ISRAA
FORUM NON
AUTOSUFFICIENZA
TITOLO WORKSHOP
Campagna di comunicazione sulle cure
palliative e sulla terapia del dolore

Le ragioni della campagna
L’Italia ha una normativa all’avanguardia nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore
avendo emanato nel 2010 una legge tra le più avanzate d’Europa, la 38. Questa legge per la prima
volta tutela e garantisce l’accesso alle cure e alla terapia nell’ambito dei livelli essenziali di
assistenza ed assicura il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona, il bisogno di salute,
l’equità, l’appropriatezza, la tutela e la promozione della qualità della vita in ogni fase della
malattia, in particolare in quella terminale. Il provvedimento è di grande valore dal punto di vista
assistenziale, culturale ed organizzativo, tuttavia risulta poco conosciuto non solo dai cittadini, ma
anche da buona parte del mondo degli operatori e professionisti sanitari. La carenza di interventi
informativi al riguardo risente verosimilmente delle modalità diversificate di organizzazione dei
servizi fra le diverse Regioni italiane. Attrici “operative” della legge, infatti, sono proprio le Regioni,
le quali sono tenute a strutturare reti di assistenza sanitaria che erogano cure palliative e terapia
del dolore, assicurando un programma individuale per il malato e per la sua famiglia, senza alcuna
discriminazione.
UNA LEGGE TUTELA
IL VOSTRO DIRITTO

A non soffrire di dolore inutile

A ricevere le migliori cure per il dolore
Legge N. 38 del 15/03/2010
La legge 38/2010
“DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L'ACCESSO ALLE CURE
PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE”



Articolo 1. Finalità
1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure
palliative e alla terapia del dolore ….
…. le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore
assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua
famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:
a) tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;
b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;
c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e
della famiglia.
Legge 15 marzo 2010, n. 38
Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65
La legge 38/2010
“DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L'ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E ALLA
TERAPIA DEL DOLORE”
Articolo 2. Definizioni La legge 38/2010
“DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L'ACCESSO ALLE CURE PALLIATIVE E
ALLA TERAPIA DEL DOLORE
 1. Ai fini della presente legge si intende per:
a) “cure palliative”: l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare,
finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base,
caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non
risponde più a trattamenti specifici;
b) “terapia del dolore”: l’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a
individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate
terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative,
tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi
diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore; ….

Legge 15 marzo 2010, n. 38
Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65
CARTELLA CLINICA


-
Articolo 7. Obbligo di riportare la rilevazione del dolore
all’interno della cartella clinica
1. All’interno della cartella clinica, nelle sezioni
medica ed infermieristica, in uso presso tutte le
strutture sanitarie, devono essere riportati
le caratteristiche del dolore rilevato
e della sua evoluzione nel corso del ricovero,
nonché la tecnica antalgica
e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi
e il risultato antalgico conseguito.
Legge 15 marzo 2010, n. 38
Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
Articolo 8. Formazione e aggiornamento del personale
medico e sanitario in materia di cure palliative e di
terapia del dolore
Legge 15 marzo 2010, n. 38
Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65
2013
Consolidamento LG e Formazione
Campagna di informazione
Audit Monitoraggio del Dolore
I.S.R.A.A.
ISTITUTO PER SERVIZI DI RICOVERO E ASSISTENZA AGLI ANZIANI
ENTE PUBBLICO - I.P.A.B. - Decreto Regione Veneto n. 43 del 09/01/1991
2013 Aprile
Presentazione esiti Audit
Dicembre 2012
Audit e Linee Guida
ROADMAP
Gestione Dolore
Luglio-novembre 2012
Riunioni ISRAA
Giugno 2012
Formazione ULSS con ECM
Maggio 2012
Incontro medici-RID
Aprile 2012
Formazione personale ISRAA
Marzo 2012
Formazione RID
Febbraio 2012
Collaborazione ULSS
Gennaio 2012
Costituzione gruppo Dolomite
INQUADRAMENTO SCIENTIFICO E
NORMATIVO
INQUADRAMENTO SCIENTIFICO E
NORMATIVO
INQUADRAMENTO SCIENTIFICO E
NORMATIVO
Regione Veneto: L. 7/2009
Art. 8 - Tutela per le persone con dolore.
1. Presso le strutture sanitarie, socio-sanitarie e
sociali pubbliche e private preaccreditate:
a) ogni persona ha diritto di dichiarare il proprio
dolore al fine di accedere ai trattamenti necessari
per risolverlo o contenerlo;
b) la persona con dolore riceve informazioni
esplicite sull’accesso al trattamento antalgico;
c) la persona con dolore è tutelata da un
referente medico e infermieristico, appositamente
individuati, ai quali rivolgersi qualora permanga lo
stato di sofferenza.
DGR 1090 del 6 maggio 2008
Dolore in diario clinico, come V° parametro vitale
2. Referenti lotta dolore / reparto-servizio
3. Schede rilevazione dolore
1.
DGR 1609 del 17 giugno 2008
Tutela dei malati inguaribili e a fine vita e
tutela dei malati con dolore
Contenuto: raccomandazioni per costruire strumenti a tutela
dei diritti dei malati a fine vita e con dolore
Obiettivo del documento: sollecitare le AULSS a valutare il
grado di conseguimento delle tutele in esso contenute
Codice deontologico dei medici
Cosa fare: art. 3: Doveri del medico
Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e
psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto
della libertà e della dignità della persona umana …….
Come fare: art 13 - Prescrizione e trattamento terapeutico
Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e
degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni,
controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali
prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei
mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare,
nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici
accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate.
Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi
diagnostici non provati
Codice deontologico dei medici
Come fare: art 14 – Sicurezza del paziente e riduzione del
rischio clinico
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni
di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento
dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del
rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e
valutazione degli errori
Come fare: art 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico –
Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente
laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in
trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa
fondatamente attendere un beneficio per la salute del
malato e/o un miglioramento della qualità della vita.
Codice deontologico degli infermieri
….. sul dolore:
Art. 34: l’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il
dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinchè
l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari
….. sul dolore totale:
Art. 35: l’infermiere presta assistenza qualunque sia la
condizione clinica e fino al termine della vita dell’assistito,
riconoscendo importanza della palliazione e del conforto
ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale
Art. 39: l’infermiere sostiene i familiari e le persone di
riferimento dell’assistito, in particolare nell’evoluzione
terminale della malattia e nel momento della perdita e
dell’elaborazione del lutto
Il TRATTAMENTO DEL DOLORE
secondo l’O.M.S


