DR. FABIO MONTANAR Medicina A.S.S.5 Palmanova, 14/10/2003 Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico Centro Formazione ICTUS IN ITALIA È LA TERZA CAUSA DI MORTE DOPO LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI E LE NEOPLASIE, CAUSANDO IL 10-12 % DI TUTTI I DECESSI PER ANNO E RAPPRESENTA INVALIDITÀ LA PRIMA CAUSA DI ICTUS IL TASSO DI PREVALENZA DI ICTUS NELLA POPOLAZIONE ANZIANA ITALIANA È DEL 6.5 % ICTUS L’INCIDENZA AUMENTA PROGRESSIVAMENTE CON L’ETÀ (IL 75% DELLE PERSONE COLPITE HA PIÙ DI 65 ANNI) CON TASSO DI INCIDENZA MEDIA SUPERIORE AL 2%O ICTUS LA MORTALITÀ NEL PRIMO MESE DALL’EVENTO È DEL INVALIDITÀ RESIDUA NEL 40% DEI SOPRAVVISSUTI 30% CON Agenzia Regionale della Sanità - FVG Progetto Qualità Percorsi di cura dei pazienti con ictus Sandro Baldissera – Giorgio Simon 2003 Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti con ictus Presupposti – importanza epidemiologica delle cerebrovascolari (mortalità, disabilità) malattie – scarse informazioni di tipo clinico (appropriatezza delle cure, esiti, ecc.) attualmente disponibili tramite il Servizio Informativo Sanitario Regionale Linee di gestione 2002 Valutazione dei percorsi di cura dei pazienti con ictus “Gli obiettivi del SSR sono di: – erogare il miglior livello di cure e riabilitazione nella fase acuta – attivare percorsi in rete che permettano la migliore autonomia possibile da parte del paziente. [...] Saranno, inoltre, definiti gli standard ottimali dei processi di prevenzione e cura da parte di un gruppo regionale coordinato dall’ARS. Dagli standard deriverà anche un set di indicatori di processo e di risultato che le aziende e le singole strutture dovranno includere nei propri sistemi di valutazione e controllo.” Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti con ictus Esplicitazione di possibili obiettivi sorveglianza epidemiologica valutazione della risposta assistenziale attivazione di un sistema di miglioramento continuo della qualità uso efficiente delle risorse disponibili Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti con ictus Punti di riferimento per avviare il progetto 1. 2. evidenze scientifiche, esperienze nazionali ed internazionali studi già attuati in FVG, in particolare lo studio sulla riabilitazione nell’ictus (STROKE 2000) 3. 4. 5. inchiesta sull’attuale organizzazione delle cure in Regione coinvolgimento degli operatori enfasi sugli aspetti organizzativi e sui percorsi: » » esperienze di quality improvement in Sanità: i migliori risultati sono ottenuti tramite l’integrazione del contenuti delle cure (EBM) con l’organizzazione dei processi di cura incentrare il processo di cure sugli utenti e le loro esigenze Lo studio sulla riabilitazione nell’ictus (Stroke 2000) La società che ha collaborato con l’ARS per l’elaborazione dei risultati (SOGECOM) ha prodotto un rapporto disponibile anche in formato elettronico. Per utilizzare al meglio le informazioni contenute nel rapporto per il progetto sui percorsi di cura si possono ipotizzare alcune azioni: valutare i risultati rispetto agli obiettivi definire alcuni aspetti problematici valutare la diffusione dei risultati (selezionare le informazioni, decidere il formato e le modalità di diffusione in relazione ai fruitori) SCHEMA DEI PERCORSI DI CURE DELL’ICTUS IN FVG E NUMEROSITA’ DELLE DIVERSE CATEGORIE (SISR, studio STROKE 2000) Non riabilitati deficit lievi pazienti gravi • Evento ictus 3.200 (stima) • primo ictus • recidiva Ricoverati in fase acuta (DRG 14) circa 2.900, di cui • • • • circa 2.100 (stima) primi ictus (First Ever Stroke – FES) Iniziano la riabilitazione in fase acuta (FES : 1.100) Non ricoverati 300 (stima) •pazienti molto deteriorati •casi lievi Dimessi senza riabilitazione domicilio RSA residenze protette Deceduti a domicilio (?) Deceduti precocemente durante il ricovero (?) Un piccolo numero afferisce ai servizi di riabilitazione in un secondo tempo Proseguono la riabilitazione – II tappa (330) reparto di fisiatria RSA altra sede • • • Deceduti durante la riabilitazione (300) Ulteriori tappe riabilitative (100) Obiettivo della presentazione far conoscere a tutti i referenti la situazione attuale delle cure per l’ictus nelle diverse strutture e servizi regionali in particolare, dare una visione della variabilità di alcuni parametri e indicatori fornire elementi di fatto per formulare proposte realistiche riguardo al progetto di miglioramento delle cure per l’ictus Inchiesta sull’attuale organizzazione delle cure per l’ictus in Regione - 1 Ricognizione della situazione esistente – visita a 10 aziende sanitarie regionali (6 ASS, 3 AO, PUGD) da luglio a ottobre 2002; interpellate anche alcune strutture private – presa di contatto con i referenti ed altri operatori implicati nelle cure – possibilità di raccogliere direttamente dai professionisti opinioni e suggerimenti – è stato adottato come strumento operativo un questionario aperto Inchiesta sull’attuale organizzazione delle cure per l’ictus in Regione - 2 Questionario – struttura del questionario ispirata a modelli riportati in letteratura e ad esperienze collaudate Tra i principali documenti esaminati: Quality of Care and Outcomes Research Working Group dell’ American Heart Association, National Clinical Guidelines e National Stroke Audit inglesi, Linee Guida dell’European Stroke Initiative, Linee Guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Linee Guida SPREAD, Guide to Inpatient Quality Indicators dell’Agency for Healthcare Research and Quality – scelti alcuni ambiti considerati rilevanti ai fini del monitoraggio delle prestazioni e significativi sotto il profilo della qualità Inchiesta sull’attuale organizzazione delle cure per l’ictus in Regione - 3 Modalità dell’inchiesta 1. raccolta dei dati in occasione delle visite alle Aziende 2. trascrizione su schede predisposte 3. verifica da parte delle Aziende della correttezza dei dati Inchiesta sull’organizzazione delle cure per l’ictus in Regione – – – – è un rapporto preliminare, ancora in fase di elaborazione e suscettibile di modifiche le informazioni raccolte sono numerose e disparate, raggruppabili ed interpretabili in diversi modi sono stati selezionati alcuni argomenti principali in base ad una valutazione di rilevanza clinicoorganizzativa e/o di problematicità privilegiata nell’esposizione una visione sintetica, di insieme Presentazione dei risultati In alcune tabelle verranno riportati degli indicatori riferiti alle situazioni attuali nelle diverse aziende e S.O. Questa modalità di presentazione permette di fare un primo confronto tra le diverse realtà e di stimolare un dibattito sull’indicatore stesso. Risultati dell’inchiesta 1. 2. 3. 4. 5. 6. dati epidemiologici sull’ictus dotazioni strutturali degli ospedali che accolgono pazienti in fase acuta e/o riabilitativa aspetti organizzativi: percorsi di cura intra ed extraospedalieri, documentazione, protocolli e linee-guida, modalità di dimissione iniziative dedicate al miglioramento delle cure (progetti, studi, formazione) coinvolgimento degli utenti/familiari/cittadini (informazioni, rapporti con associazioni di pazienti) punti critici, aspetti problematici Dati epidemiologici sull’ictus Tipo di dati forniti dalle Aziende 1) attività degli Ospedali numero delle dimissioni dagli Ospedali dell’Azienda (forniti da aziende ospedaliere o miste); oppure dimissioni di propri residenti da Ospedali regionali (forniti da aziende miste o territoriali); Dati derivati da fonti diverse e selezionati con criteri diversi: Scheda di Dimissione Ospedaliera (DRG 14, oppure codici ICD9CM, da 431 a 436, in prima diagnosi variamente combinati) registri interni ai reparti (diagnosi clinica) 2) attività dei Servizi Territoriali numero di pazienti gestiti dai servizi (registri cartacei) Dati epidemiologici sull’ictus Numerosità complessiva – dimissioni da ospedali per acuti con diagnosi di ictus nel 2001: totale dei numeri forniti dalle Aziende 2.903 Confronto con i dati ricavati dal Sistema informativo regionale: – dimissioni con DRG 14 da ospedali regionali (escluse le strutture private ed i casi pediatrici): 3.121 (dati più dettagliati nella tabella seguente) – pazienti dimessi con DRG 14 da tutti gli ospedali regionali (eliminati i ricoveri ripetuti nello stesso o in altri ospedali; esclusi i pazienti pediatrici): 2.888 Dimissioni con DRG 14 da ospedali regionali (comprese le strutture private) Reparto che dimette: Aziende coinvolte nell’inchiesta (10) Ospedali privati TOTALE Medicina 1.611 45 1.656 Neurologia 1.122 0 1.122 Riabilitazione 244 35 279 TI/Ade e Neurochirurgia 140 0 140 4 0 4 3.121 80 3.201 Altre U.O. TOTALE Dati epidemiologici sull’ictus Commenti La discrepanza tra i numeri forniti dalle aziende e quelli ricavati direttamente interrogando il SISR è attribuibile sostanzialmente alla non omogeneità del tipo di dati riportati, poiché la fonte è la stessa. Si rilevano importanti differenze tra i numeri ricavati dal SISR e quelli dei registri interni alle U.O. (es. 175 contro 255 in un reparto; 103 contro 220 in un altro) Per interpretare queste differenze vanno tenuti presenti le caratteristiche ed i limiti dei diversi sistemi di raccolta dei dati: Sistema Informativo (archivi delle dimissioni ospedaliere) – dati orientati più in senso amministrativo che clinico (probabile sottostima) Registri interni delle U.O. – mancano criteri diagnostici condivisi, riproducibili, ed una verifica esterna dell’accuratezza classificativa dubbia attendibilità e confrontabilità Dati epidemiologici sull’ictus Considerazioni dimensioni della casistica: notevole variabilità nelle diverse strutture ospedaliere (fase acuta e/o riabilitativa): da 9 a 755 dimissioni nel 2001 mortalità: – solo alcune Aziende o S.O. hanno fornito dati relativi alla mortalità intraospedaliera per ictus – importante variabilità tra le diverse S.O. di ricovero, verosimilmente attribuibile alle differenze nelle caratteristiche della casistica (età, malattie croniche associate, gravità dell’ictus, ecc.) – mortalità intraospedaliera per ictus variabile dal 7% al 55% Dotazioni strutturali 1. Ospedali che accolgono ictus in fase acuta 2. Ospedali che accolgono ictus in fase riabilitativa U.O. di Neurologia U.O. di Medicina Unità di cure dedicata all’ictus Personale: punti di forza Presenza di TI /AdE Diagn. per immagini cerebrale Diagn. cardiovascolare OSP. RIUNITI DI TRIESTE l l l Equipe multiprofessionale l l l OSPEDALE DI UDINE l l l Equipe multiprofessionale l l l l OSP. DI CIVIDALE l l l l l l OSP. DI MONFALCONE l l l l OSP. DI TOLMEZZO l l l l OSP. DI GEMONA l l l l OSP. DI SAN DANIELE l l l l OSP. DI PALMANOVA l Neurologo nell’organico dell’U.O. di Medicina l l l OSP. DI LATISANA l Neurologo nell’organico dell’U.O. di Medicina l l l OSP. DI SAN VITO l Neurologo nell’organico della Medicina; equipe multiprof. l l l OSP. DI SPILIMBERGO l OSP. DI MANIAGO l l OSP. DI SACILE OSP. DI GORIZIA l l (prossima attivazione) l OSP. DI PORDENONE l l l l l U.O. autonoma Sezione nel dipart. medico Servizio nei reparti Funzioni specifiche Personale e funzioni - problemi e carenze OSP. RIUNITI DI TRIESTE l Logopedia - neuropsicologia OSP. DI UDINE l Logopedia - riab. neurocognitiva OSP. DI CIVIDALE l OSP. DI PORDENONE l OSP. DI SACILE l OSP. DI GORIZIA l OSP. DI MONFALCONE l OSP. DI TOLMEZZO l OSP. DI GEMONA l I.M.F.R. GERVASUTTA l OSP. DI PALMANOVA l Riabilitazione neurocognitiva - terapia occupazionale Riabilitazione linguistica e cognitiva l Riabilitazione linguistica e cognitiva l OSP. DI LATISANA l OSP. DI SAN VITO OSP. DI SPILIMBERGO/MANIAGO l PUGD/NEURORIABILITAZIONE l In corso integrazione con ASS 4. Logopedia - riab. neurocognitiva Riabilitazione vescico-sfinterica. Biomeccanica (autonomia motoria) OSP. DI SAN DANIELE Note Valutazione cognitiva supporto psicologico Valutazione cognitiva terapia occupazionale Riab. logopedicacognitiva In corso integrazione con U.O. di riabilitazione dell'AOSMM Dotazioni strutturali Commenti Grande variabilità di strutture, funzioni, organizzazione, disponibilità di tecnologie e personale. Alcuni tra i molti punti meritevoli di considerazione: – carenze nel campo della riabilitazione logopedica, cognitiva, occupazionale (molte aziende) – attività di formazione per supplire almeno in parte a tali