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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
LA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
con il patrocinio di:
Dolore in ambito pediatrico:
La Diagnosi
Dolore addominale-acuto
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Bandierine rosse chirurgiche per età
Neonato con vomito : volvolo (malrotazione)
Lattante : torsione testicolo
1-3 : invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione
oltre 4 anni = linfoma
• 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite,
l’omento piccolo copre poco)
• Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo,
• A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito,
dolore lateralizzato, acuto)
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Dolore addominale
bandierine rosse
Vomito
Risveglio notturno
Dolore lateralizzato
Sintomi urinari
Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia)
Febbre ( polmonite, IVU, MICI )
febbre ricorrente : (FMF, iperIgD)
Scarsa crescita (celiachia-MICI)
Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)
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Dolore addominale
bandierine rosse
Dolori articolari-artrite (MICI)
Lesioni cutanee ( Schoenlein –Henoch)
Dispnea ( polmonite-miocardite )
Sangue e muco nelle feci
disturbo vigilanza : invaginazione
ascessi perianali : MICI
sincope-convulsioni : miocardite
derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso
addominale
Dolore addominale lungo
bandierina rossa
• domanda chiave : quanti giorni ha perso di
scuola ........
Dolore addominale acuto in PS
• virosi-adenomesenterite-gastrite virale (in adenomesenterite “coda” di
dolore crampiforme)
• impatto fecale (molto acuto , eclatante) - stipsi (25% dei casi in PS)
• Dolor di metà ciclo
• Gastrite – duodenite
• Appendicite
• invaginazione
• colica renale o biliare
• pancreatite
Appendicite
• gastroenterite lunga, a 1-3 anni , febbrone,
indici di flogosi, pseudodiarrea e difesa
• segno del “bumper” o saltello
• se febbre alta ,indici di flogosi con poca
resistenza >> Rx polmonite
• adolescente con PCR 3-4 , obiettività
dubbia >>>> PID
8
Stipsi: criteri di Roma
•
due o più dei seguenti criteri per 8 settimane :
• meno di 3 defecazioni alla settimana
• almeno un episodio di incontinenza alla settimana
• feci abbondanti palpabili in addome o nel retto
• produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto
• evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione
• defecazione dolorosa
• ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria , se non in rari
casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )
Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS
)
• insieme di sintomi gastroenterici cronici o
ricorrenti non spiegabili da patologia.
• la sintomatologia deve durare almeno due mesi
(3 mesi per vomito ciclico e dolore addominale)
ed essere presente almeno una volta alla
settimana
• sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti,
interferente, ass. a depressione
10
Disordini gastroenterici funzionali
• dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale
ricorrente non attenuato dalla defecazione e non
associato ad alterazioni dell'alvo
• sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio
associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione
•
l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore
addominale intenso , che interferisce con le normali
occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato
con almeno due tra I seguenti sintomi: anoressia,
nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore;
11
Dolore osseo
• Se febbre considera sempre esami e possibile urgenza :
osteoartrite , osteomielite,
• Ricorda : “pseudoparalisi” del neonato-lattante senza o
con poca febbre
• sia con febbre che senza febbre se dolore acuto
significativo considera sempre anche
• Leucemia
• Tumori
• TBC
Dolore osseo senza febbre
• notturno , che risponde bene al FANS, “classico”
osteoma osteoide
• che si elicita bene in un punto alla pressione “frattura da
durata o microfrattura” (RMN )
• in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone,
malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura
patologica da osteoporosi
• Ad insorgenza molto lenta , sempre senza febbre..