L’OMS da circa vent’anni sostiene che il trattamento del
dolore è notevolmente migliorabile anche nei Paesi più
moderni e avanzati dal punto di vista sanitario tanto che
in più occasioni ha ribadito che nel 90% dei casi il dolore
può essere controllato.
Nonostante questo, in uno studio de 2008 l’OMS ha
osservato che circa l’80% dei pazienti con dolore severo
riceve un trattamento inadeguato o non lo riceve proprio.
Documento della Rete Veneta HPH
La Promozione della Salute in Ospedale
H.P.H. - Health Promoting Hospitals


Con il fine di studiare in quale modo gli ospedali possono
intervenire nell’articolato processo di promozione della
salute espresso dalla Carta di Ottawa, nel 1988 l’OMS
ha dato avvio ad una serie di incontri …. cercando di
definire quali dovessero essere le principali
caratteristiche di un Ospedale che promuove la salute.
… l’OMS propone il modello HPH per iniziare un
processo di sviluppo culturale ed organizzativo, cercando
di cambiare la cultura ospedaliera “istituzionale” di tipo
quasi esclusivamente terapeutico in una cultura di salute,
promovendo la salute nel proprio staff, nei pazienti e
nella comunità servita.
IL DOLORE
IL DOLORE E’ UN ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE SPIACEVOLE,
ASSOCIATA O MENO AD UN DANNO TISSUTALE, IN ATTO O POTENZIALE, O
DESCRITTA IN TERMINI DI UN SIMILE DANNO (INTERNATIONAL ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF PAIN)
Il dolore è ciò che il paziente
dice che esso sia,
ed esiste ogni qualvolta
egli ne affermi l’esistenza.
Sternbeck 1974
Dolore 5° segno vitale

Il dolore deve venire considerato come il “5° segno
vitale”

Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni
qualvolta si registrano frequenza cardiaca,
pressione arteriosa, temperatura, e frequenza
respiratoria

Il personale medico e paramedico deve
considerare l’evidenza di un dolore non controllato
come un “allarme rosso”
American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880.
CLASSIFICAZIONE
ORIGINE
INTENSITA’
DURATA
ORIGINE DEL DOLORE

DOLORE
NOCICETTIVO
È il dolore fisiologico
Recettori periferici trasmettono l’impulso a
strutture centrali.
L’integrazione della nocicezione e la
percezione a livello di SNC costituisce il
dolore percepito dal paziente

