Efficacia delle terapie
complementari ed alternative
nel Disturbo da Deficit
dell’Attenzione e Iperattività
Dott. Luciano Luccherino
Direttore U.O.C. Neuropsichiatria Infantile AUSL8 Arezzo
AIDAI Toscana
Infinite cose da fare e
così poco tempo !
(Batman, 1989)
Ed egli girò un poco per la stanza; e, quando disse che le gambe gli si
appesantivano, si mise a giacere supino; perché così gli consigliava
l’uomo. E intanto costui, quello che gli avea dato il farmaco, non
cessava di toccarlo, e di tratto in tratto gli esaminava i piedi e le gambe;
e, a un certo punto, premendogli forte un piede, gli domandò se
sentiva. Ed egli rispose di no. E poi ancora gli premette [118a] le
gambe. E così, risalendo via via con la mano, ci faceva vedere com’egli
si raffreddasse e si irrigidisse. E tuttavia non restava di toccarlo; e ci
disse che, quando il freddo fosse giunto al cuore, allora sarebbe morto.
E oramai intorno al basso ventre, era quasi tutto freddo; ed egli si
scoprì - perché s’era coperto - e disse, e fu l’ultima volta che udimmo la
sua voce, -O Critone, disse, noi siamo debitori di un gallo ad Asclèpio:
dateglielo e non ve ne dimenticate. - Sì, disse Critone, sarà fatto: ma
vedi se hai altro da dire. A questa domanda egli non rispose più: passò
un po’ di tempo, e fece un movimento; e l’uomo lo scoprì; ed egli restò
con gli occhi aperti e fissi. E Critone, veduto ciò, gli chiuse le labbra e
gli occhi.
Morte di Socrate Fedone Platone (386-385 a.C.)
Trad. e note di M. Valgimigli, introduzione e note aggiornate di B. Centrone, ed. Laterza, Bari-Roma
2000, pp. LI-235
Conium Maculatum (Cicuta Maggiore)
La sua velenosità, nota sin dai
tempi antichi, è dovuta a vari
alcaloidi:
conina,
conidrina,
pseudoconidrina e metilcinconina;
il più importante è la conina, la cui
azione si esplica elettivamente sul
midollo spinale e sul bulbo,
provocando fenomeni paralitici a
tipo ascendente culminanti con
paralisi respiratoria.
Datura Stramonium
Contiene tre alcaloidi:
Iosciamina, atropina e
scopolamina, tre potenti
anticolinergici (soprattutto
antimuscarinici).
Gli effetti di un’assunzione
incontrollata di Datura
stramonium possono essere
gravi: allucinazioni, deliri,
convulsioni, a disturbi gravi
della vista, fino al coma per
anossia cerebrale e alla
morte.
Le terapie
complementari e
alternative
Definizione
Insieme vasto di pratiche già disponibili,
anche se più o meno estesamente utilizzate,
le cui basi teoriche si riferiscono a contesti
esplicativi diversi da quelli intrinseci al
sistema sanitario di riferimento in un
particolare momento e all’interno di una
specifica società.
(Raschetti, 2007)
Classificazione delle medicine complementari e alternative (National
Center for Complementary and Alternative Medicine, 2005)
Età
Almeno
un tipo
Agopuntura
Omeopatia
Fitoterapia Trattamenti
manuali
Altre terapie
non
convenzionali
0-2
8,1%
0,8%
6,6%
1,4%
0,6%
0,3%
3-5
12%
0,7%
10,7%
2,2%
0,2%
0,2%
6-10
10%
0,4%
8,3%
2,6%
0,8%
0,2%
11-14
8,4%
0,6%
6,2%
2,2%
1,5%
0,2%
15-24
9,7%
0,6%
5,4%
2,8%
4%
0,3%
Dati ISTAT 2007
Verifica dell’efficacia
Mancanza o scarsità di RCT per difficoltà
metodologiche:
- Reclutamento di pazienti omogenei per
patologia o livello di gravità (classificazioni
attraverso sintomi non sempre facilmente
misurabili )
- Campioni non numerosi
- Reclutamento gruppi di controllo
- In alcune pratiche impossibile il doubleblind
Omeopatia
Sistema medico in base al
quale le medesime sostanze,
naturali o create dall’uomo,
che sono in grado di
determinare
uno
stato
patologico nelle persone sane
possono venir utilizzate a
diverse diluizioni per curare gli
stessi
sintomi
che
si
manifestano come parte di una
patologia.
