicinano.
FREMITO VOCALE TATTILE riverbero che si sente quando uno parla; patologie polmonari, → aumenta
d’intensità.
Polmoni risuonano alla percussione, si può provare a livello
della clavicola, superiormente sul torace, nella regione
ascellare.
Percussione nella cavità ascellare di sinistra verso la linea
mediana, suono cupo (passa sopra al cuore). A destra il cuore è
sotto lo sterno quindi non si evidenzia con la percussione.
Percussione dell’emitorace di destra, dalla clavicola in giù,
evidenzia, intorno al 4° spazio intercostale, un suono cupo
prodotto dal fegato.
Appoggiando lo stetoscopio nella parte superiore del torace
lungo la linea medio ascellare, si può sentire l’aria entrare nei
polmoni nell’inspirazione, lieve suono all’inizio
dell’espirazione che poi scompare → MURMURE
VESCICOLARE.
Stetoscopio sulla laringe rumore sia nell’inspirazione che
nell’espirazione (breve intervallo fra le due fasi) → RESPIRO
BRONCHIALE.
Se si parla durante l’auscultazione il suono si trasmette alla
parete toracica → RISONANZA VOCALE.
Patologie polmonari modificano i normali suoni e ne
aggiungono altri.
Trapezio largo muscolo che ricopre il collo e in parte il dorso, di forma triangolare.
Dall’osso occipitale, dal legamento nucale e dai processi spinosi delle vertebre toraciche va alla
clavicola e alla spina della scapola. Elevare, abbassare e ruotare la scapola, elevare la clavicola,
estendere il collo.
Deltoide responsabile della rotondità della spalla, dalla clavicola e dall’acromion della scapola va
alla tuberosità deltoidea dell’omero. Abduzione della spalla, flessione e rotazione media
dell’omero, estensione e rotazione laterale dell’omero.
Grande dorsale dai processi spinosi di tutte le vertebre lombari e toraciche, e dall’8° alla 12°
costa, e dalla fascia lombare, va al pavimento del solco intertubercolare dell’omero.
Estensione, adduzione e intrarotazione dell’omero.
TORACE ANTERIORE CUORE E GRANDI VASI
Tre regioni: una centrale (mediastino) e due laterali (CAVITA’ PLEURICHE).
Mediastino una parte superiore e una inferiore, divisi da una linea che passa attraverso l’angolo
di Luis e la IV vertebra toracica.
Mediastino tre porzioni: centrale
(contenente il cuore), anteriore,
posteriore.
Punta del cuore, V spazio
intercostale di sinistra LINEA
EMICLAVEARE.
Parte inferiore da qui oltrepassa
la linea mediana e sporge a
destra del corpo dello sterno.
Il lato sinistro dall’apice si
incurva va al II spazio
intercostale di sinistra.
Arco aortico curva posteriormente e a
sinistra e si pone nel mediastino.
Dietro l’articolazione sternoclavicolare di
destra biforcazione dell’arteria
brachiocefalica. Succlavie fanno un’arco
sopra ciascun polmone.
Lateralmente all’articolazione
sternoclavicolare vene brachiocefaliche
unione delle giugulari interne e succlavie.
Vene brachiocefaliche si uniscono a livello
dell’angolo sternale per formare la vena
cava superiore.
Vena cava inferiore attraversa il
diaframma a livello del processo xifoideo
(VIII vertebra toracica).
Aorta discendente, scende lungo l’esofago
e attraversa il diaframma (12° e 10°
vertebra toracica).
Battito del cuore, ponendo il palmo della
mano sulla parte sinistra del torace (V
spazio intercostale).
Auscultando il cuore → due suoni (lubb-dupp):
Primo prodotto dalla chiusura delle valvole tricuspide e mitrale.
Secondo chiusura delle aortica e polmonare.
Suono prodotto dalla chiusura di ogni singola
valvola, auscultabile in ogni singola area del
torace.
Mitrale apice del cuore, se l’area non è palpabile,
stetoscopio a livello del V spazio intercostale di
sinistra, in linea con il capezzolo. Nella femmina
innalzamento di ghiandola mammaria pendula.
Valvola aortica, a destra dello sterno nel primo
spazio intercostale. Valvola polmonare stesso
punto a sinistra.
Tricuspide a destra dello sterno, IV cartilagine
costale.