DOLORE
NEUROPATICO
Danno o disfunzione del sistema
nervoso periferico o centrale
che provoca stimolazioni croniche, che
si auto-mantengono e che esitano
nella risposta alterata dei neuroni
somato-sensoriali
INTENSITA’ DEL DOLORE
DURATA DEL DOLORE
DOLORE
ACUTO
DOLORE
CRONICO
• Allerta il corpo sulla presenza di stimoli
pericolosi.
• Dolore di forte intensità e durata limitata,
che ha generalmente un rapporto causale
e temporale con il danno tissutale.
• Risposta da mal adattamento al dolore.
• La condizione patologica che provoca il dolore
è nota ma non aggredibile.
• La sua persistenza provoca depressione e ansia.
• Sindrome autonoma a pesante impatto sugli
aspetti di relazione, psicologici e sociali della
persona
DOLORE GLOBALE
Presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche specie nelle
fasi avanzate di malattia.
È la sofferenza personale che trova nella propria etiopatogenesi, oltre che
motivazioni fisiche, anche motivazioni psicologiche e sociali.
DOLORE PROCEDURALE

-
-
Dolore legato alle manovre
Diagnostiche
Terapeutiche
Di Nursing
È PREVEDIBILE E PERCIÒ VA EVITATO
FUNZIONE DEL DOLORE
IL DOLORE è UN FENOMENO
MULTIDIMENSIONALE
Lo scopo principale
della sensazione
dolorosa è il
meccanismo di difesa
che essa innesca.

Nelle patologie
croniche la funzione
del dolore è
ridondante e inutile;
conserva solo
l’aspetto negativo di
interferire con le
normali attività e di
ridurre la Qualità di
Vita.

FISICO

FUNZIONALE

SOCIALE

EMOZIONALE

SPIRITUALE
DOLORE INUTILE !
CONSIDERAZIONI
DOLORE SOTTORILEVATO E
SOTTOTRATTATO NELL’ANZIANO



BARRIERE DELLA
PERSONA ANZIANA
BARRIERE DEI CURANTI
BARRIERE DEL SISTEMA
ORGANIZZATIVO
IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA
DEL DOLORE NON TRATTATO

DEFICIT FUNZIONALI

CADUTE, INSTABILITA’ PSOTURALI





LENTA RISPOSAT ALLA TERAPIA
RIABILITATATIVA
CAMBIAMENTI DEL’UMORE (ANSIA,
DEPRESSIONE)
ISOLAMENTO SOCIALE
DISTURBI DEL SONNO E DELL’ALIMENTAZIONE
POLITRATTAMENTO FARMACOLOGICO,
JATROGENESI

ELEVATO UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI

DISTRESS DEL CARE GIVER E DELLA PERSONA
IL DOLORE NELL’ANZIANO
Il dolore NON è una
conseguenza inevitabile
dell’invecchiamento.
La vecchiaia NON aumenta
la tolleranza al dolore, NÈ
diminuisce la sensibilità al
dolore.(Kamel 2001)
FALSE CREDENZE SUL DOLORE
NELL’ANZIANO
LA GESTIONE DEL DOLORE
RILEVAZIONE
VALUTAZIONE
TRATTEMENTO
MONITORAGGIO
LA RILEVAZIONE DEL DOLORE
Legge 38/2010: obbligo di rilevare il dolore e registrarlo in
cartella clinica. Elaborare percorsi diagnostico‐terapeutici per
la soppressione e il controllo del dolore. Centrato sulla
persona.
Dolore come 5° parametro vitale.
Attenzione agli ostacoli per il riconoscimento del dolore.
Utilizzare strumenti di misurazione adeguati in base allo stato
cognitivo dell’ospite: NUMERICA per comunicanti; NOPPAIN
per non comunicanti.
Documentare, registrare, segnalare il dolore.
QUALI STRUMENTI PER LA
RILEVAZIONE –SCALE SOGGETTIVESCALE
MULTIDIMERNSIONALI
SCALE SINGOLE O UNIDIMENSINALI


Scala analogico –
visiva (VAS)
Scala analogica
cromatica continua
Scala numerica
Scala verbale
Scala delle
espressioni facciali

Diario del
dolore
Mappe del
dolore
Questionari
QUALI STRUMENTI PER LA
RILEVAZIONE –SCALE OGGETTIVE-
PAINAD (Pain Assessment
IN Advaced Dementia)
ABBEY PAIN SCALE
NOPPAIN (Non
Communicative Patient’s
Pain Assessment Instrument)
VALUTARE E RILEVARE
RETE VENETA HPH 2004
VALUTAZIONE

La valutazione dell’esperienza
soggettiva di dolore riguarda
l’analisi integrata dei fattori fisici,
psicologici e sociali che la
influenzano: in genere viene attuata
da un’équipe multidisciplinare, con
l’ausilio di specifici strumenti di
indagine quali l’esame obiettivo, gli
accertamenti diagnostici, il colloquio
clinico con il paziente e i familiari, la
somministrazione di apposite scale e
questionari e l’osservazione del
comportamento da dolore;
MISURAZIONE