Osteocondriti
• necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più
arti inferiori sottoposti a carico
• dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa
in settimane con limitazione antalgica tardiva
• ogni localizzazione ha una fascia di età specifica
che permette un alto indice di sospetto
• ovviamente non febbre
Osteocondriti
• 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata
(Blount)
• 3-7 anni : scafoide tarsale
• 3- 8 anni : Perthes (testa femore)
• 8-13 anni : calcagno (Severs) , testa del terzo metatarso
• Adolescenti :
• Scheuermann (dorso curvo giovanile),
• apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter),
• testa dei metatarsi
Dolore al rachide
• Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è
una discite -spondilite
• Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto :
indici di flogosi, Mantoux, emocromo , Rx e considera RMN
ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante
• se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite,
spondilolisi, spondilolistesi (segno di Panizon : flessione
dorsale su gamba sola a braccia estese con mani incrociate
dietro la schiena)
Dolore al rachide e scoliosi
• La scoliosi primitiva di per se non è
praticamente mai causa di dolore al rachide
• L’associazione tra dolore e scoliosi impone
il sospetto di patologia organica (tumore in
primis)
Stipsi ad insorgenza improvvisa
• Cosa c’entra a questo punto ? , siamo in piena
anedottica, ma attenzione, lo dice anche la
letteratura….
• cerca un dolore al rachide associato :
spondilodiscite, frattura patologica da osteoporosi
o osteogenesi imperfetta
• o un esordio di Guillame Barrè (riflessi)
• o una malattia del midollo (riflessi, minzione..)
Rachialgia e bandierine rosse
•
•
•
•
•
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•
•
Dolore persistente
Età inferiore a 4 anni
Febbre
Stipsi severa
Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi
Entesopatia o disturbi dell’alvo
ROT difficilmente elicitabili
Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi
J Bone Joint Surg Br. 2010 Sep;92(9):1289-93. doi: 10.1302/0301-620X.92B9.24286.
Septic arthritis or transient synovitis of the hip in children: the value of clinical
prediction algorithms.
•
•
•
•
•
•
febbre > 38.5
impossibilità a caricare
PCR > 2
VES > 40
GB > 12000
febbre, impossibilità a caricare e PCR sono i più
sensibili ( >70% predittivo)
20
DOLORE OSTEOARTICOLARE
1. Sintomo d’esordio comune ( 80 % dei
casi) nei tumori ossei quali osteosarcoma
e sarcoma di Ewing
2. Frequente all’esordio delle leucemie
acute, associato ad altri sintomi nel 40 %
dei casi, sintomo principale nel 25 % .
3. Espressione di diffusione metastatica
ossea o midollare nel neuroblastoma e
nei linfomi non Hodgkin
DOLORE OSTEOARTICOLARE E
LEUCEMIA ACUTA
• Più comune nelle LLA
• Dolore osseo diffuso che coinvolge tipicamente le
ossa lunghe
• Mialgie
• Zoppia, rifiuto a camminare sotto i 3 aa
• Artralgia, artrite anche monoarticolare
• Dolore osseo localizzato,intenso tipicamente dorsale
da crollo vertebrale
Pensa al tumore se :
un decalogo
• 1. dolore “osseo” più che articolare
• 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai )
• 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla
pressione
• 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e
sintomatologia dolorosa (importante)
• 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia,
febbricola
decalogo parte seconda:
• 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia,
ecchimosi, ematomi
• 7. risposta all’aspirina
• 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso
• 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente
che non risolvono (“trauma rivelatore”)
• 10. esami alterati all’esordio: emocromo , piastrine bassi,
VES alta
LLA o AIG ? Arch.Dis. 2006
•
1.
2.
3.
4.
5.
Fattori predittivi di malignità con sensibilità del
100 % e specificità 85 %
Leucociti bassi con valore < 4000
Piastrine normali/basse 150-250.000
Dolore notturno
LDH elevato sensibile ma poco specifico
Alterazioni radiologiche simili come frequenza
ma bande radiolucenti,lesioni litiche e
sclerotiche più tipiche di LLA
Dolore toracico
• Evenienza frequente
• Banale nella stragrande maggioranza dei casi
(95% )
• Di regola “di parete” o psicogeno,
difficilmente una patologia d’organo non dà
segno di sé
• Dolore cardiogeno è di regola prodottoesacerbato da sforzo, si accompagna a
Dolore toracico
• Fenotipo : ad esempio adolescente
lungo…pneumotorace,… Marfan non diagnosticato,
Down …cardiopatia ,
• cerebropatico …reflusso
• Osteopenia : frattura costale
• Anamnesi trauma addominale: dolore spalla ( rottura
di milza)
• Anemia falciforme : chest syndrome
• Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) :
pericardite
Dolore toracico : anamnesi
• virosi in atto : pleurodinia
• dolore che peggiora col respiro:PNX
• come sopra e adolescente (in particolare se lungo e
stretto) : PNX
• pregresso tumore : metastasi
• FC : atelettasia , PNX, focolaio
• sincope, convulsioni : miocardite
• dolore addominale : miocardite
Dolore toracico : anamnesi
• Adolescente che “si fa” : infarto da
cocaina
• Asma : impossibile che sia l’unico
segno…..