Omeopatia
Pochi trials randomizzati e controllati con un
campione limitato di soggetti; inoltre è
presente una eterogeneità sulle modalità di
operazionalizzazione del trattamento.
Revisione Cochrane (Heirs e Dean, 2009)
Considerati 168 studi per valutare la
sicurezza e l’efficacia dell’omeopatia nel
trattamento dell’ADHD
Studi controllati e randomizzati
Autori
Tipo
Campione
Metodo
Risultati
Jacobs et al.,
2005
RCT Double
blind placebo
43 soggetti
ADHD (6-12aa)
18 settimane
Outcome
(CPRS, CPT,
CGI)
Non significative
differenze tra i 2
gruppi
Frei et al., 2005
RCT Double
blind placebo
62 soggetti
ADHD (6-16aa)
12 settimane
CGI e tests
neuropsicologici
Miglioramento
nelle aree
comportamentali
e cognitive con
omeopatico
Frei et al, 2001
Studio
osservazionale
115 soggetti
ADHD (3-17aa)
14 settimane
CGI, CPRS
75% migliorati,
25% necessità di
MPH
Revisione Cochrane (Heirs e
Dean, 2009)
Medicina tradizionale Cinese
• Esamina 34 trials randomizzati in lingua
inglese o cinese
• 3167 pazienti ADHD tra 6 e 18 anni
• Efficacia della TCM simile o superiore al
MPH nel breve termine; a lungo termine la
TCM manterrebbe effetti più stabili.
• Risultati ancora migliori si raggiungono
con la combinazione TCM-MPH
Agopuntura
Tecnica basata sul posizionamento di
sottili aghi sulla superficie corporea in
particolari punti situati lungo i meridiani e
associati a differenti organi e apparati.
La
stimolazione
di
questi
punti
consentirebbe il fluire del Qi lungo i
meridiani regolando la funzione degli
organi e la capacità dell’organismo di
resistere alle malattie.
Uno studio di emodinamica cerebrale
condotto in Giappone riporta che
l’agopuntura riduce significativamente
l’attività
cerebrale
nella
corteccia
prefrontale dorsomediale. Un incremento
di attività in questa zona è associato con
vari disturbi psichici tra cui l’ADHD.
O
Nella medicina tradizionale coreana un’insufficienza di Yin risulta in un
eccesso di Yang. Questa condizione di disequilibrio dell’intero corpo può
determinare una serie di sintomi psichici come l’iperattività, il deficit
attentivo e l’impulsività.
Open trial, 2 gruppi di 40 soggetti ADHD 7-18aa
K-ADHD-RS (Versione Coreana), CGI, CBCL
2 sedute di 20’ due volte a settimana per 6 settimane (Gruppo A)
Gli AA concludono per una efficacia dell’agopuntura come trattamento
aggiuntivo per l’ADHD.
Tuttavia non appaiono evidenti nell’articolo quali siano i sintomi
effettivamente migliorati
• In una recente review Cochrane (Li e Yu, 2011) sulla
sicurezza e l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento
dell’ADHD, gli Autori non hanno trovato alcun lavoro
che potesse soddisfare i criteri di inclusione per la
loro revisione a causa dei bias metodologici.
• Altri Autori riportano invece una efficacia dell’agopuntura
sia in termini di confronto verso la TCM (Zhang, 2004)
che in aggiunta alla terapia comportamentale (Li ShaSha, 2009)
Meditazione Trascendentale
La MT è una tecnica
mentale
basata
sulla
ripetizione per alcuni minuti,
due volte al giorno, di uno
specifico suono (mantra),
che
consentirebbe
di
raggiungere
uno
stato
naturale "senza pensieri"
chiamato
"trascendenza",
rilassando profondamente il
corpo e rinfrescando la
mente stessa.
In una review del 2010 (Krisanaprakornkit et al., 2010) vengono presi
in esame 4 studi per un totale di 83 pazienti ma per gli importanti bias
metodologici, gli Autori ritengono impossibile fornire attendibili dati di
efficacia relativamente a questa pratica.
Altri due studi (Grosswald, 2008; Zylowska, 2008) condotti su
adolescenti e giovani adulti con ADHD riportano benefici effetti in
termini di riduzione dell’ansia, dello stress e dei sintomi ADHD. Tuttavia
anche per questi studi manca un campione di controllo e la
popolazione reclutata è poco numerosa (32 pazienti)
Yoga
Lo yoga è una disciplina complessa,
sviluppatasi nel corso dei secoli, che si
occupa del benessere psicofisico
dell'uomo e della sua crescita spirituale.