Malattie delle arterie → compromessa
vascolarizzazione del miocardio→ dolore
retrosternale in seguito a sforzo fisico → ANGINA
PECTORIS. Riduzione del flusso ematico al
miocardio ischemia → morte del tessuto cardiaco
(infarto al miocardio). Sistema di conduzione
aritmie spesso fatali
Parete laterale dal bordo inferiore
della gabbia toracica alla cavità
ascellare. Palpabili e contabili le coste.
Muscolo dentato anteriore (o serrato)
si attacca al bordo mediale anteriore
della scapola e formano 8 digitazioni
che vanno alle prime otto coste, ben
visibile in un soggetto magro. Sulle 4
coste centrali interdigitazioni con il
muscolo obliquo esterno.
Innervato dal nervo toracico lungo.
Ghiandola mammaria dalla II alla VII costa e dalla parete dello sterno alla parete anteriore della
cavità ascellare. Sopra ai muscoli grande pettorale, serrato anteriore e obliquo esterno.
Prolungamento ascellare superolateralmente sotto al margine inferiore del grande pettorale.
Dimensioni della ghiandola mammaria e livello del capezzolo variabili.
Nel maschio capezzolo sopra il 4° spazio intercostale.
Cavità ascellare, forma di piramide tronca, separa il torace dall’arto superiore. Al suo interno
numerose strutture immerse nel tessuto adiposo. Parete mediale prime 6 coste, pareti anteriore e
posteriore convergono lateralmente sull’omero. Parete anteriore più alta formata dal grande
pettorale, posteriore grande rotondo. Anche il tendine del grande dorsale.
La parte apicale della cavità comunica con il collo attraverso uno stretto canale CERVICOASCELLARE. Attraverso questo canale passano i vasi ascellari e i rami del plesso brachiale.
L’arteria ascellare può essere palpata sulla
parete ascellare posteriore lateralmente.
I rami del plesso brachiale, avvolti dalla guaina
ascellare, sono in stretta vicinanza con l’arteria.
Anestetico locale nella guaina anestesia
regionale. Contiene molti linfonodi divisi in
vari gruppi.
In basso è chiusa da un pavimento formato da
cute e da una fascia ascellare che dal torace va
all’arto superiore.
Ghiandola mammaria palpata
con il palmo della mano e
compressa contro la gabbia
toracica in modo da evidenziare
masse patologiche. Durante la
palpazione deve risultare mobile
sopra il grande pettorale.
Patologie tumorali della
ghiandola mammaria possono
infiltrare i linfonodi ascellari
(essi possono essere coinvolti
anche in altre patologie).
Linfonodi divisi in diversi gruppi
linfonodali: anteriore, posteriore, laterale,
centrale, apicale. Gruppo apicale in alto
nella cavità vi converge la linfa degli altri
gruppi.
In condizioni normali possono essere
palpati e devono avere la consistenza di
piccoli noduli mobili di 4-8mm.
I linfonodi apicali e centrali vengono
palpati tenendo le dita flesse scorrendo
dall’alto verso il basso lungo la parete
mediale della cavità ascellare, tenendo il
contenuto premuto contro la gabbia
toracica.
Gli altri gruppi vengono esaminato
comprimendo il contenuto contro la parete
muscolare anteriormente e posteriormente
e lateralmente contro l’omero.
Maggior parte degli interventi cardiaci attraverso una sezione dello sterno lungo la linea
mediana.
Si procede inizialmente con un iniziale taglio di cute e sottocutaneo, fino ad esporre lo
sterno, che poi si divide a metà con una sega o altri strumenti.
Le duè metà vengono separate insieme alle cavità pleuriche per esporre pericardio e
grandi vasi.
Attenzione alla brachiocefalica di sinistra che attraversa il mediastino superiore.
Ventricoli, valvola mitrale e tronco polmonare esposti anche attraverso un’incisione
praticata lungo il bordo anterolaterale della quinta costa di sinistra.
Dal margine di questa ulteriore incisione nella costa attraverso periostio e pleura parietale
per accedere alla cavità pleurica. L’incisione si può prolungare lungo lo sterno.
Per esporre l’ilo del polmone, incisione posterolaterale del torace, mentre il paziente è
disteso sul lato opposto, con il braccio libero flesso.
Si segue la linea della quarta costa dividendo le fibre di trapezio e grande dorsale.
Mediastino posteriore esposto attraverso incisione lungo settima e ottava costa. Può
essere prolungata lungo il margine costale.