carenze (Trieste; Spilimbergo/Maniago) – esperienza dell’Ospedale di San Vito (unità dedicata alla cura dell’ictus in un ospedale di rete) Percorsi assistenziali in fase acuta dei pazienti con sospetto ictus Secondo le informazioni raccolte dagli operatori nelle diverse aziende, i fattori che attualmente possono influire sul percorso assistenziale iniziale dei pazienti con sospetto ictus, a partire dal Pronto Soccorso ospedaliero, sono molteplici: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. gravità del quadro neurologico instabilità delle funzioni vitali patologie associate (prevalentemente internistiche) dotazioni strutturali dell’ospedale (reparto di Neurologia, presenza di Stroke Unit, TAC, Terapia Intensiva/Area di Emergenza) orario di arrivo del paziente presenza di protocolli (aziendali, di ospedale, del Pronto Soccorso) preferenze dei pazienti/familiari schema seguente vengono sintetizzati i percorsi in fase acuta, relativamente all’U.O. di destinazione, sulla base di due elementi classificativi: le condizioni dei pazienti e le dotazioni degli ospedali. Nello Ospedali senza TAC e TI/AdE Prognosi comunque molto severa e malattie croniche importanti Malattie croniche associate importanti Quadro neurologico lieve, senza malattie croniche importanti Numero di pazienti dimessi (DRG 14 - esclusi osp. privati) Aziende ospedaliere (in base alla dotazione) Medicina Medicina Medicina Medicina Medicina Medicina TI/AdE TI Instabilità dei PV o coma, senza malattie croniche importanti Quadro neurologico moderato/severo, senza malattie croniche importanti Ospedali di rete e regionali (in base alla dotazione) Medicina S.U./ Neurologia/ Medicina Medicina S.U./ Neurologia/ Medicina 173 1.179 S.U./ Neurologia S.U./ Neurologia 1.564 Fase acuta - tempi di esecuzione degli accertamenti diagnostici e delle consulenze Tipo di accertamento o consulenza Tempi TAC cerebrale da 45-60 m’ a 5-7 giorni consulenza fisiatrica da 1 a 7 gg consulenza neurologica (in alcune sedi su richiesta) da 1 a 10 gg ecodoppler dei TSA da 1 a 10 giorni ecocardiogramma da 2 a 20 giorni Come tempi di esecuzione si intendono gli intervalli tra la richiesta dell’esame/ consulenza e l’effettiva esecuzione, osservati nella routine, escluse le urgenze. Secondo quanto dichiarato, gli esami di laboratorio richiesti per il primo inquadramento diagnostico sono eseguiti in tutti gli Ospedali in tempi molto rapidi (< 60’), senza significative variazioni tra le diverse sedi. Fase acuta - accertamenti diagnostici e consulenze TAC cerebrale A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" 60 m (Stroke Unit) 24 h (nel 75%) (Altri reparti) OSPEDALE DI UDINE 45 m (Neurologia) 45 m (Medicine) OSP. DI CIVIDALE (Medicina) Ecodoppler TSA Consul. neurologo Consul. fisiatra Durante la degenza In PS 24 h (Stroke Unit) 48 h (Altri reparti) Durante la degenza Durante la degenza In PS 24 h 24 h su indic. clinica a Udine N.D. N.D. N.D. OSP. DI PORDENONE 60 m (urgenti) Sec. indic. clin. (non urgenti) 48 h 24 h 48 h OSP. DI SACILE (Medicina) su indic. clinica a PN su indic. clinica a PN 48 h 48 h OSP. DI GORIZIA 120 m (Neurologia) 120 m se urgente (Medicina) 48 h (Medicina) Durante la degenza subito (Neurologia) 24 h (Medicina) 48 h 48 h OSP. DI MONFALCONE (Medicina) 120 m se urgente 24 h 10 gg 24-48 h 24 h OSP. DI TOLMEZZO (Medicina) 24 h Durante la degenza 7 gg 7 gg OSP. DI GEMONA (Medicina) 24 h Durante la degenza 7 gg 7 gg OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI (Medicina) 180 m se urgente 4-5 gg Durante la degenza 48 h (se urgente) 7 gg 48 h OSP. DI PALMANOVA (Medicina) 12 h se urgente 2-3 gg Durante la degenza 24 h 48 h OSP. DI LATISANA (Medicina) 12 h se urgente 2-3 gg Durante la degenza 24 h 7 gg OSP. DI S. VITO AL T. (Medicina) 12 h 24 h 24 h 5 gg OSP. DI SPILIMBERGO/MANIAGO (Medicina) – trasporto a S. Vito 12 h se urgente 3-7 gg Durante la degenza (2-3 gg) 10 gg 5 gg § § In orario notturno il tempo di esecuzione passa a 12 h se il pz non è candidato alla fibrinolisi Percorsi assistenziali dei pazienti con ictus in fase post-acuta Principali fattori che possono influire sul percorso nei singoli casi – – – – – Lo condizioni cliniche complessive (patologie associate, complicanze) quadro neurologico/riabilitativo dotazione dell’ospedale/azienda (presenza di U.O. e/o sezioni di riabilitazione, RSA con funzioni riabilitative) presenza di protocolli (aziendali, interaziendali) preferenze dei pazienti/familiari schema seguente sintetizza la situazione dei percorsi assistenziali attuali in base a due elementi classificativi: le condizioni dei pazienti e le dotazioni degli ospedali Destinazione dei pazienti in fase postacuta: quadro clinico stabilizzato Condizioni cliniche Quadro clinico stabilizzato Situazione riabilitativa Ospedali senza reparto o sezione riabilitativa Ospedali con reparto o sezione riabilitativa Non necessaria ulteriore riabilitazione Domicilio, ADI, RSA Domicilio, ADI, RSA Necessaria ulteriore riabilitazione U.O.Medicina/Neurologia, RSA, ambulatorio U.O. Riabilitazione Esigenze riabilitative particolari U.O. Riabilitazione di II livello, ambulatorio U.O. Riabilitazione di II livello, ambulatorio Destinazione dei pazienti in fase postacuta: quadro clinico non stabilizzato I pazienti con quadro clinico non stabilizzato (per complicanze mediche, o patologie associate prevalenti) rimangono di regola nel reparto di accoglimento sino a stabilizzazione e quindi seguono i percorsi sopra riportati. Alcuni pazienti (in particolare quelli con malattie croniche/invalidità importanti) proseguono talora le cure e la riabilitazione in una RSA. Dimissione Per quanto riguarda la dimissione, i percorsi si svolgono nella maggior parte dei casi secondo quanto definito negli accordi intra- o inter-aziendali per la continuità assistenziale. – per le dimissioni protette viene fatta dal reparto la segnalazione direttamente o tramite le assistenti sociali- ai distretti; nei casi complessi viene coinvolta l’UVD che provvede ad attivare eventualmente l’ADI, il servizio di assistenza domiciliare, il servizio riabilitativo distrettuale – per le dimissioni semplici, oltre alla compilazione della lettera di dimissione, viene in taluni casi contattato direttamente il MMG Vengono compilate in ogni caso le schede di continuità assistenziale infermieristica e di continuità fisioterapica. Linee guida e protocolli Tipo di documento e argomento Numero di S.O. Linee guida per la gestione dell’ictus in fase acuta 6 Protocolli riguardanti la riabilitazione intra- e/o extra ospedaliera 8 Protocolli per la continuità assistenziale tra ospedale e territorio e per i percorsi territoriali 6 Protocolli su aspetti specifici delle cure (diagnosi, terapia) 4 In alcune aziende più strutture hanno proprie linee guida e protocolli, mentre altri protocolli sono interaziendali Linee guida e protocolli (di Azienda, di Ospedale, di Struttura Operativa) A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" - Neurologia Adottate come riferimento le LG SPREAD - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 1 A.O. "S.MARIA d. MISERICORDIA" - Udine LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale Neurologia Protocollo per la terapia antiedema cerebrale e per la terapia anticoagulante ed antiaggregante AO S. MARIA D.EGLI ANGELI PORDENONE Percorso di cura del paziente con ictus - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 6 OSP. Pordenone Protocollo per la diagnostica cardiovascolare A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - Distretti Protocolli per la continuità delle cure nel passaggio tra ospedale e territorio, per l’organizzazione dei percorsi riabilitativi e per il trasferimento dei pz. da riabilitare alla CdC Pineta del Carso A.S.S. N. 2 "ISONTINA LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta OSPEDALE DI GORIZIA - Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI" - Riabilitazione Pr. per l'organizzazione dei percorsi riabilitativi (anche per i pazienti con ictus) OSP. TOLMEZZO - Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale OSPEDALE DI GEMONA DEL FRIULI - Medicina Adottate come riferimento le LG SPREAD e ad altri protocolli esterni A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI" Raccomandazioni sulla riabilitazione (elaborate, non ancora adottate) – Pr. aziendale per la fornitura di ausili e protesi OSPEDALE DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Medicina Protocollo per la diagnostica dell'ictus e per la terapia anti-coagulente Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione domiciliare (anche dei pz. con ictus) A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" Protocollo per la continuità delle cure nel territorio (in elaborazione) - Pr. aziendale per la fornitura di ausili e protesi OSPEDALE DI PALMANOVA - Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale Medicina Protocollo per la richiesta della TC cerebrale Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione dei pz. ricoverati in altri reparti A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Protocollo a livello provinciale per la continuità assistenziale OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Adottate come riferimento le LG SPREAD Linee guida e protocolli Commenti - 1 Per giustificare l’inserimento di questo punto nel questionario è forse utile sottolineare alcuni aspetti significativi della elaborazione di un protocollo, a prescindere dal suo contenuto (che può anche essere stato prodotto in gran parte da altri, ed essere anche imperfetto) 1. Il processo di analisi e validazione, in cui si esplicitano i criteri per cui è considerato attendibile e di conseguenza adottato 2. La condivisione con i componenti dell'equipe 3. La formale adozione, per cui diviene un riferimento per l’attività professionale all’interno dell’Azienda/S.O. Linee guida e protocolli Commenti - 2 Un protocollo condiviso ha come conseguenze positive: •diffondere in tutti i membri dell'equipe un linguaggio ed una terminologia comune, evitando così ambiguità ed equivoci interpretativi •fornire a tutti i membri dell'equipe un aiuto nel prendere decisioni contribuendo così anche alla tutela dell’operatore sotto il profilo deontologico e legale •favorire la trasparenza dei processi di cura e garantire al paziente equità nell'assistenza attraverso comportamenti uniformi degli operatori •facilitare le attività di revisione critica (analisi del percorso assistenziale; studio degli esiti) Documentazione clinica Caratteristiche della documentazione Numero di S.O. A) Ricovero in fase acuta cartelle (mediche, infermieristiche) dedicate specificamente al paziente con ictus 4 schede di valutazione neurologica, globali od orientate a problemi specifici 4 supporto informatico 2 B) Ricovero in fase riabilitativa cartelle dedicate alla fase riabilitativa 8 schede di valutazione neurologica e/o riabilitativa 8 supporto informatico 1 Documentazione clinica A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" Neurologia Cartella clinica informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche Cartella infermieristica dedicata all'ictus Riabilitazione e Lungodegenze Cart. riabilitativa con scale neurologiche OSP. UDINE - Neurologia Cartella clinica parzialmente informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche Cartella infermieristica dedicata all'ictus Riabilitazione Cart. riabilitativa comprendente scale neurologiche OSP. PORDENONE - Riabilitazione Cart. riabilitativa con scale neurologiche OSP. DI SACILE - Medicina Cartella clinica con scheda per i problemi di alimentazione A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione Cartella riabilitativa OSPEDALE DI GORIZIA - Neurologia Cartella clinica con scale neurologiche Riabilitazione Cart. fisioterapica con scale di valut. riabilitativa inserita nella rete informatica I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione Cartella fisioterapica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI Riabilitazione Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa OSP. DI PALMANOVA - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa OSP. DI LATISANA - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa OSP. DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO - Medicina Cart. clinica dedicata all'ictus, con scale neurologiche Riabilitazione Cart. fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO Riabilitazione Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Cartella riabilitativa con scale di valutazione riabilitativa e delle funzioni cognitive Documentazione clinica commenti Tutte le strutture operative delle diverse aziende hanno: Cartelle cliniche ed infermieristiche (generiche) con schede per la valutazione del rischio dei decubiti (Norton, Waterlow) Schede di continuità assistenziale – infermieristica – fisioterapica Scale di valutazione neurologica Scale di valutazione • • Numero U.O. globali: NIHSS 5 altre (Scandinavian, NINDS, Glasgow) 3 orientate a problemi specifici: problemi cognitivi 2 disfagia 1 Scale di valutazione riabilitativa e di disabilità Scale di valutazione Numero U.O. FIM 11 Barthel 5 Rankin 2 Motricity Index 2 Altre 2 Scale di valutazione neurologica Commenti Molte U.O. anche dopo la conclusione dello studio STROKE 2000 hanno continuato ad utilizzare la scala FIM. La valutazione della disfagia con scheda dedicata non è diffusa. Utilità delle schede neurologiche e riabilitative: clinica: formulazione di diagnosi, prognosi, piano terapeutico, documentazione medico-legale gestione di reparto: controllo riassuntivo della casistica, audit programmazione aziendale e regionale: misura della qualità delle prestazioni, valutazione degli esiti Iniziative organizzative e culturali dedicate al miglioramento delle cure Progetti in corso, programmati o recentemente conclusi Numero aziende coinvolte Fase acuta o percorsi di cure complessivi 3 Riabilitazione 4 Formazione 3 Percorsi assistenziali territoriali 3 Progetti A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" 1. 