Il carattere pragmatico del sistema,
basato
su
tecniche
volte
all'autodisciplina corporea e a favorire la
concentrazione e la meditazione, è
integrato da prescrizioni morali il cui
rispetto è imprescindibile per la
realizzazione di sé e la fusione con il
Tutto.
In uno studio randomizzato del 2004, Jensen e Kenny, valutano
l’efficacia dello yoga (20 sessioni) su 14 bambini ADHD tra gli 8 e i 13
anni in aggiunta al trattamento farmacologico. Il gruppo yoga mostrava
significativi miglioramenti in 5 sottoscale delle CPRS (oppositività, GI
labilità emotiva, GI iperattività/impulsività, GI totale e Indice ADHD).
In un altro studio randomizzato (Haffner e Roos, 2006) su 19 bambini
tra 8 e 11 anni (alcuni in terapia farmacologica, altri in CBT) viene
messo a confronto lo yoga con un training motorio convenzionale. In
tutte le misure di outcome lo yoga si dimostra superiore al training
motorio nei termini di una riduzione dei sintomi
Fitoterapia
Erbe
sedative
(camomilla,
valeriana,
passiflora)
Erbe
potenzianti
attività
cerebrale
(ginkgo
biloba,
ginseng
americano)
Erbe
antiossidanti
(picnogenolo)
Erbe
stimolanti
(caffè, the,
cacao)
Azioni farmacologiche
• Ansiolitica, lieve
effetto sedativo
ed ipnotico
• Ansiolitica,
lievemente
sedativa
• Ipnotica,
ansiolitica e
lievemente
sedativa
Passiflora
incarnata
Scutellaria
lateriflora
Valeriana
officinalis
• Antidepressiva
(azione antiMAO)
• Nootropa,
miglioramento
cognitivo, della
memoria e della
concentrazione
• Nootropa,
migliora la
perfusione
cerebrale
Hypericum
perforatum
Bacopa
monnieri
Ginkgo
biloba
Pianta
Autore
Ginkgo Biloba Salehi et al.
Anno
2009
Dosi
Risultati
80-120 mg/die Effetti non
paragonabili
con MPH
Pino marittimo Trebaticka et 2006, 2007
francese
al.; Dvorakova
(picnogenolo) et al.
1 mg/kg/die
Riduzione
iperattività,
aumento
attenzione e
coordinazione
visuo-motoria
Iperico
Weber et al.
2008
900 mg/die
Nessun
risultato di
rilievo
Ningdong
(preparato di
erbe cinesi)
Li et al.
2011
5 mg/kg/die
Effetti simili al
MPH ma più
tollerabile
Sarris et al., 2011 modificata
Altre piante
Autore
Anno
Pianta
Campione
Dosaggio
Risultati
Niederhofer H.
2009
Matricaria
Chamomilla
3 pz ADHD 14- 100 mgX3/die
16aa
per 4
settimane
Miglioramento
alle Conners su
sintomi primari
Akhondzadeh et
al.
2005
Passiflora
incarnata
34 ADHD 711aa
0,04Mg/Kg/die
vs 1 Mg/Kg/die
di MPH per 8
sett.
Efficacia simile
al MPH ma
meno effetti
coll.
Weber et al.
2008
Hypericum
perforatum
54 ADHD 6-17
aa
300 mg/die
per 8 sett.
Nessuna
efficacia
significativa
Lyon et al.
2011
Camellia
sinensis (LTeanina)
98 ADHD 8-12
aa
400 mg/die
per 6 sett.
Migliorata la
quantità e la
qualità del
sonno
Scutellaria (Seo Young et al. 2008; IC dela Peña et
al., 2013)
Modello animale di ADHD (Spontaneously Hypertensive
Rats) con deficit di attenzione sostenuta, impulsività
motoria e iperattività.
Compromissione del sistema DAergico e GABAergico.
Oroxylin A (flavonoide isolato dalle radici della Scutellaria) con
moderata affinità per i recettori BDZ e del GABA (azione simile alla
bicucullina, antagonista del recettore A del GABA) possiede un effetto
ansiolitico, anticonvulsivante, miorilassante e sedativo.
Gli AA riportano una riduzione dell’iperattività, dei comportamenti
impulsivi e un aumento dell’attenzione sostenuta.
Approcci nutrizionali
Zinco
Cofattore essenziale di molti enzimi implicati
nel metabolismo di carboidrati, acidi grassi,
proteine, prostaglandine e neurotrasmettitori.