Articolazioni:
Costo-vertebrali
Costo-sternali
Intercondrali
Intersternali
- COSTO VERTEBRALI:
1 Della testa costale (centrali) tra faccetta articolare della testa costale e le due emifaccette
laterali di due corpi vertebrali adiacenti .
(dalla 2a alla 9a vertebra, 1a faccetta intera superiormente, mezza inferiormente; 10a una
emifaccetta superiore; 11a faccetta completa superiore; 12a faccetta completa al centro, superfici
articolari pianeggianti → artrodie semplici 10 a, 11a, 12a; artrodie doppie tutte le altre
2 Costo-trasversarie tra la faccetta articolare del tubercolo costale e la faccia articolare dei
tubercoli trasversi. 11a e 12a non posseggono questa articolazione.
Capsule sottili
Legamenti delle articolazioni Costo-vertebrali della testa costale:
Radiato unisce la testa al corpo esternamente
Intrarticolare unisce il disco alla cresta della testa
Legamenti delle articolazioni Costo-trasversarie :
Costo trasversario interosseo fra la faccia posteriore del collo costale e il processo trasverso
Costo trasversario laterale fra l’apice del processo trasverso e la faccia posteriore del collo
costale
Costo trasversario superiore fra il margine inferiore del processo trasverso superiore e il margine
superiore del collo costale inferiore
12a costa e processo costale legamento lombo costale.
- STERNO COSTALI fra le cartilagini costali delle prime sette coste e lo
sterno
8a, 9a e 10a si articolano indirettamente tramite la 7a costa
Facce articolari sternali concave, facce articolari costali convesse.
1a, 6a, 7a SINCONDROSI (tessuto cartilagineo)
2a, 3a, 4a, 5a ARTRODIE
- INTERCONDRALI fra le cartilagini di 6a-7a, 7a-8a, 8a-9a, 9a-10a costa
piatte rivestite di cartilagine.
- 1a, 6a, 7a, 8a, 9a movimenti di scivolamento
- 2a, 3a, 4a, 5a movimenti di rotazione
Movimenti ridotti rispetto a quelli costo-vertebrali.
Capsula articolare dalla 2a alla 5a costa.
Legamenti:
Sternocostali radiati fra le omonime articolazioni tesi a ventaglio
Interossei all’interno delle articolazioni sterno-costali dalla 2a alla 5a
RESPIRAZIONE
Meccanica della respirazione
Collasso degli organi polmonari, espansione della gabbia toracica.
Gabbia toracica potenti muscoli.
Fase espiratoria e fase inspiratoria, regolate da riflessi nervosi.
Inspirazione stimolo del centro respiratorio alla muscolatura inspiratoria
che solleva il torace e si abbassa la base grazie al diaframma si riduce
quindi la pressione interna al polmone e l’aria entra.
Espirazione fase passiva «ritorno delle strutture elastiche» rilasciamento
dei muscoli respiratori.
MUSCOLI INSPIRATORI:
PRINCIPALI
Diaframma
Intercostali esterni
Scaleni
SECONDARI
Sternocleidomastoideo
Elevatori delle coste
Dentato posteriore superiore
Piccolo pettorale
Gran pettorale
Gran dentato
Gran dorsale
Succlavio
Trapezio
Elevatore della scapola
Erettori del tronco
MUSCOLI ESPIRATORI
PRINCIPALI
Intercostali interni
Addominali
SECONDARI
Quadrato dei lombi
Trasverso del torace
Sottocostali
Dentato postero-inferiore
Intercostali interni dal margine inferiore posteriore della costa superiore al margine
superiore posteriore della costa inferiore.
Hanno direzione obliqua dall’alto al basso e da mediale a laterale.
In assenza di tali muscoli troviamo delle fascie intercostali che hanno solo funzione
protettiva.
Addominali (retti, obliqui e trasversi) considerati espiratori → deficit del loro tono
muscolare→ handicap per la respirazione.
Quadrato dei lombi agendo su coste inferiori e rachide abbassa il torace ed estende la
colonna.
Trasverso del torace dalla faccia posteriore del processo xifoideo e del corpo sternale
al bordo inferiore dalla 2 alla 6 cartilagine costale.
Abbassa le coste dalla 2 alla 6.
Sottocostali stessa direzione degli intercostali. Inseriti agli angoli costali le loro
inserzioni superano una o due coste.
Dentato postero-inferiore dalla fascia toraco lombare (T12 L3) al bordo infero
posteriore delle ultime 4 coste