Data 01/04/2009
PROTOCOLLO PER LA PREVENZIONE PD 03
DELLA MEN
Rev. 1
Dipartimento di Patologia Clinica e
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Medicina Trasfusionale
SOMMARIO
Pto
Titolo
Pag
1.
OGGETTO
2
2.
SCOPO
2
3.
CAMPO DI APPLICAZIONE
2
4.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
3
5.
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
3
6.
DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ
3
7.
PARAMETRI DI CONTROLLO
11
8.
STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
11
9.
DISTRIBUZIONE
11
Redazione
Verifica e Approvazione
Funzione
Nome
Coordinator
e gruppo di
Firma
Funzione
Nome
Franco
Direttore
Verlicchi
Dip.Patologia
Autorizzazione
Firma
Funzione
Nome
Ivana
Direttore
Bianca
Tomasini
Assistenza
Caruso
redazione
Clinica e
Ospedalier
medico ST
Medicina
a
Trasfusional
e
RQ ST
Daniela
Direttore Dip.
Giuseppe
Linari
Maternità
Sintini
Infanzia
Età evolutiva
RDQ
Liliana
Marri
Firma
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MODIFICHE RISPETTO ALLA PRECEDENTE REVISIONE (N°0 del 09/01/2009 )
Punto\Paragrafo
Pagina
Tipo-natura della modifica
6.2 Primo Accesso
5
Aggiunto ostetrica/o
6.6 Consenso
10
Cambiato numerazione modulo consenso informato perché inserito in
procedura modulo apposito. Modificato da: “ La ricevente…”
6.8 Indagini in periodo
10
Modificato da: ”I prelievi devono essere accompagnati ….”
perinatale
8 Strumenti di registrazioni e
11
Aggiornato elenco moduli e relative revisioni
schede
1. OGGETTO
L’incidenza della MEN si è drasticamente ridotta a meno dell’1% con l’introduzione della
immunoprofilassi post-partum. La persistenza di casi residui dipende da una varietà di cause
(immunizzazione pre-parto, inefficacia dell’immunoprofilassi per somministrazione non congrua
all’entità dell’emorragia feto-materna (EFM), mancata esecuzione dell’immunoprofilassi, errori nella
determinazione di gruppo sanguigno della gravida, della puerpera o del neonato, errori nel
trattamento trasfusionale di donne in età fertile, ecc.) che, in percentuale non trascurabile, sono
conseguenza di errore umano. L’istituzione di immunoprofilassi anti-D pre-partum e la scrupolosa
osservanza di regole di comportamento ben definite possono ridurre sensibilmente i casi residui di
MEN.
2. SCOPO
Scopo della presente procedura è di fornire una linea di indirizzo qualitativamente adeguata per la
gestione e la prevenzione della MEN, in modo da favorire comportamenti il più possibile omogenei
all’interno del campo di applicazione.
Essa non intende servire da standard di cure mediche, definite da tutti i dati clinici a
disposizione per ogni singolo caso; l’osservanza delle linee guida non può garantire il successo
terapeutico in ogni caso. La decisione ultima su un determinato trattamento deve essere presa dal
medico alla luce del quadro clinico e delle risorse a disposizione; tuttavia deviazioni sostanziali dalle
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linee guida dovrebbero essere documentate e motivate sulla cartella clinica.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Servizio Trasfusionale aziendale, Strutture afferenti al Dipartimento Materno-Infantile, ai
Consultori Familiari con attenzione anche alle gravidanze gestite privatamente e ai parti a
domicilio. Per queste donne va garantita la prevenzione della malattia emolitica neonatale con
informazioni diffuse da parte di ogni singola realtà aziendale, secondo le proprie modalità
organizzative.
4. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
¾ Legge 219 del 21/10/2005: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione
nazionale di emoderivati. G.U. Serie Generale n° 251 27/10/2005
¾ Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia, Società Italiana di
Ginecologia e Ostetricia: Raccomandazioni per la gestione della Malattia Emolitica del
Neonato. Edizioni SIMTI, 2006
¾ Decreto Ministero della Salute 3 marzo 2005: Caratteristiche e modalità per la donazione di
sangue e di emocomponenti.