• nonno che è stato male di recente in
casa…..
• chiedere sempre se è stressato....
Dolore toracico : esame obiettivo
• Febbre : polmonite fino a a prova
contraria
• Polipnea, tachicardia, sudorazione,
riduzione distrettuale del murmure,
peggioramento con atti del respiro …
• Aritmia, soffi , sfregamenti
Dolore cardiogeno
• Quasi sempre associato a stenosi valvolare
aortica o polmonare (stenosi subaortica
ipertrofica idiopatica)
• Pericardite
• Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/
convulsione 40 % , dispnea 35% , aritmie 30%,
epatomegalia, soffio 25% )
Dolore toracico :decisioni
• Anamnesi muta
• Esame obiettivo negativo
• Osservazione clinica rassicurante : nessun
esame
• Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che
serviranno in assoluta minoranza dei casi)
• Ricorda : troponina aspecifica, mai da sola
•
•
•
•
•
•
Bandierine rosse.
Febbre e astenia
Peggioramento atti del respiro
Polipnea, tachicardia, sudorazione, MV ridotto
Aritmia, soffi, sfregamenti
Dolore alla spalla in trauma
Anamnesi positiva per Marfan, collagenopatia,
assunzione di 5-ASA o cocaina, anemia
falciforme, cerebropatia, dolore addominale....
DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA
cefalee primarie
EMICRANIA
•8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica
•a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto
avviene in media nelle età precedenti
•il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva
la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale
•40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla
diagnosi
cefalee primarie
EMICRANIA
1.1 Emicrania senz’aura
A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)
Nei bambini da 1-72 ore
C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale)
2) tipo pulsante
3) dolore con intensità media o forte
4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine
D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:
1) presenza di nausea e/o vomito
2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte)
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
NB:
Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata
(se la sintomatologia si è risolta).
Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.
fino al risveglio
cefalee primarie
EMICRANIA
1.2.1 Emicrania con aura
A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori
1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o
negativi (per es. perdita del visus)
2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi
3) disturbi del linguaggio completamente reversibili
C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti
3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti
D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i
principali) per l’emicrania senz’aura
E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica senza cefalea,
possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo episodica
B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C: almeno due delle seguenti caratteristiche:
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine
D: entrambe le seguenti caratteristiche:
assenza di nausea e vomito
vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe
E: non secondaria ad altra patologia
sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese
frequente: > 1/mese < 15/mese
Cefalea di tipo tensivo cronica
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle
coetanee sane.
Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e degli
adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo tensivo, analizzando
in particolare la qualità del funzionamento di tali pazienti ed il loro grado di
adattamento.
E’ stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach)
cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
cosa ricercare
1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità;
facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione)
2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti
persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio)
3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira)
4) disturbi del sonno
5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità)
6) diminuita sociabilità
7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola
8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni)
9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico)
10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso
(criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92)
Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di quest’ultimo ha
maggiori probabilità di essere efficace
Cefalea anamnesi :
• bandierine rosse (età , risveglio notturno, vomito,
componente posturale…)
• familiarità
• ipertensione (misura sempre )
• assunzione farmaci
• durata storia ( storia recente ingravescente versus
lunga durata)
• disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva
(frequenti in cefalea tensiva)
CEFALEA e TSNC:
caratteristiche cliniche
1.