2. Formazione del personale Audit Riabilitazione e Lungodegenze Formazione dei terapisti A.O. "S.MM"- Udine Istituzione della Stroke Unit Riabilitazione Valutazione riassuntiva degli outcome AO S. M A Pordenone Studio sui percorsi assistenziali dell’ictus in ospedale Neurologia Valutazione riassuntiva degli outcome A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione Verifica protocollo riabilitazione Distretti Continuità assistenziale A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI" Valutazione attività riabilitativa DISTRETTI 1.Progetto I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione Formazione sull'ictus Osp. di San Daniele Medicina 1.Profilassi Riabilitazione Ottimizzazione percorso riabilitativo A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" 1.Percorso A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Qualità percepita delle cure nei pz con ictus OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO Percorso di cure in fase acuta PUGD - Neurologia Istituzione della struttura neuro-riabilitativa percorsi assistenziali 2.ADI per pz con ictus dell'embolia cerebrale nei pz. con fibrillazione atriale a differente intensità assistenziale 3.Controllo disfagia 2.Sezioni diagnostico-terapeutico, assistenziale e riabilitativo 2.Formazione sull'ictus Iniziative di studio sull’ictus Studi in corso, progettati o recentemente conclusi Numero U.O. partecipanti PROSIT 6 SPREAD 5 SIFA 2 3 Altri (complessivamente) 9 Informazioni fornite ai pazienti/ familiari/cittadini Tipo di informazioni Informazioni scritte per i pazienti riguardanti l’ictus (cliniche, organizzative) di cui: • fornite dalle associazioni dei pazienti Numero aziende coinvolte 5 3 Iniziative rivolte alla popolazione generale (conferenze, opuscoli) 2 Informazioni orali strutturate per la gestione domiciliare 7 Coinvolgimento degli utenti/familiari/cittadini Rapporti consolidati o contatti con associazioni di pazienti Numero aziende coinvolte Associazione ALICE 4 Associazione ICTUS (Pordenone) 2 Associazioni di volontariato per assistenza generica ai pazienti 6 Altre associazioni di volontariato 3 Informazioni strutturate o scritte A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" Contatti con associazioni di pazienti o di volontariato •Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti •Informazioni scritte: materiale prodotto da ALICE •Conferenze sull'ictus alla popolazione Neurologia Ass. ALICE di TS OSP. UDINE - Neurologia Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti OSP. PORDENONE Informazioni sui problemi organizzativi da parte del servizio sociale Neurologia Informazioni scritte: materiale prodotto da Assoc. ICTUS Ass. ALICE Riabilitazione Ass. ICTUS di PN A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" Ass. ALICE di TS OSPEDALE DI GORIZIA Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte delle I.P. Neurologia Opuscolo sull'ictus ai pazienti e alla popolazione generale OSPEDALE DI MONFALCONE Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI"Riabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Riabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" Informazioni scritte: opuscolo generico sui servizi dell’ASS A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Ass. ICTUS di PN OSP. DI SAN VITO AL T. -Medicina Informazioni scritte: opuscolo sugli aspetti clinici ed organizzativi dell’ictus (in elaborazione) OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - - Riabilitazione Informazioni scritte: materiale prodotto da associazione ICTUS PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione Contatti con Ass. ALICE Informazioni fornite ai pazienti/ familiari/cittadini Commenti La comunicazione con i pazienti/parenti (in particolare il fornire informazioni sulla prognosi, sul piano di trattamento e sui successivi percorsi di cure), migliora la qualità percepita dagli utenti ed è considerato un importante indicatore di qualità. Favorire la partecipazione dei diretti interessati al programma di cure influisce positivamente sugli esiti. Situazioni problematiche Segnalazioni frequenti: – – Liste di attesa delle RSA Rapporti con le amministrazioni comunali/ servizi sociali Segnalazioni sporadiche: – – – – Organizzazione della riabilitazione ambulatoriale Rapporti tra ospedale e territorio Fornitura di ausili e protesi Trasferimento dai reparti per acuti a quelli riabilitativi LO STROKE E IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Dr. Maurizio Leonardi M.M.G. Distretto Sanitario Ovest A.S.S. n.5 “Bassa Friulana” almanova, 14/10/2003 Realizzazione grafica a cura del Servizio PROPRIETA’ PECULIARI DEL MMG GARANTE DELL’ ASSISTENZA PRIMARIA ASSISTENZA DI “PRIMO CONTATTO” INGRESSO DEI PAZIENTI NEL SSN CARATTERE CONTINUATIVO APPROCCIO GLOBALE FUNZIONE DI COORDINAMENTO SANITARIO APPROCCIO PERSONALIZZATO INTRINSECO NELLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE PREVENZIONE NELL’AMBITO DELLA MEDICINA DI BASE MEDICINA DI INIZIATIVA MEDICINA DI OPPORTUNITA’ MEDICINA ANTICIPATORIA APPROCCIO DI MASSA APPROCCIO INDIVIDUALE PREVENZIONE INTERVENTI ATTI A PREVENIRE LA COMPARSA O LO SVILUPPO DI PROBLEMI DI SALUTE E\O LE SUE COMPLICANZE PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA PREVENZIONE PRIMARIA INTERVENTI ATTI A EVITARE O RIMUOVERE LE CAUSE DI UN PROBLEMA DI SALUTE IN UN INDIVIDUO O IN UNA POPOLAZIONE PER IMPEDIRE L’INSORGENZA DELLA MALATTIA PREVENZIONE SECONDARIA INTERVENTI INTRAPRESI PER ARRESTARE O RITARDARE LO SVILUPPO O CRESCITA DI UN PROBLEMA DI SALUTE DA UNA FASE PRECOCE IN UN INDIVIDUO O IN UNA POPOLAZIONE PREVENZIONE TERZIARIA INTERVENTI INTRAPRESI PER RIDURRE GLI EFFETTI DI UN CRONICO PROBLEMA DI SALUTE IN UN INDIVIDUO O POPOLAZIONE ALLO SCOPO DI RIDURRE AL MINIMO L’INVALIDITÀ O LA LIMITAZIONE FUNZIONALE CHE NE PUÒ CONSEGUIRE FATTORI DI RISCHIO VASCOLARE MODIFICABILI BEN DOCUMENTATI NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI NON MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI ETA’ FAMILIARITA’ ETNIA SESSO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI BEN DOCUMENTATI IPERTENSIONE ARTERIOSA ALCUNE CARDIOPATIE (F.A.) DIABETE MELLITO IPEROMOCISTEINEMIA IPERTROFIA VENTRICOLO SX STENOSI CAROTIDEA FUMO DI SIGARETTA IPERCOLESTEROLEMIA FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI ALCUNE CARDIOPATIE (forame ovale pervio, aneurisma settale) CONTRACCETTIVI ORALI RIDOTTA ATTIVITA’ FISICA PLACCHE ARCO AORTICO ECCESSIVO CONSUMO ALCOOL EMICRANIA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI FATTORI DELL’EMOSTASI INFEZIONI DROGHE DOTT. ROBERTO DANIELIS Neurologia A.S.S. 5 “Bassa Friulana” Palmanova, 14 ottobre 2003 Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico\ Centro di Formazione ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO IMPROVVISA COMPARSA DI SEGNI E/O SINTOMI RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE CEREBRALE O VISIVO ATTRIBUIBILE AD INSUFFICIENTE APPORTO DI SANGUE, DI DURATA INFERIORE ALLE 24 ORE (definizione O.M.S.) ICTUS IMPROVVISA COMPARSA DI SEGNI E/O SINTOMI RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE CEREBRALE E/O GLOBALE (COMA) DELLE FUNZIONI CEREBRALI DI DURATA SUPERIORE ALLE 24 ORE O AD ESITO INFAUSTO, NON ATTRIBUIBILE AD ALTRA CAUSA APPARENTE SE VASCULOPATIA CEREBRALE (DEFINIZIONE O.M.S.) NON A ICTUS SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A. SINTOMI NON FOCALI PERDITA DI COSCIENZA SENSAZIONE DI INSTABILITA’ ASTENIA GENERALIZZATA CONFUSIONE MENTALE PERDITA O CALO DEL VISUS ASSOCIATI A RIDOTTO LIVELLO COSCIENZA INCONTINENZA SFINTERICA SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A. (1) VERTIGINE SINTOMI ISOLATI DIPLOPIA DISFAGIA PERDITA DELL’EQUILIBRIO ACUFENI SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A. (2) SINTOMI ISOLATI SINTOMI SENSITIVI CONFINATI A PARTE DI UN ARTO O DEL VOLTO SCOTOMI SCINTILLANTI AMNESIA (GLOBALE TRANSITORIA) DISARTRIA DROP ATTACK PERCHE’ MANGIARE NON SIA UN PROBLEMA Testi e realizzazione grafica a cura di Rosella Carlin, Roberto Danielis, Manuela Treleani CHE COS’E’ LA DISFAGIA LE CAUSE DELLA DISFAGIA ELEMENTI DI ALLARME GLI ALIMENTI LIQUIDI GLI ALIMENTI SEMI-LIQUIDI SEMI-SOLIDI GLI ALIMENTI SOLIDI COSA FARE? PICCOLE PORZIONI DI CIBO DOLCE O SALATO NON ACIDO FAVORIRE LA SCIVOLOSITA’ NO LIQUIDI E SOLIDI INSIEME COSA EVITARE? - LIQUIDI (salvo precise indicazioni) - PASTINA IN BRODO - MINESTRONE CON VERDURE A PEZZI - PANE, FETTE BISCOTTATE, GRISSINI, ecc. - PANE O FETTE BISCOTTATE INZUPPATE - RISO - VERDURE A FOGLIA VERDE (CRUDE E COTTE) - CARNE FILACCIOSA ED ASCIUTTA DURANTE IL PASTO ATTENZIONE (interrompere ai primi segni di stanchezza non mettendo fretta e creando un’atmosfera di calma e tranquillità) PICCOLE QUANTITÀ DI CIBO INTERRUZIONI FREQUENTI DEGLUTIZIONE DOPO OGNI COLPO DI TOSSE SILENZIO DURANTE IL PASTO DISPORRE DI BEVANDE GELIFICATE O ADDENSATE GIÀ PRONTE GRAZIE PER L’ATTENZIONE LA FASE OSPEDALIERA: LA DIAGNOSI DOTT. MARCO ZARAMELLA Neurologo O.C. LATISANA (UDINE) LA RETE AZIENDALE PER L’ICTUS: PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI E RIABILITATIVI PALMANOVA 14 OTTOBRE 2003 DEFINIZIONI ICTUS o STROKE improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata > 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale; tale definizione comprende sulla base dei dati morfologici l’infarto ischemico, l’infarto emorragico, l’emorragia cerebrale primaria ed alcuni casi di emorragia sub-aracnoidea (quando non si presenti con cefalea e rigor nucalis con o senza incompleto deficit di vigilanza). ICTUS IN EVOLUZIONE ictus con peggioramento del deficit neurologico iniziale attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni MINOR STROKE ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dell’autonomia della vita quotidiana ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA) improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile d insufficiente apporto ematico, di durata < 24 ore TIA IN CRESCENDO due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore con risoluzione completa dei sintomi tra gli episodi L’importanza di un inquadramento clinico precoce è connessa alla possibilità di intraprendere una terapia idonea e alla necessità una prevenzione precoce di un eventuale deterioramento del quadro neurologico e delle complicanze neurologiche e mediche. L’identificazione del paziente colpito da stroke comporta procedure cliniche che debbono essere effettuate il più rapidamente possibile in strutture dedicate al trattamento dello stroke, dove