¾ British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of prophylactic antiD immunoglobulin. 2006
¾ British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for blood grouping and antibody
testing in pregnancy. 2006
¾ Piano Terapeutico ( format regionale)
5. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ACM:
EFM:
EG:
EPI:
Ig:
MEN:
RAI:
ST:
TCD
TCI
Arteria cerebrale media
Emorragia feto-materna
Età gestazionale
Eventi potenzialmente immunizzanti
Immunoglobuline
Malattia emolitica del neonato
Ricerca anticorpi irregolari anti-eritrocitari
Servizio Trasfusionale
Test Coombs diretto
Test Coombs indiretto
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6. DESCRIZIONE ATTIVITA’ E RESPONSABILITA’
Responsabili per l’applicazione della procedura:
i Direttori dei Dipartimenti coinvolti, e il personale coinvolto delle U.O. appartenenti ai Dipartimenti
stessi.
6.1 Diagrammi di flusso.
Primo accesso
•
•
Determinazione AB0/Rh
Ricerca anticorpi irregolari (RAI)
Seconda determinazione
Gruppo valido ?
AB0/Rh
NO
(2 determinazioni)
SI
SI
Gruppo
OK
confermato?
RAI NEGATIVA
RH NEGATIVA?
NO
SI
EPI?
EPI?
SI
RAI
NO
28° settimana
• RAI
NO
SI
28° settimana
• RAI
• Profilassi
• RAI
• Profilassi
NO
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NEONATO RH
SI
OK
Profilassi
NEGATIVO?
NO/ NON SO
RAI POSITIVA
RH NEGATIVA?
NO
SI
Identificazione
Identificazione
Origine
SI
NO
immune?
Monitoraggio titolo
NON SO
Monitoraggio titolo
Come RAI
NEGATIVA
Livello critico?
NO
SI
NO
Monitoraggio fetale
Livello
SI
critico?
Monitoraggio fetale
6.2
Primo accesso
Per tutte le gravide, in occasione del primo accesso alla struttura, devono essere effettuate:
¾ Determinazione valida del gruppo AB0/Rh
¾ Ricerca di anticorpi irregolari anti-eritrocitari (RAI) mediante test indiretto all’antiglobulina
(Test di Coombs Indiretto)
Si rende necessaria la presenza di un questionario anamnestico completamente e correttamente
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compilato al primo accesso della gravida al ST per l’esecuzione degli esami.
La scheda anamnestica (RPD 03_01) può essere compilata da:
•
Ginecologo ospedaliero, del distretto o privato che prescrive gli esami alla gestante;
•
Medico di base
•
Ostetrica/o
•
La gestante stessa .
La scheda anamnestica viene allegata alla richiesta di esami e consegnata dalla gestante
all’accettazione al momento del prelievo.
Dal centro prelievi vengono consegnate al ST le provette per l’esecuzione del gruppo ABO,
dell’antigene Rh(D) e del TCI accompagnate da richiesta e da scheda anamnestica.
•
Le seguenti attività vengono svolte dal ST.
Al primo accesso della gravida viene aperta la cartella clinica per la prevenzione della MEN. La
determinazione del tipo Rh sarà effettuata senza la ricerca delle varianti deboli dell’antigene D
(weak D) mediante il test Du: in conformità con le indicazioni prevalenti in letteratura le gravide weak
D andranno considerate Rh negative.
Nel referto viene segnalato che non è stata eseguita la ricerca dell’antigene D ad espressione
debole e qualora indicato, viene consigliata l’immunoprofilassi.
La determinazione AB0/Rh si definisce valida, quando il risultato è corrispondente a quello di una
precedente determinazione effettuata su campione di sangue prelevato in tempi diversi e con
nuova identificazione attiva del paziente (DM 03/03/2005, art. 14).