•
•
•
Localizzata più frequentemente in sede frontale
o occipitale
2. Sveglia il bambino di notte,presente al
risveglio con miglioramento in stazione eretta
3. Tendenza al costante peggioramento come
intensità e frequenza
4. Peggiorata da manovra di Valsalva
CEFALEA e TSNC:
caratteristiche cliniche
• 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50
%),alterazioni del comportamento e difficoltà
scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e
del visus ( 38 %)
• 6. Nel 90-95 % alla diagnosi alterazioni dell’esame
obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit
nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%)
• 7. Misura SEMPRE la pressione arteriosa
CEFALEA quando la RNM?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se caratteristiche “di allarme “
Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo
neurologico
Presenza di altri sintomi neurologici
Associazione con bassa statura, rallentamento
della crescita,diabete insipido
Età inferiore ai 3 anni
NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)
Dolore in deficit cognitivo
•
•
•
•
•
•
•
•
distonie-contratture (80% PCI)
stipsi ( 57%)
carie ( 60-97%)
reflusso gastro.esofageo ( 70% )
osteopenia -fratture patologiche
dolori comuni a tutti i bambini
dolori iatrogeni ipotrattati
pochi misurano, pochi curano......
52
47
Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with
cognitive impairment: a differential effect of the level of
impairment. Pain 2006.
•
pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono
manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una
reazione di “freezing” dolore-correlata.
• il “freezing” si manifesta nel 47-50% dei soggetti con
deficit cognitivo grave-profondo
• nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato.
• controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.
NCCPC-PV: SCALA
SPECIFICA
Validata per bambini con deficit
cognitivo, non comunicanti
Considera:
•INDICATORI COMPORTAMENTALI
•INDICATORI FISIOLOGICI
•SOCIALITA’
•TIENE CONTO DELLE DISABILITA’
E’ più dettagliata: 27 voci
49
Il dolore può essere:
.amplificato o distorto
·simulato o fittizio
·espressione di disturbo somatoforme
·espressione di uno stato di ansia
·espressione di uno stato depressivo
·
Fobia scolare
Disturbo
Fittizio
Disturbo
Somatoforme
Disturbo della
personalità
Dolore come
componente
somatica
nei disturbi
psichiatrici
Disturbo
Adattamento
Depressione
Distimia
Lutto
Disturbo Fittizio
•
Disturbo fittizio :sintomi fisici e/o psichici
prodotti intenzionalmente o simulati per
mantenere il ruolo di malato
Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti
intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di
malato
•
•
•
•
•
•
•
guadagno secondario eclatante
“bella indifference”
sintomo esibito ed ostentato durante la visita
relazione nitida con evento stressante (“mai durante le vacanze”)
marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi
mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica
rifiuto del regime terapeutico prescritto
• motivato da incentivi esterni
Dolore somatoforme
•
Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione
medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da
una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una
sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale .
• Non è “intenzionale” o sotto il controllo della volontà (fittizio,
simulazione)
Elementi “chiave” per un sintomo
somatico di natura non organica
• al termine del processo di esclusione di una malattia organica
• una relazione temporale con un evento stressante (perdita o
morte di un componente della famiglia, conflitto di coppia nei
genitori, separazioni familiari)
• la presenza di comorbidità malattia psichiatrica (ansia,
depressione)
• una storia familiare didisturbi di somatizzazione
• Segno di Panizon ( non Nelson) e di Ventura ( pacco di
esami)
Elementi “chiave” per un sintomo
somatico di natura non organica
• l’evidenza di un rinforzo familiare o sociale del
sintomo
• il non rispetto da parte del sintomo di regole
anatomiche e fisiologiche
• la risposta al trattamento psicologico, alla
suggestione, al placebo.
• difficoltà scolastiche ( indagare sempre)
in pratica ?
• Non è sufficiente comunicare che gli accertamenti medici sono
negativi.