opera personale medico e paramedico specificamente addestrato alla gestione di tale patologia* *U.O.Medicina Ospedale di Rete: posti letto/area dedicata a strutturazione semi-intensiva con personale medico (neurologo-internista), paramedico e riabilitativo formato, con adozione di protocolli operativi condivisi. L’approccio clinico precoce nel paziente con stroke si propone di: -confermare la genesi vascolare del deficit neurologico -misurare la gravità del quadro clinico (scale neurologiche) -definire il territorio vascolare colpito (carotideo o vertebrobasilare) -tentare una definizione patogenetica -valutare la potenziale evoluzione spontanea favorevole o sfavorevole -definire il rischio di complicanze e riconoscerle tempestivamente -avviare il trattamento più appropriato entro i limiti che identificano la “finestra terapeutica” ANAMNESI Deve essere precisa, mirata e succinta (10-15’ con l’impiego di cartelle semistrutturate). Deve definire attentamente: -modalità di esordio dei sintomi e decorso (acuto, graduale, ingravescente) -durata del deficit -tipo di deficit Deve individuare la presenza di fattori di rischio : Ipertensione arteriosa, diabete mellito, fibrillazione atriale, patologie valvolari cardiache, pregresso I.M.A., pregressi TIA o stroke, T.V.P., traumi cervicali, uso di contraccettivi orali, fumo di sigaretta e sostanze stupefacenti, patologie sistemiche e broncopolmonari… Deve orientare nei confronti di una diagnosi differenziale con ipoglicemia, trauma cranico, stato di intossicazione, crisi epilettiche, emicrania, sclerosi multipla, amnesia globale transitoria, neoplasia cerebrale… ESAME OBBIETTIVO GENERALE Deve focalizzarsi sulla valutazione di alcuni aspetti: -Valori della Pressione Arteriosa bilateralmente -Presenza di soffi carotidei o cardiaci -Polsi arteriosi periferici -Ritmo e frequenza cardiaca -Temperatura corporea -Condizioni di nutrizione, idratazione e sanguificazione -Funzione respiratoria ESAME NEUROLOGICO COMPLETO -Valutazione dello stato di coscienza -Presenza di segni neurologici focali (scale di valutazione) -Segni meningei -Esame del fundus oculi (emorragie o papilla da stasi) Può fornire indicazioni diagnostiche differenziali, benchè il ricorso alla neuroimmagine sia imprescindibile: ICTUS ISCHEMICO (80%) -Deterioramento a gradini o progressivo -Segni focali corrispondenti a singolo territorio vascolare -Segni indicativi di lesione focale corticale o sottocorticale ICTUS EMORRAGICO (15%) -Precoce e prolungata perdita di coscienza -Cefalea importante, nausea e vomito -Rigidità nucale -Emorragie retiniche al F.O. -Segni focali che non corrispondono a un territorio vascolare preciso SINTOMI RIFERIBILI A ICTUS ISCHEMICO IN FASE ACUTA (Cook et al.) -Alterazioni dello stato di coscienza: sopore, coma, confusione/agitazione, crisi convulsive -Afasia o disturbi delle funzioni superiori -Disartria -Ipostenia facciale o asimmetria (omo o controlat. agli arti) -Incoordinazione, debolezza, paralisi o perdita delle sensibilità a uno o più arti (solitamente un emisoma) -Atassia, turbe dell’equilibrio, impaccio, difficoltà a camminare -Perdita del visus (mono – bioculare o di parte del campo visivo) -Vertigini, diplopia, sordità unilaterale, nausea, vomito, cefalea, foto e fonofobia Scala di valutazione NIHSS 15 items (3-4 punti), si somministra in 10’ anche da non neurologi, utile come screening clinico iniziale e monitoraggio nel tempo Punteggi: 0 (normale) ; 1-7 (deficit lieve) ; 8-14 (deficit moderato) ; >15 (deficit grave). Score superiori a 10 correlano ad esito peggiore. Non valuta la disfagia. DIAGNOSI DI SEDE DI STROKE ISCHEMICO (O.C.S.P.) Sindromi lacunari - LACS Stroke o TIA senza disturbi visuospaziali, afasia o compromissione della vigilanza. Stroke motorio puro (compresa la faccia omol.), Stroke sensitivo puro (compresa la faccia omol.), Stroke sensitivo-motorio, Emiparesi atassica (es. sindrome mano goffa-disartria) Sindromi del circolo posteriore - POCS Paralisi alterne, deficit motorio e/o sensitivo bilaterale, disturbo coniugato di sguardo, disfunzione cerebellare senza deficit motorio, emianopsia isolata o cecità corticale Sindrome completa del circolo anteriore - TACS Emiplegia controlaterale+emianopsia controlaterale+disturbo di funzione corticale sup.(es.afasia) Sindrome parziale del circolo anteriore – PACS Deficit sensitivo/motorio puro+emianopsia, deficit sensitivo motorio+disturbo di funzione corticale sup., disturbo di funzione corticale sup.+emianopsia, deficit sensitivo/motorio puro meno esteso (es. monoparesi), deficit isolato di funzione corticale sup. Inquadramento clinico rapido, correlazione con i dati radiologici in 2/3 dei casi, ipotesi patogenetica (piccoli vasi-grandi vasi), valore prognostico TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA E’ la metodica di neuroimmagine d’ elezione, perché facilmente eseguibile ed ampiamente disponibile (Ospedali di rete). E’ indicata in urgenza senza m.d.c. entro 6 ore e comunque non oltre 24 ore dall’evento acuto; permette la diagnosi differenziale tra stroke ischemico ed emorragico e altre patologie non cerebrovascolari e identifica eventuali segni precoci di sofferenza ischemica cerebrale. ischemia emorragia e.s.a Iperdensità della arteria cerebrale media Uno spot iperdenso lungo il decorso dell’arteria, evidente alla TC basale, è indicativo di occlusione trombo-embolica del vaso, presente in una percentuale rilevante di pazienti. Ipodensità precoce Una tenue ipodensità a carico dei nuclei della base o delle strutture lobari cortico-sottocorticali, indicativa di danno parenchimale ed edema citotossico è riscontrabile nel 50-70% dei pazienti acuti. Se interessa più di un terzo di un emisfero, ha significato prognostico sfavorevole in termini di mortalità e disabilità residua, ed espone al rischio di infarcimento emorragico. Si tenga conto della possibile negatività della TC nelle prime 4-8 ore dall’evento acuto, in caso di emorragie < 1 cm e in caso di lesioni della fossa cranica posteriore. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE La tecnica convenzionale in urgenza non fornisce indicazioni più accurate della TC, salvo per la dimostrazione di lesioni di natura ischemica del tronco/cervelletto e lacune della convessità o piccole emorragie. Ha tuttavia costi elevati, non è disponibile negli Ospedali di Rete, non differenzia precocemente l’emorragia dall’ischemia. Ha quindi un ruolo preminente in una fase successiva. Le nuove tecniche di Risonanza Funzionale, spettroscopica, di diffusione (DWI) e perfusione (PWI) in combinazione, consentono invece una precoce definizione dell’area ischemica e del tessuto a rischio (penombra ischemica), fornendo indicazioni operative sul possibile impiego di terapie trombolitiche o neuroprotettive e valutandone l’efficacia. ECOCOLORDOPPLER DEI TRONCHI SOVRAORTICI (TSA) E’ una metodica riproducibile, non invasiva, a basso costo e largamente diffusa, in grado di documentare con accuratezza patologia stenosante o occlusiva a carico della arteria carotide interna. Può identificare precocemente dissezioni dell’arteria carotide o vertebrale. Fornisce indicazioni prognostiche in relazione al grado di stenosi. L’ ecodoppler trans-cranico (TCD) fornisce indicazioni sul circolo intra-cranico, individuando modificazioni del flusso a livello di sifone carotideo, arterie cerebrali media, anteriore, posteriore e comunicanti; particolarmente utile nell’individuazione di condizioni (es. occlusione della a. cerebrale media) candidabili alla trombolisi. ANGIOGRAFIA CEREBRALE E’ indicata precocemente solo in previsione di un intervento endovascolare di disostruzione arteriosa con fibrinolisi loco-regionale (praticabile solo in pazienti selezionati e in Centri altamente qualificati). Fornisce indicazioni importanti in tempi successivi, per pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea. E’ indicata in pazienti con E.S.A., per individuazione di aneurismi intracranici o MAV, ai fini dell’intervento chirurgico. ANGIO TAC e ANGIO RM Sono tecniche non invasive ma meno risolutive rispetto all’angiografia convenzionale, che trovano indicazione nello studio della vascolarizzazione arteriosa extra- ed intracranica, in pazienti candidati alla fibrinolisi loco-regionale o interventi di chirurgia vascolare elettiva. ESAMI EMATOCHIMICI Screening di primo livello: -Esame emocromocitometrico completo (anemie, poliglobulie, piastrinopenie, patologie oncoemat.) -Formula leucocitaria (patologie infettive es. endocardite) -Glicemia (valore prognostico, simulazione di stroke se >400 mg/dl o <50 mg/dl) -Elettroliti sierici (variazioni della sodiemia si associano allo stroke) -Creatininemia (eventuale stato di insufficienza renale) -Osmolalità plasmatica (marker dello stato di idratazione) -APTT, INR, fibrinogeno (alterazioni emorragiche congenite o iatrogene, ai fini delle scelte terapeutiche) -proteine totali, bilirubina, transaminasi e GGT (epatopatie con possibili quadri di EPS) -esame urine (microematuria da embolia renale) -Emogasanalisi (turbe della coscienza, sospetta ipossia) -Esame tossicologico (oppiacei, alcool, cannabinoidi) in soggetti in coma o casi particolari -Esame del liquor: se si sospetta una ESA con TC negativa o una infezione del SNC Esami ematochimici di secondo livello (in pazienti selezionati a scopo diagnostico e per il trattamento preventivo secondario): -assetto lipidico completo -fattori protrombotici (Proteine C e S, ATIII, APC-Res.) -Ac antifosfolipidi -Omocisteina -Screening per vasculiti (ANA, Lupus Ac) RADIOGRAFIA DEL TORACE E’ consigliata nelle prime ore dopo l’ingresso in ospedale per valutare: -presenza di scompenso cardiaco -polmoniti ab ingestis -altre patologie cardio-polmonari che possono complicare il decorso clinico ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) E’ necessario e indicato nella fase acuta. E’ preferibile un monitoraggio continuo per valutare alterazioni che si modificano nel tempo. Le condizioni che si associano allo stroke, con correlato diagnostico-terapeutico, sono le alterazioni del ritmo (particolarmente la fibrillazione atriale) e della ripolarizzazione ventricolare (slivellamenti del ST-T, allungamenti del QT). ECOCARDIOGRAMMA Non vi sono indicazioni ad una esecuzione routinaria precoce di tale esame. E’ un esame di elezione nella diagnostica che orienta le terapie di prevenzione secondaria; fornisce spesso indicazioni rilevanti nello stroke ischemico in giovani adulti, quando si ricerca una genesi cardioembolica. Particolarmente indicata la metodica trans-esofagea (ETE) per la migliore capacità di rilevare: trombi intracardiaci, vegetazioni valvolari infettive e non infettive, pervietà del forame orale e shunt interatriale, prolasso valvolare mitralico, placche dell’arco aortico, cardiomiopatia dilatativa. ELETTROENCEFALOGRAMMA Va eseguito in casi selezionati, qualora vi sia il sospetto di una genesi epilettogena delle manifestazioni neurologiche presentate, come ausilio alla diagnosi differenziale. LA FASE OSPEDALIERA: LA TERAPIA La terapia dello stroke ischemico comprende: Terapia medica specifica: Trombolisi sistemica e intrarteriosa Terapia con antiaggreganti Terapia con anticoagulanti Terapia medica generale Funzione cardiaca e P.A., funzione respiratoria, metabolismo glucidico, temperatura, fluidi Monitoraggio e prevenzione delle complicanze: Edema cerebrale, Crisi epilettiche, Infarcimento emorragico, Polmoniti ab ingestis, Infezioni urinarie, Lesioni da decubito, Trombosi venosa profonda-Embolia polmonare, Disfagia Prevenzione secondaria precoce Riabilitazione precoce TROMBOLISI Terapia praticabile solo in stroke units/centri esperti (presenza di Neuroradiologia e Neurochirurgia), per problemi di timing e assesment diagnostico e gestione delle complicanze. Si basa sul principio che il rapido ripristino di circolazione nel territorio di una arteria intracranica occlusa, consente di recuperare il tessuto con danno ischemico reversibile (“penombra"). Sistemica: si impiega r-tPA e.v. (0.9 mg/kg, max 90 mg, 10% bolo, restante in infusione di 60’) entro tre ore dall’esordio dello stroke ischemico. I benefici sono ancora presenti dopo 3 ed entro 4.5 ore, ma con rischi maggiori di complicanze emorragiche. Intra-arteriosa: praticabile solo in centri esperti di neuroradiologia interventistica, con r-proUK entro 6 ore dall’esordio dello stroke, in caso di occlusione della a.cerebrale media e della a. basilare. La trombolisi implica aspetti organizzativi rilevanti. Il punto fondamentale sta nella rapidità della diagnosi e della rigorosa selezione dei pazienti candidabili al trattamento nei tempi previsti (“time is brain”). Al momento attuale sembrano necessari ulteriori dati dai trials clinici per consentirne un uso più sicuro nella pratica clinica. Recenti reviews (Cochrane 2003) hanno evidenziato un beneficio della terapia trombolitica nella riduzione dei decessi e degli esitidipendenti in pazienti selezionati, di fronte ad un rischio maggiore di emorragie intracraniche sintomatiche o fatali. Principali criteri di esclusione sono: Segni precoci TC > 1/3 del territorio della a. cerebrale media, deficit neurologico variabile o in rapido miglioramento, età > 80 anni, stato di coma o stupor, paziente troppo lieve (NIHSS<6), pregressi stroke recenti o invalidanti, ipertensione arteriosa non controllabile (PAS>185 PAD>110 mmHG), recenti traumi cranici, recenti interventi chirurgici, marcata ipo- o –iperglicemia. TERAPIA ANTIAGGREGANTE E’ indicato l’impiego di ASA 16 0-300 mg/die entro 48 ore dall’evento (riduzione della mortalità e recidive), in assenza di altre strategie terapeutiche specifiche attuabili (trombolisi). EPARINA ED EPARINOIDI E’ controindicata una sistematica anticoagulazione precoce con eparina non frazionata, eparinoidi o EBPM. Il trattamento con eparina a piene dosi è invece indicato in casi selezionati di pazienti con: -dissecazione arteriosa di grossi vasi -elevato rischio di recidiva per patologia cardio-embolica -stenosi arteriosa critica in previsione di intervento chirurgico -trombosi dei seni venosi TERAPIA NEUROPROTETTIVA Al momento attuale non vi sono indicazioni all’impiego di farmaci neuroprotettori (calcio-antagonisti, NMDA-antagonisti, citicolina, magnesio…). EMODILUIZIONE Terapia non efficace e non scevra da rischi per la possibilità di peggiorare l’edema cerebrale. TRATTAMENTO MEDICO GENERALE FUNZIONE CARDIACA E’ raccomandato un monitoraggio ECG nelle prime 48 ore. Può rendersi opportuno un trattamento di aritmie, ischemia miocardica o scompenso di circolo intercorrenti, al fine del mantenimento di una normale funzionalità cardiaca. PRESSIONE ARTERIOSA E’ frequentemente elevata nelle prime ore dallo stroke; tende a scendere spontaneamente nei giorni successivi l’evento. Nei pazienti con ischemia cerebrale può essere tollerata una P.A. sistolica sino a 200 mmHg e diastolica sino a 110 mmHg (misurazioni ripetute). Lo stato ipertensivo in questi pazienti consente infatti di mantenere un adeguato flusso ematico cerebrale nell’area critica della penombra. E’ indicato un trattamento per valori pressori decisamente elevati: P.A.sistolica>200-220 mmHg, P.A. diastolica > 120 mmHg. Obbiettivo: 180/100 mmHg (ipertesi noti), 160-180/90-100 mmHg(non ipertesi) L’ipertensione arteriosa va inoltre trattata prontamente in caso di emorragia cerebrale (per valori > 180/105), scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta, dissezione aortica, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale acuta. Nei pazienti da sottoporre a trombolisi la P.A. sistolica va mantenuta < 180 mmHg. I valori pressori vanno ottimizzati in maniera controllata - non aggressiva. Farmaci da utilizzare: Captopril 6.25-12.5 mg p.o.-i.m. – Labetalolo 5-20 mg e.v. Clonidina 0.15-0.3 mg s.c.-i.m.- Urapidil 10-50 mg e.v. In caso di ipertensione diastolica isolata: Nitroglicerina (5-100 g/Kg/m’) o Nitroprussiato di sodio (0.25-10 g/Kg/m’). Evitare l’impiego di nifedipina sublinguale! IPOTENSIONE ARTERIOSA: è rara, se presente considerare uno stroke esteso, una insufficienza cardiaca, un infarto miocardico, una sepsi, una ipovolemia. Va trattata con cristalloidi o farmaci inotropi in caso di scompenso cardiaco. FUNZIONE RESPIRATORIA Una adeguata ossigenazione è importante per preservare il metabolismo della penombra. E’ opportuno un monitoraggio con pulsi-ossimetro. La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti con ipossiemia (satO2 < 92%). Va prestata attenzione al rischio di aspirazione in pazienti con stroke estesi o del tronco encefalico e con stato di coscienza alterato. Una protezione meccanica delle vie aeree va attuata in caso di rischio di ostruzione (vomito, ipotonia orofaringea). In caso di insufficienza respiratoria marcata potenzialmente reversibile è indicata l’intubazione O.T. METABOLISMO GLUCIDICO La glicemia va controllata regolarmente nei pazienti colpiti da stroke e monitorata attentamente nei pazienti diabetici. L’iperglicemia può peggiorare la prognosi. L’ipoglicemia è altresì dannosa e alcune volte può mimare uno stroke. Va trattata la glicemia >200 mg/dl con cauta titolazione di insulina s.c. Va trattata la glicemia < 50 mg/dl con sol. glucosata al 10%. TEMPERATURA CORPOREA La febbre influenza negativamente il decorso dello stroke. Va trattata se > 37.5% , con paracetamolo. L’impiego precoce di antibiotico-terapia è giustificato nel sospetto di infezione batterica, non come profilassi in pazienti immuno-competenti. FLUIDOTERAPIA Va controllato il bilancio idrico, soprattutto per gli effetti negativi della disidratazione. La correzione della volemia deve avvenire con l’impiego di Soluzione Fisiologica. Non vanno somministrate soluzioni ipotoniche (NaCl 0.45% e glucosata 5%) , che peggiorano l’edema cerebrale. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE EDEMA CEREBRALE Si manifesta nelle prime 24-48 ore dall’ischemia acuta. In pazienti più giovani o con stroke esteso può causare aumento della pressione intracranica con rischio di erniazione, deterioramento dello stato di coscienza e compromissione delle funzioni vitali. Deve essere trattato con misure generali (sollevamento del capo a 30°, terapia del dolore e blanda sedazione, ossigenoterapia, trattamento dell’ipertermia). Osmoterapia: mannitolo 25-50 gr ogni 3-6 ore in 20’ o glicerolo 10% 4 x 250cc in 30-60’ Terapia chirurgica: è giustificato un intervento derivazione liquorale in caso di idrocefalo secondario o di decompressione per stroke cerebellari estesi con compressione sul tronco o stroke emisferici estesi. CRISI EPILETTICHE Possono presentarsi nelle prime fasi dello stroke nel 3-4% dei casi, perlopiù come crisi parziali secondariamente generalizzate. Non è raccomandato in ogni caso un trattamento profilattico. In caso di crisi ricorrenti o stato di male è opportuno un trattamento con farmaci anticonvulsivanti p.o. o e.v. secondo i protocolli in uso. INFARCIMENTO EMORRAGICO Si verifica spontaneamente nel 5% degli stroke ischemici. E’ spesso causato da trattamenti antitrombotici o anticoagulanti. Il trattamento è in relazione alla sintomatologia. POLMONITE AB INGESTIS Può essere prevenuta con frequenti cambi di postura e con un attento monitoraggio della funzione deglutitoria. Vanno trattate con adeguata antibiotico-terapia. INFEZIONE DELLE VIE URINARIE E’ una evenienza frequente, spesso jatrogena. Il ricorso al cateterismo vescicale deve essere riservato solo a pazienti con grave disfunzione vescicale. Può rendersi utile un cateterismo sterile intermittente in caso di residuo post-minzionale. L’incontinenza urinaria può essere gestita in gran parte dei casi con l’impiego di pannoloni o dispositivi “condom”. Vanno trattate con antibiotico-terapia mirata. LESIONI DA DECUBITO Devono essere prevenute con frequenti cambi di postura, impiego di materassi ad acqua, attenta igiene cutanea. Può rendersi necessaria una toilette chirurgica e un trattamento antibiotico prolungato. TROMBOSI VENOSA PROFONDA - EMBOLIA POLMONARE L’embolia polmonare è causa di circa il 10-25% dei decessi di pazienti colpiti da stroke. L’incidenza di embolia polmonare sintomatica e trombosi venosa profonda è tuttavia inferiore al 5% dei casi. Fattori di rischio sono: età avanzata, immobilità e paresi agli arti inferiori, paralisi completa, fibrillazione atriale. La mobilizzazione precoce e la compressione elastica sono misure preventive efficaci. In pazienti a rischio e sintomatici è indicato il trattamento con eparina non frazionata o eparine a basso peso molecolare s.c. DISFAGIA E’ presente in circa un terzo dei pazienti. E’ causa di polmoniti ab ingestis e malnutrizione. Ha ricadute negative in termini prognostici, anche se frequentemente è spontaneamente reversibile. Va valutata dal punto di vista obbiettivo e con il test della deglutizione. -Se parziale, al paziente andrà somministrata una dieta appropriata per disfagici. -Se totale è indicata una valutazione ORL ed il posizionamento di sondino naso-gastrico. -Se persistente è indicata una gastrostomia percutanea endoscopica (PEG). La nutrizione parenterale è una opzione di seconda scelta. Dal punto di vista nutrizionale è corretto somministrare 25/Kcal/kg/die + 1 ml H20 pro Kcal. PREVENZIONE SECONDARIA MODOFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO Ipertensione arteriosa Dopo uno stroke o TIA la P.A. va stabilizzata con l’impiego di farmaci diuretici e/o ACE-inibitori (perindopril, indapamide, ramipril) Ipercolesterolemia Va considerata le terapia con statine, specialmente se vi è concomitanza di cardiopatia ischemica. Fumo Va assolutamente proscritto. TERAPIA ANTITROMBOTICA-ANTICOAGULANTE Nello stroke non cardio-embolico è indicato il trattamento con ASA 100 mg/die; altresì efficace è la terapia con ASA 50 mg+dipiridamolo 200 mg x 2. Nei casi di intolleranza ad ASA è possibile impiegare ticlopidina 250 mg x 2 o clopidogrel 75 mg. La coesitenza di stroke ischemico/TIA e angina instabile/I.M. non Q giustifica l’associazione ASA 75 mg+clopidogrel 75 mg. Nei pazienti in cui coesiste fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO) con INR tra 2.0-3.0, salvo controindicazioni (epilessia, demenza, emorragie digestive). La TAO è inoltre indicata in caso di forame orale pervio + aneurisma del setto e nel caso di protesi valvolari cardiache (INR tra 2.5-3.5). Altre indicazioni: ateromi aortici, aneurisma della basilare, cardiomiopatia dilatativa isolata, dissecazione carotidea. TERAPIA CHIRURGICA La Trombo-endo-arteriectomia carotidea (TEA) è indicata in pazienti sintomatici con stenosi carotidea congrua > 70%, senza deficit neurologico rilevante ed evento ischemico recente (<6 mesi). Può essere utile in pazienti con stenosi ipsilaterale 50-69%, in centri esperti con complicanze peri-operatorie <3%. L’angioplastica transluminale percutanea (PTA), con o senza stenting, può essere utile in pazienti con controindicazioni alla TEA. E’ altresì utile in pazienti con re-stenosi post-TEA: RIABILITAZIONE Nei pazienti con stroke è indicato integrare sin dalla fase acuta il trattamento della disabilità. Le modalità e la durata del trattamento vanno individualizzate al singolo caso. E’ indicato stimolare i pazienti alla partecipazione delle attività quotidiane e alla comunicazione. E’ opportuno promuovere la verticalizzazione precoce attraverso l’acquisizione della posizione seduta entro il terzo giorno. Fonti bibliografiche: Ictus cerebrale:linee guida italiane. Cartel pubbl. Milano 2001 European stroke initiative recommendations for stroke management-update 2003. Cerebrovascular Dis. 16, 2003 Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke, 34,2003 WEB addresses: www.strokecenter.org www.spread.it www.eusi-stroke.com www.americanheart.com www.strokeforum.org www.cochrane.org LA GESTIONE DELLA DISFAGIA Dott. Marco Mattotti Direttore U.O. ORL Ospedali di Latisana e Palmanova Logopedista Francesco Milazzo U.O. ORL Ospedale di Palmanova Corso di aggiornamento sull’ICTUS Palmanova 14 settembre 2003 STROKE E DISFAGIA Frequenza: circa un terzo dei Pazienti colpiti da ictus presenta difficoltà o impossibilità a deglutire ( DISFAGIA) Sede del danno neurologico : vie corticobulbari ( corteccia frontale inferiore>nuclei del tronco) Conseguenze: deficit della motilità e/o sensibilità oro-faringo-laringo-esofagea con alterazione dei normali movimenti deglutitori FASI DELLA DEGLUTIZIONE: A) FASE ORALE B)FASE OROFARINGEA C)FASE FARINGEA PROSSIMALE D)FASE FARINGEA DISTALE E)FASE FARINGO-ESOFAGEA F) FASE ESOFAGEA Alterazioni della deglutizione