La misurazione del dolore,
invece, fa riferimento
all’applicazione di uno
strumento metrico per la
quantificazione di un
determinato parametro: nel
dolore il parametro più
frequentemente considerato
è l’intensità.
L’ISRAA, SECONDO LE INDICAZIONI
DELLA REGIONE VENETO, UTILIZZA:
SCALA NUMERICA
Per le persone che sono in grado
di rilevare l’intensità del dolore
nelle persone in grado di riferire
la propria sofferenza
NOPPAIN
Per gli anziani con deficit cognitivi
e non in grado di comunicare
CORRETTA MISURAZIONE DEL DOLORE NELLA
PERSONA COMUNICANTE: SCALA NUMERICA
Per ottenere una misurazione dell’intensità del dolore il più possibile VALIDA e AFFIDABILE, è indispensabile
utilizzare sempre lo stesso strumento e la stessa modalità di rilevazione.

Misurare il dolore ALMENO DUE VOLTE AL GIORNO (definire con precisione quando).

Presentare a tutti gli ospiti le istruzioni ORALMENTE.

ISTRUZIONI VERBALI: “Mi dica (o mi indichi), per favore, un numero da 0 a 10 di quanto
dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde ad assenza di dolore e 10
corrisponde al peggior dolore possibile”

Se l’ospite divaga, richiamarlo con calma alle istruzioni.

Mai suggerire all’ospite, né tantomeno fare la valutazione al suo posto.

Non mostrare o riferire all’ospite la valutazione del dolore data in precedenza.

Non fare commenti sulla risposta data dall’ospite né tantomeno contestarla.

Registrare la risposta in grafica.

Se l’intensità del dolore è pari o superiore a 5 riferire tempestivamente la risposta
dell’ospite in modo che il dolore possa essere gestito secondo il protocollo di trattamento
previsto.
NOPPAIN
NON
COMUNICATIVE
PATIENT’S
PAIN
ASSESSMENT
INSTRUMENT
Snow, Weber, O’Malley et al, 2004, traduzione italiana a cura di
Ferrari, Visentin e Morandini, 2005




Strumento di tipo osservativo
compilato dall’osservatore.
Obiettivo
Misurare presenza e intensità di
dolore (nell’anziano con
deterioramento cognitivo)
osservando comportamentiindicatore.
Misurare il dolore correlato ad
attività.
3 PARTI DELLA NOPPAIN
OPERATORI SANITARI,
FAMILIARI,
BADANTI,
CARE GIVER,
ADEGAUTAMENTE
FORMATI RIESCONO A
COMPILARLA IN UN
MINUTO
CONTROLLO ATTIVITÀ (
mettere a letto, sedere in
poltrona, lavare etc.. Hai
osservato dolore ?)
COMPORTAMENTO DEL
DOLORE ( cosa hai visto o
sentito durante l’assistenza? )
INTENSITÀ DEL DOLORE (
valuta il dolore al massimo
livello di oggi nel paziente )
SOMMA DEI PUNTEGGI
Controllo della attività
Comportamento da dolore
Punteggio da dolore
LE LINEE GUIDA ISRAA
•
Ciò che non si
misura non esiste
Ciò che non si
•
anamnesi medica e raccolta dati infermieristica all’ingresso
•
avvio e revisione PIANI DI ASSISTENZA INDIVIDULIZZATI
•
visita programmata
•
presenza di eventi critici
•
segnalazione di dolore (da utente, familiari, operatori …)
•
osservazione cambiamenti comportamentali
•
invio/rientro da ricovero ospedaliero
•
su indicazione clinica
dimostra non
esiste
Ciò che non si
registra non esiste
Ogni giorno il personale presterà attenzione e osserverà la
presenza/assenza del dolore nell’anziano. Nel caso di assenza
del dolore non verrà riportata la rilevazione del dolore a meno
che non si tratti di una delle indicazioni sotto riportate.
VADEMECUM GESTIONE DEL DOLORE
TRATTAMENTO E MONITORAGGIO
TRATTAMENTO




Curare e prendersi cura della persona.
Quando possibile utilizzare in
combinazione trattamenti farmacologici e
non (es. caldo/freddo;massaggio …).
PAI: identificare gli obiettivi della
gestione del dolore, scegliere interventi
coerenti con gli standard di pratica
clinica evidence based, i bisogni del
residente, i fattori di rischio , le condizioni
mediche, gli obiettivi, i valori, la cultura e
i desideri del residente e dei familiari.
Presa in carico globale della persona.
Identificare, prevenire e trattare gli
effetti collaterali dei farmaci.
MONITORAGGIO
ESPERIENZE DI NOPPAIN
Inserire nominativi di dottoressa casagrande, emanuela, anto bura