• La constatazione che fattori psicologici influenzino la
presentazione somatica è spesso in contrasto con la
comprensione dell’eziologia del problema da parte dei genitori
e del bambino
• E’ quindi comune che i genitori, insoddisfatti, ricerchino
multiple opinioni, scelgano gli specialisti più “aggressivi”, quelli
cioè che prescrivono più esami o più farmaci.
in pratica :
•
•
La permanenza.
Cambiare medico rende quindi impossibile la
permanenza di una stabile figura di riferimento e
comporta, tra gli altri, il rischio fondamentale di
ricominciare ogni volta l’iter diagnostico ripetendo o
moltiplicando esami inutili.
In pratica :
• La coerenza. Cedendo alla richiesta dei genitori di agire, per
cercare di ridurre l’ansia del bambino e dei genitori stessi,
vengono ripetuti esami diagnostici, nonostante si sottolinei
l’assenza di una malattia fisica.
• Oltre ad apparire un comportamento incoerente ciò
comporta il rischio che i genitori sopravvalutino risultati
positivi di esami poco significativi rivendicando la loro
convinzione che esiste una patologia medica non
riconosciuta.
In pratica .
• Quando necessario neuropsichiatra:
• non presentato come chi si occuperà dei problemi della
mente (problemi di cui può non esserci alcuna
consapevolezza) in contrapposizione con quelli somatici
“ingiustificati” da una malattia (ma pur così presenti e così
disturbanti)
• presentato come chi sosterrà il bambino nel difficile compito
di raggiungere la condizione di affrontare i suoi sintomi che
interferiscono con la scuola, con le attività con i coetanei, con
la vita familiare
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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
LA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
con il patrocinio di:
Un esempio di scheda anamnestica strutturata (1)
Un esempio di scheda anamnestica strutturata (2)
Un esempio di scheda anamnestica strutturata (3)
Un esempio di scheda anamnestica strutturata (4)
Fattori di rischio secondo il Comitato ad hoc sulle linee guida per la cefalea
giovanile (Mazzotta-Gallai 2002)
Fattori di rischio per cefalee secondarie
anamnesi familiare positiva per:
• aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
• ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
• malattie ematologiche (difetti coagulazione ecc.)
anamnesi personale positiva per:
• disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, ecc.)
• disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM ecc.)
Fattori di rischio per cefalee pericolose
• insorgenza recente, improvvisa e violenta
• peggioramento in breve tempo
• cambiamento del normale pattern cefalalgico
• shunt VP
• risvegli notturni causati dalla cefalea
• associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre
• cefalea unilaterale fissa
• insorgenza dopo sforzi fisici
Un esempio di prescrizione del diario della cefalea
Terapia
•
Paracetamolo 15-20 mg/kg oppure ibuprofene 10 mg/kg
•
in caso di non risposta :
•
triptano per via nasale ( 20 mg ) orale (50 mg arrivando a 100 mg in caso di non risposta) ,
rettale ( 25-50 mg) o sottocutanea ( 6 mg) sopra i 12 anni
•
associazione ergotamina -caffeina ( orale ) 1 mg di ergotamina e 100 mg di caffeina ripetibili
dopo 30 minuti; ( formulazione rettale 2 mg di ergotamina) sopra i 12 anni, efficaci nel 50%
dei casi
clorproperazina ev 0.15 mg/kg nello stato di male
•
•
associazione ev acido acetilsalicilco ( 10 mg/kg) e metoclopramide ( 0.1 mg/kg) in casi
particolarmente severi con vomito associato. La metoclopramide è formalmente sconsigliata
sopra i 16 anni per rischio di sindrome extrapiramidale, questa indicazione dell'ASA è
formalmente off label nel bambino , questa associazione è peraltro molto efficace ed era
considerata il gold standard terapeutico nelle cefalee severe (emicrania a grappolo).
Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)
In pratica:
• Il neuropsichiatra avrà anche il compito di
convincere i genitori che non è “cattiveria” ma
parte del processo terapeutico aspettarsi che il
bambino sia in grado di svolgere le sue attività
nonostante la sua condizione di malattia.