per tipi di ictus Tipo di ictus Tipo di lesione Gravità emisferico Monolaterale + + - sinistro emisferico Monolaterale + + - destro emisferico Corticale bilaterale Mono o bilaterale tronco Tipo di alterazione +++- Fase orale della deglutizione Fase faringea della deglutizione tutte ++++ tutte CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA Alimentazione insufficiente ( malnutrizione, disidratazione) Passaggio di cibo nelle vie respiratorie ( polmoniti ab ingestis) Ricadute negative sulla gestione delle fasi acute e tempi di degenza Incidenza negativa in termini di morbilità e mortalità PROGNOSI DELLA DISFAGIA A breve termine generalmente favorevole (buon recupero dopo 1 settimana nel 50%) A lungo termine ( 6 mesi) buona nell’ 87% và però tenuto presente il rischio di aspirazione silente con infezioni polmonari VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA A) INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO: disartria disfonia (voce roca o gorgogliante) ristagno e/o perdita di secrezioni orali disfagia soggettiva tosse volontaria debole o assente paziente non collaborante espirazione forzata rumorosa VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA B) VALUTAZIONE CLINICA “ bed-side” riguardante: capacità di stringere le labbra movimenti labiali (pronuncia vocali I -U) movimenti della lingua elevazione della laringe durante la deglutizione presenza di rumori umidi espiratori all’auscultazione prelaringea ( ah..ah..) validità del riflesso faringeo (GAG REFLEX) VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA C) TEST DELLA DEGLUTIZIONE: Paziente seduto o sostenuto da cuscini Far deglutire 10 ml acqua in 3- 4 volte con un cucchiaino ( valutare se stringe le labbra per trattenere, se deglutisce e in quanto tempo, se vi è tosse,se vi è espirazione rumorosa umida) Ripetere il test con aquagel con cucchiaino (o cannuccia se paresi facciale) Se supera test con acqua gel proseguire con ghiaccio tritato e poi con alimenti solidi VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA schema di processo: NON DISFAGICO: dieta semiliquida inizialmente poi dieta libera DISFAGIA PER I LIQUIDI (ma non per aquagel): valutazione nutrizionale e dieta appropriata DISFAGIA ANCHE PER AQUAGEL (liquidi e solidi): rivalutazione clinica ed eventuale SNG (N.E.) MODALITA’ DI ALIMENTAZIONE ALTERNATIVE ALLE DIETE PER OS SUPPORTO PARENTERALE: indicato solo quando via enterale non realizzabile o controindicata, o come supplementazione (sol.fisiologica, non usare glucosate o ipotoniche) SONDA NASO GASTRICA: indicata a breve,medio termine (2-3-4 settimane). Problemi di rimozione, rigurgiti con aspirazione, decubiti. ATTENZIONE NEL POSIZIONAMENTO CORRETTO! (se dubbi controllo Rx) PEG indicata se si prevede necessità di NE prolungata, con prognosi quoad vitam favorevole, meglio tollerata del SNG, gestibile a domicilio . Complicanze rare (perforazioni,emorragie,infezioni) RUOLO DELL’ORL Importante nei Pazienti con disfagia grave dall’inizio ( s. del tronco) o per incompleto recupero funzionale a distanza Valutazione obiettiva motilità e sensibilità linguale,velare,faringea ( “gag reflex”) Valutazione motilità laringea ( eventuale fibrolaringoscopia) e ristagno nei seni piriformi Eventuale indicazione in casi selezionati a Rx videofluoroscopia Indicazioni utili per programmare la riabilitazione deglutitoria col Logopedista LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Sig. MILAZZO Francesco Logopedista Palmanova, 14 ottobre 2003 Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico\Centro di Formazione LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE DISFAGIA ED ASPIRAZIONE C A U S A MALNUTRIZIONE DISIDRATAZIONE PATOLOGIA MORTALE LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE LAVORO D’EQUIPE SUCCESSO TERAPEUTICO APPROCCIO POSITIVO PAZIENTE LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE VALUTAZIONE FUNZIONE DEGLUTITORIA INFORMAZIONE COINVOLGIMENTO PAZIENTE IL PROGRAMMA RIABILITATIVO PREVEDE RIABILITAZIONE DEGLUTIZIONE ADOZIONE ACCORGIMENTI COMPENSATORI LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Valutazione funzione riabilitatoria NELLA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RIABILITATORIA SI DOVRA’ EVIDENZIARE l’abilità a rimuovere il cibo dalla bocca l’efficace dell’innesco faringeo della deglutizione l’elevazione laringea ristagno salivare e alimentare in ipofaringe manifestazioni ab-ingestis LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Adozione accorgimenti compensatori GLI ACCORGIMENTI COMPENSATORI SI REALIZZANO TRAMITE ATTEGGIAMENTI POSTURALI STIMOLAZIONI AFFERENZE SENSORIALI SCELTE ALIMENTARI LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Programma riabilitativo IL PROGRAMMA RIABILITATIVO COMPRENDE SERCIZI FINALIZZATI AL MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA’ DELLA MUSCOLATURA INTERESSATA ALLA DEGLUTIZIONE LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Programma riabilitativo DEGLUTIZIONE SOPRAGLOTTICA Trattenere il fiato prima della deglutizione Mantenerlo durante tutta la deglutizione Alla fine effettuare un colpo di tosse LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE Programma riabilitativo MANOVRA DI MENDELSOHN Mantenere manualmente l’elevazione laringea per pochi secondi durante la deglutizione TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE Sig.ra Anna Maria Scotti Sig.ra Silvia Grizzo Dietiste A.S.S. n.5 Palmanova, 14/10/2003 Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico Centro Formazione TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE Il paziente con diagnosi ICTUS viene valutato NON DISFAGICO DISFAGICO AI LIQUIDI DISFAGICOAI LIQUIDI E SOLIDI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DIETA LIBERA (SEMILIQUIDA PER 2 GIORNI) DIETA APPROPRIATA PER VIA ORALE NUTRIZIONE ARTIFICIALE TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE ETA’ PESO APPETITO ABILITA’ A MANGIARE CONDIZIONE MEDICA E TRATTAMENTO 31-44 anni 1 45-60 anni 2 61-70 anni 3 >70 o < 30 anni 4 Peso abituale e stabile Perdita di perso >10% negli ultimi 3 mesi Perdita di perso >10% nelle ultime 4-6 settimane Estremamente magro, emaciato, cachettico 1 3 4 Appetito abituale Capacità a mangiare tutto il cibo e le bevande offerte ai\tra i pasti Appetito ridotto: lascia la metà della quantità di cibo offerto ai pasti Appetito scarso: lascia la maggior parte del cibo ai pasti. Riluttante a bere Appetito scarso o nullo: rifiuta pasti e bevande, incapace a mangiare 1 2 3 4 Capace di mangiare e bere normalmente e indipendentemente Richiede aiuto x tagliare gli alimenti e portare cibo alla bocca Ha difficoltà a masticare e ha bisogno di una dieta liquida Incapace di mangiare e bere 1 2 3 4 Condizione medica non complicata Post intervento chirurgia minore m.gastrointestinali infezioni lievi rare interruzioni di alimentazione x esami Post intervento chirurgia maggiore fratture multiple lunghi periodi di interruzione dell’alimentazione x esami o interventi Ustioni, neoplasie, fratture multiple. Radio\chemioterapia Interruzione totale dell’alimentazione 1 FUNZIONE INTESTINALE 2 Funzione intestinale normale 1 2 3 Sente nausea Diarrea o vomito 2 3 4 Profusa diarrea e vomito o non funzionalità intestinale 4 TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE OBIETTIVI NUTRIZIONALI Rendere le preparazioni appetibili Fornire alimenti ad alta densità in energia e nutrienti macroconutrienti (proteine circa 1,21,5 gr\Kg\die) e micronutrienti (minerali e vitamine) Prevenire il passaggio di alimenti solidi e liquidi nelle prime vie aeree Indicare preparazioni che possono stimolare il riflesso della deglutizione Garantire apporti adeguati di energia (circa 25 Kcal\kg peso corporeo) Prevenire il ristagno di alimenti nella cavità orale Fornire liquidi in forma adeguata per mantenere il bilancio idrico OBIETTIVI NON NUTRIZIONALI Favorire, se possibile, l’autosufficienza del paziente durante il pasto TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 1°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA INDICAZIONI INCAPACITA’ ALLA PREPARAZIONE ORALE DEL BOLO RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE FORTEMENTE COMPROMESSO CARATTERISTICHE GENERALI ALIMENTI ADDENSANTI, BEN AMALGAMATI E FRULLATI A CONSITENZA DI PUREA TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 1°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA •ALIMENTI SUGGERITI ALIMENTI CONTROINDICATI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 2°: DIETA TRITATA MORBIDA INDICAZIONI DIFFICOLTA’ RELATIVA ALLA PREPARAZIONE ORALE DEL BOLO DISTURBI MINORI DELLA DEGLUTIZIONE CARATTERISTICHE GENERALI ALIMENTI MORBIDI A PICCOLI PEZZI O FRULLATI USO OCCASIONALE DI ADENSANTI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 2°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA •ALIMENTI SUGGERITI ALIMENTI CONTROINDICATI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 3°: DIETA SEMILIQUIDA INDICAZIONI IMPOSSIBILITA’ A MASTICARE E DEGLUTIRE ALIMENTI SOLIDI PER STENOSI O ALTERAZIONI ANATOMICHE CARATTERISTICHE GENERALI ALIMENTI MORBIDI FRULLATI DILUITI CON ACQUA O BRODO TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE LIVELLO 3°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA •ALIMENTI SUGGERITI ALIMENTI CONTROINDICATI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE CONSIGLI GENERALI OFFRIRE PREPARAZIONI CHE POSSONO ESSERE MASTICATE E DEGLUTITE SENZA PERICOLO EVITARE DI SOMMINISTRARE CONTEMPORANEAMENTE TIPI DIVERSI DI ALIMENTI PROPORRE VARIARE PIETANZE CALDE O FREDDE (SONO MEGLIO DEGLUTITE) IL PIU’ POSSIBILE L’ALIMENTAZIONE SOMMINISTRARE BOLI DI PICCOLO VOLUME DI SAPORE SALATO O DOLCE, E’ CONTROINDICATO L’ACIDO CONSUMARE IL PASTO AIUTARE IN AMBIENTE TRANQUILLO IL PAZIENTE A CONCENTRARSI SULLA DEGLUTIZIONE INVITARE IL PAZIENTE A MANGIARE ADAGIO, MASTICARE BENE E FORMARE UN BOLO COMPATTO TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE SUGGERIMENTI UTILI COME AUMENTARE LA DENSITA’ DI ALIMENTI E BEVANDE UTILIZZARE TUTTI I CONDIMENTI CHE AGISCONO DA VERI E PROPRI LUBRIFICANTI UTILIZZARE PRODOTTI ARTIFICIALI O NATURALI PER ADDENSARE I CIBI ES. FECOLE, AMIDO DI MAIS, FIOCCHI DI PATATE TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE SUGGERIMENTI UTILI COME AUMENTARE L’APPORTO CALORICO AUMENTARE LA QUANTITA’ DEI CIBI CONSUMATI FRAZIONANADO L’ALIMENTAZIONE INCREMENTARE L’USO DI CONDIMENTI, DI ZUCCHERO, MIELE … (SE NON SUSSISTE DIABETE) UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE SUGGERIMENTI UTILI COME AUMENTARE L’APPORTO PROTEICO AGGIUNGERE ALLE MINESTRE, CARNE O PESCE FRULLATO, FORMAGGIO O UOVA UTILIZZARE IL LATTE COME BIBITA, BASE PER FRAPPE’ FRULLATI, O PER CUCINARE SEMOLINO E CREME DI CEREALI UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI AD ALTA CONCENTRAZIONE PROTEICA ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN AMBITO PRE-OSPEDALIERO Palmanova, 14 ottobre 2003 I.P. Lara Berton FASE PRE-OSPEDALIERA Al domicilio del paziente: Raccolta anamnestica Valutazione dei parametri vitali Punteggio di Glasgow Coma Scale FASE PRE-OSPEDALIERA Nessun intervento terapeutico (se non per il sostegno della funzione respiratoria) -evidenza di grado C Evitare: 1) somministrazione di ipotensivi 2) somministrazione di soluzione glucosata (tranne nell’ipoglicemia 3) somministrazione di sedativi 4) somministrazione di eccessiva quantità di liquidi -evidenza di grado B FASE PRE-OSPEDALIERA DIAGNOSI DI TIA O ICTUS: E’ clinica Si avvale di anamnesi ed esame obiettivo -evidenza di grado C- FASE PRE-OSPEDALIERA TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO: 1) IDENTIFICAZIONE DELL’ICTUS O TIA 2) SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI 3) TRASPORTO DELLA VITTIMA ALLA STRUTTURA OSPEDALIERA DI RIFERIMENTO FASE PRE-OSPEDALIERA 1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA A. SEGNI E SINTOMI Neurologici generali: - Cefalea improvvisa e importante - Lipotimia e sincope - Alterazione dello stato di coscienza - Convulsioni - Alterazioni del respiro - Amnesie - Sudorazione algida - Perdita controllo sfinteri FASE PRE-OSPEDALIERA 1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA A. SEGNI E SINTOMI Neurologici focali: - Alterazione motilità a carico di un distretto