La corrispondenza è attestata dalla presenza di entrambi i referti o di un referto di gruppo su cui è
indicato esplicitamente che il gruppo è confermato da doppia determinazione.
Nel caso in cui la nuova determinazione di gruppo fornisse risultati non corrispondenti alla
precedente, si dovrà procedere a nuova doppia determinazione.
•
Eventi potenzialmente immunizzanti (EPI) in corso di gravidanza
Devono essere considerati eventi causa di possibile sensibilizzazione verso antigeni eritrocitari:
•
•
•
•
•
•
Amniocentesi
Cordocentesi
Interventi terapeutici in utero (es. trasfusione intra-uterina)
Emorragia ante-partum
Prelievo di villi coriali
Gravidanza ectopica
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•
•
•
•
Rivolgimento fetale esterno
Cadute/traumi dell’addome di rilievo
Morte intrauterina
Aborto
In caso di amniocentesi, villocentesi o altri eventi programmabili causa di possibile immunizzazione
il TCI viene eseguito pochi giorni prima dell’evento, nel caso in cui si verifichino eventi
potenzialmente immunizzanti imprevisti il TCI deve essere eseguito prima dell’immunoprofilassi
anti-D.
6.3
Indagini in corso di gravidanza con RAI NEGATIVA
o
o
RAI alla 24°-28° settimana
RAI dopo EPI
C’è evidenza che gli anticorpi rilevati solo nel terzo trimestre di gravidanza non causano MEN: di
conseguenza in caso di gravidanza con RAI negativa non sono necessarie ulteriori indagini oltre
quelle specificate in precedenza.
Il campione per la ricerca di anticorpi irregolari va prelevato prima di eventuale immunoprofilassi.
6.4
Indagini in corso di gravidanza con RAI POSITIVA
Il riscontro di RAI positiva richiede ulteriori accertamenti volti a determinare la specificità
anticorpale, l’origine ed eventualmente il titolo e la probabilità di MEN:
•
o
Identificazione anticorpi irregolari
alla prima rilevazione di presenza di anticorpi irregolari.
Gli anticorpi a specificità anti-D, anti-c, anti-Kell sono quelli più frequentemente coinvolti in
casi di MEN di severità tale da rendere necessari interventi prenatali.
• Origine
Il riscontro di anticorpi anti-D in gravide sottoposte in precedenza a immunoprofilassi apre il
problema di distinguere gli anticorpi dovuti a sensibilizzazione da quelli derivanti dalla
profilassi passiva. La distinzione è importante in quanto in caso di anticorpi dovuti a
sensibilizzazione:
•
•
Deve essere iniziato il monitoraggio del titolo anticorpale, come descritto
successivamente
La profilassi con Ig anti-D non va effettuata
La distinzione certa tra anticorpi dovuti a sensibilizzazione e anticorpi derivanti dalla
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profilassi passiva non è possibile. Dopo somministrazione di Ig anti-D gli anticorpi possono
essere rilevati dai test di laboratorio per circa 12 settimane e, in qualche caso, per diversi
mesi. Depongono per l’origine passiva degli anticorpi anti-D:
•
•
•
Immunoprofilassi nelle ultime 12 settimane
Un titolo < 8
Un titolo in diminuzione in due controlli a distanza di 2 settimane.
Se esistono dubbi sulla natura immune dell’anticorpo si procede con la profilassi e,
contemporaneamente con il monitoraggio del titolo anticorpale.