Livelli sierici di Zinco più bassi negli ADHD
rispetto a controlli sono stati messi in
relazione alla gravità della sintomatologia
(Arnold et al., 2005)
Nello studio di Bilici et al. (2004) vengono riportati
importanti miglioramenti nell’iperattività, impulsività e abilità
sociali (ma non disattenzione) in bambini con ADHD
rispetto ai controlli dopo una supplementazione con 150
mg/die per 12 settimane.
In un altro studio (Akhondzadeh et al., 2004) condotto su
44 bambini con ADHD la supplementazione di Zinco a 55
mg/die per 6 settimane ha mostrato rispetto al placebo un
potenziamento dell’azione del MPH nel miglioramento
sintomatologico.
Ferro
Importante
co-fattore
della
tirosinaidrossilasi, enzima coninvolto nella sintesi
della dopamina.
Bassi livelli di ferritina sierica sono correlati
con severi sintomi dell’ADHD (iperattività e
problemi cognitivi) misurati con le CPRS
(Konofal et al., 2004)
In uno studio in doppio cieco con placebo di
Konofal et al. del 2008 su 23 bambini ADHD
non anemici ma con carenza di ferro, la
supplementazione con 80 mg/die di solfato
ferroso per 12 settimane ha mostrato
miglioramenti significativi rispetto al placebo
soprattutto sull’iperattività.
Magnesio
Livelli subottimali di Magnesio possono interferire
con il funzionamento cerebrale attraverso
numerosi meccanismi (riduzione del metabolismo
energetico,
alterazioni
della
trasmissione
neuronale, riduzione del flusso ematico cerebrale).
I livelli di magnesio sono anche correlati con la
libertà dalla distraibilità.
Su 116 bambini con ADHD, il 95% presentava una
deficienza di magnesio (Kozielec et al., 1997)
La supplementazione con magnesio in 50
bambini ADHD (200 mg/die per 6 mesi) ha
mostrato
una
significativa
riduzione
dell’iperattività
e
aumento
della
concentrazione rispetto al gruppo ADHD di
controllo (Starobrat-Hermelin et al., 1997)
PUFA (Acidi grassi poliinsaturi)
Fondamentali nello sviluppo
e funzionamento del SNC.
In particolare:
Acido Arachidonico Omega-6 (AA)
Acido Ecosapentaenoico Omega-3 (EPA)
Acido Docosaesanoico Omega-3 (DHA)
Acido Gamma Linolenico Omega-6 (GLA)
PUFA (Acidi grassi poliinsaturi)
Nei bambini con ADHD sono stati reperiti
livelli di LC-PUFA (acidi grassi poliinsaturi a
lunga catena) nel plasma e negli eritrociti
inferiori rispetto ai controlli (Mitchell et al.,
1987; Colter et al., 2008)
Il primo studio RCT (Voigt et al., 2001) sui
PUFA è stato condotto su 54 bambini ADHD
in terapia con stimolanti randomizzando una
supplementazione di 345 mg/die di DHA per
4 mesi. Nessuna differenza significativa vs
placebo.
Uno studio giapponese (Hirayama et al.,
2004) con supplementazione di DHA e EPA
per due mesi su 40 bambini ADHD non ha
mostrato differenze significative sulla
sintomatologia rispetto al placebo.
Lo studio RCT di Richardson e Montgomery
del 2005 su 117 bambini con disturbo della
coordinazione (di cui un terzo con sintomi
ADHD soprasoglia) supplementati con EPA,
DHA e GLA per tre mesi riporta un
miglioramento significativo nel core di
sintomi ADHD.
Conclusioni
Le terapie alternative e complementari nel Disturbo da
Deficit dell’Attenzione e Iperattività possono essere utili in
alcune situazioni:
Bambini che non
tollerano il trattamento
farmacologico
standard per gli effetti
collaterali
Bambini non
responders al
trattamento
farmacologico
standard (ca il 30%)
Famiglie contrarie al
trattamento
farmacologico
standard
Bambini troppo piccoli
per il trattamento
farmacologico
standard
Molto spesso vengono utilizzate in add-on alla
terapia
farmacologica
classica
come
potenziamento di quest’ultima.
Tuttavia sono presenti ancora molte zone d’ombra
legate soprattutto a bias sulla metodologia
scientifica utilizzata nei vari lavori esaminati.
Appare quindi necessario incrementare studi
rigorosamente scientifici evidence-based per
poterne stabilire definitivamente l’efficacia e la
sicurezza.