corporeo più o meno vasto - Alterazione della sensibilità a carico di un distretto corporeo più o meno vasto - Disturbi visivi - Disturbi del linguaggio - Disturbi dell’equilibrio - Ronzii, acufeni - Difficoltà alla deglutizione FASE PRE-OSPEDALIERA 1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA B. RACCOLTA INFORMAZIONI - Modalità d’insorgenza - Precedenti patologici e relativa documentazione clinica, terapia farmacologica in corso o assunta di recente FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI A. STATO DI COSCIENZA Cosciente Confuso o soporoso Incosciente FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI A. STATO DI COSCIENZA GLASGOW COMA SCALE Apertura occhi: - spontanea - alla voce - al dolore - nessuna 4 3 2 1 FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI A. STATO DI COSCIENZA GLASGOW COMA SCALE Risposta verbale: - orientata - confusa - parole inappropriate - suoni incomprensibili - nessuna 5 4 3 2 1 FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI A. STATO DI COSCIENZA GLASGOW COMA SCALE Risposta motoria: - ubbidisce - localizza il dolore - retrazione - flessione anormale - estensione anormale - nessuna 6 5 4 3 2 1 FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI B. BISOGNO RESPIRAZIONE Priorità assistenziali: - Mantenere la pervietà delle vie aeree - Individuare anomalie respiratorie Diagnosi infermieristica: Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree, correlato alla emiplegia, causata dall’ictus cerebrale FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI B. BISOGNO RESPIRAZIONE Interventi: - Posizionare il paziente con la testa di lato - Non lasciare mai il paziente supino quando è solo - Nei pazienti incoscienti con assenza di riflessi faringei posizionare la cannula di Mayo - Nei pazienti incoscienti con riflessi faringei conservati iperestendere il capo, innalzare il mento, protendere la mandibola - Aspirare le secrezioni al bisogno FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI B. BISOGNO RESPIRAZIONE Interventi: - Valutare rumori polmonari, l’adeguatezza, la frequenza del respiro - Valutare il colorito cutaneo - Indagare immediatamente su eventuali manifestazioni di agitazione - Valutare saturimetria e somministrare ossigeno - Ventilare artificialmente il paziente se bradipnea marcata o apnea prolungata FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI B. BISOGNO RESPIRAZIONE Indicatori di risultato: - Vie aeree pervie - Campi polmonari liberi, oppure problemi prontamente trattati - Ossimetria mantenuta nei range desiderati FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI C. COMPLICANZE DI NATURA CARDIOCIRCOLATORIA Problemi individuabili: - Ipertensione - Aritmie cardiache - Ipotensione e shock Priorità assistenziali: Riconoscere precocemente i segni e sintomi summenzionati FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI C. COMPLICANZE DI NATURA CARDIOCIRCOLATORIA Diagnosi infermieristica: - Rischio elevato di nuovi episodi di ictus Interventi: - Monitoraggio elettrocardiografico - Reperire accesso venoso - Somministrare liquidi ev. In caso di ipotensione - Rilievo frequente dei parametri vitali FASE PRE-OSPEDALIERA 2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI C. COMPLICANZE DI NATURA CARDIOCIRCOLATORIA Indicatori di risultato: - Parametri cardiocircolatori accettabili - Riconoscimento e trattamento di eventuali anomalie FASE PRE-OSPEDALIERA 3. POSIZIONE DEL PAZIENTE DURANTE IL TRASPORTO Se cosciente Nella posizione a lui più gradita Posizione laterale di Alterato stato di sicurezza o supina coscienza • Proteggere gli arti offesi • Tranquilizzare e proteggere il paziente da traumi secondari se si mostra agitato o aggressivo LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003 Dr. Piero Scrobogna L’approccio al paziente emiplegico comporta : Bilancio ortopedico Bilancio dell’emiplegia in sè Bilancio neurologico Esame somatico BILANCIO ORTOPEDICO Retrazioni muscolo-tendinee Iperestensibilità con iperlassità capsulolegamentosa Paraosteoartropatie Dolore Sindrome algodistrofica BILANCIO MOTORIO Turbe del movimento volontario Ipertonia spastica Sincinesie Esagerazione dei riflessi di difesa Distonie BILANCIO NEUROLOGICO Riflessi Bilancio della sensibilità Disturbi visivi Paralisi dei nervi oculomotori Disturbi sfinterici Interessamento delle funzioni superiori ESAME GENERALE Esame viscerale completo Esame cardiovascolare ESAME FUNZIONALE Valutazione delle possibilità funzionali del paziente Adattamento alla posizione verticale ELEMENTI DI CATTIVA PROGNOSI: Cattivo stato ortopedico Spasticità grave all’arto superiore Interessamento grave delle funzioni superiori Lesioni cerebrali bilaterali Disturbi sfinterici importanti Persistenza di gravi disturbi sensitivi profondi alle articolazioni prossimali o alla mano IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS Palmanova 14 ottobre 2003 Sig.ra Patrizia Milan Fisioterapista Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico Centro Formazione Aziendale IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS PREVENZIONE COMPLICANZE F A S E A C U T A CONTENIMENTO DISABILITA’ IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS OBIETTIVI DELLA FASE ACUTA • CONTENERE LA RIGIDITA’ ARTICOLARE rac. Grado C • PREVENIRE LE LESIONI DA DECUBITO rac. Grado C • PREVENIRE LE INFEZIONI RESPIRATORIE • PREVENIRE LE TROMBOSI VENOSE PROFONDE rac. Grado C • STIMOLARE IL PAZIENTE • EVITARE L’ISOLAMENTO IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS INTERVENTI NELLA FASE ACUTA • ALLINEAMENTO POSTURALE • POSIZIONAMENTO • SISTEMAZIONE DELL’AMBIENTE IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS INTERVENTI NELLA FASE ACUTA ALLINEAMENTO POSTURALE • SIMMETRIA DEL CORPO • POSIZIONAMENTO ADEGUATO DEL CUSCINO IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS INTERVENTI NELLA FASE ACUTA POSIZIONAMENTO OBIETTIVI • STIMOLAZIONE PROPRIOCETTIVA • PREVENZIONE INSORGENZA DECUBITI • PREVENZIONE EDEMI • PREVENZIONE RETRAZIONI MUSCOLO TENDINEE E CAPSULO-LEGAMENTOSE • PREVENZIONE INSORGENZA SCHEMI PATOLOGICI IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS INTERVENTI NELLA FASE ACUTA POSIZIONAMENTO INTERVENTI FAR CAMBIARE POSIZIONE AL PAZIENTE CIRCA OGNI 2 H. POSIZIONI DA FAR ASSUMERE: 1. SUPINA 2. DECUBITO LATERALE LATO PLEGICO 3. DECUBITO LATO SANO 4. POSTURA SEDUTA IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS INTERVENTI NELLA FASE ACUTA SISTEMAZIONE DELL’AMBIENTE SOLLECITARE IL PAZIENTE CON STIMOLI VERBALI VISIVI TATTILI DAL LATO LESO IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS SITUAZIONI PROBLEMATICHE NELLA FASE ACUTA RELATIVE • ALL’ALIMENTAZIONE • AL CONTROLLO DEGLI SFINTERI • AI TRAUMATISMI DA CADUTA • ALL’INVERSIONE RITMO SONNO-VEGLIA • ALLA DEPRESSIONE\AGRESSITVITA’ IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS FASE POSTACUTA RECUPERO FUNZIONI CONSOLIDAMENTO NEUROLOGICHE ABILITA’ RESIDUE AUTONOMIA PAZIENTE REINSERIMENTO FAMILIARE E SOCIALE IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS FASE POSTACUTA RECUPERO FUNZIONI NEUROLOGICHE VALUTAZIONE FISIATRICA TRATTAMENTO STABILITA’ CONDIZIONI NEUROMOTORIO STATO COGNITIVO LOGOPEDICO PRESUPPOSTI RECUPERO FUNZIONALE MOTIVAZIONE LIVELLO AUTONOMIA RESISTENZA PSICOLOGICA AD ATTIVITA’ FISICA ENTITA’ SUPPORTO CAREGIVER IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS GLI OBIETTIVI A LUNGO TERMINE COMPRENDONO: LA LIMITAZIONE DELLE COMORBOSITÀ; LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE DI DANNO VASCOLARE ALL’ENCEFALO; IL POTENZIAMENTO DEL RECUPERO DELL’AUTONOMIA; IL MANTENIMENTO A LUNGO TERMINE DELLE PRESTAZIONI ACQUISITE CON L’INTERVENTO RIABILITATIVO. IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS RIABILITAZIONE FASE COMPLESSA IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS RIABILITAZIONE - FASE A IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS RIABILITAZIONE - FASE B cammino posiz. eretta in equilibrio posizione seduta in equilibrio passaggio posturale letto-carrozzina passaggio posturale seduto sul letto attivita’ in posizione supina IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS RIABILITAZIONE - FASE C IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS PROGRAMMA RIABILITATIVO • ELABORATO QUANTO PRIMA • DESCRIZIONE CHIARA DEI PROBLEMI • DEFINIZIONE POSSIBILITA’ DI RECUPERO • INDIVIDUAZIONE DI OBIETTIVI FUNZIONALI • PROGRAMMI E STRATEGIE DI CURA AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST “I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE” IL PZ SEGUITO A DOMICILIO Dott.ssa E. Revelant AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE DISTRETTO EST PRESIDIO DI CERVIGNANO: S.I.D. - S.R.D. TEL. 0431 - 387709 FAX 0431 - 32499 PRESIDIO DI PALMANOVA: S.I.D. - S.R.D. TEL. 0432 - 921484 FAX 0432 - 9214821 INFERMIERI DI COMUNITA’: -AIELLO DEL F.: TEL. 0431 -973964 FAX 0431-99081 CELL. 335-1371085 -AQUILEIA: TEL. E FAX 0431-917475 CELL. 335-6978859 -BAGNARIA ARSA: TEL. 0432-920840 FAX 04332924351 CELL. 3357062057 -GONARS: TEL. 0432 - 992665 CELL. 335-1371084 AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE DISTRETTO OVEST PRESIDIO DI LATISANA: S.I.D. - S.R.D. TEL. 0431 - 529325 FAX 0431 - 529293 PRESIDIO DI S. GIORGIO DI N.: S.I.D. - S.R.D. TEL. 0431 - 624811 FAX 0431 - 624896 INFERMIERI DI COMUNITA’: -CARLINO: TEL. 0431-687812 FAX 0431-687824 -LIGNANO S.: TEL. 0431-720069 FAX 0431-723807 -RIVIGNANO: TEL. 0432-773732 FAX 0432-774455 CELL. 335-1385538 AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE AGENZIE TERRITORIALI COINVOLTE DISTRETTO (CE.C.A.P.) MMG UFFICIO INVALIDI E ASSISTENZIALE SERVIZIO SOCIALE AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE MODALITA’ DI ATTIVAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI MEDIANTE SEGNALAZIONE DA: OSPEDALE O R.S.A. MMG AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE PRESUPPOSTI FONDAMENTALI PER PROMUOVERE LA CONTINUITA’ DELLE CURE 1) I FAMILIARI O CHI PRESTA L’ASSISTENZA DEVE PRENDERE CONTATTI CON IL CE.C.A.P. 2) VALUTAZIONE FISIATRICA INTRAOSPEDALIERA DEL PZ CON ICTUS AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE PRESUPPOSTI FONDAMENTALI PER PROMUOVERE LA CONTINUITA’ DELLE CURE 3) VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DI ALIMENTAZIONE MANTENUTA E/O DELLA DISFAGIA INSORTA 4) SE PRESENZA DI AFASIA, VALUTAZIONE SPECIALISTICA ED EVENTUALE PROGRAMMAZIONE DELL’INTERVENTO LOGOPEDICO A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE PROCESSO VALUTAZIONE CAPACITA’ ALIMENTARE\DISFAGIA CONSULENZA FKT • AVVIO PROGRAMMA RIABILITATIVO • AVVIO PROGRAMMA ALIMENTARE • EVENT. PROGRAMMA LOGOPEDICO DOCUMENTI X DIMISSIONE • CARTELLA RIABILITATIVA • CONSUL. NEUROLOGICA • EVENT. CONSUL. ORL LOGOPEDICA SCHEDA FKT CASO ELEVATA COMPLESSITA’ CLINICA NO INVIO MMG MANTENIMENTO FOLLOW-UP AMBUL. PRESENZA DI ULTERIORI COMPLESSITA’ PER ASSISTENZA A DOMICILIO NO SEGNALAZ. MMG AL DISTRETTO X PROSECUZIONE PROGRAMMA COMPLESSO A DOMICILIO PROTOCOLLO DIMISSIONE PROTETTA SI scheda segnalazione fax INVIO CeCAP Distretto scheda segnalazione POSSIBILE ASSISTENZA A DOMICILIO SI SI • PROGRAMMA FKT • ALTRE NECESSITA’ NO • PROGRAMMA FKT IN RSA O CASA DI RIPOSO AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE 1) CONTINUITA’ DELLE CURE DIRETTAMENTE PRESSO IL DOMICILIO a) ASSISTENZA DOMICILIARE SEMPLICE (AD): si tratta del solo intervento infermieristico o comunque di dinterventi già predefiniti (es. FKT) b) ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI):si tratta di un programma integrato e/o di particolare complessità clinica e terapeutica, che coinvolge più figure professionali c) FKT: presso il domicilio del pz OPPURE presso uno degli ambulatori di riabilitazione, territoriali o ospedalieri. AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA” DISTRETTI EST E OVEST I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS IN UN’AZIENDA TERRITORIALE 2) CONTINUITA’ DELLE CURE PRESSO STRUTTURE RESIDENZIALI - R.S.A. SONO PREVISTI DUE TIPI DI MODULI ASSISTENZIALI a) MODULO RIABILITATIVO: ha specifica indicazione laddove il fisiatra, ospedaliero o territoriale, ne abbia valutato la necessita’; garantisce la prosecuzione del programma riabilitativo ed eventuali interventi che si inseriscono nella continuità delle cure. Ad