Gravidanza
ectopica
Prof. Carlo Pafumi
Dipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche
Autori:
Gangarossa Giuseppe
Bizzini Carmelo Marco
Università di Catania.
Definizione
Una gravidanza ectopica è una condizione in cui un uovo
fecondato s’impianta e cresce al di fuori della cavità del
corpo dell'utero che è la sua sede naturale di sviluppo.
Accade approssimativamente in 1 su 60 gravidanze.
Il rischio di salute notevole di questa condizione è
l’emorragia interna.
Gravidanza extrauterina
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Tra le varie localizzazioni della gravidanza extrauterina,
prevale nettamente la gravidanza tubarica che comprende il
96% circa dei casi e rappresenta d'altro canto un'evenienza
piuttosto frequente riscontrandosi in media nello 0,5 % di
tutte le gravidanze.
Gravidanza extrauterina
Localizzazioni della gravidanza extrauterina
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L'uovo può annidarsi in qualunque tratto della tuba;
tuttavia è frequente la localizzazione ampollare che
si verifica nel 50% circa dei casi di gravidanza
tubarica.
Segue in ordine di frequenza la gravidanza istmica
che si verifica nel 2% dei casi; più rare sono la
gravidanza interstiziale ed infine la infundibulare,
in vicinanza dell'estremo addominale della tuba.
Nel 60% dei casi l'annidamento dell'uovo si verifica
nella tuba destra, nel 40% nella sinistra.
Localizzazioni della gravidanza extrauterina
Dal punto di vista epidemiologico si è
notata una incidenza doppia di
gravidanza extrauterina in donne che
fumano più di 10 sigarette al giorno.
Le cause dell'annidamento tubarico dell'uovo
sono molteplici e possono essere comprese
essenzialmente in due gruppi:
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fattori ostacolanti la migrazione normale dell'uovo
fattori agevolanti l'annidamento dell'uovo stesso
nella tuba.
Sono da tenere presenti anche condizioni biologiche
particolari capaci di deviare la migrazione dell'uovo.
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II principale fattore agevolante l'annidamento
tubarico dell'uovo è costituito dall'endometriosi
tubarica, cioè dovuto alla presenza nella mucosa
della tuba di isolotti a struttura analoga a quella
dell'endometrio, in corrispondenza dei quali si
verificano modificazioni simil-deciduali, che
costituiscono il terreno di annidamento più adatto.
Anche alterazioni degli spermatozoi possono
causare un anormale precoce sviluppo dell'uovo.
L'uso di dispositivi intrauterini, IUD, possono
determinare un rallentamento del transito tubarico
dell'uovo fecondato tale da facilitarne l'impianto
nella mucosa tubarica.
La gravidanza tubarica è infatti destinata a interrompersi,
al massimo entro la 14a settimana, non potendo la tuba
albergare l'uovo oltre un certo grado di evoluzione.
Nella maggior parte dei casi l’interruzione si verifica tra la
6a e l’8a settimana.
Le modalità d’interruzione sono differenti, ed in parte
legate alla sede di annidamento.
In ogni caso si verifica comunque l'aborto
tubarico.
L'uovo può rimanere nella cavità della tuba,
circondato da varie stratificazioni di
sangue coagulato, formando la mola
tubarica.
La gravidanza istmica si interrompe più precocemente
dell'ampollare, giungendo raramente oltre la 5a - 6a
settimana.
Infatti i villi coriali nel loro progressivo sviluppo, penetrano
profondamente nello spessore della tunica media della
parete tubarica, scompaginandone i fascetti muscolari fino
all'usura completa.
Si crea così un locus minoris resistentiae su cui possono
incidere le cause più banali (movimenti bruschi del corpo,
sforzi per lo svuotamento dell'alvo, rapporti sessuali,
esplorazione vaginale) che possono provocare la rottura
della tuba.
La rottura della tuba si produce di regola improvvisamente, ma
pur intervenendo cause occasionali, è da riportare sempre alle
conseguenze dell'usura della parete per oper degli elementi
coriali.
La rottura della tuba si accompagna ad improvvisa emorragia
arteriosa di notevole entità in cavità peritoneale (inondazione
peritoneale o emorragia cataclismica di Barnes) a causa
dell'usura dell'arteria utero-ovarica o di uno dei principali rami di
essa.
La gravidanza interstiziale dà luogo anch'essa, nella maggior
parte dei casi, ad usura della tuba e ad emoperitoneo; solo
eccezionalmente, allorchè l'uovo si è inserito in prossimità
dell'ostio uterino della tuba può evolvere in direzione della
cavità uterina, trasformandosi in gravidanza angolare.
La gravidanza infundibulare, pur non sfuggendo agli esiti
sopra descritti, comuni a tutte le localizzazioni della
gravidanza tubarica (aborto tubarico e rottura della tuba)
offre possibilità relativamente maggiori per lo sviluppo
dell'uovo in direzione della cavità addominale.