La
• Titolazione anticorpi irregolari
determinazione del titolo anticorpale
si
effettua
sempre
al
primo
accesso,
successivamente il medico esperto di medicina trasfusionale può eseguire la titolazione:
o
o
In tutti i casi, con specificità diversa da anti-D
Nei casi con specificità anti-D in cui persistono dubbi se la natura dell’anticorpo
dipende da sensibilizzazione
La titolazione di anticorpi irregolari deve essere ripetuta:
¾ Ogni 4 settimane prima della 18°
¾ Ogni 2 settimane dalla 19° settimana fino al parto
Si segnala che sulla casistica (esperienza ST Ravenna) la positività alla RAI, score < 3+, la
titolazione è sempre < 4, pertanto la titolazione potrebbe essere eseguita solo nel caso in cui
lo score nella ricerca di anticorpi irregolari in test su colonna sia di almeno = 3+. In caso di
score più basso il titolo va considerato comunque inferiore al livello critico: l’esame verrà
refertato con la nota: “Titolazione non eseguita per score < 3+”
La titolazione deve essere effettuata con tecnica standard (test indiretto all’antiglobulina,
metodica in provetta, senza soluzioni additive, con incubazione di 60’ a 37° C). Il campione
utilizzato per la titolazione deve essere conservato congelato per essere testato in parallelo
nel corso della titolazione successiva: il nuovo titolo andrà riportato per confronto con il titolo
precedente.
• Livello ‘critico’
Viene considerato livello critico per l’istituzione di sorveglianza fetale un titolo anticorpale:
o ≥ 16 per anticorpi a specificità anti-Kell
o ≥ 32 per tutti gli altri anticorpi anti-eritrocitari
• Sorveglianza fetale
Dal livello critico in poi deve essere instaurata la sorveglianza del feto al fine di cogliere
eventuali segni di sofferenza fetale. Allo stesso monitoraggio andranno sottoposte le gravide
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con precedenti gravidanze complicate da MEN, indipendentemente dal titolo anticorpale.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Entro 18 sett EG:
o Datazione ecografica
o Valutazione eco presenza di idrope/ascite e battito fetale ogni 4 settimane
18-28 sett EG - ogni 1-3 settimane:
o Valutazione eco presenza di idrope/ascite e battito fetale
o Misurazione picco velocità sistolica in arteria cerebrale media (ACM)
28-34 sett EG - ogni 1-2 settimane:
o Valutazione eco presenza di idrope/ascite e battito fetale
o Misurazione picco velocità sistolica in ACM
o Monitoraggio cardiotocografico (quando ritenuto opportuno in funzione
dell’età gestazionale e del reperto ecografico)
Dopo 34 sett EG - ogni 4-10 giorni:
o Valutazione eco presenza di idrope/ascite e battito fetale
o Misurazione picco velocità sistolica in ACM (meno affidabile dopo 35
settimane)
o Monitoraggio cardiotocografico
In caso di riscontro di segni di sofferenza fetale (presenza di ascite/idrope, picco velocità
sistolica in ACM > 1,5 volte il valore mediano per l’EG, ecc.) dovrà essere contattato il
Centro di Riferimento per eventuale trasfusione in utero.
6.5
Immunoprofilassi anti-D
Eventi potenzialmente immunizzanti (EPI)
ƒ Prima di 12 settimane di gestazione:
In caso di aborto spontaneo senza interventi strumentali sull’utero o di
sanguinamenti vaginali di modesta entità, l’immunoprofilassi non è necessaria
poiché il rischio di emorragia feto-materna è trascurabile
Una dose profilattica Ig anti-D è consigliabile dopo interazione terapeutica della
gravidanza, sia essa provocata con mezzi medici che chirurgici. La dose minima
consigliata è 120-200 µg (600-1000 UI)
ƒ Oltre 12 settimane di gestazione:
L’immunoprofilassi anti-D deve essere eseguita entro 72 ore dall’evento
immunizzante. La dose consigliata è 300 µg (1500 UI)
• Immunoprofilassi prenatale
La somministrazione di Ig anti-D va effettuata alla 28° settimana a tutte le gravide Rh negative
non sensibilizzate, anche se già precedentemente sottoposte a immunoprofilassi in occasione di
EPI.