esso PUO’ far seguito la prosecuzione della riabilitazione a domicilio. B) MODULO SOLLIEVO/RESPIRO FAMILIARE: modulo previsto specificatamente per “alleviare le famiglie, che costantemente si fanno carico dell’assistenza al loro congiunto; durante la degenza vengono stimolate tutte le possibili attività motorie e mentali residue. COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003 Dr. P. Scrobogna COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE DIMISSIONE DIMISSIONE DIMISSIONE SEGNALAZIO DALL’U.O. DI DALL’U.O. DI DALLA RSA NE DEL MEDICINA FISIATRIA M.M.G. LETTERA DI DIMISSIONE + SCHEDA DI COLLEGAMENTO FKT COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE CONSULENZA FISIATRICA (LETTERA DI DIMISSIONE DELL’INTERNISTA) RELAZIONE FISIATRICA (LETTERA DI DIMISSIONE DEL FISIATRA) CONSULENZA FISIATRICA (LETTERA MEDICO RSA) SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO CON DESCRIZIONE DELLE: COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE CONDIZIONI MOTORIE ALL’INGRESSO, EVOLUZIONE E/O STAZIONARIETA’ DEL PAZIENTE; CAPACITA’DI COLLABORAZIONE, INDOTTO FAMILIARE E CONDIZIONI SOCIO-ABITATIVE; DIARIO RIABILITATIVO E DESCRIZIONE DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO; FORMULAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO; FIM ALL’INIZIO, INTERMEDIO ED ALLA DIMISSIONE; TIPO DI AUSILIO IN UTILIZZO ED EVENTUALMENTE NECESSARIO ALLA DIMISSIONE COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE SEGNALAZIONE AL CE.CAP: INTRAOSPEDALIERA EXTRAOSPEDALIERA TRAMITE SEGNALAZIONE DEL M.M.G. EVENTUALE SEGNALAZIONE AL M.M.G. PER RICHIESTA DI VISITA FISIATRICA CON PRIORITA’ INIZIO PRECOCE DEL TRATTAMENTO FKT DOMICILIARE USUFRUENDO DELLA SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE INIZIO PRECOCE DEL TRATTAMENTO FKT DOMICILIARE USUFRUENDO DELLA SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO VISITA FISIATRICA DOMICILIARE IN TEMPO REALE INSIEME AL TDR PER STESURA DEL PROGRAMMA-PROGETTO RIABILITATIVO E PRESCRIZIONE DI EVENTUALI AUSILI TEMPORANEI O DEFINITIVI CONTINUITA’ FKT DA PARTE DEL TDR CHE HA PRESO IN CARICO IL PAZIENTE, CON MODIFICAZIONE DELL’INIZIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO CONSIGLIATO ED INIZIO DEL TRATTAMENTO PERSONALIZZATO ANCHE IN BASE ALLE REALTA’ SOCIO-FAMILIARI E ABITATIVE COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE PAZIENTE CON PAZIENTE CON PAZIENTE CON CONDIZIONI CONDIZIONI DISCRETE CONDIZIONI MOTORIE MOLTO MOTORIE MOTORIE E COMPROMESSE RELATIVAMENTE DEAMBULAZIONE E/O CON SCARSA COMPROMESSE MA AUTONOMA: CAPACITA’ CON EVOLUTIVITA’ COORDINAZIONE COLLABORATIVA: DEL QUADRO IN SEGMENTARIA ED MOBILIZZAZIONE, MIGLIORAMENTO: ADATTAMENTO ALLA INCENTIVAZIONE RIEDUCAZIONE REALTA’ SICIOPOSTURALE E MOTORIA ABITATIVA (ANCHE ADATTAMENTO SEGMENTARIA E TRATTABILE AGLI AUSILI GLOBALE AMBULATORIAMENTE) COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE DOPO 1 MESE RIVALUTAZIONE COL FISIATRA PER BILANCIO INTERMEDIO SU SEGNALAZIONE DEL TDR COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE SCARSO NETTO STABILIZZAZIONE MIGLIORAMENTO: MIGLIORAMENTO DEL PAZIENTE CON PROSECUZIONE CON ACQUISIZIONE SODDISFACENTE DEL TRATTAMENTO DI CAPACITA’ AUTONOMIA IN ATTO CON MOTORIE MOTORIA CADENZA FINALIZZATE E CONCORDATA ED COORDINATE ATTESA DI ULTERIORE FOLLOW-UP RIVALUTAZIONE COLLEGIALE DOPO 3 MESI DELLA 1A E 2A CATEGORIA DI PAZIENTI MEDIANTE UVD FOLLOW-UP AMBULATORIALE OGNI 6 MESI COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE STAZIONARIETA’ AFFIORAMENTO DI TRATTAMENTO NON EVOLUTIVA ATTIVITA’ MOTORIA AMBULATORIALE DI ADATTAMENTO SPONTANEA: PERFEZIONAMENTO AMBIENTALE NUOVO MEDIANTE AUSILI, PROGRAMMA CONTINUITA’ RIABILITATIVO O ASSISTENZIALE, RICOVERO PRESSO FOLLOW-UP OGNI 6 AUSILI DEFINITIVI, REPARTO DI MESI IN AMBULATORIO PASSAGGIO RIEDUCAZIONE DISTRETTUALE GESTIONALE AL INTENSIVA M.M.G. COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS CEREBRALE VALUTAZIONE PRESA IN CARICO ERGOTERAPIA, SEMESTRALE PER COME PAZIENTE TERAPIA 2 ANNI CON EVOLUTIVITA’ OCCUPAZIONALE A IN MIGLIORAMENTO GIUDIZIO DEL DEL 3° TIPO M.M.G. CON EVENTUALE PASSAGGIO A PROGRAMMIPROGETTI FINALIZZATI ALLA SITUAZIONE CONTINGENTE BISOGNO RIEDUCAZIONE MOTORIA PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003 TdR Sig.ra E. Visintini IL TRATTAMENTO EXTRAOSOEDALIERO PER IL PROSEGUIMENTO DEL RECUPERO FUNZIONALE AVVIENE: PRESSO IL SERVIZIO SRRF DELL’OSPEDALE IN REGIME DI PRESTAZIONE AMBULATORIALE IN A REGIME DI RICOVERO PRESSO LA RSA DOMICILIO INTERVENTI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN AMBIENTE PROTETTO O DOMICILIO COMPILAZIONE DI UNA SCHEDA FISIOTERAPICA CON IL NUOVO PIANO DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO MOTIVAZIONI VERIFICA DEL RECUPERO OTTENUTO IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA AGGIORNAMENTO DELLA SITUAZIONE CLINICA ED EVENTUALE PRESCRIZIONE AUSILIO Più ADEGUATO ALL’ARCHITETTURA DOMESTICA INTERVENTI MOTIVAZIONI ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE PASSIVA E AUTOMOBILIZZAZIONE RIEDUCAZIONE ALLA GESTIONE DELLA PARTE PLEGICA (CURA, PULIZIA,MANTENIMENT O DI POSTURE ADEGUATE) MANTENIMENTO ESCURSIONE ARTICOLARE DELLA PARTE COLPITA CONTENIMENTO DEI PROBLEMI GENERATI DALLA MANCANZA DI CORRETTE AFFERENZE SENSITIVO/MOTORIE INTERVENTI RIEDUCAZIONE ALLA POSIZIONE ASSISA ED ERETTA CONTROLLO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEA DELLA PARTE COLPITA MOTIVAZIONI ATTIVITA’ PROPEDEUTICHE ALLA FUNZIONE DEAMBULATORIA (SE NON ANCORA RAGGIUNTA) CONTENZIONE DI SINERGIE E SPASTICITA’ SE PRESENTI INTERVENTI MOTIVAZIONI FOLLOW-UP A DISTANZA DI TEMPO DALL’EPISODIO ICTALE ADEGUAMENTO AUSILI REVISIONE OBIETTIVI E MONITORAGGIO EVOLUZIONE MOTORIA MANTENIMENTO AUTONOMIA IN BASE ALL’EVOLUZIONE DELLA PATOLOGIA SIG.RA MARISA RODARO Infermiera Professionale Servizio A.D.I. Distretto Est ASS N.5 Palmanova, 14/10/2003 Prima della dimissione elaborazione piano assistenziale generale segnalazione al CeCAP elaborazione piano assistenziale individuale approccio multidisciplinare attraverso un’attenta valutazione del paziente con ictus per poter definire sede dell’assistenza modalità riabilitativa Attivazione U.V.D. per la valutazione delle condizioni cliniche e sociali e per la programmazione del processo assistenziale, attraverso: Il livello di autonomia Lo stato mentale La resistenza all’attività fisica L’entità del care-giver e del nucleo familiare Il supporto delle strutture socio-sanitarie territoriali Le motivazioni del paziente Il setting riabilitativo potrà quindi svolgersi: In R.S.A. In AMBULATORIO FISIOTERAPICO a DOMICILIO attraverso la rete di cura continuativa Maggior capacità di presa in carico attraverso: Per: presenza continua nella comunità essere costantemente in collaborazione con tutti i professionisti presenti sul territorio e con le risorse formali ed informali della comunità sviluppare una cultura sanitaria fondata sulla promozione e mantenimento della salute attivare reti di interventi basati sull’incontro fra i soggetti primari (persona, famiglia, gruppi amicali) e i servizi organizzati stimolare occasioni di incontro con la popolazione trasmettendo informazioni e conoscenze creare opportunità di condivisione per persone che vivono situazioni analoghe = PRESENTE 6 ORE AL GIORNO, 6 GIORNI ALLA SETTIMANA (lunedì- sabato) CONTATTO TRAMITE: + CeCAP + AMBULATORIO INFERMIERISTICO + CELLULARE ATTIVO DAL LUNEDI’ AL VENERDI’ DALLE ORE 7 ALLE ORE 19 IL SABATO E I FESTIVI DALLE ORE 7 ALLE ORE 13 SI RITIENE PRIORITARIA LA SODDISFAZIONE DEI SEGUENTI BISOGNI: ALIMENTAZIONE COMUNICAZIONE INSERIMENTO SOCIALE MOBILIZZAZIONE PRIORITA’ ASSISTENZIALE Istruire i famigliari a gestire la P.E.G. correttamente, evitando l’insorgenza di complicazioni e garantendo un adeguato apporto calorico. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Presenza di P.E.G. per assenza di riflesso alla deglutizione conseguente all’ictus. Mancanza di informazione nella gestione della PEG Bisogni > Bisogno alimentazione INDICATORI DI RISULTATO Assenza di complicanze: -Infezioni cutanee -Ostruzione sonda -Disturbi gastro-intestinali INDICATORI DI VERIFICA -Il paziente riceve un adeguato apporto calorico (controllo peso) -Registrazione della quantità/tempo di somministrazione -Registrazione eventuali complicanze -Registrazione e controllo M.M.G. e I.P. -Attivazione A.D.I. Bisogni > Bisogno alimentazione Spiegazione N.E. ai familiari Indicazioni posizionamento sonda Lavaggio delle mani Medicazione (vedi protocollo aziendale) Linea nutrizionale e diversi collegamenti Conservazione materiale Registrazione Controllo eventuali complicanze Igiene orale Indicazioni sull’eventuale rimozione accidentale della sonda Definizione figure professionali di riferimento Bisogni > Bisogno alimentazione >interventi PRIORITA’ ASSISTENZIALE Aiutare il paziente colpito da ictus a prendersi cura della propria persona entro i limiti consentiti dal disturbo neurologico. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Carenza di cura della propria persona a causa dell’ictus. Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione INDICATORI DI RISULTATO -Il paziente ha funzioni vitali ed abilità più autonome possibili entro i limiti consentiti dal disturbo neurologico -Il paziente identifica gli scopi per la cura di sé INDICATORI DI VERIFICA - Collaudo degli ausili -Registrazione dei miglioramenti raggiunti Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione Valutazione capacità del paziente nello svolgere l’A.D.L. Identificare piccoli traguardi raggiungibili Valutazione attrezzatura adattiva Incoraggiamento e valutazione dei traguardi raggiunti (registrazione A.D.L.) Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > interventi PRIORITA’ ASSISTENZIALE Farlo partecipare alle relazioni sociali. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Isolamento sociale riferito alle limitazioni derivanti dal disturbo neurologico. Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale INDICATORI DI RISULTATO -Assenza di barriere architettoniche -Frequenta amici e gruppi di aiuto -Utilizza i presidi necessari alla deambulazione -Possibilità di partecipazione ad attività lavorative INDICATORI DI VERIFICA - Consegna presidi -Abbattimento barriere architettoniche per adattamento abitazione -Definizione di alcuni incontri sociali -Raccolta dati su percentuali visite ricevute -Valutazione clinica (scale psicometriche) -Presenza di servizi di supporto a domicilio (FKT ADI SAD Psicologo) -FOLLOW-UP di controllo a medio-lungo termine Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale Definire attività precedenti la malattia Definire le abilità gratificanti Ascoltarlo ed osservare se presenti sintomi quali tristezza, noia, solitudine, depressione (grado C. linea guida italiana) Identificare persona di riferimento a lui gradita Stimolarlo a sviluppare una rete di rapporti sociali Incoraggiarlo ad unirsi ad un gruppo di reciproco aiuto Eliminare barriere architettoniche Utilizzo presidi per la deambulazione Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno di inserimento sociale > interventi PRIORITA’ ASSISTENZIALE Educazione ai famigliari per una corretta gestione del paziente con ictus per prevenire lesioni da compressione. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Riduzione mobilità correlata a deterioramento dell’area motoria/sensitiva. Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale > bisogno mobilizzazione INDICATORI DI RISULTATO -Assenza di lesioni/riduzione se presenti -Gestione autonoma nell’uso dei presidi sanitari INDICATORI DI VERIFICA - Registrazione dei cambi di postura -Registrazione medicazioni -Registrazioni controllo IP-MMG Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale > bisogno mobilizzazione Educazione alla famiglia (rotazione ad orario) Educazione ad una corretta igiene totale Educazione all’utilizzo dei presidi sanitari Educazione all’utilizzo di presidi per favorire posizioni corrette Valutazione quotidiana delle stesse Segnalare le zone maggiormente a rischio Stimolare il care-giver a segnalare eventuali arrossamenti-lesioni Educazione ad una corretta medicazione Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno di inserimento sociale > bisogno mobilizzazione > interventi