La gravidanza addominale primitiva può essere
riconosciuta con certezza solo in base al reperto anatomico
della sacca ovulare in cavità peritoneale, senza alcun segno
di lesione o di cicatrice nelle tube, nell'utero e nelle ovaie;
un tale reperto pero è eccezionale.
La gravidanza tubarica non rimane senza effetti sull'utero:
questo infatti va incontro a modificazioni di tipo gravidico,
consistenti in iperemia ed imbibizione sierosa dei suoi
tessuti per cui l'organo assume la caratteristica succulenza
dell'utero gravido; si forma inoltre una vera decidua.
Sintomatologia
La sintomatologia della gravidanza tubarica in evoluzione iniziale
è assai scarsa, ed è pertanto raro che venga diagnosticata in tale
epoca: la donna avverte gli stessi segni subiettivi della
gravidanza uterina, con una certa accentuazione dei fenomeni
simpatici.
Si associa qualche modesta sensazione dolorifica gravativa alla
fossa iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida.
All'esame ostetrico si rileva un lieve aumento di volume
dell'utero, che non supera quello di una gravidanza al 2o mese.
Sintomatologia
All'infuori di queste evenienze nelle quali è possibile la diagnosi
ecografica di gravidanza tubarica in evoluzione, nella maggior
parte dei casi la gravidanza tubarica viene all'osservazione
dell'ostetrico allorquando esistono già i segni dell'interruzione
(aborto o rottura della tuba).
Tali segni si manifestano per lo più dopo un periodo di amenorrea
che varia dai 30 ai 50 giorni, raramente in epoca successiva.
Sintomatologia
Nello studio della sintomatologia della gravidanza
tubarica interrotta bisogna distinguere quella
dell'aborto tubarico e quella della rottura della tuba
gravida.
Sintomatologia
In caso di aborto tubarico insorge dolore, spesso accessionale e
violento a tipo colica, raramente continuo, localizzato alla fossa
iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida, con irradiazione
alla pelvi.
Tale dolore è dovuto alla distensione notevole delle pareti della
tuba per la formazione dell'ematosalpinge, ed alla peristalsi
tubarica.
Inoltre la donna presenta scarse ma continue perdite ematiche
(metrorragia distillante di Pozzi) talora associate con
l'eliminazione di lembi di decidua e qualche volta con l'espulsione
in blocco di tutta la decidua uterina, che raccolta e dispiegata
riproduce la forma della cavità dell'utero (decidua "a stampo").
La rottura della tuba gravida avviene per lo più
repentinamente e dà luogo quindi ad una
sintomatologia altrettanto grave quanto
improvviso è il suo inizio.
Sintomi
-Dolore acuto ad uno dei quadranti inferiori addominali
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Lipotimia
- Shock
- Attività cardiaca e intestinale depresse
- Il polso aumenta di frequenza e diviene filiforme
- La pressione arteriosa diminuisce
- Addome meteorico
- Leucocitosi superiore a 15.000 per mm cubo.
Fondamentale importanza riveste la precocità della diagnosi
alla comparsa dei primi sintomi.
Efficace ausilio diagnostico precoce è l'esame ecografico sia
pelvico che transvaginale (specie nelle fasi pirecoci) che dà
risultati attendibili nella maggior parte dei casi mettendo in
evidenza il sacco embrionale in sede ectopica.
La Diagnostica Ecografica assume la massima importanza,
poiche' mediante una Scansione Endovaginale, associata al
Color Doppler, e' possibile effettuare una rapida e precisa
Diagnosi.
L'Ecografia Individua:
- La zona di Impianto,
- La presenza di Attivita' Cardiaca Embrionale (ACE),
- La grandezza del sacco embrionale,
- La presenza di sangue, e la sua quantita', nel peritoneo
(Emoperitoneo).
Diagnostica Ecografica
Gravidanza Tubarica - Color Doppler
- Immagine laparoscopica che conferma la
diagnosi ecografica di gravidanza ectopica.
Terapia
La terapia della gravidanza ectopica è nella maggior parte dei
casi, chirurgica; l'indicazione è assoluta ed immediata nei casi
di gravidanza tubarica in evoluzione in epoca avanzata, e
tanto più è la rottura della tuba gravida; in quest'ultima
evenienza ogni indugio può essere fatale per la paziente.
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La particolare gravità della gravidanza tubarica ed i
pericoli che comporta per la vita della donna,
impongono al medico l'obbligo di ospedalizzare
immediatamente anche i casi semplicemente sospetti.
L'ospedalizzazione può permettere il sollecito
accertamento diagnostico e l'adozione di adatti
provvedimenti terapeutici prima che insorgano
temibili complicazioni.
Prognosi
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La prognosi della gravidanza ectopica è notevolmente
migliorata negli ultimi anni, soprattutto per la
possibilità di una diagnosi precoce mediante ecografia
transvaginale e la possibilità di far precedere
l'intervento chirurgico, molto spesso conservatore, da
un'adatta terapia medica con MTX.
Il metotrexato oltre a bloccare la gravidanza e a
favorire il distacco spontaneo del trofoblasto, non
danneggia la mucosa tubarica e consente una buona
fertilità futura.
Fine