• Immunoprofilassi post-parto
La somministrazione di Ig anti-D va effettuata entro 72 ore dal parto in tutte le donne Rh
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negative non sensibilizzate
con neonato D Positivo o weak D positivo o con Rh non
determinabile. La dose consigliata è 300 µg (1500 UI)
Nel caso in cui, in circostanze eccezionali, l’immunoprofilassi non possa essere effettuata entro
72 ore dall’evento immunizzante (EPI o parto), essa va comunque effettuata fino a 10 giorni
dall’evento.
6.6
Consenso
Prima della somministrazione di immunoglobuline è necessario richiedere il consenso informato alle
pazienti (RPD 03_04) come previsto dalla normativa vigente:
La ricevente la somministrazione di immunoglobuline anti-D, preventivamente informata che
tale procedura può non essere comunque esente da rischio, è tenuta ad esprimere per iscritto il
proprio consenso o dissenso. (DM 3 marzo 2005: Caratteristiche e modalità per la donazione del
sangue e di emocomponenti)
La somministrazione di Immunoglobuline anti-D per la profilassi prenatale della MEN Rh alla 28°
settimana di gestazione viene eseguita nelle aziende USL secondo indicazioni locali. Ugualmente a
livello locale il medico prescrittore appartenente ad un centro di riferimento o delegato dovrà farsi
carico di compilare il piano terapeutico, acquisire il relativo consenso informato (RPD 03_04_) e
indirizzare la paziente per effettuare la somministrazione.
Date le particolari caratteristiche di conservazione, il ritiro e la somministrazione della fiala di
immunoglobulina anti-D devono essere contestuali.
6.7
Indagini per la gestione di MEN AB0
L’idrope fetale da incompatibilità AB0 costituisce un evento molto raro, con sporadiche segnalazioni
in letteratura. Inoltre l’eventuale presenza di anticorpi immuni anti-A/B in gravidanza non è predittivo
di MEN AB0. Di conseguenza non verrà eseguita, in corso di gravidanza la ricerca/titolazione di
anticorpi immuni anti-A/B.
6.8
Indagini in periodo perinatale
Indagini immunoematologiche post-parto
Dopo il parto vengono eseguite le seguenti indagini immunoematologiche:
•
Madre (prelievo venoso): Gruppo ABO, fattore Rh e TCI
•
Neonato (sangue funicolare) Gruppo ABO, fattore Rh e TCD
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I prelievi devono essere accompagnati da apposita richiesta (RPD 03_03) che metta in relazione la
coppia mamma-neonato. L’avvenuta immunoprofilassi è comunicata al ST mediante scheda
Monitoraggio Immunoprofilassi Gravide RPD 03_02.
Data la possibilità di MEN AB0 con negatività del test diretto all’antiglobulina (test di Coombs
diretto) sulle emazie del neonato, la ricerca/titolazione degli anticorpi immuni anti-A/B sul siero
materno può essere eseguita in caso di contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
6.9
o
Iperbilirubinemia non giustificata nel neonato
o
Test diretto all’antiglobulina negativo
o
Incompatibilità AB0 madre/neonato
Documentazione da allegare alla richiesta di indagini immunoematologiche
nella gravida
La richiesta di indagini immunoematologiche dovrà sempre essere accompagnata dalla scheda
anamnestica gravidanza (RPD 03_01), da compilare a cura del richiedente.
7 . PARAMETRI DI CONTROLLO
- immunoprofilassi effettuate / totale immunoprofilassi attese
- immunizzazioni anti Rh (D) / totale studi eseguiti
8 . STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE
Scheda anamnestica gravidanza
RPD 03_01 rev.1
Scheda monitoraggio immunoprofilassi
RPD 03_02 rev 1
Richiesta esami immunoematologici post-parto
RPD 03_03 rev.1
Modulo consenso informato alla somministrazione di
RPD 03_04 rev.0
immunoglobuline anti-D
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9 . DISTRIBUZIONE
Al Dipartimento cure primarie, Dipartimento maternità- infanzia -età evolutiva, Servizio
Trasfusionale con pubblicazione sul link Linee Guida di Medicina Trasfusionale in Intranet
aziendale.